nao vet hach co

1

1.2. GIẢI PHẪU
1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch
Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng
trong phẫu thuật đầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất
cần thiết đối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28].
Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ của đường thở và đường
ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,
thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận
giáp... [14].
1- Cơ bám da cổ
Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng
cổ, giảm độ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng
lên, tăng thêm khẩu kính đường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi
máu tĩnh mạch đi qua cổ [14].

Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]


2

2- Cơ ức đòn chũm
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho đầu quay về
bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.
- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI được
bộc lộ ở vị trí nơng nhất của tam giác cổ sau [59].
- Bờ sau của cơ ức địn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II
đến IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn
lọc. Nó có thể được cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].
- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.

3- Cơ vai móng
Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).
Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,
tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm
khi phẫu thuật. Đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.
Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa
nhóm hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28]. Phẫu thuật trên cơ
vai móng giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh
trong. Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II,
III, IV [56].


3

Hình 1.2: Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6 [18]
4- Cơ thang
- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau
của xương đòn 2 bên.
- Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng: nâng và quay xương bả
vai về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khi
tay vác nặng [14].
5- Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. Đây được coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ. Rất nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngồi cơ nhị
thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ung
thư thanh quản hạ họng. Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo vét hạch vùng
của ung thư họng miệng, đáy lưỡi [9].

4

- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của động mạch cảnh
ngoài, thần kinh XII, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh
XI đi ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh
nhân [69], [75].
- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam
giác dưới cằm. Đây là mốc quan trọng để bóc tách hạch trên cân nơng nhằm
đảm bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm [28].

Hình 1.3: Cơ nhị thân [18]
6- Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII
Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII. Nó chi phối cơ hạ
góc miệng, cơ cằm, cơ vịng mơi [14].
Khi rạch lớp nơng của cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm dưới của
thần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn đối
với lớp nơng của cân cổ sâu. Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏ
của động mạch mặt trước. Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắt
tĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau đó lật lên để bảo vệ
thần kinh [78].


5

Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm dưới nhánh của thần kinh VII
[71]
7- Thần kinh XI
Là thần kinh vận động chui ra khỏi sọ qua lỗ rách sau: đi phía sau ngoài
của tĩnh mạch cảnh trong bắt chéo động mạch chẩm, đi chéo xuống vùng II của

hạch (phía trong mỏm trâm, cơ trâm và bụng sau cơ nhị thân). Sau đó đâm
xuyên vào mặt sau cơ ức đòn chũm và phân nhánh cho cơ ức địn chũm [75].

Hình 1.5: Thần kinh XI [3]


6

Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức địn chũm ở phía sau của điểm
Erbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sau
vùng V). Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ
trước cơ thang [85]. Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ức
đòn chũm và cơ thang. Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay. Chức
năng cơ ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ[82].
8- Đám rối cổ và thần kinh hồnh
Đám rối cổ thốt ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thang
trước và giữa. Đi sâu về phía dưới xương địn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.
Động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này. Thần kinh hoành nằm ở
trên mặt cơ bậc thang trước.

Hình 1.6: Đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và
Ống ngực [71]
Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi
nạo vét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành. Thần
kinh hoành chi phối vận động cơ hoành [84].
9- Thần kinh Tai lớn

7

Là nhánh lưng của thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông. Xuất hiện ở
vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nơng cơ ức địn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngồi mặt
sau vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi
mổ gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp khơng bị cắt bỏ có thể bị
tổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49].

Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62]
10- Thần kinh XII
Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh đi phía dưới
tĩnh mạch cảnh trong và phía trên động mạch cảnh ngồi. Vịng xuống sau dưới
cơ nhị thân ở đó nó được bao bọc bởi những đám rối tĩnh mạch. Sau đó đi xuống
phía dưới của cân gần tam giác dưới hàm trước khi đi vào lưỡi. Thần kinh XII
và cơ nhị thân cùng là mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I và tuyến dưới
hàm [50].


8

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ [62]
11- Ống ngực
Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái. Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạch
cảnh trong, phía trước thần kinh hoành và động mạch cổ ngang. Ống ngực dẫn
lưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng đầu cổ và thân mình từ cổ trở
xuống). Đây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vào
vùng này trong khi buộc để tránh đụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp
[58].

