ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MORPHINE LIỀU NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLS
CO
CO2
Hb
HbO2
MRC
O2
PaCO2
PaO2
SPO2
UT
GLOBOCAN
KPS
QLQ-C15-PAL
%
h
MsCT

Bệnh nhân
Cận lâm sàng
Oxyt cacbon
Cacbonic
Hemoglobin
Oxyhemoglobin
British Medical Research council
Oxy
Phân áp Cacbonic máu động mạch
Phân áp Oxy máu động mạch
Độ bão hòa Oxy

Ung thư
Ung thư toàn cầu
Chỉ số tổng trạng Kanofsky
(Kanofsky performance Scale)
Bộ câu hỏi QLQ-C15-PAL về chất lượng sớng
Tỷ lệ phần trăm
Giờ
Chụp vi tính cắt lớp đa dãy
(Multislice Spiral Computer Tomography)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tuy đã có nhiều tiến bợ trong chẩn đoán và điều trị ung thư,
nhưng vẫn có rất nhiều bệnh nhân ung thư đến viện ở giai đoạn ṃn, điều trị
khó khăn. Trong đó khó thở với bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là rất
thường gặp, làm cho bệnh nhân lo âu, khủng hoảng, rối loạn cảm xúc và tinh
thần, vận đợng, nó làm hạn chế khả năng tự hoạt động và đời sống xã hội của
bệnh nhân.
Khó thở do ung thư giai đoạn ći thường làm ảnh hưởng nghiêm trọng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Rất nhiều bệnh nhân khó thở ung
thư giai đoạn ći nói rằng: Họ sợ khó thở hơn sợ cái chết, họ thấy sự bế tắc,
cảm giác bị hành hạ cả về thể xác lẫn tinh thần một cách tận cùng.
Mục đích điều trị bệnh nhân ung thư giai đoạn ći có khó thở nhằm
cải thiện và nâng cao chất lượng c̣c sớng cho bệnh nhân.
Điều trị khó thở ở bệnh nhân ung thư có thể sử dụng rất nhiều phương
pháp và các loại thuốc hỗ trợ khác nhau hoặc kết hợp với xạ trị…Theo hiệp
hợi chăm sóc giảm nhẹ Hoa Kỳ [1] có 40% - 70% các trường hợp khó thở do
ung thư giai đoạn ći được điều trị theo ngun nhân khó thở như: xạ trị

chớng chèn ép, mở khí quản… Bên cạnh đó điều trị làm giảm cảm giác khó
thở như: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thư giãn… Các phương pháp điều trị
tuy không làm hết khó thở hoàn toàn cho bệnh nhân nhưng nó làm giảm mức
độ trầm trọng cũng như cải thiện chất lượng c̣c sớng của người bệnh.
Morphine đóng mợt vai trò quan trọng trong điều trị giảm đau, nhưng
Morphine có vai trò rất quan trọng trong điều trị khó thở. Cho đến nay cơ chế
tác dụng của Morphine làm giảm khó thở vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn.
Một nghiên cứu của Nguyễn Phi Yến 2010 về đánh giá hiệu quả Morphine


2

liều nhỏ cho thấy: Với liều nhỏ ban đầu 5mg ́ng hay 2mg tiêm đều giúp làm
giảm cảm giác khó thở cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [2].
Tác giả Farncombe M 1993, sử dụng Morphine dạng khí dung điều trị
khó thở đã được cơng bớ vào năm 1994 [3], [4]. Morphine ngày càng được
đánh giá có vai trò trong việc làm giảm khó thở. Hiện nay, trên thế giới rất
nhiều tác giả đã sử dụng Morphine liều nhỏ để điều trị khó thở cho bệnh nhân
ung thư giai đoạn cuối [5], [6], [7]. Mặc dù vậy, tại Việt Nam, việc sử dụng
Morphine điều trị khó thở cho ung thư giai đoạn cuối còn hạn chế vì rất nhiều
lý do, thầy th́c chưa quen dùng, khó khăn trong quản lý cấp phát thuốc,
ngại tác dụng không mong muốn nhiều nếu dùng kéo dài.
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của
Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở cho bệnh nhân Ung thư giai
đoạn cuối tại Bệnh viện K”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
khó thở do Ung thư giai đoạn cuối.
2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của Morphine
liều nhỏ trên bệnh nhân khó thở Ung thư giai đoạn cuối.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ VÀ KHÓ THỞ TRONG UNG THƯ:

1.1.1. Gánh nặng Ung thư:
Ung thư là bệnh của tế bào, mà ở đó tế bào sinh sơi phát triển không
kiểm soát, tế bào không chết theo chương trình và có thể xâm lấn lan rợng tại
chỡ và di căn xa.
Ung thư đã và đang là gánh nặng bệnh tật cho tất cả mọi quốc gia, tư
nước phát triển đến đang phát triển. Ngày nay người ta đã biết tới 200 loại
ung thư khác nhau ở người.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỡi năm trên toàn cầu có hơn 12,7
triệu người mới mắc và 7,6 triệu người chết do Ung thư, trong đó 70% là ở
các nước đang phát triển [22].

