Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước. Hồ Quang Hưng Khoa PHCN BV Chợ Rẫy

Phục hồi chức năng sau mổ
tái tạo dây chằng chéo trước

Hồ Quang Hưng
Khoa PHCN BV Chợ Rẫy
drhungho.com
25/09/2018


Nội dung
1. Sự lành của mảnh ghép
2. Chương trình phục hồi chức năng sau
mổ
3. Giới thiệu một hướng dẫn thực hành lâm
sàng năm 2016


Sự lành mảnh ghép
• Phân biệt làm hai vị trí
– Sự hịa nhập mảnh ghép vào đường hầm
• Gân với xương (gân hamstring)
• Xương với xương (gân bánh chè)

– Sự “dây chằng hóa” (ligamentation) của phần
mảnh ghép nằm trong khớp

• Nghiên cứu trên động vật thì nhiều nhưng
trên con người thì rất ít


Các giai đoạn lành mảnh ghép

phần trong khớp trên động vật
1. Giai đoạn sớm (early graft healing phase):
từ lúc mổ đến khoảng 4 tuần sau mổ

– Hoại tử ở trung tâm mảnh ghép
– Huy động tế bào và tái phân bố mạch
(remodeling) ở ngoại vi mảnh ghép khởi động từ
tuần 2

2. Giai đoạn tăng sinh (proliferation): từ tuần
thứ 4 đến tuần 12
3. Giai đoạn dây chằng hóa (ligamentisation):
từ tuần 12 đến ít nhất 2 năm
Scheffler (2008). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 16(9):834-842



Sự thay đổi nếp nhăn collagen


Sự tái phân bố mạch máu


Sức mạnh mảnh ghép trên loài khỉ

Butler (1989). Journal of Orthopaedic Research 7(1):68-79


Thời gian các giai đoạn ở người
thay đổi đáng kể

Claes (2011). AJSM 39(11): 2476-2483


Chương trình PHCN tại BVCR

Tác giả biên soạn chương 7:
KTV Đào Việt Anh
CN Trần Văn Nên
CN Nguyễn Phú Tân
CN Nguyễn Thị Thanh
BS Hồ Quang Hưng


Chương trình PHCN tại BVCR
Giai đoạn

GĐ I
0 – 2 tuần

Mục tiêu

Chương trình

Tiêu chuẩn

chuyển giai đoạn

Bảo vệ mảnh ghép.

Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 0 0 khi nâng

Kiểm sốt tốt phù

Giảm sưng và đau.

chân thẳng và khi ngủ.

nề.

Ngăn ngừa mất duỗi

Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép.

Gối gấp 90 0.

gối.

Bài tập kéo dãn duỗi khớp gối.

Gia tăng tầm vận

Bài tập gia tăng tầm vận động gập gối.

động gập gối đến 90 0 . Co cơ tĩnh cơ 4 đầu, cơ 3 đầu đùi.
Ngăn ngừa teo cơ.

Bài tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ

PHCN di chuyển.

động.

Tập đi với nạng chịu sức nặng một phần

GĐ II

Bảo vệ mảnh ghép.

Di động thụ động xương bánh chè.

Tầm vận động

Gia tăng tầm vận

Bài tập vận động chủ động trợ giúp cuối tầm.

khớp gối: 4 tuần

động gập gối từ 900

Bài tập ngồi đá tạ 90 0-300.

là 1200 , 6 tuần là

đến 1350.

Các bài tập mạnh cơ rộng trong với banh.

1350

Gia tăng sức mạnh

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.

Hoàn thành tốt

Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 115 0).

các bài tập giai

Bài tập bước lên bục 10 cm phía trước.

đoạn 2.

2 - 6 tuần cơ.
Cải thiện dáng đi.

Gia tăng thăng bằng , Đứng ném bóng/ bắt bóng.

Dáng đi bình

cảm thụ thần kinh cơ. Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân thường.
chịu sức nặng hoàn toàn.


Chương trình PHCN tại BVCR
Giai đoạn

Mục tiêu

Chương trình

Gia tăng tầm vận động Bài tập kéo dãn.
tối đa.

GĐ III

6 – 12 tuần

Bài tập mạnh cơ với tạ.

Tiêu chuẩn chuyển
giai đoạn
Đạt được khoảng 7080% sức mạnh cơ so

Gia tăng sức mạnh cơ Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.

với chân lành.

tối đa.

Bước xuống bục 10 cm.

Phục hồi hoàn toàn

Phục hồi phản xạ tự

Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm.

tầm độ khớp, khơng

thân.