9

Hình 1.9: Liên quan vùng cổ động mạch và tĩnh mạch
cảnh [62]
12- Động mạch cảnh
Động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X cùng nằm trong bao
cảnh. Phẫu tích vùng xoang cảnh cần đề phòng gây ra nhịp tim chậm và tụt
huyết áp bởi sự kích thích vào các thụ cảm về huyết áp ở vùng này. Ngoài ra khi
phẫu thuật mà can thiệp thô bạo vào động mạch cảnh có thể gây ra hiện tượng
tắc mạch và đột quỵ [77].
Động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngồi. Nó đi vào
cực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].
13- Tĩnh mạch cảnh trong
Đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vài
nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng
trong quá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất
máu rất nhiều [35]. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo
vét triệt để. Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt
căn cùng với cơ ức đòn chũm [79].
14- Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và
ra ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, cịn khi xuống dưới
nằm phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía
trước các đốt sống cổ 1, 2, 3. Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước
sống. Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng
2 cm, cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42].

Đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngồi thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên [52].


10

1.2.2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm.

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể [7], [22]. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch.
Cách này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi
thể và kéo dài thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu
thuật [29], [36]. Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạch
sâu và chuỗi hạch nông.


Chuỗi hạch sâu

Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên
nền sọ cho đến bờ trên xương địn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và
dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan,
mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời nhận bạch
huyết những nhóm hạch nơng hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ (thành sau
họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nơng và hạch
dưới hàm) [21], [74].

11

Hình 1.11: Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp của
xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và
những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng, quanh
khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vịm họng,
phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ. Đồng
thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản [57].


Chuỗi hạch nông

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nơng là nhóm dưới cằm, cổ nơng, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng mơi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngồi mơi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh
trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh
ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau


12

tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch
nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và

chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những
hạch thấp thì đổ vào hạch trên địn [18].
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63].

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial SloanKettery Center [62]
1.2.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mơ tả, hệ thống hạch vùng cổ được
chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial Sloan Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụng
rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [35], [36], [72]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.


13

- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngồi cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức địn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đơi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngồi cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức địn chũm.
Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơ
vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp

Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh
trong. Phía dưới: xương địn. Phía trước: bờ ngồi cơ ức móng. Phía sau: bờ sau
cơ ức địn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
địn chũm
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức địn chũm.
Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức địn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương địn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan


14

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngồi: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng đòn
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ
1.3.1. Đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ
Có rất nhiều đường rạch được mô tả trong y văn. Mỗi loại đều có ưu và
nhược điểm riêng. Trên thực tế đường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm hai
bên chạy dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, chạy ngang trên hõm ức khoảng hai
khốt ngón tay. Đó là đường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai
bên [16], [65].

Hình 1.13: Đường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét
hạch cổ 2 bên [71]
1.3.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay
Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật Đầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng
Mỹ (1991) chia ra 4 loại NVHC chính: [12], [35], [43]
a.Nạo vét hạch cổ tiệt căn


15

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn [72]
NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn
điều trị hạch cổ di căn ung thư.
NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,
kèm theo thần kinh XI, cơ ức địn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.
Khơng bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,
hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản [41].
Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức
năng cho bệnh nhân. Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh
XI. Dĩ nhiên bảo tồn đó khơng ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ chức
liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư. Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh
mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là khơng nên, trừ
trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp [60], [66].
b. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều
cấu trúc khơng phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn
chũm [72].
Phân loại:


Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI


16

Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I [72]
Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuật này
thường được đặt ra trong cuộc mổ. Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu thuật viên
thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung quanh.


Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại

thần kinh XI và cơ ức địn chũm

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]
NVHC cải biên týp II ít được tiến hành. Thường được áp dụng trong tình
huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ
ức đòn chũm.


Týp III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong

và cơ ức đòn chũm.


17

Hình 1.17: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp III [72]- nạo vét

hạch cổ chức năng
Còn gọi là “NVHC chức năng“. Thường được áp dụng [17].
Chỉ định trong các trường hợp: ung thư đường khí - thực quản với phân loại
hạch cổ No hoặc N1 (với hạch di động và đường kính hạch < 3cm) [63], [65].
c. Nạo vét hạch cổ chọn lọc
Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại bất cứ nhóm hạch nào


Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III

Hình 1.18: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III [36]
Là lấy bỏ nhóm hạch I, II và III nguyên khối cùng tuyến dưới hàm [74].


18

 Nạo vét hạch cổ nhóm ngồi: nạo hạch nhóm II, III, IV
Lấy bỏ nguyên khối các nhóm hạch cảnh II, III, IV.

