Luận văn thạc sĩ đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân bảo hiểm y tế cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
……………………......................

NGUYỄN VĂN TRỌNG

ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM
Y TẾ CAO TUỔI ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BÌNH TÂN, Tp. HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ HỒ CHÍ MINH
……………………………………

NGUYỄN VĂN TRỌNG

ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM
Y TẾ CAO TUỔI ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BÌNH TÂN, Tp. HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: KINH TẾ PHÁT TRIỂN
Mã sớ: 60.31.05

Người Hướng Dẫn Khoa Học:
PGS.TS. ĐINH PHI HỞ

ḶN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
- Tên đề tài: “Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân bảo hiểm y tế cao tuổi đối
với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Bình Tân, Tp. Hờ
Chí Minh”.
- Giáo viên hướng dẫn:

PGS.TS. Đinh Phi Hổ

- Tên học viên:

Nguyễn Văn Trọng

- Địa chỉ học viên:

Thành phớ Hờ Chí Minh

- Sớ điện thoại liên lạc:

0908 098990

- Ngày nộp luận văn:

/4/2015

Lời cam đoan: “Tơi xin cam đoan luận văn này là cơng trình do chính tơi

nghiên cứu và soạn thảo.Tơi khơng sao chép từ bất kỳ một bài viết nào đã được công
bố mà khơng trích dẫn ng̀n gớc. Nếu có bất kỳ sự vi phạm nào, tơi xin chịu hồn
tồn trách nhiệm”
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng 4 năm 2015

Nguyễn Văn Trọng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU........................................................................................... 1
......................................................................... 1
........................................................................................... 3
1.2.1 Mục tiêu tông quát ........................................................................................... 3
................................................................................................ 3
u ............................................................................................. 4
...................................................................... 4
1.5 Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 4
......................................... 5
1.7 Những điểm nổi bật của luận văn ....................................................................... 5
1.8 Cấu trúc của luận văn.......................................................................................... 6
CHƢƠNG 2.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU VÀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT ........................ 7

2.1 Khái niệm ............................................................................................................ 7
2.2 Lý Thuyết liên quan .......................................................................................... 23
2.3 Các nghiên cứu trong và ngồi nƣớc liên quan đến sự hài lịng của bệnh nhân
đối với chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh ........................................................... 30
2.3 Khung phân tích của nghiên cứu ..................................................................... 37
2.4 Các giả thuyết của nghiên cứu .......................................................................... 37
CHƢƠNG 3. PHƢƠNG PHÁP/ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................... 39
3.1 Cách tiếp cận nghiên cứu .................................................................................. 39
3.2 Phƣơng pháp chọn mẫu/Quy mô mẫu (Method of sampling/simple size). ...... 43


3.3 Dữ liệu thu thập ................................................................................................ 45
3.4 Công cụ phân tích dữ liệu ................................................................................. 47
CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 50
4.1 Kết quả nghiên cứu ........................................................................................... 50
4.2 Thảo luận kết quả……………………………………………………………..61
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2. 1. Quy trình khám bệnh BHYT tại BV Bình Tân. ........................................ 20
Bảng 2. 2. các nhân tố của mơ hình chất lƣợng dịch vụ bệnh viện ở Ujjan ............... 30
Bả
(2000) ..................... 32
Bả
ất lƣợng dịch vụ
................................................... 34

Bảng 2.5. Thang đo về chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh nhân ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh .................................................................................. 35
Bảng 3.1. Bảng mã hóa biến và thang đo ................................................................... 46
Bảng 4.1. Các biến đặc trƣng và thang đo không đáp ứng yêu cầu chất lƣợng. ........ 52
Bảng 4.2. Các biến đặc trƣng và thang đo chất lƣợng tốt .......................................... 53
Bảng 4.3. Kiểm định KMO và Bartlett ....................................................................... 53
Bảng 4.4. Bảng 4.4. Bảng Ma trận nhân tố xoay........................................................ 55
Bảng 4.5. Kết quả phân tích EFA của thang đo mức độ hài lòng của BN ................. 57
Bảng 4.6. Thang đo điều chỉnh qua kiểm định Cronbach’s Alpha và EFA………...57
Bảng 4.7 Bảng hệ số hồi quy……………………………………………………….60
Bảng 4.8 Tóm tắt mơ hình hồi quy…………………………………………………60
Bảng 4.9 Phân tích phƣơng sai (ANOVA)…………………………………………60


DANH MỤC HÌNH
Hình 2. 1. Tháp nhu cầu-mong muốn-u cầu MASLOW ........................................ 24
Hình 2. 2. Mơ hình khái niệm về chất lƣợng dịch vụ ................................................. 26
Hình 2.3. Mơ hình lý thuyết sự hài lòng của bệnh nhân ngoại trú tại các
BVĐKTPHCM . ......................................................................................................... 36
Hình 2. 4. Khung lý thuyết
............................................................................. 38
41
Hình 4.1 Mơ hình nghiên cứu hiệu chỉnh…………………………………………...58


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: bảo hiểm y tế

BN

: bệnh nhân

BNBHYT

: bệnh nhân bảo hiểm y tế

BS

: bác sĩ

CLDV

: chất lƣợng dịch vụ

DV

: dịch vụ

DVKCB

: dịch vụ khám chữa bệnh

ĐD

: điều dƣỡng

KCB

: khám chữa bệnh

KH

: khách hàng

NCT

: ngƣời cao tuổi.

NVYT

: nhân viên y tế

PK

: phòng khám

PKĐK

: phòng khám đa khoa

TPHCM

: thành phố Hồ Chí Minh

UBND

: ủy ban nhân dân

1
CHƢƠNG I. GIỚI THIỆU
1.1.

ệ
ầm trọ

ặng nề.