Tỷ lệ mắc UT theo GLOBOCAN 2008


4

Tỷ lệ mắc UT theo GLOBOCAN 2008
Tại Việt Nam, theo ước tính mỡi năm có khoảng 150.000 đến 200.000
người mới mắc và có 75.000 người chết vì căn bệnh này. Tình hình mắc và tử
vong do ung thư có xu hướng ngày càng tăng [8], [9]. Dự tính đến năm 2020
nước ta sẽ có khoảng 200.000 người mới mắc và 100.000 người tử vong do
Ung thư nếu khơng có các biện pháp ngăn chặn kịp thời [21], 70-80% bệnh
nhân đến viện đã ở giai đoạn muộn [57]. 50% bệnh nhân Ung thư giai đoạn

ći trước khi tử vong có khó thở tùy mức đợ. Khó thở tư trung bình đến nặng
chiếm hơn 28% các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [19], [42], [43].
1.1.2. Sinh lý hô hấp và Sinh lý bệnh khó thở:

1.1.2.1. Sinh lý hô hấp:
Hô hấp là một quá trình không tự ý nhờ sự điều khiển tự động của
trung tâm hô hấp ở hành tuỷ và cầu não [10].
Ở những trạng thái khác nhau của cơ thể, hoạt động của trung tâm hô
hấp cần phải điều chỉnh để giữ PO2, PCO2, pH máu chỉ thay đổi trong giới hạn


5

hẹp. Trung tâm hô hấp được điều chỉnh kịp thời tuỳ theo tình trạng của cơ thể
theo hai cơ chế: cơ chế thể dịch và cơ chế thần kinh.
- Trung tâm hơ hấp: là những nhóm tế bào thần kinh đối xứng hai bên
và nằm rãi rác ở hành não và cầu não. Mỡi bên có 3 nhóm điều khiển hô hấp
của nửa lồng ngực cùng bên [12].

Cấu tạo trung tâm hơ hấp
- Nhóm nơron hơ hấp lưng: Nằm ở phần lưng của hành não đảm nhiệm
chức năng hít vào và chức năng tạo nhịp thở. Nhóm này kéo dài hết hành não,
các tế bào thần kinh trong nhóm này liên hệ chặt chẽ với bó đơn đợc, đây là
đầu tận cùng của hai dây cảm giác IX và X đem xung động tư các receptor
cảm thụ áp, cảm thụ hoá ở ngoại vi và tư nhiều loại receptor ở phởi, đem tín
hiệu về trung tâm hơ hấp.
Vùng này phát ra các xung đợng gây hít vào có nhịp mợt cách tự động
cho dù cắt mọi liên lạc thần kinh đi tới nó. Đều đặn theo chu kỳ, vùng hít vào
phát ra những luồng xung động đi xuống làm co các cơ hít vào gây nên đợng

6

tác hít vào, sau đó ngưng phát xung đợng, các cơ hít vào giãn ra gây nên đợng
tác thở ra.
Tần sớ phát xung đợng của trung tâm hít vào khoảng 15 - 16 lần/phút,
tương ứng với nhịp thở bình thường lúc nghỉ.
- Trung tâm điều chỉnh thở: Nằm ở phần lưng và trên của cầu não, liên
tục gửi xung động đến vùng hít vào. Xung đợng tư trung tâm điều chỉnh thở
này làm ngưng xung đợng gây hít vào của nhóm nơron lưng. Xung đợng điều
chỉnh mà mạnh thì chỉ hít vào ngắn nửa giây là thở ra ngay, xung đợng điều
chỉnh yếu thì đợng tác hít vào kéo dài tới 5 giây hoặc hơn, ngực căng đầy
khơng khí mới chủn sang thì thở ra.
- Nhóm nơron hơ hấp bụng: Có chức năng thở ra lẫn hít vào, nhóm này
nằm phía trước bên của nhóm lưng. Khi hơ hấp nhẹ nhàng bình thường, vùng
này không hoạt động. Khi hô hấp gắng sức, tín hiệu tư nhóm nơron lưng lan
sang thì nhóm nơron bụng mới tham gia điều khiển hơ hấp. Nhóm này quan
trọng khi thở ra mạnh, khi đó có các luồng xung động đi xuống làm co các cơ
thở ra gây nên động tác thở ra gắng sức.
- Điều hòa hô hấp theo cơ chế thể dịch: Yếu tố tham gia điều hòa hô
hấp bằng thể dịch quan trọng nhất là CO2, kế đến là ion H+, còn Oxy khơng có
tác đợng trực tiếp lên trung tâm hơ hấp mà gián tiếp qua các cảm thụ hoá ở
ngoại vi.
- Điều hoà hô hấp do nồng độ PCO2 máu: Nồng đợ PCO2 máu đóng vai
trò rất quan trọng. Bình thường PCO2 ở máu động mạch khoảng 46mm Hg, ở
tĩnh mạch 45mm Hg. Ở mơ máu giữ 52 thể tích phần trăm, đến phổi còn 48
phần trăm, như vậy cứ 100ml máu thì vận chuyển 4ml CO 2 tư mô ra phởi. Khi
nồng đợ CO2 máu tăng sẽ tác dụng kích thích trực tiếp lên các receptor hóa
học ở ngoại vi, tư đây có luồng xung đợng đi lên kích thích vùng hít vào làm
tăng hơ hấp. CO2 thích thích gián tiếp lên receptor hoá học ở hành não thông

7

qua H+ : CO2 đi qua hàng rào máu não vào trong dịch kẽ. Ở đó CO 2 hợp với
nước tạo thành H2CO3, H2CO3 sẽ phân ly và H+ sẽ kích thích lên trung tâm
nhận cảm hóa học nằm ở hành não, tư đây có luồng xung đợng đi đến kích
thích vùng hít vào làm tăng thơng khí. Vì CO2 đi qua hàng rào máu não rất dễ
dàng nên cơ chế gián tiếp này đóng vai trò quan trọng. Khi nồng độ CO 2 giảm
thấp dưới mức bình thường sẽ ức chế vùng hít vào gây giảm thơng khí và có
thể ngưng thở.