Hình 1.19: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV [36]
Áp dụng trong trường hợp ung thư xuất phát từ họng, hạ họng và thanh
quản được xếp loại T2 No, T3 No, Tx N1. Phẫu thuật có thể tiến hành ở cả hai
bên cổ [37], [44], [46], [68].
 Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngồi: nạo hạch nhóm II-IV, hạch dưới
vùng chẩm và sau tai
Lấy hạch nhóm II- IV nguyên khối cùng với nhóm hạch vùng dưới chẩm
và sau tai.
 Nạo vét hạch cổ khoang cổ trước: nạo hạch nhóm VI
Lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm các hạch quanh tuyến giáp, trước khí
quản, trước sụn nhẫn (hạch delphilan), quanh khí quản kèm theo thần kinh quặt

ngược thanh quản. Chỉ định trong trường hợp:
- Ung thư hạ thanh mơn: ung thư khí-thực quản.
- Ung thư vùng thanh môn lan xuống hạ thanh môn.
d. Nạo vét hạch cổ mở rộng
Là các loại NVHC tiệt căn kèm theo lấy bỏ các nhóm hạch khác như:
nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng và bên họng, nhóm trung thất, nhóm
hạch nách hoặc cấu trúc ngoài hạch (mạch máu, thần kinh hoặc cơ); hoặc tuyến
dưới hàm, tuyến giáp...


19

Chỉ định: Các vùng dự tính nạo vét mở rộng có hạch cổ được xếp loại di
căn tổ chức lân cận trên lâm sàng; hoặc có bằng chứng trên cắt lớp vi tính (CT),
chụp cộng hưởng từ (MRI); hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ung thư xâm lấn
cấu trúc lân cận [81].
1.4. CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ THANH QUẢN
1.4.1. Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản
Lâm sàng
Cần phải khám tỉ mỉ, có trình tự mới có thể đánh giá đầy đủ và đúng. Dựa
vào thăm khám ta có thể sơ bộ chẩn đốn sự lan tràn vào hạch trên những đặc
điểm về kích thước, mật độ của hạch, độ di động, số lượng hạch. Những hạch cố
định thường có nguy cơ vỡ vỏ cao. Kích thước: hạch <1cm thì 66 % khơng có di
căn ung thư, tỷ lệ này ngược với hạch 2cm trở lên thì thường tỷ lệ di căn cao.
Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động. Tỷ lệ di căn hạch sờ thấy trên lâm
sàng từ 20 đến 30% bệnh nhân ung thư thanh quản [12], chủ yếu gặp ở giai đoạn
T3; T4. Vị trí di căn chủ yếu nhóm II; III chiếm 70- 91 % [1], [8] và nhóm IV
thường thấp <15% [24]
Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch. Trong số này hoặc là
khơng có sự lan tràn vào hạch hoặc có lan tràn nhưng chưa có biểu hiện trên lâm

sàng (hạch thể ẩn) [27].
Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá mật độ vị trí hạch cổ, theo dõi sau điều
trị và giúp định hướng cho chọc hút làm tế bào hạch [29]. Siêu âm phân biệt bản
chất một khối u cạnh cổ một cách tương đối, tuy nhiên không cho biết đầy đủ sự
liên hệ với các tổ chức xung quanh.
- Chọc hút làm tế bào hạch giúp chẩn đốn khi nghi ngờ hạch có phải di
căn khơng và định hướng cho quyết định kiểu phẫu thuật nạo vét. Tuy nhiên
khơng phải lúc nào cũng chẩn đốn chính xác được. Vì vậy sinh thiết làm giải
phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn.


20

- Cắt lớp vi tính thanh quản: là một xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh rất có
giá trị trong chẩn đốn. Theo hai bình diện Coronal và Axial, nó giúp đánh giá vị
trí, kích thước mật độ khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận (động tĩnh
mạch cảnh). Nhất là 1 số vùng mà trên lâm sàng khơng thể đánh giá được như
khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh mơn, sụn giáp. Nó cịn giúp
đánh giá được độ xâm lấn vào nền sọ, khoảng cạnh họng, sau họng [15], [81].
Đánh giá sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, kích thước của hạch.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính nếu hạch vùng cơ nhị thân có kích thước >1,5cm;
giảm tỷ trọng ở trung tâm hoặc kích thước 1cm ở vùng khác hoặc có hình ảnh
hoại tử trong lòng hạch, phá vỡ vỏ hạch với bất kỳ kích thước nào được coi là có
di căn hạch. Tuy nhiên có một vài trường hợp hạch dính vào nhau nên chẩn đoán
nhầm là hạch to hay thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh (mỡ, quanh tĩnh mạch)
[24], [88].
1.4.2. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư thanh quản
Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản tạo nên bởi hai hệ thống bạch huyết
chính: hệ thống nơng và sâu.