ề xuấ
ột
tình trạng hồn tồn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ khơng chỉ đơn
thuần là khơng có bệnh hay tàn tật”. (Health is state of complete physical, mental
and social well being and not merely the absent of desease or infirmity).

ề
ảm xúc: mừ

ề
ợ, muốn; về

ề
Đối vớ
(NCT), do cơ thể trong tình trạ
ổi. Tuy nhiên do khoa học
kỹ thuật, trong đó có y học ngày càng tiến bộ cộng thêm ý thức tự chăm sóc sức
khoẻ của bản thân ngƣời dân ngày càng cao nên những năm gần đây dân số già tăng
lên rất nhanh, biểu hiện trên tỷ lệ ngƣời già so với dân số chung qua các cuộc điều
tra dân số (Phạm Khuê, 2000). Ngƣời già tăng là kho vàng của các nhà làm dịch vụ

đúng theo tiêu đề của tuần báo Newsweek số cuối tháng 10/99: “Với các nhà doanh
nghiệp, các luật sƣ, các bác sĩ thì tuổi già sẽ đem lại cho họ cả một kho vàng” (dẫn
theo Nguyễn Ý Đức, 2002). Song số lƣợng các bệnh viện (BV), nhất là BV tƣ nhân
(đƣợc khám bảo hiểm y tế) và những phòng khám đa khoa (PK) cũng tăng do chính
sách xã hội hóa y tế cũng có, do sự cam kết của chính phủ Việt Nam khi gia nhập
WTO cũng có. Việc này đƣa đến sự cạnh tranh giữa các nhà cung cấp dịch vụ, nhất
là khám chữa bệnh ngoại trú. Dĩ nhiên do tự chủ tài chánh nên các BV cạnh tranh
nhau dựa trên nhiều đối tƣợng BN khác nhau kể cả BNBHYT cao tuổi tự chi trả
viện phí và ngƣời tiêu dùng do đó cũng có nhiều lựa chọn khi đến với dịch vụ chăm
sóc sức khỏe.
Theo Cục Quản lý KCB (2015) thì: “Hệ thống BV đƣợc sắp xếp trên cơ sở
phân bố rộng khắp, thuận tiện cho khả năng tiếp cận của ngƣời dân ở các vùng
miền khác nhau. Cả nƣớc hiện có 1349 BV, trong đó BV cơng lập là chủ yếu với
1179 BV chiếm tới 87,3% tổng số BV. Bệnh viện công lập thuộc ngành y tế quản
lý bao gồm 1148 BV, đƣợc chia thành ba tuyến: trung ƣơng, tỉnh và tuyến huyện.
Số lƣợng BV ở ba tuyến có tỷ lệ tƣơng ứng1:10:18”.


2
Thành phố Hồ Chí Minh hiện có 103
trong đó có 67
công, 36
tƣ với tổng cộng hơn 34.500 giƣờng bệnh và nhiều phòng khám
đa khoa.
ời tiêu dùng sẽ
rộng quyền chọn lựa gói dịch vụ khám chữa bệ
xuất hiện
nặng vƣợt tuyến ở các bệnh viện tuyến
trên.
Những hệ lụy phức tạp phát sinh gây khơng ít phiền hà cho bệnh nhân, nhấ

ổ
nạn
chờ
bệnh, chờ
bảo hiểm đóng tiền và chờ
, chƣa kể hai lần chờ cho
mỗi một xét nghiệm cận lâm sàng) do thủ tục rƣờm rà của quy định BHYT cũng
nhƣ những biện pháp kiểm soát khám bệnh BHYT tránh trƣờng hợp bị BHYT kiểm
toán ngƣợc. Những ngƣời cao tuổi tuy một số đƣợc ƣu tiên khám bệnh, nhƣng sự
phiền tối vì chờ lâu khơng thể khơng có. Những cảnh chen lấn, xơ đẩy, trộm cắp,
mất an ninh trật tự thƣờng xảy ra, tệ quan liêu, hách dịch từ đó mà có…
ết định số 4858/QĐ/BYT ngày 03/12/2013 của Bộ Trƣởng Bộ y tế

(1

.

(
.
(

.

(
.
(

.

(

ng 1, BV Bình dân, BV Nhân dân 115, BV
Trƣng Vƣơng, BV Chấn thƣơng Chỉnh hình…).


3
Lúc đầu cơ sở bệnh viện Bình Tân đặt tại số 1452, tỉnh lộ 10, quận Bình Tân
nhƣng vì mặt bằng nhỏ hẹp, không đáp ứng kịp nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh
nhân nên bệnh viện đã dời về cơ sở mới tại số 809 đƣờng Hƣơng Lộ 2, phƣờng
Bình Trị Đơng A, quận Bình Tân. Ngồi ra, bệnh viện cịn có cơ sở phụ là trạm cấp
cứu tai nạn giao thông đƣờng bộ ở số 564, quốc lộ 1A, phƣờng Bình Hƣng Hịa B,
quận Bình Tân.
Thoạt tiên, năm 2008 BV Bình Tân có quy mơ 100 giƣờng bệnh, đến năm
2013, số giƣờng bệnh đã lên đến 500 giƣờng. Việc này cho thấy, tập thể bệnh viện
Bình Tân đã có cố gắng vƣợt bực trong việc thực hiện ba nguyên lý chất lƣợng toàn
diện “Hƣớng về khách hàng- Cải thiện liên tục- Hợp tác trong đội”. Ngày
17/09/2014 vừa rồi BVĐK Bình Tân đã đƣợc thăng lên BV hạng II chuyên nghiệp
hơn (Quyết định số 1901/QĐ-UBND ngày 17/4/2014 của UBND TPHCM).