Điều hoà hơ hấp của CO2 thơng qua H+
Khi nhiễm toan, CO2 máu tăng sẽ kích thích gây tăng cường hơ hấp,
mục đích để tăng thải CO2. Khi nhiễm kiềm, nồng độ CO2 máu giảm sẽ ức
chế làm giảm hơ hấp, mục đích để giữ CO2 lại.
- Điều hoà hô hấp do nồng độ H + trong máu: CO2 gắn với H2O ở mô tạo
Acid cacbonic phân ly thành H+ và HCO3- và H+ ở não này mới có tác dụng
mạnh. Còn H+ ở máu tuần hoàn ít tác dụng vì không qua được hàng rào máu-


8

dịch não tủy. Tác dụng của H+ cũng giúp cho bợ máy hơ hấp có chức năng
điều hòa thăng bằng toan kiềm cho cơ thể.
- Điều hoà hô hấp do nồng độ O 2 máu (PO2 trong máu động mạch
95mm Hg): O2 khơng có tác dụng trực tiếp đới với bản thân trung tâm hô hấp
hành cầu não và hệ điều hòa hơ hấp cũng ít tác dụng đới với phân áp O 2 tư
máu động mạch đến mô ngoại vi. Hemoglobin có vai trò đệm O 2 ở mơ tức là
Hemoglobin giữ cho phân áp O2 ở mô luôn ổn định mặc dù phân áp O 2 ở phổi

có thể dao động tư 60mm Hg tới 1000mm Hg, vì vậy tác dụng của O 2 đối với
trung tâm hô hấp là không quan trọng.
1.1.2.2. Sinh lý bệnh khó thở:
Là tình trạng chức năng của hệ hô hấp ngoài không đảm bảo được yêu
cầu cung cấp O2 và đào thải CO2 cơ thể.
- Phân loại suy hô hấp theo mức độ [11]:
Suy hô hấp độ 1: Thiếu O2 khi lao động cơ bắp ở cường độ cao mà
trước khi suy cơ thể vẫn thực hiện được dễ dàng. Lâm sàng dựa vào tình trạng
khó thở xuất hiện khi lao đợng nặng. Đó là dấu hiệu dễ thấy, đơn giản và
thuận tiện. Tuy nhiên nó mang tính chủ quan, khó kiểm tra, có thể lẫn lợn với
suy tim.
Suy hơ hấp đợ 2: Giảm PO2 máu ở động mạch khi lao động vưa.
Suy hô hấp độ 3: Giảm PO2 máu ở động mạch khi lao động nhẹ.
Suy hô hấp độ 4: Giảm PO2 máu ở động mạch ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Cảm giác “gắng sức hô hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệu
được lan truyền từ vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏ
não và từ mệnh lệnh

vận động đi đến các cơ hơ hấp. Thân

não phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phần
đến cảm giác gắng sức hô hấp [12].


9

- Các thụ thể hoá học: Các thụ thể ở thân não nhận biết
sự tăng CO2 máu và sự giảm O2 máu. Cảm giác “đói khơng
khí” làm cho hoạt động hô hấp tăng lên bắt đầu từ trong thân
não.

- Các thụ thể cơ học: Các thụ thể ở mặt và đường hô hấp
trên. Các thụ thể này xuất hiện để thay đổi cảm giác khó thở
(Ví dụ các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba
có ảnh hưởng đến mức độ khó thở). Điều này có thể giải thích
tại sao khơng khí mát lành hoặc một cái quạt điện là có ích
cho những bệnh nhân khó thở.
Các thụ thể ở phổi: Khi bị kích thích các thụ thể thần kinh
phế vị ở phổi có thể gây ra cảm giác thít chặt lồng ngực,
ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của phổi có thể
làm giảm cảm giác khó thở.
Các thụ thể ở thành ngực: các thông tin hướng tâm từ
thành ngực làm thay đổi cường độ khó thở.
- Khơng tương xứng hướng tâm là sự khơng tương xứng
giữa các tín hiệu vận động đi ra các cơ hô hấp và những thông
tin hướng tâm đi vào. Nếu những thông tin từ các thụ thể cơ
học và những thụ thể cơ học này chỉ ra rằng cơ thể đáp ứng
không đầy đủ đường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khó
thở.