Đi bộ hay chạy vịng số 8, chạy vịng trịn lớn.

đau.

Nhảy bằng 2 chân tại chỗ.

Kiểm sốt gối tốt khi

Bài tập đi lên và đi xuống cầu thang.

thực hiện các bài tập
chức năng.

Tăng sức bền cơ bắp. Tập chạy thẳng, tăng dần thời gian, tốc độ.
GĐ IV
4 – 6 tháng

Tốc độ chạy đạt

Bước đầu tập các kỹ

Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy.

khoảng 85% so với

năng chạy nhảy.

Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân.

trước chấn thương.
Chạy, nhảy không

đau.
GĐ V

Trở lại thể thao.

Tập luyện các môn thể thao u thích.

Khơng cảm thấy đau

Sau 6

Khơng thi đấu hay chơi các mơn giậm nhảy

hoặc lỏng khớp gối.

tháng

trước khi có ý kiến bác sĩ.


HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al. British J Sports Medicine 2016;0:1–13.

Bàn luận lâm sàng của Wilk 2012

Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.


Melick guideline 2016

Phương pháp xây dựng
• Lựa chọn: meta-analyses, systematic
reviews, randomised controlled trials
• Y văn: 1990 đến 2015. Từ 3711 bài được
sàng lọc cịn 90 bài đủ chất lượng
• Chương trình PHCN: khơng dùng nẹp,
dùng gân bánh chè hay chân ngỗng tự
thân


Melick guideline 2016

9 chủ đề khuyến cáo
1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ
2. Hiệu quả của VLTL
3. Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi
động mở
4. Huấn luyện sức mạnh và thần kinh cơ
5. Kích thích điện
6. Chườm lạnh (cryotherapy)
7. Phương pháp đo lường thực hiện chức năng
8. Trở lại chơi thể thao

9. Nguy cơ chấn thương trở lại


Melick guideline 2016

1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho
kết quả sau mổ
Yếu tố khơng điều chỉnh được (non-modifiable
factors)
• Tiên lượng kết quả tốt hơn
–
–
–
–

Nam
Trẻ hơn 30 tuổi
Mổ trong vòng 3 tháng sau chấn thương
Chức năng trước mổ tốt

• Tiên lượng kết quả xấu
– Hút thuốc
– BMI > 30


Melick guideline 2016

1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho
kết quả sau mổ
Yếu tố điều chỉnh được (non-modifiable

factors) tiên lượng kết quả mổ xấu
• Khơng duỗi gối hồn tồn
• Yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20%
• Khơng có chương trình tập trước mổ


Melick guideline 2016

2. Hiệu quả của VLTL
• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có
tốt hơn chương trình tại nhà
• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt
kết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ có
động lực cao và sống xa nơi VLTL.
• Chương trình 19 tuần có kết quả tương
đương chương trình 32 tuần.


Kinh nghiệm

Những vấn đề hay gặp trong
chương trình tự tập tại nhà
• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm
hướng dẫn nhưng khơng đầy đủ.
• Co rút gấp gối
• Cơ đùi kích hoạt kém
• Khơng dám chống chân
• Tiến triển chương trình quá chậm hay quá
nhanh

Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình
trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR
• Thời gian: 2011-2014 (438 ca mổ)
• Tần suất xảy ra ở lần tái khám đầu tiên
(4 tuần sau mổ): 47%
• Thời gian điều trị trung bình: 2.5 tháng
• Tỉ lệ mổ giải phóng: 6%
• Cần theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước
khi quyết định mổ giải phóng

21


Phát hiện co rút gấp gối
• Thước đo góc có độ tin cậy không cao khi đo ở
tầm vận động 0 – 10 độ đầu tiên
• Đo độ chênh lệch gót khi nằm sấp là một cách
thay thế

22


Heel-height difference (HDD)
• Khác nhau 1 cm # co rút 1.20
• Ngưỡng bình thường: HHD ≤
2cm (2.40) (IKDC type A ≤ 30).

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002). Reliability of heel-height measurement for documenting
knee extension deficits. Am J Sports Med. 30(4):479-82

Anderson AF, Irrgang JJ (2006). The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form.
Am J Sports Med 34(1):128-135

23


Vật lý trị liệu
• Tốt nhất là được giới thiệu bởi chuyên viên
VLTL
– Kiểm soát đau, phù
– Kéo dãn
– Nẹp dài nên duy trì ban đêm để chống co rút trở lại

24


Kiểm tra chất lượng nẹp
3.5

Tái khám lần đầu, 3 tuần sau mổ

Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong

1.5

3.5 tháng

25