ọ

ức khỏ

Những nhân tố nào của BVĐK Bình Tân đã làm hài lòng bệnh nhân, nhất là
bệnh nhân cao tuổi có BHYT đến khám, chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh việ
ột phần nhỏ gợi ý trong việc cải thiện liên tục hƣớng tới chất lƣợng
dịch vụ khám chữa bệnh toàn diện củ
ả đề nghị

1.2.
1.2.1. Mụ

quát

Đánh giá thực trạng sự hài lịng của bệnh nhân cao tuổi có bảo hiểm y tế
(BHYT) đối với chất lƣợng dịch vụ khám, chữa bệnh ngoại trú của bệnh viện Bình
Tân.
ủa bệnh nhân BHYT cao
tuổi khi đến KCB ngoại trú tại BV.

1.2.2.1.
ịch vụ khám chữa bệnh củ


4
1.2.2.2.
bệ
.
1.3 .
1.3.1.

ả

ộng đến sự

g của bệ

1.3.2. Mức độ tác động ra sao của từng nhân tố lên sự hài lòng của bệnh
nhân BHYT cao tuổ
1.3.3. Các giải pháp nào nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân BHYT cao tuổi
đối với chất lƣợng dịch vụ

1.4.
1.4.1.

ứu

Các yếu tố tác động đến sự hài lòng của bệ
chất lƣợng dịch vụ KCB ngoại trú tạ
1.4.2.

ối với

ồm

1.4.2.1. Nội dung: Sự hài lòng của bệnh nhân BHYT cao tuổi và các yếu
tố ảnh hƣởng.
1.4.2.2. Không gian: Chỉ khảo sát tại BVĐK Bình Tân.
1.4.2.3. Thời gian: Sử dụng dữ liệu thứ cấp 2010-2014 và dữ liệu sơ cấp
từ 2014.
1.5. Phương pháp nghiên cứu
Thu thập dữ liệu sơ cấp (primary data) dƣới dạng phỏng vấn trực tiếp bằng
bảng câu hỏi rồi tiến hành nghiên cứu theo hai giai đoạn chính:
1.5.1. Nghiên cứu định tính (cịn gọi là nghiên cứu sơ bộ)
Dùng phƣơng pháp thảo luận nhóm với một dàn bài làm sẵn nhằm khám phá
hiệu chỉnh và bổ sung thang đo khi áp dụng loại hình dịch vụ khám chữa bệnh
ngoại trú đối với BN cao tuổi có BHYT. Nghiên cứu này có hai bƣớc:


5
1.5.1.1. Bước 1: thảo luận tay đôi với 04 ngƣời đã và đang làm việc tại
bệnh viện (03bác sĩ và 01điều dƣỡng) để khám phá, điều chỉnh các biến quan sát,

thiết kế sơ bộ phiếu khảo sát (xem phụ lục 01).
1.5.1.2. Bước 2: Phỏng vấn thử 10 bệnh nhân cao tuổi có bảo hiểm y tế
đang chờ khám chữa bệnh ngoại trú tại phịng khám của bệnh viện Bình Tân nhằm
hoàn chỉnh thang đo phỏng vấn trƣớc khi đƣa ra nghiên cứu định lƣợng chính thức
(xem phụ lục 02). Thời gian dự kiến nghiên cứu sơ bộ là từ 25/12/2014 đến
30/12/2014.
1.5.2. Nghiên cứu định lượng
Dùng kỹ thuật phỏng vấn trực tiếp dựa theo bảng câu hỏi trong thang đo ở
bƣớc 2 trên nhằm đánh giá các tham số đo, kiểm định lại mơ hình, các giả thuyết
nghiên cứu để đo lƣờng mức độ hài lòng của bệnh nhân bảo hiểm y tế cao tuổi đối
với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú của bệnh viện đa khoa Bình Tân. Thời gian
nghiên cứu là từ 01/01/2015 đến 30/01/2015.
Dữ liệu thu thập đƣợc sàng lọc, mã hóa, nhập liệu, làm sạch và xữ lý bằng
phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Kết quả sau cùng sẽ đƣợc dùng để đánh giá sự hài
lòng của bệnh nhân BHYT cao tuổi đối với dịch vụ KCB của BVĐK Bình Tân.
1.6.

ọ

ực tiễn của đề tài nghiên cứu

1.6.1.
Nghiên cứu này b
sự hài lòng của bệ
bệnh viện.

thêm

của chất lƣợng dịch vụ

1.6.2.
Nghiên cứ
ột số thông tin hữ
ản trị kinh
doanh loại hình dịch vụ KCB giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc khách hàng cao tuổi
có BHYT đế
BVĐK Bình Tân, đồng thời nâng cao
hiệu quả tiếp thị.
1.7. Những điểm nổi bật của luận văn
Đã có nhiều nghiên cứu viết về sự hài lòng của bệnh nhân đối với dịch vụ
khám chữa bệnh của bệnh viện nhƣng:


6
1.7.1. Chƣa thấy đề tài nào nghiên cứu chất lƣợng dịch vụ KCB ngoại trú
của BV Binh Tân.
1.7.2. Chƣa thấy đề tài nào nghiên cứu về sự hài lòng chất lƣợng dịch vụ
KCB ngoại trú của ngƣời cao tuổi có BHYT.
Ngoài ra, vấn đề BHYT hiện đang là thời sự nóng hiện nay, đáng lƣu ý.
1.8. Cấu trúc của luận văn
Kết cấu của luận văn bao gồm 05 chƣơng nhƣ sau:
Chƣơng 1: Xác định các vấn đề nghiên cứu; mục tiêu nghiên cứu (tổng quát
và cụ thể); câu hỏi nghiên cứu; đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu; phƣơng pháp
nghiên cứu; ý nghĩa khoa học và thực tiễn; những điểm nổi bật của luận văn và cấu
trúc của luận văn.
Chƣơng 2: Tổng quan tài liệu và cơ sở lý thuyết: các khái niệm; các cơ sở lý
thuyết; các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc liên quan đến đề tài nghiên cứu; khung
phân tích và các giả thuyết của nghiên cứu .
Chƣơng 3: phƣơng pháp chọn mẫu; dữ liệu thu thập và cơng cụ phân tích dữ
liệu.

