NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO

BỘ Y

ĐÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số

: 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: Ts.
Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI 2009


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ THANH QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2009


Lời cảm

ơn!

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận
văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo cao học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- đảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.
- đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
- đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội đã quan tâm
tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình đi học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ts. Nguyễn đình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy đã tận tâm
dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình
thực hiện luận văn này.
- PGS.Ts. Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy
đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ts. Lê Minh Kỳ - Thầy đã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa
học và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện
đề tài.

- PGS.Ts. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm bộ môn ung thư. Thầy đã cho tôi
những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn.
- Ts. Phạm Tuấn Cảnh - Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn
thành tốt luận văn này.
- Ts. Luơng Minh Hương - Cô đã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến
đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn..


- Ts. Phạm Trần Anh, Ts. Tống Xuân Thắng, Ths. Nguyễn Tiến Hùng, Ths.
Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng đã cho
nhiều ý kiến đóng góp để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
- Ts. Trần đăng Khoa – Giám đốc bệnh viện U Bướu Hà Nội đã quan tâm tạo
mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình đi học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân
viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã trực tiếp dìu dắt tôi
từng bước trên con đường thực hành chuyên môn và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu. Xin được cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc
đã giúp đỡ, cộng tác để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia đình đã
luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó
khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày
hôm nay.
Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009.

Đàm Trọng Nghĩa


Lời cam đoan

“ Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”.
Tác giả

Đàm Trọng Nghĩa


Chữ viết tắt

CT

Chụp cắt lớp vi tính

NVHC

Nạo vét hạch cổ


ĐẶT VẤN ĐỀ

-7-

Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp. Ở Việt Nam, ung thư thanh
quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ sau ung thư vòm họng
[10]. Tuổi hay gặp từ 45 đến 65, đặc biệt là 60 tuổi [7]. Bệnh gặp cả hai giới,
nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả. Ở Việt Nam, nam giới
chiếm đa số với tỷ lệ trên 90% [2]. Bệnh nhân thường không chú ý đến các triệu
chứng sớm của bệnh, nên thường đến khám ở giai đoạn muộn (T3, T4) với tỷ lệ
80% [1]. Nhiều khi bệnh nhân đến khám đã có di căn hạch. Trong đó hạch cổ sờ

thấy được chiếm từ 20% - 65% [6].
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên
lượng ung thư vùng đầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đã
không còn ở giai đoạn sớm. đặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích thước
lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu. Vị trí di
hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị trí càng
thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch di căn
thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm sàng và
tiến hành một số xét nghiệm cần thiết để phát hiện sớm khối u cũng như các hạch
di căn có giá trị rất cao trong việc điều trị bệnh [11].
Ung thư thanh quản đòi hỏi chiến lược điều trị gồm nhiều biện pháp khác
nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài
việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.
Nạo vét hạch cổ đã được nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. đã có nhiều phương
pháp nạo vét hạch cổ. Trước đây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét
hạch cổ tiệt căn kinh điển. Phương pháp này có ưu điểm là lấy bỏ triệt để các
hạch di căn từ nhóm I đến nhóm V cùng với cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh
trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm


làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23].
Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mới
trong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuật
nạo vét hạch cổ. Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, rò
ống ngực, biến chứng thần kinh...Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tình
trạng bệnh và chi phí điều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thể
dẫn đến tử vong.
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ đang
ngày càng được thực hiện rộng rãi. đặc biệt là các phương pháp nạo vét hạch cổ

chức năng, nạo vét chọn lọc. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ an toàn, tránh được các
biến chứng, di chứng là một mối quan tâm lớn của các phẫu thuật viên. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã nghiên cứu về ung thư thanh
quản. Tuy nhiên việc đánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch cổ
trong ung thư thanh quản thì chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến đầy đủ.
Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu
các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản” với 2 mục
tiêu:
1. Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung
thư thanh quản.
2. đối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu thuật
để rút kinh nghiệm điều trị, theo dõi, đánh giá bệnh.