10

Tín hiệu ra

Tín hiệu vào
Vỏ vận động

Vỏ cảm giác
Gắng sức

Hóa thụ thể
Thiếu khơng khí
Thân não
Đường hơ hấp trên

Đường hơ hấp trên

Khoảng gian
sườn

Cơ gian sườn

Thành ngực

Manning H and Schwartzstein R. 1995 N Engl J Med;333:1547-1553)

Hình 1.1: Sinh lý bệnh của triệu chứng khó thở:
1.2. KHÓ THỞ TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI

Khó thở là mợt cảm giác khó khăn, vướng mắc trong khi thở của người
bệnh. Khó thở làm thay đởi các đặc điểm hoạt động thở bình thường của
người bệnh như tần sớ thở, thời gian của hít vào và thở ra, sự phối hợp và
tham gia của các cơ hô hấp. Người bệnh mô tả nhiều trạng thái như: khơng đủ
khơng khí, khơng khí khơng vào phởi ngay, ngực bị bó chặt hay cảm giác
nghẹt thở [13],[5]… Khó thở phải ngồi dậy hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi,
nắm tay vào chấn song cửa sổ hoặc thành giường. Nhịp thở bình thường 1620 lần/phút.
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY KHÓ THỞ

Bệnh ung thư phổi, ung thư lan tràn đường bạch mạch, tắc nghẽn mạch
phổi, tổn thương lan rộng nhu mô phổi…

Màng phổi: dịch màng phổi, tổn thương thành ngực gây đau, hạn chế
vận động…


11

Trung thất: khới hạch, hợi chứng chèn ép khí đạo, tĩnh mạch chủ trên
gây phù mặt cổ, u thực quản xâm lấn phí quản, u tuyến ức chèn ép khí phế
quản…
Dịch ổ bụng số lượng nhiều, khối hạch ổ bụng kích thước lớn.
Thiếu máu.
Tởn thương thần kinh vận đợng, liệt dây thanh, liệt cơ hoành…
Ung thư hạ họng thanh quản, ung thư gớc lưỡi…
Thời gian sớng của bệnh nhân có tởn thương gây khó thở thường khó được
xác định, tùy thuộc vào mức độ tổn thương và mức độ chèn ép.
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng:

- Tiền sử khó thở:
Khó thở xuất hiện tư khi nào, kéo dài bao lâu.
Yếu tố nào làm tăng mức đợ khó thở lên.
Các biện pháp đã điều trị.
- Dấu hiệu lâm sàng của khó thở:
Vẻ mặt bề ngoài của người bệnh: Ngơ ngác, lo sợ có khi đở mồ hơi.
Ảnh hưởng của thở đới với trao đởi khí: Biểu hiện cụ thể ở lâm sàng
là xanh tím, xuất hiện sớm nhất ở mơi, lưỡi.
Rới loạn ý thức: ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại BN kích đợng, lú lẫn,
có dấu hiệu run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ (Dấu hiệu flapping tremor).
Tư thế của người bệnh: Nhiều khi người bệnh không nằm được phải
ngồi dậy cho dễ thở, hoặc ở tư thế nằm ngửa, nửa ngồi (thế Fowler).
Có khi phải chớng hai tay x́ng đùi, hoặc thành giường để thở

Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơ
ngực và bụng trong thì hít vào.


12

Thở với biên độ và tần số tăng dần đến mợt mức đợ nào đó, rồi thở với
mợt biên đợ và tần số giảm dần, rồi ngưng thở để trở lại một đợt thở khác với
biên độ tăng dần như trên: nhịp Cheyne – Stokes.
Thở vào rất sâu, sau đó người bệnh ngưng thở một lúc, rồi thở ra rất
ngắn, để rồi lại tiếp tục các đợt sau như vậy: Nhịp Kussmaul.
- Các triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý ở:
Hệ thớng hơ hấp trên: Khí quản và nhất là thanh quản (khó thở thanh
quản) biểu hiện bằng: Tiếng thở rít (cornage). Hiện tượng lõm ở hớ trên ức
và dưới ức (tirage sur et sous sternal). Co kéo cơ gian sườn.
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng:

- Đo độ bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay SpO 2 hữu ích trong đánh
giá mức độ nặng của BN. SPO2 qua monitoring bình thường là 94%- 100%.
Khi khó thở nồng đợ SPO2 giảm, 80%- 90% là khó thở vưa, dưới 80% là khó
thở nặng.
- Đo đợ EtCO2 (end-tidal CO2) là áp lực (mmHg, torr) hoặc nồng đợ
(%) khí Cacbonic đo bằng phương pháp không xâm nhập vào cuối thì thở ra
của bệnh nhân rất có ích trước khi đo các chất khí trong máu.
- Đo các chất khí máu trong đợng mạch: PaO 2, SaO2, PaCO2, nồng độ
Bicacbonat và pH máu( giảm pH là dấu hiệu nặng: tăng CO 2 cấp hay do đợt
mất bù cấp, hay toan chuyển hóa do thiếu Oxy tở chức).
- Đo chức năng thơng khí của phởi đánh giá mức đợ rới loạn thơng khí
của phởi.
- XQ thường quy điển hình với những tổn thương ở phổi, màng phổi,

trung thất…là xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán.
- Chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thơng khí và tưới máu phởi.
- Chụp mạch phởi có cản quang xác định là tắc động mạch phổi hay
không.