Chƣơng 4: kết quả nghiên cứu và thảo luận.
Chƣơng 5: Kết luận và gợi ý chính sách/ kiến nghị.
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU VÀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT
Chƣơng này nói về một vài khái niệm, một số lý thuyết và cơng trình nghiên
cứu có liên quan đến đề tài khảo sát.
2.1. Khái niệm
Xét các khái niệm về Bệnh viện, khám chữa bệnh ngoại trú, bệnh nhân cao
tuổi, bảo hiểm y tế, dịch vụ, sự hài lòng về chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh.
2.1.1. Bệnh viện
1.1.1.1. Khái niệm
Bệnh viện tên tiếng anh là “hospital” có nghĩa là tổ chức từ thiện, nhà tế bần,
nhà thƣơng, ngày nay đƣợc chính thức dịch sang các thứ tiếng là “bệnh viện”: là cơ
sở khám và điều trị, chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nhƣ giáo dục sức khoẻ,
phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khoẻ tại nhà; đồng thời còn là trung tâm
nghiên cứu y học và đào tạo cán bộ y tế (Trƣơng Việt Dũng và Nguyễn Duy Luật,
2011).
Bệnh viện là cơ sở Y tế trong khu vực dân cƣ bao gồm giƣờng bệnh, đội ngũ
cán bộ có trình độ kỹ thuật đƣợc tổ chức thành các Khoa, Phịng với trang thiết bị
và cơ sở hạ tầng thích hợp để thực hiện việc chăm sóc, ni dƣỡng cung cấp các
dịch vụ Y tế cho ngƣời bệnh (Trƣơng Phi Hùng và các tác giả, 2012).
Khắp mọi nơi trên thế giới, bệnh viện là nơi tụ họp những công nghệ y tế tối
tân nhất của một quốc gia và có xu hƣớng chăm sóc cho những bệnh nhân nguy cấp
nhất. Ngƣời bệnh tìm đến bệnh viện hoặc là bởi vì họ có những căn bệnh nguy cấp,
ví dụ nhƣ viêm phổi, hoặc bởi vì họ đang gặp phải một tác động tiêu cực nghiêm

trọng nào đó của một căn bệnh kinh niên, nhƣ là suy tim với những ngƣời bị bệnh
tim (Sloan và Hsieh, 2012).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì bệnh viện là một bộ phận của một tổ
chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân đƣợc
chăm sóc tồn diện về y tế cả chữa bệnh và phịng bệnh, công tác ngoại trú của
bệnh viện tới tận gia đình đặt trong mơi trƣờng của nó. Bệnh viện cịn là trung tâm


8

giảng dạy y học và nghiên cứu sinh vật xã hội (dẫn từ Trƣơng Việt Dũng & Nguyễn
Duy Luật, 2011).
Tóm lại, bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của y tế cơng cộng có
chức năng chăm sóc sức khoẻ tồn diện; phịng, chữa bệnh và dịch vụ ngoại trú của
bệnh viện đến tận gia đình và mơi trƣờng cƣ trú và còn là trung tâm đào tạo cán bộ
y tế và nghiên cứu khoa học.
2.1.1.2. Phân loại
*BV nếu phân tuyến chun mơn kỹ thuật có bốn tuyế
(1). Tuyến trung ƣơng (tuyến 1) gồm:
(1.1). BV hạng đặc biệt
(1.2). BV hạng I trực thuộc Bộ Y tế.
(1.3). BV hạng I trực thuộc sở Y Tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng
(viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, Ngành khác đƣợc Bộ Y tế giao nhiệm vụ là
tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.
(2). Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng (tuyến 2) gồm:
(2.1). BV xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.
(2.2). BV hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, Ngành
khác trừ các BV đƣợc quy định ở khoản 1 trên.
(3). Tuyến Huyện, Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3) gồm:
(3.1). BV hạng III, hạng IV, BV chƣa xếp hạng, Trung tâm Y tế Huyện có

chức năng khám chữa bệnh ở những địa phƣơng chƣa có BV huyện, bệnh xá cơng
an tỉnh.
(3.2). Phịng khám (PK) đa khoa, PK chuyên khoa, nhà hộ sinh.
(4). Tuyến xã, phƣờng, thị trấn (tuyến 4) gồm:
(4.1). Trạm Y tế xã, phƣờng, thị trấn.


9

(4.2). Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.
(4.3). PK bác sĩ gia đình.
Cơ sở khám chữa bệnh của tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo, hỗ trợ về
chuyên môn kỹ thuật đối với khám bệnh, chữa bệnh của tuyến dƣới.
*BV nếu phân hạng thì có năm hạng đƣợc đánh giá bằng năm nhóm điểm
(thơng tƣ số 23/2005/TT-BYT của Bộ Y tế) nhƣ sau:
(1). Hạng đặc biệt: chỉ có một số bệnh viện lớn, đạt 100 điểm và các tiêu
chuẩn của hạng đặc biệt
(2). Hạng nhất: đạt từ 90 đến 100 điểm.
(3). Hạng nhì: đạt từ 70 điểm đến dƣới 90 điểm.
(4). Hạng ba: đạt từ 40 điểm đến dƣới 70 điểm.
(5). Hạng tư: đạt dƣới 40 điểm.
*Sau đây là năm nhóm điểm tiêu chuẩn đánh giá hạng các BV nhƣ đã nói ở
trên:
(1) . Nhóm tiêu chuẩn I (10 điểm): vị trí, chức năng và nhiệm vụ.
(2) . Nhóm tiêu chuẩn II (20 điểm): quy mơ và nội dung hoạt động.
(3) . Nhóm tiêu chuẩn III (30 điểm): cơ cấu lao động và trình độ cán bộ.
(4) . Nhóm tiêu chuẩn IV (20 điểm): khả năng chuyên môn kỹ thuật (hiệu quả
chất lƣợng công việc).
(5) . Nhóm tiêu chuẩn V (20 điểm): cơ sở hạ tầng, trang thiết bị.
1.1.1.2. Nhiệm vụ của BV gồm:

(1). Khám bệnh, chữa bệnh (cấp cứu nội và ngoại trú, tổ chức khám và chứng
nhận sức khỏe).
(2). Đào tạo cán bộ.
(3) . Nghiên cứu khoa học (thực hiện nghiên cứu khoa học, ứng dụng tiến bộ
khoa học kỹ thuật vào khám chữa bệnh).


10

(4) . Chỉ đạo tuyến (hệ thống BV đƣợc tổ chức tuyến kỹ thuật. Tuyến trên có
trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật tuyến dƣới).
(5). Phòng bệnh song song với khám, chữa bệnh.
(6). Hợp tác quốc tế (quy định của Nhà nƣớc).
(7). Quản lý kinh tế trong BV (quy định của Nhà nƣớc về thu chi ngân sách).
2.1.2. Khám, chữa bệnh ngọai trú
Theo luật khám bệnh-chữa bệnh số 40/2009 do Quốc Hội thơng qua ngày
23/11/2009 thì:
2.1.2.1. Khám bệnh
Là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể khi cần thiết thì
chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dị chức năng để chẩn đốn và chỉ định
phƣơng pháp điều trị đã đƣợc công nhận.
2.1.2.2. Chữa bệnh
Là việc sử dụng chuyên môn kỹ thuật đã đƣợc công nhận và thuốc đã đƣợc
phép lƣu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh.
2.1.2.3. Khám và chữa bệnh ngoại trú (điều trị ngoại trú)
Có hai hình thức khám chữa bệnh:
(1). Khám chữa bệnh nội trú: bệnh nhân bắt buộc phải nằm nội trú tại bệnh viện
trong suốt thời gian điều trị nội trú và đƣợc theo dõi 24/24 giờ.
(2). Khám chữa bệnh ngoại trú: bệnh nhân chỉ đến khám theo sự chỉ dẫn của
thầy thuốc hoặc bản thân bệnh nhân thấy cần, không nhất thiết phải nằm viện theo

dõi trong thời gian điều trị (Trƣơng Việt Dũng, 2011).
*Đặc điểm của khám chữa bệnh ngoại trú là khám chữa bệnh không
qua đêm. Ngày nay, công tác khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện ngày càng
đƣợc chú trọng và phát triển bởi vì nhờ đó mà bệnh viện có thể phát hiện bệnh sớm
qua các đợt khám sàng tuyển và mang lại lợi ích kinh tế cao cho bệnh nhân do điều


11

trị sớm hoặc không cần nằm trong bệnh viện để điều trị. Thông qua việc khám chữa
bệnh, bệnh viện sẽ quản lý đƣợc bệnh tật trong khu dân cƣ do bệnh viện phụ trách
và còn thực hiện đƣợc giám định tình trạng sức khoẻ, tiêu chuẩn mất sức lao động,
về hƣu cho nhân dân.
2.1.3. Bệnh nhân (người bệnh) – Bệnh nhân cao tuổi
2.1.3.1. Bệnh nhân hay người bệnh
Là ngƣời sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Hiện nay ở nƣớc ta vẫn
dùng thuật ngữ bệnh nhân hay ngƣời bệnh để chỉ một cá nhân sử dụng một dịch vụ
chăm sóc sức kh

nào đó trong khi nhiều quốc gia trên thế giới đã sử dụng thuật

ngữ ngƣời tiêu dùng (consumer) thậm chí là khách hàng (customer) cho những ai
sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Lloyd và Torr (2006) định nghĩa ngƣời
tiêu dùng là một cá nhân mua hoặc sử dụng một sản phẩm hay một dịch vụ bất kể
ngƣời đó có nhậ

ợc hành vi của mình hay không. Khi ngƣời tiêu dùng nhận

thức đƣợc nhu cầu của mình và sẵn sàng chi trả cho nhu cầu đó thì họ có quyền của
ngƣời tiêu dùng (consumerism). Trong lĩnh vực y tế phần lớn ngƣời tiêu dùng

không nhận thức đƣợc hành vi của mình. Để đảm bảo quyền tiêu dùng của ngƣời
tiêu dùng, các dịch vụ y tế cần đảm bảo các điều kiện sau:
(1). Ngƣời tiêu dùng phải đƣợc động viên lựa chọn các dịch vụ.
(2). Phải có nhiều dịch vụ để họ có thể lựa chọn.
(3). Phải có thơng tin về các loại dịch vụ hiện có.
(4). Ngƣời tiêu dùng phải có khả năng đƣa ra những lựa chọn hợp lý.
(5). Khi họ đã chọn một loại dịch vụ, thì dịch vụ đó phải đƣợc thực hiện.
(Trƣơng Phi Hùng và các tác giả, 2012).
2.1.3.2. Người cao tuổi (người già) và bệnh nhân cao tuổi
Từ Latin Senex là ngƣời già, tuổi lớn, cao niên. Đó là một từ để chỉ dẫn về
sinh học của tuổi già. Quá trình trƣởng thành sẽ có sự thay đổi về sinh học của cơ
quan và cơ thể…Già là một vấn đề không thể tránh đƣợc ở tất cả các cơ quan, kể cả