Chương I
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG đIỀU TRỊ UNG THƯ
THANH QUẢN
1.1.1. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản trên thế
giới
- Năm 1906, lần đầu tiên việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối được
Crile mô tả [36].
- Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong phẫu
thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin đã thành công trong việc lấy bỏ thần kinh
XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm cả khối để đảm bảo lấy bỏ toàn bộ hệ
bạch huyết vùng cổ. Phương pháp này được gọi là nạo vét hạch cổ tiệt căn [36].
- Năm 1963, Suarez đưa ra kỹ thuật chỉ lấy bỏ mô liên kết ở vùng cổ trong
phẫu thuật NVHC, bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và tuyến dưới
hàm. Năm 1967, kỹ thuật này được Miodonski và Bocca phát triển thành nạo vét
chức năng (Tức là lấy tất cả các nhóm hạch nhưng giữ lại XI, tĩnh mạch cảnh

trong, cơ ức đòn chũm) [57].
- Năm 1989, Medina đưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn
lọc và nạo vét mở rộng [71].
- Năm 1991, Robin và cộng sự đã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” để phân
biệt những bệnh nhân được bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch [63].
- Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Mỹ đã chính thức thống
nhất các thuật ngữ NVHC. đến nay NVHC đã được áp dụng ở nhiều trung tâm
ung thư đầu cổ [83].


1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản tại Việt
Nam
- Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong
ung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu
đánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [22].
-

Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học

của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương [27].
- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều
trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11].
-

Năm 2003, đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu

âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [29].
- Năm 2004, Phạm Thắng nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thương thần
kinh XI của NVHC tiệt căn ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng [20].

- Năm 2005, Nguyễn đình Phúc và cộng sự đánh giá hình thái lâm sàng và
kết quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng tại khoa B1
- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [17].
- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT, mô bệnh học hạch
cổ trong ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [25].
1.2. GIẢI PHẪU
1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch
Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng
trong phẫu thuật đầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất
cần thiết đối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28].
Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ của đường thở và đường
ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,
thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận
giáp... [14].


1- Cơ bám da cổ
Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng
cổ, giảm độ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng
lên, tăng thêm khẩu kính đường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi
máu tĩnh mạch đi qua cổ [14].

Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]
2- Cơ ức đòn chũm
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho đầu quay về
bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.
- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI được
bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau [59].
- Bờ sau của cơ ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II
đến IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn

lọc. Nó có thể được cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].
- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.


3- Cơ vai móng
Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).
Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,
tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm
khi phẫu thuật. đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.
Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhóm
hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28]. Phẫu thuật trên cơ vai
móng giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh
trong. Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II,
III, IV [56].

Hình 1.2: Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6 [18]
4- Cơ thang
- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau
của xương đòn 2 bên.


- Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng: nâng và quay xương bả vai
về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khi tay
vác nặng [14].
5- Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. đây được coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ. Rất nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài cơ nhị
thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ung

thư thanh quản hạ họng. Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo vét hạch vùng
của ung thư họng miệng, đáy lưỡi [9].
- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của động mạch cảnh ngoài,
thần kinh XII, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XI đi
ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh nhân
[69], [75].
- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam
giác dưới cằm. đây là mốc quan trọng để bóc tách hạch trên cân nông nhằm đảm
bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm [28].

Hình 1.3: Cơ nhị thân [18]


6- Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII
Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII. Nó chi phối cơ hạ
góc miệng, cơ cằm, cơ vòng môi [14].
Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm dưới của
thần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn đối
với lớp nông của cân cổ sâu. Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏ
của động mạch mặt trước. Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắt
tĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau đó lật lên để bảo
vệ
thần kinh [78].

Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm dưới nhánh của thần kinh VII [71]
7- Thần kinh XI
Là thần kinh vận động chui ra khỏi sọ qua lỗ rách sau: đi phía sau ngoài
của tĩnh mạch cảnh trong bắt chéo động mạch chẩm, đi chéo xuống vùng II của
hạch (phía trong mỏm trâm, cơ trâm và bụng sau cơ nhị thân). Sau đó đâm xuyên
vào mặt sau cơ ức đòn chũm và phân nhánh cho cơ ức đòn chũm [75].

Hình 1.5: Thần kinh XI [3]
Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức đòn chũm ở phía sau của điểm
Erbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sau
vùng V). Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ
trước cơ thang [85]. Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ức
đòn chũm và cơ thang. Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay. Chức năng
cơ ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ[82].
8- đám rối cổ và thần kinh hoành
đám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thang
trước và giữa. đi sâu về phía dưới xương đòn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.
động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này. Thần kinh hoành nằm ở
trên mặt cơ bậc thang trước.