13

- Điện tâm đồ loại trư tình trạng suy tim.
- Siêu âm đánh giá mức độ dịch màng phổi.
- Công thức máu cho thấy thiếu máu hay đa hồng cầu.
- Định lượng D-dimer theo kĩ thuật ELISA
- Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp tớt nhất để xác định kích thước
và mức đợ tởn thương.
- Cợng hưởng tư mạch phổi: Thấy huyết khối động mạch phổi, tuy
nhiên mất nhiều thời gian và đòi hỏi trang bị.
- MsCT (Multi-slice computer tomography) mạch phổi: Hiện nay được
xem như là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán
xác định khi có huyết khới trong đợng mạch phởi.
1.3.3. Đánh giá mức độ khó thở:

- Đánh giá chủ quan: mức đợ của khó thở chỉ có thể đánh giá chính xác
bởi người đang chịu đựng sự khó thở này. Hỏi bệnh nhân mức độ tối thiểu của
hoạt động mà gây nên tình trạng thở hổn hển.
- Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 1.2) là 1 đường
thẳng đứng hoặc nằm ngang được neo ở 2 đầu bởi cụm từ mơ
tả như “Khơng có khó thở” đến “Khó thở khủng khiếp”. Bệnh
nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ ra mức độ khó
thở mà bệnh nhân cảm thấy. Chỉ ra cụ thể khung thời gian mà
muốn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của mình. Ví dụ

như “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm
thấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà
bệnh nhân cảm thấy trong vòng 24 giờ vừa qua". Những thay
đổi của khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng cùng một
thang đánh giá như nhau tại những thời điểm khác nhau.


14

Sử dụng thang: Yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đường
thẳng để đo lường mức độ khó thở của bệnh nhân từ “khơng
có gì” đến “tệ khủng khiếp”

Hình 1.2: Thang đánh giá thị giác cho triệu chứng khó thở
[12].
- Đánh giá khách quan: Các dấu hiệu quan sát được có thể cung cấp
thêm cho sự đo lường gián tiếp của triệu chứng khó thở nhằm để so sánh với
việc tự đánh giá chủ quan của bệnh nhân hoặc để ước lượng mức đợ khó thở
nếu như bệnh nhân khơng thể giao tiếp được. Các triệu chứng quan sát được
đi kèm với khó thở bao gồm:
Co rút lồng ngực, thở dớc sức, vã mồ hôi, há mồm thở, thở khò khè, thở
hởn hển, ho, nói ngắt quãng, da tái, bất đợng.
Tăng nhịp thở: Thông thường ≥ 20 nhịp/phút đã được coi là khó thở ở
người trưởng thành. Tuy nhiên ở bệnh nhân khó thở do ung thư giai đoạn ći
sẽ thở nhanh nhưng nơng, tần sớ có thể> 30 nhịp/phút. Thậm trí cao hơn.
- Đánh giá mức đợ khó thở:
Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban Nghiên cứu Y khoa Vương
q́c Anh (MRC) (British Medical Research council), khó thở có 5 mức đợ
[14]
Đợ 1: Khơng có triệu chứng.

15

Đợ 2: Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độ
tuổi nhưng không thể theo kịp khi leo đồi hay trèo cầu thang.
Đợ 3: Có thể đi bộ khoảng 1600m trên đường bằng với nhịp bước của
chính bản thân mình song khơng thể theo kịp nhịp bước của người cùng đợ
t̉i.
Đợ 4: Có thể đi bợ 90m trên đường bằng.
Đợ 5: Khó thở ngay trong các cử đợng nhẹ (ăn, nói, tắm rửa, thay quần
áo …).
1.4. ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ TRONG ƯNG THƯ

1.4.1. Nguyên tắc: Giảm khó thở ở mức tối đa, hạn chế tác dụng phụ ở
mức tới thiểu.
Bản chất của khó thở trong ung thư giai đoạn cuối là rất đa dạng, vì thế
cần có nhiều biện pháp điều trị khó thở khác nhau, tùy tưng bệnh nhân cụ thể
để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Khó thở do bất kỳ ngun nhân gì đều có thể giảm bằng
Morphine [1]. Đơi khi Oxy, các thuốc giải lo âu và các biện
pháp can thiệp khơng dùng thuốc cũng có hiệu quả .
Tùy tưng ngun nhân điều trị khó thở có thể bằng ngoại khoa hay nội
khoa.


16

1.4.2. Các biện pháp trong điều trị khó thở:
1.4.2.1. Mở khí quản: Khó thở do ung thư Hạ họng thanh quản, co thắt thanh

quản, chảy máu hay dịch vào khí phế quản…Mở khí quản khơng chỉ lưu
thơng đường thở mà qua đó còn có thể chăm sóc hút sạch máu, đờm dãi trong
khí phế quản…
1.4.2.2. Xạ trị chớng chèn ép: Là biện pháp rất cần thiết khi tổn thương
khối u lớn, xâm nhập vào đường thở.
1.4.2.3. Sử dụng các thuốc giảm lo âu trong điều trị khó
thở:
Các thuốc giảm lo âu như Benzodiazepines có thể là chỉ
định ban đầu cho điều trị khó thở [15],[12]. Các th́c giảm lo âu có
thể được sử dụng an toàn khi kết hợp với morphine mặc dù điều này có thể làm
tăng sự an thần. Các thuốc giảm lo âu có thể hữu ích khi bệnh nhân
có các rối loạn lo âu hoặc từ các bệnh tiềm tàng dẫn đến khó
thở.
Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm
dưới da mỗi 1 giờ khi cần cho đến khi bệnh nhân trấn tỉnh,
sau đó cho liều thường quy mỗi 4-6 giờ để duy trì tình trạng
trấn tĩnh của bệnh nhân.
1.4.2.4. Các thuốc khác có thể dùng:
Thuốc giãn phế quản (Salbutamol): có tác dụng chọn lọc,
kích thích thụ thể beta 2 (có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung,
cơ trơn mạch máu) và ít có tác dụng lên thụ thể beta 1 trên
cơ tim nên có tác dụng làm giãn phế quản.
Thuốc chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
(Corticoid): có tác dụng kháng viêm tại phổi. Thuốc hấp thu chủ yếu qua
phổi, tác dụng toàn thân ít à điều trị dự phòng lâu dài. Một số thuốc corticoid