12

ở động vật có máu lạnh cũng khơng thốt đƣợc qúa trình thay đổi của sinh học, chỉ
có thể thay đổi nhanh hay chậm (Nguyễn Địch, 2012).
Hoặc già là một hiện tƣợng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hố
và trƣởng thành. Tăng trƣởng và thối triển kế tiếp nhau theo một chƣơng trình của
sự phát triển quy định cho từng cá thể. Chƣơng trình này đặc hiệu, nghĩa là đƣợc
xác định theo di truyền và riêng biệt cho mỗi chủng loại. Nhƣng tốc độ của sự phát
triển theo chƣơng trình khơng giống nhau và chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố nội
tại và ngoại lai. Khi bắ

ả năng thích nghi với mọi biến đổi của mơi

trƣờng xung quanh ngày càng bị rối loạn (không phù hợp và không kịp thời). Càng
nhiều tuổi, càng nhiều biến đổi và có nhiều khác biệt giữa những ngƣời cùng lứa
tuổi nhƣ ngƣời này huyết áp cao, ngƣời khác huyết áp thấp… nhƣng tất cả đều có

điểm chung là giảm khả năng thích nghi (Phạm Khuê, 2000).
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sắp xếp các lứa tuổi nhƣ sau:
(1). 45 tuổi đến 59 tuổi: ngƣời trung niên
(2). 60 tuổi đến 74 tuổi: ngƣời có tuổi
(3). 75 tuổi đến 90 tuổi: ngƣời già
(4). 90 tuổi trở đi: ngƣời già sống lâu.
Trong luận văn này, tác giả chọn ba độ tuổi: từ 60 tuổi đến 74 tuổi, từ 75 tuổi
đến 79 tuổi và từ 80 tuổi trở lên (ngƣời có tuổi từ 75 trở lên đƣợc xét khám bệnh ƣu
tiên chắc sự bực mình sẽ ít hơn ngƣời có tuổi từ 74 trở xuống).
*Đặc điểm người cao tuổi : Theo Phạm Vũ Khánh và cộng sự (2011),
(1). Đặc điểm dịch tể học : dân số thế giới ngày càng già, đặc biệt là các nƣớc
phát triển (Italia, Hy Lạp, Thụy Điển, Mỹ, Nhật, Đức…) và một số nƣớc đang phát
triển (Trung Quốc, Ấn Độ…) : 214 triệu ngƣời năm 1950, 345 triệu ngƣời năm
1975; và dự đoán đến năm 2025 là 1121 triệu ngƣời, trong đó sẽ có khoảng 830
ngàn ngƣời trên 80 tuổi tập trung nhiều ở các nƣớc đang phát triển. Sự gia tăng số


13

lƣợng ngƣời cao tuổi có liên quan chặt chẽ với việc giảm tỷ lệ sinh, sự biến động
dân cƣ, giảm tỷ lệ chết ở rất nhiều nƣớc trong vòng 25 năm qua.
Ngƣời già phân bố không đồng đều ; ngƣời cao tuổi ở thành thị nhiều hơn ở
nông thôn, nữ nhiều hơn nam.
Đối với ngƣời cao tuổi, chất lƣợng cuộc sống là quan trọng hơn cả. Chất lƣợng
cuộc sống của họ phụ thuộc vào mối quan hệ giữa họ với môi trƣờng tự nhiên và xã
hội xung quanh. Nghiên cứu ở các nƣớc cho thấy sự tàn phế của cơ thể (đƣợc tính
bằng khả năng hoạt động tự chăm sóc bản thân và các công việc hằng ngày) tăng
lên theo tuổi. Nhƣ vậy, mục đích của cơng tác chăm sóc sức khỏe là nhằm duy trì
các chức năng bình thƣờng của cơ thể, làm chậm q trình lão hóa để kéo dài cuộc
sống.

(2). Đặc điểm sinh học của người cao tuổi :
(2.1). Hệ thống miễn dịch suy giảm : tự kháng thể tăng gây ra hiện tƣợng
tăng tỷ lệ mắc phải của các bệnh tự miễn ở ngƣời cao tuổi nhƣ : viêm khớp dạng
thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan mạn tính tiến triển, xơ gan tiên phát, đái tháo
đƣờng tự miễn…
(2.2). Hệ nội tiết của người cao tuổi thay đổi :chức năng buồng trứng của
phụ nữ giảm nhanh hơn chức năng tinh hoàn của nam giới, khi đó ngƣời phụ nữ
khơng cịn kinh nguyệt, lớp da và niêm mạc trở nên mỏng, xuất hiện loãng xƣơng,
vữa xơ động mạch do giảm lƣợng estrogen. Chức năng tuyến giáp rối loạn làm thể
tích tuyến giáp giảm và xơ cứng hơn; khi đó, sẽ có các biểu hiện phù niêm, rụng
tóc, sa sút trí tuệ, rối loạn nhịp tim, lãnh đạm hoặc hay hồi hộp, lo âu.Chức năng
tuyến tụy nội tiết rối loạn: khiến thể trọng tăng nhiều, cơ thể khơng dung nạp
carbohydrate, lƣợng insulin tăng cao hơn, mất tính nhạy cảm với insulin ở các mô
mỡ và cơ ; hơn 90% đái tháo đƣờng typ 2 ở ngƣời cao tuổi là do béo phì gây ra.
(2.3). Hệ thần kinh thay đổi : trọng lƣợng và thể tích não giảm dần theo sự
tăng lên của tuổi tác. Số lƣợng tế bào neuron mất lần, các neuron càng quan trọng
càng dễ bị mất. Việc nầy làm giảm khả năng năng nhận thức ở ngƣời cao tuổi ;


14

giảm vận động, liệt nhẹ hoặc liệt hoàn toàn ; giảm thính giác và thị giác; rối loạn
cảm giác xúc giác, khứu giác, vị giác; rối loạn cảm giác đau; mất cảm giác dẫn tới
hoạt động chậm chạp.
(2.4). Hệ tim mạch thay đổi : lưu lượng tim giảm do xơ hóa cơ tim, phì đại cơ
tim, loạn dƣỡng protein- lipid cơ tim, cơ chế điều hòa Franc- Starling suy giảm theo
tuổi ; nhịp co bóp của tim chậm lại do giảm tính tự động của nút xoang, các ảnh
hƣởng giao cảm ngoài tim suy giảm. Van tim mỏng ; van động mạch chủ hoặc van
hai lá hẹp do vơi hóa ; tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do
thối hóa nhầy van tim. Điều hịa hoạt động tim giảm do hai cơ chế điều hòa thần

kinh và thể dịch giảm. Tuần hoàn ngoại biên xuất hiện hiện tƣợng vữa xơ động
mạch làm giảm độ đàn hồi của mạch máu; giảm bán kính các động mạch nhỏ ngoại
biên.Từ đó làm tăng sức cản ngoại biên của mạch máu, giảm cung cấp máu. Vi tuần
hoàn : các mao mạch bị xơ hóa hoặc thối hóa do loạn dƣỡng; giảm số lƣợng mao
mạch cịn chức năng, tính thẩm thấu của mao mạch giảm.
Những biến đổi trên của hệ tim mạch dẫn tới những bệnh sau : bệnh mạch
vành (thƣờng là nhồi máu cơ tim); tăng huyết áp (thƣờng tăng huyết áp tâm
trƣơng); rối loạn nhịp tim.
(2.5). Hệ hô hấp thay đổi : phổi phát triển các mô xơ, nhu mơ phổi trở nên
kém đàn hồi làm dung tích phổi giảm cộng thêm các khớp sụn sƣờn thối hóa giảm
khả năng di động, các cơ gian sƣờn và cơ hoành thu teo do xơ mỡ hóa, làm lồng
ngực bị thu hẹp gây ra hiện tƣợng giảm lực ho.
Sự lão hóa làm teo lớp màng nhầy ở các cơ quan (trong đó có cơ quan hơ
hấp) làm giảm tổng hợp, giảm bài tiết IgA ở mũi và các màng nhầy của hệ hơ hấp.
Từ đó làm tăng khả năng nhiễm khuẩn qua đƣờng hơ hấp khi hít vào; giảm phản xạ
bảo vệ thanh quản. Ngoài ra, cùng với tác động của các yếu tố môi trƣờng xung
quanh, ngƣời cao tuổi thƣờng gặp hội chứng rối loạn thơng khí tắc nghẽn (COPD)
bao gồm: khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, hen phế quản, các bệnh phối hợp
đƣờng hô hấp trên .


15

(2.6). Hệ cơ- xương- khớp thay đổi
(2.6.1). Cơ : khối cơ nạc của cơ thể giảm dần theo tuổi; số lƣợng và kích
thƣớc của các sợi tơ cơ giảm ở tất cả các nhóm cơ. Trƣơng lực cơ và cơ lực giảm do
các sợi cơ bị teo và mất thần kinh (ít thấy ở những ngƣời tập luyện và hoạt động thể
lực nhiều). Thành phần nƣớc trong gân và dây chằng giảm ở ngƣời cao tuổi làm
cho gân trở nên cứng hơn.
(2.6.2). Xương : Sau 25 tuổi, tỷ lệ khối lƣợng xƣơng giảm 0,5 – 2%/một

năm tùy từng ngƣời. Ngƣời cao tuổi mất một số lƣợng lớn tổ chức xƣơng làm độ
đặc của xƣơng giảm nên xốp, giòn và dễ gãy ; tốc độ mất khối xƣơng ở phụ nữ
nhiều hơn nam giới. Nguyên nhân của loãng xƣơng là do lƣợng estrogen trong máu
giảm ở những phụ nữ mãn kinh; giảm hấp thu các chất khoáng, nhất là calci ở
ngƣời cao tuổi do giảm hấp thu của hệ tiêu hóa. Loãng xƣơng thƣờng gây gãy
xƣơng và chậm liền xƣơng sau gãy, có thể dẫn đến tử vong nếu gãy cổ xƣơng đùi,
gãy đốt sống…
(2.6.3). Khớp : gồm sụn khớp, đĩa đệm (cột sống), xƣơng dƣới sụn và màng
hoạt dịch. Các tế bào sụn tổng hợp sợi collagen và các chất cơ bản. Chúng khơng có
khả năng sinh sản và tái tạo ở ngƣời trƣởng thành. Chúng hút và giữ nƣớc rất mạnh,
điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp. Với ngƣời cao tuổi, các
tế bào sụn trở nên già, những khả năng trên cũng giảm dần, gây nên thối hóa
khớp.
(2.7). Hệ tiêu hóa thay đổi :Gan ở ngƣời cao tuổi giảm khối lƣợng, teo nhu mơ
và thối hóa mỡ, dày vỏ mơ, mật độ chắc hơn. Chức năng giảm dần, đặc biệt là
chuyển hóa protein, giải độc, tái tạo tế bào gan. Túi mật và đường dẫn mật từ 40
tuổi trở đi giảm đàn hồi, teo cơ túi mật, giảm thể tích, xơ hóa vòng cơ Oddi nên dễ
rối loạn điều hòa dẫn mật. Tụy có các nang tuyến teo dần, nhu mơ bị xơ hóa, khối
lƣợng giảm. Dich hệ tiêu hóa (nước bọt, dịch vị, dịch ruột, dịch tụy, dịch mật)
giảm.Ở ngƣời cao tuổi, thành phần của mật do gan bài tiết có sự thay đổi nên dễ có
khả năng tạo sỏi. Thực quản có cơ vân phì đại ở một phần ba trên, lớp cơ trơn dày
dọc theo theo chiều dài ở hai phần ba dƣới, số lƣợng các tế bào hạch mạc treo điều