Hình 1.20: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [3]


21

- Hệ bạch huyết nơng ở niêm mạc có sự thông thương tự do giữa bên phải
và bên trái.
- Hệ bạch huyết sâu có rất ít hoặc khơng có sự thơng thương này, nhóm
bạch huyết ở thượng thanh mơn và hạ thanh môn được dẫn lưu vào các vùng
khác nhau và được ngăn bởi một vùng ít bạch huyết, đó là dây thanh. Vì vậy hệ
bạch huyết thanh quản được chia làm bốn nhóm: hai nhóm phải, hai nhóm trái.
* Hệ bạch huyết thượng thanh mơn: Có nhiều mạch bạch huyết lớn, đặc
biệt rất phong phú ở vùng rìa thanh quản (Margelle), băng thanh thất và buồng
thanh thất Morgagni. Chúng tạo thành 4- 6 hạch ở phía trên của nếp phễu thanh
thiệt rồi theo bó mạch thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng (98%) đổ vào
nhóm II và nhóm III [86]. Do có sự dẫn lưu đối bên nên ung thư ở vùng này phải
nạo vét hạch hai bên.
* Hệ bạch huyết dây thanh: Bờ dây thanh hệ bạch huyết kém phát triển, vì
vậy ung thư dây thanh tỷ lệ chữa khỏi cao và ít di căn hạch. Tuy nhiên khi tổn
thương lan tới mép trước thì hạch trước thanh quản (hạch Delphille) có nguy cơ
bị xâm nhập tế bào ung thư.
* Hệ bạch huyết hạ thanh môn: Gồm 3 đường dẫn lưu:
+ Đường phía trước: dẫn lưu hơn 50% bạch huyết của hạ thanh môn. Đi
qua màng giáp nhẫn đổ vào hạch cảnh trong nằm giữa thân giáp-lưỡi-mặt và cơ
vai móng, rồi đổ vào hạch trước khí quản. Từ đây chúng có thể đổ vào các bạch
huyết lớn ở hai bên. Điều này giúp ta hiểu ung thư hạ thanh mơn có xu hướng
lan sang bên đối diện [19], [90].
+ Hai đường sau bên: qua màng nhẫn - khí quản đổ vào chuỗi hồi quy. Vì
vậy ung thư hạ thanh mơn ngồi nạo vét chuỗi cảnh cần phải nạo vét chuỗi hồi

quy hai bên.


22

1.4.3. Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng
Xếp loại TNM của UICC-1997

Hạch vùng (N)
Nx: không xác định được hạch vùng.
No: khơng có dấu hiệu di căn hạch.
N1: di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất < 3cm.
N2a: di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm.
N2c: di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm.
N3: di căn hạch cổ có đường kính lớn nhất ≥ 6cm.
1.4.4. Phân giai đoạn u (T) trên lâm sàng [83]
 Ung thư thượng thanh môn:
- Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
- Tis: Ung thư tại chỗ.
- T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của thượng thanh mơn với di động của
dây thanh bình thường.


23

- T2: Khối u lan tràn ra hơn một vị trí của thượng thanh mơn hoặc ngồi
thượng thanh mơn như đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt với di động dây thanh bình
thường.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản nhưng cố định dây thanh hoặc có dấu

hiệu lan tràn vào các vùng như sau nhẫn phễu.
- T4: Khối u lan đến sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản như các
mô của cổ, tuyến giáp hoặc thực quản.
 Ung thư thanh môn:
- Tis: Ung thư tại chỗ.
- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau với
di động dây thanh bình thường:
+T1a: Khối u giới hạn ở một dây thanh.
+T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.
- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn, và giảm di động của dây thanh.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định một hoặc hai dây thanh.
- T4: Khối u lan tràn ra sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản.
 Ung thư hạ thanh môn:
- Tis: Ung thư tại chỗ.
- T1: Khối u giới hạn ở hạ thanh môn.
- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên một hoặc hai dây
thanh, di động dây thanh bình thường hoặc giảm.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản, với sự cố định một hoặc hai dây thanh.
-T4: Khối u phá huỷ sụn nhẫn, sụn giáp hoặc phát triển ra ngoài thanh quản
như khí quản, mơ mềm vùng cổ.
1.5. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ
* Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn T của u [35]


24

- Khối u thanh môn T1 (giới hạn tại chỗ và di động dây thanh bình thường):
khơng cần NVHC.
- Khối u thanh môn T2, T3 khu trú 1 bên thanh quản khi chưa có hạch No:

NVHC cùng bên khối u. Nếu u lan sang đối bên thì NVHC hai bên.
- Khối u thanh môn T4, u thượng thanh môn, hạ thanh môn: bắt buộc phải
NVHC hai bên.
* Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn N của hạch [31]
- Giai đoạn No: chỉ định NVHC theo giai đoạn T.
- Giai đoạn N1: NVHC hai bên nếu u thanh môn giai đoạn T4, u thượng
thanh môn, hạ thanh môn.
- Giai đoạn N1, N2a, N2b: NVHC cùng bên khối u.
- Giai đoạn N2c, N3: NVHC hai bên.
* Các loại nạo vét hạch cổ
- Nạo vét hạch chọn lọc: được dùng trong các trường hợp hạch No trên các
khối u từ dây thanh T2; T3. Trong đó nạo vét một bên khi khối u khu trú ở một
bên chưa lan qua mép trước. Trường hợp u lan sang bên đối diện cần được nạo
vét hạch hai bên.
- Nạo vét hạch chức năng hai bên được chỉ định trong các trường hợp:
+ Hạch No trên u dây thanh T4.
+ U vùng thanh môn kèm di căn hạch.
+ Các ung thư thượng và hạ thanh môn kèm No hoặc N1.
- Nạo vét hạch tiệt căn, hoặc tiệt căn cải biên chủ yếu được thực hiện ở giai
đoạn T3&T4 và chỉ định trong trường hợp các hạch dính vào các cơ quan lân
cận.
- NVHC 2 bên được chỉ định trong các tổn thương:
+ Tổn thương lan rộng cả hai bên dây thanh. Hoặc có tổn thương mép trước
dây thanh.
+ Bệnh nhân có tổn thương lan về phía mép trước và xuống hạ thanh mơn.


25

+ Các tổn thương thâm nhiễm sâu vào băng thanh thất và thanh thất

Morgagni hay lan về phía sụn phễu.
+ Hạch khám thấy trên lâm sàng.
- Các trường hợp nghi ngờ trên siêu âm, cắt lớp vi tính có thâm nhiễm
hạch.
1.6. CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ
Biến chứng do NVHC ảnh hưởng tới tình trạng bệnh và chi phí chăm sóc
sức khỏe. Những biến chứng khơng hồi phục để lại di chứng vĩnh viễn và đôi
khi dẫn đến tử vong. Những yếu tố nguy cơ như: các bệnh nội khoa kèm theo
(đái đường, tim mạch, bệnh đường hô hấp...), tuổi cao, suy dinh dưỡng hoặc các
thói quen xấu (hút thuốc lá, nghiện rượu...) cũng làm nặng thêm các biến chứng.
Những phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật (xạ trị, hóa chất) cũng như
việc can thiệp khối u đường hơ hấp – tiêu hóa trên cũng làm xuất hiện hoặc nặng
nề thêm các biến chứng [39], [64]. Biến chứng làm thời gian nằm điều trị kéo
dài, càng nằm điều trị lâu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện càng tăng lên [76].
Phân biệt biến chứng do NVHC hay phẫu thuật khối u một cách rõ ràng là
rất khó. Do hai phẫu thuật này thường diễn ra cùng một thì phẫu thuật.
1.6.1. Biến chứng chảy máu
Chảy máu khơng phải là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng cổ.
Nhưng nếu xảy ra thì rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Chảy máu trên
bề mặt thường là máu đỏ và có xu hướng tự cầm. Chảy máu làm căng phồng vạt
da do tụ máu. Nếu ống dẫn lưu vết mổ hơn 250ml máu trong vòng chưa đến 30
phút là rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Vị trí chủ yếu của chảy máu do tổn thương tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng
cổ là tĩnh mạch sau hàm dưới ở đoạn cuối tuyến mang tai. Khi phẫu tích đoạn
cuối tuyến mang tai, tĩnh mạch sau hàm dưới phải được phẫu tích thắt buộc lại.
Phẫu thuật ở vùng nhóm hạch IV và phần thấp hơn của vùng nhóm hạch V có
thể dẫn tới cắt phải những nhánh nhỏ của tĩnh mạch cổ ngang. Khi áp lực máu