17

dạng uống hoặc tiêm vẫn được sử dụng trong những đợt nặng, cấp tính, khi

cần đáp ứng nhanh và mạnh toàn thân.
Theophylline: Trực tiếp làm giãn cơ của đường phế quản và các mạch
máu phởi. Theophylline có hiệu lực co thắt của cơ hoành của người bình
thường và vì đó cải thiện sự co thắt ở bệnh nhân bị bệnh tắc nghẽn đường thở
mạn tính. Theophylline kích thích hệ thần kinh trung ương, kích thích cơ tim
và tác dụng trên thận như mợt th́c lợi tiểu.
Khí dung gây tê cục bợ có thể làm giảm khó thở.
1.4.2.5. Sử dụng Oxy trong quản lý điều trị khó thở:
Liệu pháp Oxy thường làm giảm mợt vài loại khó thở nhẹ. Tuy nhiên,
liệu pháp Oxy hiếm khi có hiệu quả hoàn toàn ở bệnh nhân khó thở nặng.
Bệnh nhân và gia đình sẽ yêu cầu liệu pháp Oxy bởi vì nó là biểu tượng của
chăm sóc y tế ngay cả khi nó khơng cần thiết cho việc giảm triệu chứng.
1.4.2.6. Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở:
Những nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên những người bình
thường chỉ ra rằng các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có
ảnh hưởng đến mức đợ khó thở [1], [16].
Để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn chúng ta yêu cầu giảm nhiệt độ
phòng, hạn chế sớ lượng người trong phòng, loại bỏ những kích thích tư mơi
trường (như khói th́c lá và bụi), tìm tư thế dễ chịu nhất cho tưng bệnh nhân
và làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân.
Kỹ thuật thư giãn: Hướng dẫn bệnh nhân mặc quần áo rộng rãi và
trong một tư thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân hít sâu đều đặn, chậm rãi bằng
bụng và thở ra chậm rãi, tư tư.
Kỹ thuật thở: Hướng dẫn bệnh nhân thở tưng bước, bắt đầu theo nhịp
thở nhanh và hổn hển của bệnh nhân và sau đó tư tư kéo dài nhịp thở ra, làm
chậm dần nhịp thở và trấn an dần bệnh nhân. Thở bằng cách mím mơi/thở


18

phù: Hít bình thường qua mũi khoảng 3 giây. Mím môi giống như đang thổi
sáo và thở ra tư tư trong vòng 6-7 giây. Thời gian thở ra khoảng gấp đơi thời
gian hít vào. Thở tưng bước/ Paced breathing: liên kết việc thở với các hoạt
đợng. Hít vào trong lúc đang nghỉ ngơi, thở ra chầm chậm trong khi thực hiện
các hoạt động.
Liệu pháp tâm lý làm giảm sự cô đơn, các vấn đề về tinh
thần, tư vấn để giải quyết những vấn đề gia đình, tài chính
hoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây ra sự đau khổ
cho bệnh nhân.
1.4.2.7. Sử dụng Morphine liều nhỏ: Điều trị khó thở với kỹ thuật chuẩn liều
tăng dần. Morphine làm giảm sự khớn khở vì khó thở cho nhiều bệnh nhân
mà khơng kèm theo mợt hiệu quả có đo lường được về nhịp thở và đợ tập
trung khí máu. Những bệnh nhân khơng có tiền sử dùng Morphine và các chất
gây nghiện khác, sử dụng liều thấp có thể có tác dụng. Morphine 2-4mg tiêm
tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ mợt lần khi cần [2],[12],[42].
Khó thở mức độ vừa (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng
morphine và các chất gây nghiện khác ): Morphine 5mg uống mỗi 4
giờ khi cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tồn tại dai
dẳng. Nếu cho liều theo giờ thì liều cứu hộ cũng được cho để
điều trị các cơn khó thở đột xuất: 5mg uống mỗi 2 giờ khi cần.
Khó thở mức độ nặng (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng
morphine và các chất gây nghiện khác): Morphine 5-10mg uống hoặc 2- 4mg
tiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ khi cần. Tiêm tĩnh mạch hoặc
tiêm dưới da sẽ thuận lợi hơn khi khó thở nặng vì nó có tác dụng nhanh hơn
đường ́ng. Nếu khó thở tồn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi 4 giờ và cho
liều cứu hộ cho mỗi 15 phút khi cần với liều bằng 5% đến 10% tổng liều hàng
ngày.