16

phối nhu động thực quản giảm, biên độ nhu độngthực quản giảm. Lớp màng nhầy
của ống tiêu hóa giảm dẫn đến độ căng biểu mơ che phủ giảm, diện tích tiếp xúc
của màng nhầy với các chất chứa bên trong ruột giảm, qua đó q trình hấp thu tại
ống tiêu hóa, đặc biệt là q trình hấp thu ở ruột non giảm. Trƣơng lực và nhu động

của đại tràng, cơ lực và trƣơng lực cơ thành bụng, cơ vùng chậu hông giảm; hoạt
động thể chất giảm; độ nhạy cảm với các kích thích thần kinh giảm dẫn tới hiện
tƣợng táo bón thƣờng xảy ra ở ngƣời cao tuổi.
(2.8).Hệ sinh dục- tiết niệu thay đổi
(2.8.1).Sinh dục : về nữ giới, cơ quan sinh dục trong (tử cung, cổ tử cung) và
ngoài (âm hộ, âm đạo) đều teo nhỏ. Thành âm đạo mỏng, hẹp, ngắn,kém đàn hồi,
giảm tiết dịch, lƣợng acid dịch âm đạo giảm nên dễ nhiễm khuẩn. Về nam giới có
phì đại tuyến tiền liệt, có thể dẫn tới u xơ rồi ung thƣ tuyến tiền liệt.
(2.8.2). Tiết niệu : thận về hình thái, từ 20 tuổi đã có những dấu hiệu thay
đổi nhƣ cầu thận biến dạng, ống thận liên quan teo, màng đáy các mao mạch tiểu
cầu thận dày hơn, diện tích lọc giảm, số lƣợng tiểu cầu thận mất khoảng 2/3 đƣợc
thay bằng mơ liên kết, đó là hiện tƣợng xơ hóa thận tuổi già. Về chức năng, mức
lọc cầu thận, lƣu lƣợng máu qua thận, hệ số thanh thải urê, độ thanh thải creatinin
đều giảm. Khả năng điều chỉnh pH chậm.Niệu quản dày lên, độ đàn hồi và tính
nhạy cảm giảm gây ra rối loạn bài xuất nƣớc tiểu. Bàng quang có độ đàn hồi, sức
chứa, khả năng co bóp của cơ thắt trong và ngồi giảm gây ra các rối loạn tiểu tiện
ở ngƣời cao tuổi.
(2.9).Da, móng tay, móng chân thay đổi :da đổi màu, khơ, có lớp hạ bì mỏng,
có nhiều nếp nhăn hằn sâu theo tuổi tác. Độ đàn hồi cũng giảm dần. Móng tay,
móng chân ngày càng mỏng và dễ gãy.
Ngồi ra, sức khoẻ ngƣời già sa sút trong các động tác hoạt động của
công việc. Già thƣờng đi đôi với bệnh hoạn (Đỗ Hồng Ngọc, 2014). Các bệnh về
tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, hệ tiết niệu – sinh dục, xƣơng – hệ thần kinh trung
ƣơng, bệnh kém trí nhớ, bệnh liệt rung , bệnh thiếu nƣớc (cơ chế điều hòa trong


17

não bộ khơng cịn chính xác nên một số ngƣời cao tuổi không cảm thấy khát trong
khi cơ thể thiếu nƣớc trầm trọng) xuất hiện hồn tồn khơng giống ngƣời trẻ . Nhƣ :

(1). Thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc, nhất là các bệnh mạn tính ở nhiều
cơ quan khác nhau, trên cơ sở đó vẫn có thể mắc thêm những bệnh cấp tính mới.
Việc mắc nhiều bệnh với tính chất khác nhau, có ảnh hƣởng qua lại rất phức tạp,
làm cho việc khám bệnh phải rất tỉ mỉ mới mong chẩn đốn đƣợc bệnh chính xác.
(2). Triệu chứng bệnh thường khơng điển hình do tính phản ứng của cơ thể
già đối với tác nhân gây bệnh đã thay đổi. Hơn nữa, ở tuổi già việc phân ranh giới
giữa sinh lý và bệnh lý không phải dễ dàng. Tiến triển của bệnh cũng khơng cịn
điển hình nửa. Vì vậy, theo dõi kỹ các triệu chứng trong quá trình biến chuyển bệnh
là rất cần thiết.
(3). Tâm lý người già khác với tâm lý ngƣời trẻ, do đó cách tiếp xúc và cách
khám bệnh cần đặc biệt chú ý, nhất là thái độ và tác phong của ngƣời thầy thuốc.
Trong tiếp xúc hỏi bệnh phải thể hiện tinh thần thƣơng yêu, lịng kính trọng
với tuổi già, cả từ cách xƣng hơ, lời nói đến cách chăm sóc, thăm hỏi hàng ngày.
Ngồi ra, ngƣời già dễ tự ty và dễ có tƣ tƣởng cho mọi ngƣời ít quan tâm đến mình,
vì vậy, khi họ trình bày, cần lắng nghe khơng nên vội ngắt lời. (Phạm Khuê, 2000).
2.1.4 Bảo hiểm y tế
Theo luật Bảo hiểm y tế (Quốc hội, 2008), Bảo hiểm y tế là hình thức bảo
hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi
nhuận, do nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia
theo quy định của luật này.
*Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Là nhờ sự huy động việc đóng góp tài chính của nhiều ngƣời để hỗ trợ giúp
đỡ cho một số ít ngƣời bị rủi ro trong sức khỏe. BHYT rất có hiệu quả đối với
ngƣời có thu nhập thấp trong xã hội, khi họ không đủ khả năng chi trả cho các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản thiết yếu