Bài giảng Biến chứng chảy máu khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng Vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học - BS. Phạm Gia Trung

BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU KHI ĐIỀU TRỊ
CHỐNG ĐÔNG BẰNG THUỐC KHÁNG
VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN VAN TIM CƠ HỌC

Phạm Gia Trung*, Nguyễn Quang Tuấn**
Bệnh viện đa khoa 115 Nghệ An *
Bệnh viện Tim Hà Nội**


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Van tim nhân tạo ra đời năm 1961 là một bước tiến

quan trọng trong lĩnh vực tim mạch, hàng năm ở Anh:
6.000, ở Mỹ: 90.000, toàn thế giới có khoảng 280.000
BN được thay van tim nhân tạo.
• VN tổn thương van tim chủ yếu do thấp, thay van tim
cơ học là chủ yếu.


ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
• Người mang van tim cơ học cần điều trị bằng thuốc
chống đông lâu dài. Thuốc chống đơng kháng vitamin K
là lựa chọn hàng đầu.
• Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp nhất khi

điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K (0,16,2/100 BN-năm).


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Xác định tỷ lệ biến chứng chảy máu khi điều trị
chống đông bằng thuốc kháng vitamin K ở bệnh
nhân van tim cơ học

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng
chảy máu khi điều trị thuốc kháng vitamin K


TỔNG QUAN
❖ Van tim nhân tạo cơ học: là van được chế tạo từ vật
liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon,
titanium…
❖ Các loại van cơ học:

Van bi

Van đĩa
(van 1 cánh)

Van hai cánh


TỔNG QUAN
Van cơ học: “yếu tố lạ”
+ Tiếp xúc với máu:
→ Con đường đơng máu
nội sinh

Rối loạn dịng chảy quanh
van cơ học (dịng chảy
rối, ứ trệ dịng chảy)

Hình thành cục máu đông tại tim

Biến chứng huyết khối-tắc mạch
Điều trị chống đông lâu dài: Thuốc kháng vitamin K


TỔNG QUAN
Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K


TỔNG QUAN

Biến chứng

Huyết khối

Chảy máu

(0,01-2,04/100 BN-năm)

(0,1-6,2/100 BN-năm)

INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)

2.0-2.5

3.0-3.5

INR


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các BN van tim cơ học điều trị ngoại trú tại BV Tim Hà Nội từ
4/2013 đến 9/2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân van tim nhân tạo Bệnh nhân có thai.
cơ học.
Có điều trị bằng thuốc chống BN chỉ thay một phần van như đặt vịng
đơng kháng vitamin K.
van nhân tạo
BN bỏ tái khám hoặc chuyển khám ở
bệnh viện khác không theo dõi được.
Người đại diện hợp pháp của BN hoặc
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế NC
Cỡ mẫu
Thời gian và
địa điểm

Nghiên cứu mơ tả và phân tích, cắt ngang.
Kết hợp theo dõi dọc ngắn hạn trong 6 tháng
Thuận tiện (430 BN)

• Tháng 4 – tháng 9 năm 2013
• Phịng khám chống đông – BV Tim Hà Nội


XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Phần mềm SPSS 16.0
• Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với biến chứng
chảy máu, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds
Ratio). Áp dụng mơ hình hồi quy đa biến Logistic tìm yếu

tố nguy cơ độc lập trong quần thể nghiên cứu.
• Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung (n=430)
Đặc điểm

Giá trị

Giới hạn Min→Max

Tuổi (năm)

49,39±9,98

12→74

Thời gian sau mổ (tháng)

36,17±3,13

0,5→186

Số lần XN INR/BN (lần)

4,92±1,30

3→11

Giá trị INR

2,97±1,18

0,95→10,58

259,94±72,42

61→516

EF (%)

62,63±9,43

12→89

ĐK nhĩ trái (mm)

46,08±9,76

25→82

Rung nhĩ

236(54,9%)

Van đĩa hai cánh

430(100%)

Tiểu cầu (x109/L)


PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI
30.7%

35.0%
30.0%

24.2%

25.0%

10.5%

15.0%
10.0%
5.0%

Nam

16.0%

20.0%

3.2%

9.3%
4.9%

1.2%

0.0%

≤ 30

30-45

45-60

≥ 60

• Nam: 184 BN (42,8%), Nữ: 246 BN nữ (57,2%) (p<0,05).
• Tuổi TB: 49,39±9,98.
• <60 tuổi: 81,4%.
N.Q.Kính: 46,7±10,5, H.T.T.Nga 45,84±11,37, Kakkar N (Ấn Độ): 47,5±14,6,
Koertke H (Đức): 62,5±10,02, Wolkanin Bartnik (Ba Lan): 56,9±10,3.

Nữ


THUỐC VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K
Loại thuốc

Liều thuốc/ngày (mg)

n
%

INR
XSD

XSD

Min

Max

Acenocoumarol

367
85,35%

1,66±0,52

0,50

3,86

2,98±1,14

Warfarin

63
14,65%

3,81±1,73

1,25

10,00

2,93±1,38

N.Q. Kính: A:1,72±0,78; W:2,4±0,72.
Raja Parver Akhtar: W: 5,17±1,6.


Biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Biến chứng

n

Tỷ lệ %

Không biến chứng

332

Chảy máu dưới da

34

7,91

Chảy máu niêm mạc mũi, miệng

21

4,89

Chảy máu tiêu hóa

8

1,86

Chảy máu khác

25

5,81

Biến chứng huyết khối tắc mạch

10

77,22

20,46

22,78

2,32

So sánh với một số nghiên cứu khác
n

BC chảy
máu

BC huyết khốitắc mạch

BC
chung

Hoàng Quốc Toàn & CS

168

19,05%

1,2%

20,2%

Cannegieter S.C, et al

1608

10,2%

2,8%

13%

Kortke H, et al

295

8,5%

6,8%

15,3%

Wolkanin Bartnik J, et al

358

12,8%

8,4%

21,2%

Tác giả


Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Biến chứng chảy máu
Mức INR

Tổng

Có
n(%)

Khơng
n(%)

≤3,5

20(8,09)

227(91,91)

247(100)

3,6-5,0

30(29,7)

71(70,30)

101(100)

>5,0

38(52,78)

34(47,22)

72(100)

p

<0,05


Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Yếu tố nguy cơ
Tuổi >65
Giới nữ
INR >5,0
Dùng kèm Aspirin
THA
Bệnh dạ dày-tá tràng
Suy tim
Suy thận

Bệnh gan
Thuốc kháng tiết acid dạ dày
Aminodarone
Thuốc hạ mỡ máu
NSAIDs

Tỷ suất chênh OR

95%CI

p

1,78
1,69
12,62
1,03
1,10
1,07
1,09
1,14
1,17
1,08
2,15
1,07
1,08

0,97-3,28
1,03-2,76
6,60-24,14
0,97-1,10

0,49-2,47
0,90-1,15
0,93-1,29
0,92-1,27
1,04-1,32
1,01-1,16
1,88-4,54
1,02-1,15
1,04-1,16

0,228
0,041
<0,001
0,503
0,309
0,308
0,918
0,080
0,048
0,034
0,017
0,034
0,026


Các yếu tố LS và CLS liên quan đến BC chảy máu

Yếu tố nguy cơ

Tỷ suất chênh

OR

95%CI

p

Giới nữ

1,69

1,03-2,76

0,041

INR >5,0

12,62

6,60-24,14

<0,001

Bệnh gan

1,17

1,04-1,32

0,048

Nhiều nghiên cứu: INR quan trọng nhất.
Zhang K và CS: Nữ giới OR:1,149; 95%CI:1,053-1,253, Bệnh gan OR=1,764; 95%CI:1,360-2,288.
Marie I: Bệnh gan OR=4,17, p=0,002, Tiền sử xuất huyết dạ dày trước đó OR=5,72, p=0,006.


Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu
Tỷ suất chênh
OR

95%CI

p

Thuốc kháng tiết acid dạ dày

1,08

1,01-1,16

0,034

Aminodarone

2,15

1,88-4,54

0,017

Thuốc hạ mỡ máu

1,07

1,02-1,15

0,034

NSAIDs

1,08

1,04-1,16

0,026

Yếu tố nguy cơ

Wells P.S: aminodarone, cimetidine, omeprazole, clofibrate làm tăng nguy cơ quá liều chống đông, hệ số K=0,67.
Marie I: Aminodarone:OR=1,136 (95%CI=1,310-7,090, p=0,005).
Schelleman H: Simvastatin: OR=1,33 (95%CI:1,00-1,78), Atorvastatin: OR=1,29 (95%CI: 1.04-1,61),
Gemfibrozil: OR=1,96 (95%CI: 1,19-3,24).


KẾT LUẬN
Biến chứng chảy máu khi điều trị chống đông bằng thuốc
kháng vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học:

• Biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đơng

kháng vitamin K chiếm tỉ lệ 20,46%.

• Biến chứng chảy máu hay gặp là chảy máu dưới da và chảy
máu niêm mạc mũi, miệng, đa số là chảy máu mức độ nhẹ.


KẾT LUẬN
Các yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng chảy máu:

- Nữ giới, INR >5,0, Bệnh gan
- Dùng kèm thuốc: kháng tiết acid dạ dày, thuốc hạ mỡ máu,

Aminidarone, Thuốc nhóm NSAIDs
là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến biến chứng
chảy máu khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K.


KIẾN NGHỊ
Khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng viatmin K BN
mang van tim cơ học cần lưu ý một số điểm sau:
• Chảy máu là BC hay gặp nhất khi điều trị bằng thuốc kháng
vitamin K đặc biệt là ở nữ giới, người có bệnh gan và dùng

chung với các thuốc: aminodarone, thuốc hạ mỡ máu, thuốc
kháng tiết acid dạ dày, NSAIDs do vậy khi kê đơn cần phải
cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và cần xét nghiệm INR

thường xuyên hơn để chỉnh liều thuốc chống đông.


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ
VÀ CÁC ĐỒNG NGHIỆP!