19

Khó thở mức độ nặng (ở bệnh nhân đang điều trị Morphine theo lịch cố
định): 5% đến 10% tổng liều hàng ngày có thể được cho mỡi 15 phút khi cần
cho đến khi triệu chứng khó thở được kiểm soát. Sau đó tăng liều cho theo giờ
bằng cách cợng thêm liều cứu hợ cần để giảm khó thở vào trong tổng liều 24 giờ
[2],[12],[15].
1.4.3. Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối
Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân với các bệnh khác nhau, giai
đoạn khác nhau và công cụ khác nhau sẽ khác nhau. Bao gồm đánh giá về: sức
khỏe, chức năng cơ quan, tâm lý, tinh thần, hoạt động xã hội và gia đình là
những lợi ích mang lại cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
EORTC QLQ- C15- PAL (Quality of life Questionaires – Cancer – 15
– Palliative) là một bộ câu hỏi đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân được
chăm sóc giảm nhẹ, được đề xuất và sử dụng bởi tổ chức Châu Âu về nghiên
cứu và điều trị ung thư [27]. EORTC QLQ- C15- PAL được sử dụng đánh giá
cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, không có khả năng điều trị triệt để,
có nhiều triệu chứng và thời gian sống trung bình trong khoảng vài tháng.
Bộ câu hỏi gồm 15 câu gồm 5 câu về sức khỏe và trạng thái tinh thần, 4
câu hỏi về mệt mỏi và đau, 5 câu về triệu chứng bệnh (nôn và buồn nơn, khó
thở, mất ngủ, ăn kém và táo bón) và câu ći là câu tởng kết chung về tình
hình chất lượng sống (thang điểm tư 1->7). Các bệnh nhân tự điền vào câu trả
lời của mình một cách cụ thể và chính xác.
Các câu hỏi được lượng hóa bằng điểm và được đánh giá sau mỗi
đợt điều trị. Sự thay đổi điểm sẽ ghi nhận sự thay đổi các yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi chọn bộ đánh
giá trên vì phù hợp với đới tượng nghiên cứu và mục đích nghiên cứu, đây


20

cũng là một công cụ được sử dụng phổ biến rộng rãi hiện nay trên toàn thế
giới và Châu Âu [57].
1.5. SỬ DỤNG MORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ:

1.5.1. Trên thế giới:
Morphine đã được biết đến trong điều trị khó thở tư những thập niên
cuối của thế kỷ XX. Năm 1975 Weil JV[17], năm 1993 Bruera E[18], năm
1994 Farncombe M [3], [4]. Đã có những cơng bớ về điều trị Morphine liều
nhỏ chớng khó thở.
Theo WHO và Hiệp hợi Chăm sóc giảm nhẹ Châu Á- Thái Bình Dương
thì việc sử dụng Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở bệnh nhân Ung thư
giai đoạn cuối đã đem lại hiệu quả quan trọng trong điều trị bệnh nhân giai
đoạn cuối.
Moody L (2003) đã nghiên cứu và kết luận về hiệu qủa giảm khó thở
của morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở ung thư giai đoạn cuối thực sự
mang lại hiệu quả tốt và nâng cao chất lượng cuộc sống sau điều trị [44].
Theo tác giả Viola R (2008) và Navigante AH (2006) việc điều trị
Morphine liều nhỏ thực sự làm giảm mức đợ khó thở của triệu chứng cho đến
khi người bệnh qua đời và làm cải thiện chất lượng cuộc sống [37], [38].
Ngày nay nhiều nền y học trên thế giới đã thường xuyên sử dụng
Morphine để điều trị khó thở với kỹ thuật chuẩn liều tăng dần, đặc biệt trong
bệnh ung thư giai đoạn tiến triển.
1.5.2. Tại Việt Nam:
Những năm gần đây việc điều trị khó thở cho bệnh nhân ung thư có rất
nhiều phương pháp, tuy khơng làm hết khó thở hoàn toàn cho bệnh nhân
nhưng đã mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân.


21

Sử dụng Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở cho bệnh nhân vẫn
còn chưa được thường xuyên tại các cơ sở y tế vì nhiều lý do thày thuốc chưa
quen sử dụng, lo ngại tác dụng phụ, vấn đề cung ứng và sử dụng Morphine…
Theo Nguyễn Phi Yến [2] tại Bệnh viện K. Morphine liều nhỏ trong
điều trị khó thở biểu hiện ở mức độ nhẹ đến vưa, cho thấy rõ tính an toàn khi
áp dụng biện pháp điều trị này. Nhưng vẫn còn rất hạn chế và chưa được sử
dụng theo chu trình thường xuyên.
Khoa Chống đau Bệnh viện K là cơ sở điều trị giảm nhẹ với lưu lượng
bệnh hàng năm rất lớn, trong đó điều trị bệnh nhân khó thở ung thư giai đoạn
ći đang ngày càng được quan tâm.
1.5.3. Morphine:
Morphine có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc
biệt là vỏ não. Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hơ hấp,
trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn,
chậm nhịp tim . Tác dụng của thuốc thay đổi theo loài, gây hưng phấn ở mèo,
chuột nhắt, loài nhai lại, cá... nhưng ức chế rõ ở người, chó, thỏ, chuột lang.
Receptor đặc hiệu của Morphine được tìm thấy tư ći 1973, có 3 loại
chính và mỡi loại lại có các phân loại nhỏ. Gần đây, một receptor mới được
phát hiện, có tên là N/ OFQ receptor. Các receptor này có rất nhiều ở sưng sau
tuỷ sớng của đợng vật có xương sớng, ở nhiều vùng trong thần kinh trung
ương: Đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa. Các receptor của Morphine
còn tìm thấy ở trong vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục,
vỏ não), vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức phận nội tiết
(lồi giữa). Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ
dày, đám rối thần kinh tạng. Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như có
chức phận riêng [47].
Tác dụng trên thần kinh trung ương