Hình 1.6: đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và Ống ngực [71]


Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi nạo
vét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành. Thần kinh
hoành chi phối vận động cơ hoành [84].
9- Thần kinh Tai lớn
Là nhánh lưng của thần kinh C 2 - C3 thuộc đám rối cổ nông. Xuất hiện ở
vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt sau
vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi mổ
gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bị

tổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49].

Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62]
10- Thần kinh XII
Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh đi phía dưới
tĩnh mạch cảnh trong và phía trên động mạch cảnh ngoài. Vòng xuống sau dưới


cơ nhị thân ở đó nó được bao bọc bởi những đám rối tĩnh mạch. Sau đó đi xuống
phía dưới của cân gần tam giác dưới hàm trước khi đi vào lưỡi. Thần kinh XII và
cơ nhị thân cùng là mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I và tuyến dưới hàm
[50].

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ [62]
11- Ống ngực
Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái. Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạch
cảnh trong, phía trước thần kinh hoành và động mạch cổ ngang. Ống ngực dẫn
lưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng đầu cổ và thân mình từ cổ trở
xuống). đây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vào
vùng này trong khi buộc để tránh đụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp [58].


Hình 1.9: Liên quan vùng cổ động mạch và tĩnh mạch cảnh [62]
12- động mạch cảnh
động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X cùng nằm trong bao
cảnh. Phẫu tích vùng xoang cảnh cần đề phòng gây ra nhịp tim chậm và tụt huyết
áp bởi sự kích thích vào các thụ cảm về huyết áp ở vùng này. Ngoài ra khi phẫu
thuật mà can thiệp thô bạo vào động mạch cảnh có thể gây ra hiện tượng tắc
mạch và đột quỵ [77].
động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài. Nó đi vào

cực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].
13- Tĩnh mạch cảnh trong
đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vài
nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng trong
quá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất máu
rất nhiều [35]. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo vét
triệt để. Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn
cùng với cơ ức đòn chũm [79].


14- Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và ra
ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới nằm
phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía trước các
đốt sống cổ 1, 2, 3. Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước sống.
Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng
2 cm, cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42].
đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên [52].
1.2.2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm.

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong cơ
thể [7], [22]. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách
này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể và
kéo dài thời gian phẫu thuật. để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để
thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu

thuật [29], [36]. Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạch
sâu và chuỗi hạch nông.
Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên
nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan, mặt
sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. đồng thời nhận bạch huyết
những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng,
nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông và hạch dưới hàm)
[21], [74].

Hình 1.11: Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp của
xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và
những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng, quanh
khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vòm họng,
phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.
đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản
[57].


Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn

lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh
trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài
nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai,
hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch nằm
ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩm
của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch
thấp thì đổ vào hạch trên đòn [18].
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. đây thường là
vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63].

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]


1.2.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ được
chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial Sloan Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụng
rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [35], [36], [72]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.
Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai
móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh
trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau
cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm.
đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.


Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch
cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng đòn
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ
1.3.1. đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ
Có rất nhiều đường rạch được mô tả trong y văn. Mỗi loại đều có ưu và
nhược điểm riêng. Trên thực tế đường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm hai
bên chạy dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, chạy ngang trên hõm ức khoảng hai

khoát ngón tay. đó là đường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai
bên [16], [65].

Hình 1.13: đường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét hạch cổ 2 bên [71]


1.3.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay
Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật đầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng
Mỹ (1991) chia ra 4 loại NVHC chính: [12], [35], [43]
a.Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn [72]
NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn
điều trị hạch cổ di căn ung thư.
NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,
kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.
Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,
hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản [41].
Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức
năng cho bệnh nhân. Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh
XI. Dĩ nhiên bảo tồn đó không ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ chức
liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư. Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh
mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là không nên, trừ
trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp [60], [66].
b. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều
cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn
chũm [72].

Phân loại:
Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI

Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I [72]
Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuật này
thường được đặt ra trong cuộc mổ. Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu thuật
viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung
quanh.
Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần
kinh XI và cơ ức đòn chũm

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]
NVHC cải biên týp II ít được tiến hành. Thường được áp dụng trong tình
huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ
ức đòn chũm.