Bài giảng Nghiên cứu đặc điểm bệnh viêm cơ tim cấp nặng và kết quả điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng - BS.CK2 Huỳnh Đình Lai

BS.CK2 HUỲNH ĐÌNH LAI
BS NGUYỄN TRẦN AN
KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG


Viêm cơ tim cấp hay còn gọi là bệnh cơ tim cấp tính do viêm đó
là hiện tượng viêm các tế bào cơ tim do nhiều nguyên nhân khác
nhau gây ra.
Viêm cơ tim cấp là bệnh lý phức tạp với diễn biến từ triệu chứng
lâm sàng nhẹ, tự khỏi đến tình trạng nặng như sốc tim, thậm chí tử
vong.
Viêm cơ tim cấp khơng có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu,
việc chẩn đoán vẫn dựa trên chẩn đoán loại trừ sau khi đã được
chụp động mạch vành bằng DSA và chụp MSCT động mạch phổi
cản quang.
Điều trị viêm cơ tim cấp hiện nay cũng gặp nhiều thách thức, tử
vong vẫn còn cao cho dù đã được áp dụng các kỹ thuật cao như
lọc máu liên tục và ECMO.


Trong thời gian gần đây tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim cấp khá nhiều
và khó chẩn đốn, tiên lượng khơng rõ ràng vì vậy chúng tơi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

•Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm
cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng.
•Đánh giá kết quả điều trị Viêm cơ tim cấp tại Bệnh viện
Đà Nẵng.

Định nghĩa
Viêm cơ tim cấp là tình trạng viêm của cơ tim mà trong đó,
tế bào viêm có mặt đồng thời với hiện tượng cơ tim bị hoạt tử
trong cùng một đơn vị cơ tim.
Viêm cơ tim cấp có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng và
mức độ khác nhau, từ khó thở mức độ vừa, đau ngực âm ỉ
tăng dần, bệnh cảnh nặng diễn biến nhanh không đỡ với
các điều trị thông thường dẫn đến suy tim cấp.

Biến chứng nặng nề có thể gây tử vong do suy tuần
hồn cấp, hoặc gây ra bệnh cơ tim giãn với suy tim mạn tính
.



Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội TM và HSTC-CĐ BV
Đà Nẵng có các triệu chứng nặng do tổn thương cơ tim cấp
tính dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu ESC
2016, gồm:
Hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, khó thở
Có rối loạn huyết động: tim nhanh, HA kẹp và thấp,
ECG: có các Rối loạn dẫn truyền ở nhiều mức độ
Tăng men tim(Troponin , CK, CK-MB)
Siêu âm tim: Giảm EF%, giảm chức năng thất phải, giãn các
buồng tim, rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng ngoài tim
Chụp động mạch vành bằng DSA loại trừ các bệnh lý tổn
thương mạch vành.
Chụp động mạch phổi bằng MSCT angiography 128 dãy loại
trừ các bệnh lý tổn thương nhồi máu phổi




Tiêu chuẩn loại trừ






.

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có tác nhân
nhiễm trùng xác định rõ nguyên nhân như Osler, Viêm
mủ màng tim, nhiễm trùng huyết.
Bệnh nhân chưa được chụp động mạch vành bằng
DSA, và MSCT động mạch phổi 128 dãy

Các bệnh nhân thể VCTC nhẹ khơng có biểu hiện tổn
thương cơ tim nặng, lâm sàng khơng có biến đổi huyết
động, xét nghiệm men tim, siêu âm tim bình thường


Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu : theo dõi dọc thời gian nằm viện
Ghi nhận đầy đủ các thông tin liên quan dựa vào protocol
nghiên cứu được thiết kế sẵn, :
Thời gian khởi phát
Các triệu chứng lâm sàng
Các kết quả cận lâm sàng được thu thập từ bệnh án điều trị

Các phương pháp điều trị
Kết quả điều trị cho đến khi xuất viện hoặc tử vong.


Cỡ mẫu: chon mẫu thuận tiện cho tất cả các cas bệnh đủ
tiêu chuẩn( lâm sàng + cận lâm sàng)
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc có can
thiệp điều trị từ lúc vào viện đến khi ra viện hoặc tử vong.

Địa điểm nghiên cứu: 31 bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặng
nhập viện tại khoa Nội TM và HSTC – CĐ Bệnh viện Đà
Nẵng.
Thời gian nghiên cứu: 06/2017 đến 12/ 2018
Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU



Nghi ngờ Viêm cơ tim cấp
Siêu âm Doppler tim, chụp DSA động mạch vành

TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH

Loại trừ HỘI CHỨNG VÀNH cấp

Can thiệp Stent
Loại trừ Nhồi máu phổi

Chụp Angiography động mạch phổi

CHẨN ĐOÁN: VIÊM CƠ TIM CẤP
(Làm các XN bổ sung)

TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH PHỔI

ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp Tiêu sợi huyết

Nội Khoa, Can thiệp: Thở máy, Siêu lọc máu,
V-A ECMO

Phẫu thuật lấy huyết khối



Tuổi và giới

45%
40%

43%

35%
30%
25%

< 40

31%

20%

26%

15%

40-60

Tuổi TB trong nghiên cứu là 43 tuổi, thấp
nhất là 22 cao nhất là 77 tuổi.

>60

Kyto và cs NC 3198 bn được chẩn đốn VCTC có
độ tuổi trung bình là 33 tuổi.

10%
5%
0%
< 40

40-60

>60

Giới nam: 67%, nữ 33%.

Kyto 77%/23%.
Testolina và cs: tuổi TB 37
tỉ lệ giới 66%/34%.

33%
67%

Độ tuổi trung bình của nam cũng thấp hơn so với
nữ 43 so với 44 tuổi. Trong nghiên cứu của Kyto
cho được kết quả tuổi trung bình của nam là 34 so
với nữ 49 tuổi.


90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

85%
72%

90%
65%
38%

sốt
đau ngực trái
khó thở

chống
khó thở

tim nhanh
chống

sốt

Nghiên cứu của Streuber và cs trên 102 bệnh nhân: tim nhanh có 88%, sốt
chiếm 71%, 46,1 % đau ngực, 38,3% khó thở, ngất do choáng 8,8%


27%

Tăng

73%

Binh
thường

Bạch cầu tăng chiếm 73%, trong đó N% có ưu thế
Theo Tạ Mạnh Cường và cs, tăng bạch cầu này có ít ý nghĩa, khơng
giúp chẩn đốn VCTC.
VCTC do nhiều tác nhân khác nhau, đa số các nghiên cứu hiện nay

đều tập trung vào virus nhất là Enterovirus.


73% cas có Troponin T hs
Troponin Ths và NT pro BNP
tăng khi nhập viện.
27% có Troponin bình thường.
80%
TROPONIN T hs
70%
Trong khi đó:
60%
50%
NT pro BNP chỉ tăng 29%
73%
Tăng
40%
và có 71% cas bình thường
Binh thường
30%
khi vào viện
20%
10%

27%

0%

Tăng

%

Binh thường

Theo Bernwald Lauer và cs, có 80 cas
được chẩn đốn VCTC, có 93% Troponin
T tăng và 31% tăng NT proBNP được
kiểm chứng bằng sinh thiết tế bào cơ tim.
Theo nghiên cứu này, độ nhạy của
Troponin là 53%, độ đặt hiệu là 94%

80

71%
tăng

60
40

bình thường

29%

20
0
tăng bình thường

NT pro BNP

Điện tim

ST chênh không đặc hiệu

17%

37%

11%

Ngoại tâm thu các loại
Block nhĩ thất các mức độ
Bình thường

14%
31%

Các RL nhịp khác

Tại thời điểm vào viện có :
37% Biến đổi đoạn ST khơng đặc hiệu
31% Ngoại tâm thu các loại chiếm ,
14%% Block nhĩ thất ở nhiều mức độ khác nhau
17% rối loạn nhịp khác như NNTT, NNT…
Có 11% ECG khơng có bất thường
Pasupathy S. và cs nghiên cứu trên 1676 cas NMCT có đến 33 % cas bị
VCTC và có các biểu hiện ST chênh lên giống NMCT lúc vào viện.


50

Siêu âm tim

40
30

47%

29%

%

15%

20

9%

10

Column1
Column2

0
Bình
thường

Giảm
động

TDMNT EF giảm

Siêu âm tim bình thường chiếm 29%
Giảm động các thành tim chiếm 47%
Có 15% cas EF% giảm lúc vào viện
9% có tràn dịch màng ngồi tim mức độ nhẹ, không
cần chọc tháo dịch.
Theo Pinamoti và cs trên 41 cas VCTC ,
có 69% RLCN thất trái,
23 % RLCN thất phải,
64% rối loạn vận động vùng.


PHƯƠNG
PHÁP
ĐIỀU TRỊ

nội khoa
VA ECMO

nội khoa
VA ECMO

CVVH

CVVH

thở máy

thở máy

0

5

10

15

20

25

Có 33% ( 7/21 cas) đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần
67 % (24/31 cas) được nhập viện và điều trị tại khoa HSTC-CĐ
trong đó : 80% thở máy xâm nhập (25/31 cas),
68% siêu lọc CVVH ( 21/31 cas)
42% chạy VA ECMO ( 13/31cas)
Theo Chen và cs có 14/15 cas được chẩn đoán VCTC trong độ tuổi trung binh
27 tuổi được điều trị bằng ECMO, 3 cas tử vong, và 11 cas được ra viện mà
không cần ghép tim


Kết quả điều trị

27%
73%

Tỉ lệ tử vong 27% ( 8 bệnh nhân). Các trường hợp tử vong đều nặng,
có tình trạng choáng tim nặng ,HA thấp ngay lúc vào viện, rối loạn
nhịp thất nặng và suy hô hấp nhiều.

Các cas này đều được điêu trị tại khoa HSTC-CĐ.
Cả 8 ca được thở máy, siêu lọc CVVH và chạy VA ECMO.
Theo tác giả Leslie T. và cs, nghiên cứu 187 cas VCTC có biểu
hiện nặng như sốc tim, rối loạn nhịp thất có tỉ lệ tử vong nội
viện 25%, khi so sánh với VCTC khơng có tình trạng chống
tim thì tử vong là 0%

chết
sống


Kết luận
Qua nghiên cứu 31 cas VCTC nặng tại BVĐN chúng tôi
nhận thấy:
- Tuổi dưới 40 chiếm đa số 43%, khởi bệnh thường có
nhịp tim nhanh 90%, sốt 85%, đau ngực 70% và khó thở
60%, điện tim ST chênh chiếm 37%, Troponin T hs (+)
chiếm 73%, siêu âm tim giảm động các thành tim chiếm
47%.
-Có 38% cas vào viện có choáng tim, HA thấp được áp
dụng các kỹ thuật hồi sức như thở máy xâm nhập 80%,
Lọc máu CVVH 68%, và chạy ECMO 42% góp phần giảm
tỷ lệ tử vong còn 27% ,