22

Tác dụng giảm đau: Morphine là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng
ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau.
Tác dụng giảm đau của Morphine là do th́c kích thích trên receptor µ2 ở
sưng sau tủy sống.
Morphine ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác
đau của hệ thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị và vỏ não.
Như vậy, vị trí tác dụng của Morphine và các opioid chủ yếu nằm trong hệ
thần kinh trung ương. Khi dùng Morphine, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt
động bình thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giảm đau
của Morphine là chọn lọc. Khác với thuốc ngủ, khi tất cả các trung tâm ở vỏ
não bị ức chế, bệnh nhân mới hết đau.
Tác dụng giảm đau của Morphine được tăng cường khi dùng cùng
thuốc an thần kinh. Morphine làm tăng tác dụng của thuốc tê.
Gây ngủ: Morphine làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ. Với liều
cao có thể gây mê và làm mất tri giác.
Gây sảng khoái: Cùng với tác dụng giảm đau, Morphine làm mất mọi
lo lắng, bồn chồn, căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh
thản, thư giãn và dễ dẫn tới sảng khoái.
Morphine làm thay đởi tư thế, làm tăng trí tưởng tượng, người bệnh
luôn ở trạng thái lạc quan và mất cảm giác đói.
Trên hệ hơ hấp: Morphine tác dụng trên receptor µ2 và ảnh hưởng
trực tiếp đến trung tâm hô hấp. Morphine ức chế trung tâm hô hấp ở hành tuỷ,
làm trung tâm này giảm nhạy cảm với CO 2 nên cả tần số và biên độ hô hấp
đều giảm. Đây là điều làm thầy th́c lâm sàng lo ngại, có thể ở mợt nồng đợ
CO2 nào đó trong máu sẽ ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến ngưng thở.
Khi nhiễm độc, nếu chỉ cho thở O2 ở nồng độ cao, có thể gây ngưng thở.
Ở trẻ mới đẻ và trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với Morphine
và các dẫn xuất của Morphine. Morphine qua được hàng rào rau thai, hàng rào

23

máu - não. Vì vậy, cấm dùng Morphine và các opioid cho người có thai hoặc trẻ
em vì Morphine sẽ làm ngưng thở cho các đối tượng này.
Morphine còn ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này không mạnh
bằng Codein, Pholcodin, Dextromethorphan...
Tác dụng gây buồn nôn và nôn: Morphine kích thích trực tiếp trung
tâm nơn ở sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn. Khi dùng liều cao
th́c có thể ức chế trung tâm này.
Trên cơ trơn:
Cơ trơn của ruột: trên thành ruột và đám rối thần kinh có nhiều receptor
với morphine (nợi sinh). Morphine làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết
mật, dịch tụy, dịch ruột và làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ṛt, do
đó gây táo bón. Làm co thắt cơ vòng (môn vị, hậu môn....) co thắt cơ Oddi (ở
chỗ nối ruột - ống mật chủ).
Trên các cơ trơn khác: Morphine làm tăng trương lực, tăng co bóp nên
có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn hen trên
người có tiền sử bị hen dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản.
Trên da: với liều điều trị Morphin gây giãn mạch da và ngứa, mặt, cổ,
nửa thân trên người bệnh bị ban đỏ rải rác.
Trên chuyển hóa: Làm giảm Oxy hóa, giảm dự trữ Base, gây tích luỹ
Acid trong máu. Vì vậy, người nghiện mặt bị phù, móng tay và mơi thâm tím.
Dược động học
Hấp thu: Morphine dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng,
hấp thu qua niêm mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gan
nên sinh khả dụng của Morphine dùng đường uống thấp hơn đường tiêm (chỉ
khoảng 25%). Morphine hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và
có thể thâm nhập tớt vào tuỷ sớng sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong
màng cứng (trong ống sống).

24

Phân phối: Trong huyết tương, khoảng 1/3 Morphin gắn với protein.
Morphine không ở lâu trong các mô. Mặc dù vị trí tác dụng chủ yếu của
Morphine là ở hệ thần kinh trung ương, nhưng chỉ có mợt lượng nhỏ qua
được hàng rào máu- não vì Morphine ít tan trong mỡ hơn các Opioid khác,
như Codein, Heroin và Methadon.
Chuyển hóa: Con đường chính chủn hóa Morphine là liên hợp với
acid glucuronic ở vị trí gắn OH (3 và 6), cho Morphine - 3- Glucuronid khơng
có tác dụng dược lý và Morphine - 6- Glucuronid (chất chủn hóa chính của
Morphine) có tác dụng giảm đau mạnh hơn Morphine. Khi dùng kéo dài,
Morphine- 6- glucuronid cũng được tích luỹ.
Thời gian bán thải của Morphine khoảng 2 - 3 giờ; Morphine - 6glucuronic có thời gian bán thải dài hơn.

Thải trư: Morphine thải trư dưới dạng nguyên chất rất ít. Trên 90% liều
dùng được thải trư qua thận trong 24 giờ đầu dưới dạng Morphine - 3glucuronid. Morphine có chu kỳ gan- ṛt, vì thế nhiều ngày sau vẫn còn thấy
chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.
Tác dụng không mong muốn
Khi dùng Morphine có thể gặp mợt sớ tác dụng khơng mong ḿn: