Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGỒI MÀNG CỨNG
Ở BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGỒI MÀNG CỨNG
Ở BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh

Mã số: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2.PGS.TS. Nhữ Đình Sơn

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ÐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Ðinh Huy Cƣơng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3

1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ...................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ ...................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ .................................................... 9
1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................ 9
1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .... 9
1.2.2. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ........................................ 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hƣởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ .......................................................................................... 11
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ......................... 11
1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm................................................ 12
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 13
1.3.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................................... 17
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................... 18
1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ................................................... 19
1.4.1. Điều trị bảo tồn ............................................................................. 19
1.4.2. Các phƣơng pháp can thiệp tối thiểu ............................................ 20
1.4.3. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .......................... 34


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 37
2.1.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 37
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 38
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 39
2.2.1. Nội dung nghiên cứu lâm sàng ..................................................... 39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng ............................................... 43
2.2.3. Nghiên cứu điều trị ....................................................................... 48
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................... 56

2.3. Phƣơng pháp xử lý thống kê ................................................................ 58
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 58
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 60
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 63
3.3. Đặc điểm hình ảnh thốt vị đĩa đệm trên phim cộng hƣởng từ ........... 67
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an tồn của các phƣơng pháp can
thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân ................................................................... 73
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau ...... 73
3.4.2. Hiệu quả điều trị trên phim cộng hƣởng từ ................................... 80
3.4.3. Tổng hợp hiệu quả kết quả điều trị của 2 phƣơng pháp can thiệp ..... 82
3.4.4. Tác dụng không mong muốn và diễn biến trong điều trị .............. 83
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nghiên cứu ............................... 84
4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 86


4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 86
4.1.4. Tiền sử ........................................................................................... 87
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 88
4.2.1. Cách khởi phát .............................................................................. 88
4.2.2. Hoàn cảnh khởi phát ..................................................................... 89
4.2.3. Các hội chứng lâm sàng ................................................................ 89
4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ ....................................................... 99
4.3.1. Số tầng thốt vị ............................................................................. 99
4.3.2. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ ................ 99
4.3.3. Thể thoát vị ................................................................................. 100
4.3.4. Mức độ hẹp ống sống cổ ............................................................. 101
4.4. Kết quả điều trị ................................................................................... 103

4.4.1. Mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng ............................... 103
4.4.2. Thay đổi chỉ số cận lâm sàng ...................................................... 110
4.4.3. Hiệu quả điều trị của các phƣơng pháp....................................... 112
4.4.4. Tác dụng không mong muốn và biến chứng trong điều trị......... 117
KẾT LUẬN ................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 124
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN VĂN

TT

Phần

Phần viết đầy đủ

viết tắt

1.

APCR

Anteroposterio compression ratio
(chỉ số chèn ép trƣớc – sau)

2.

BN

Bệnh nhân

3.

C1

Đốt sống cổ 1

4.

C2

Đốt sống cổ 2

5.

C3

Đốt sống cổ 3

6.

C4

Đốt sống cổ 4

7.

C5

Đốt sống cổ 5

8.

C6

Đốt sống cổ 6

9.

C7

Đốt sống cổ 7

10.

CHT

Cộng hƣởng từ

11.

CSC

Cột sống cổ

12.

ĐTG

Điểm thuyên giảm

13.

FDA

Food and drug administration (cục quản lý thực
phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ)

14.

HC

Hội chứng

15.

HDYH

Hội đồng nghiên cứu y học Anh

16.

HSTG

Hệ số thuyên giảm

17.

NDI

Neck disability index (chỉ số mất chức năng)

18.

NMC

Ngoài màng cứng

19.

PX

Phản xạ

20.

PXGX

Phản xạ gân xƣơng

21.

SSI

Segmental stenotic index (chỉ số chèn ép

khoanh đoạn)

22.

TK

Thần kinh


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Chức năng các rễ thần kinh cổ .............................................................. 41

3.1.

Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................. 60

3.2.

Đặc điểm nghề nghiệp........................................................................... 61

3.3.

Tiền sử ................................................................................................... 61

3.4.

Cách khởi phát ...................................................................................... 62

3.5.

Hoàn cảnh khởi phát ............................................................................. 62

3.6.

Các hội chứng lâm sàng trƣớc điều trị .................................................. 63

3.7.

Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ .......................................... 63

3.8.

Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh ............................ 64

3.9.

Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ - tủy kết hợp ...................... 65

3.10. Mức độ đau trƣớc điều trị theo thang điểm VAS ................................. 66
3.11. Sức cơ trƣớc điều trị phân độ theo MRC .............................................. 66
3.12. Chỉ số suy giảm chức năngcột sống cổ trƣớc điều trị ........................... 67
3.13. Đặc điểm số tầng thốt vị...................................................................... 67

3.14. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị trên phim cộng hƣởng từ ......................... 68
3.15. Số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ của 2 nhóm .................. 69
3.16. Thể thốt vị trên ảnh cắt ngang (theo tổng số đĩa đệm thoát vị) .......... 70
3.17. Mức độ hẹp ống sống trên T2 cắt dọc.................................................... 71
3.18. Mức độ chèn ép trên phim cộng hƣởng từ ............................................ 71
3.19. Đối chiếu chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ với mức độ chèn ép
thần kinh………………………………………………………...…………...72
3.20. Phân bố bệnh nhân dựa vào mức độ chèn ép ống sống ........................ 72
3.21. Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá .................................................... 73
3.22. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau tại các thời điểm đánh giá .......... 74
3.23. Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm đánh giá ............................. 75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.24. Đánh giá mức độ cải thiện chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ
dựa vào điểm NDI tại các thời điểm ..................................................... 76
3.25. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung ............................................... 77
3.26. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm VAS trƣớc và sau
điều trị 06 tháng giữa 2 nhóm ............................................................... 78
3.27. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số suy giảm
chức năng cột sống cổ trƣớc và sau điều trị .......................................... 79
3.28. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm sức cơ trƣớc và
sau điều trị ............................................................................................. 79
3.29. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số Torg .............. 80
3.30. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép

trƣớc- sau (APCR) trƣớc và sau điều trị ............................................... 80
3.31. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép
khoanh đoạn trƣớc và sau điều trị ......................................................... 81
3.32. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm độ chèn ép thần
kinh trên cộng hƣởng từ trƣớc và sau điều trị ....................................... 81
3.33. Kết quả điều trị sau 2 tuần và sau 6 tháng về lâm sàng và cộng
hƣởng từ ................................................................................................ 82
3.34. Tai biến, biến chứng sau can thiệp........................................................ 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới ................................................ 60

3.2.

Mức độ cải hiện triệu chứng chung ...................................................... 78

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................................ 11

1.2.

Cơ chế giảm đau, chống viêm loại non-steroid và steroid.................... 23

2.1. Các bƣớc tiến hành kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ..........52
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu vùng cột sống cổ ..................................................................... 3

1.2.

Đốt đội ..................................................................................................... 3

1.3.

Trọng lƣợng của phần đầu cơ thể ........................................................... 4

1.4.

Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ..................................................... 5

1.5.

Liên quan giải phẫu đốt sống cổ ............................................................. 6

1.6.

Mức độ thốt vị đĩa đệm ....................................................................... 12

1.7.

Một số kích thƣớc quan trọng của ống sống cổ .................................... 18

1.8.

Quá trình ngấm thuốc cản quang .......................................................... 24

2.1.

Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ .............................. 41

2.2.

Kích thƣớc ống ống cổ chỗ hẹp nhất .................................................... 45

2.3.

Đƣờng kính trƣớc sau cột tủy. .............................................................. 46

2.4.

Mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hƣởng từ cắt ngang ........... 47

2.5.

Bộ kim Tuohy tiêm ngoài màng cứng .................................................. 51

2.6.

Bộc lộ và sát trùng vùng chọc kim........................................................ 53

2.7.

Trải khăn vô trùng để lộ vùng chọc kim ............................................... 53

2.8.

Xác đinh vị trí chọc kim........................................................................ 53

2.9.

Kiểm tra vị trí chọc trên C–arm ............................................................ 53

2.10. Gây tê vùng chọc kim ........................................................................... 54

2.11. Tiến hành chọc kim ............................................................................... 54
2.12. Lắp bơm tiêm thử test mất sức cản ....................................................... 54
2.13. Ngừng tiến kim khi test (+) ................................................................... 54
2.14. Bơm thuốc cản quang............................................................................ 55
2.15. Chụp kiểm tra trên C-arm ..................................................................... 55
2.16. Tiêm thuốc khoang ngoài màng cứng ................................................... 55


Hình

Tên hình

Trang

2.17. Sát trùng lại và dán băng vơ khuẩn ....................................................... 55
2.18. Thƣớc tinh điểm VAS của hãng AstraZeneca ...................................... 56
3.1.

Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70

3.2.

Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ
trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả

là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời
sống kinh tế - xã hội [1], [2].
Trên thế giới, thốt vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một
gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3]. Theo Wong J.J. và
Cs. (2014), cứ 100.000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ [4].
Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp
thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Qn y 103 từ 1998 đến
2003 thì thốt vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo
Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng
gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6].
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong
phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên
các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đốn
hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng
phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi
hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thốt vị đĩa đệm cột sống cổ
nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng
pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt. Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ
điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công.
Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng


2

pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là
một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang
ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do

đĩa đệm thốt vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh.
Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm
khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt,
tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8]. Đối với thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị cịn rất
hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngồi màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật
cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng
cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ
quy trình và khơng đủ kinh nghiệm. Theo Benditzl A. và Cs. [9], tiêm khoang
ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn
hiệu quả.
Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp
nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid
ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].
Chính vì những lý do trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của
phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngồi màng cứng ở bệnh nhân
thốt vị đĩa đệm cột sống cổ”.
Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an tồn của phương pháp tiêm
methylprednisolon acetat ngồi màng cứng ở bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột
sống cổ.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12
đốt sống lƣng, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên
bốn đoạn cong; ƣỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lƣng,
ƣỡn cột sống thắt lƣng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng
các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo
nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12].

Hình 1.1. Giải phẫu vùng cột sống cổ

Hình 1.2. Đốt đội

* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

1.1.1.1. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép
Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân,
cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) khơng có thân
đốt sống chỉ có hai cung; cung trƣớc và cung sau. Đốt sống cổ 2 (C2) hay đốt
trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên
các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ơm lấy góc


4

bên dƣới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống cịn gọi là
khớp Luschka. Các khớp này có vai trị giữ cho đĩa đệm khơng lệch sang hai bên
khi bị chấn thƣơng và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm khơng bị thốt vị sang bên.
Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở
đốt sống cổ mà các đốt sống khác khơng có. Trong các lỗ ngang có động mạch

đốt sống chạy qua [14], [15].
Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt đƣợc giới hạn bởi: Phía trƣớc là mỏm
móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và
dây chằng vàng, phía trên và phía dƣới là các cuống của cung sau.
Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động
của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm
nghỉ) CSC phải mang trọng lƣợng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].
- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phƣơng thẳng đứng (00 ), cơ
thể mang trọng lƣợng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc
(400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16].

Hình 1.3. Trọng lượng của phần đầu cơ thể
Nguồn: Theo Audette I. và Cs. (2010) [16]

Biên độ vận động của đầu: Cúi 400, ngửa 700, nghiêng phải và nghiêng
trái 350 quay đầu sang phải và sang trái 600 [16].


5

1.1.1.2. Các dây thần kinh tủy sống
Có 31 đơi dây thần kinh tủy sống mỗi dây đƣợc cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ
2 sừng trƣớc và sau của tủy. Rễ trƣớc vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ
phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai)
rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tƣơng ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm
hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lƣng, ngành trƣớc tạo nên các đám rối
thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lƣng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây
thần kinh liên sƣờn, chi phối cho da và cơ ở trƣớc cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].
1.1.1.3. Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên

Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động cảm giác cho chi trên, đƣợc
tạo nên do các nhánh trƣớc của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lƣng 1
(C5, C6, C7, C8, và D1) [5], [18].


6

1.1.1.4. Đĩa đệm
CSC có bảy đốt sống nhƣng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 khơng có
đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là
phần không xƣơng nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa đệm có hình giống nhƣ
một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao
gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.

Gai sống
Màng cứng
K ngoài MC
Nhánh sau rễcứng
TK

Diện
khớp

Đám rối TM

Cung sau
Tủy sốngNhánh sau rễ

TK

Rễ TK
ĐM - TM
Đốt sống

Khớp
lucshka Đốt sống
Nhân đĩa đệm

Vịng sợi

Dây chằng
dọc sau

Đĩa đệm

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ
* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

* Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa
đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa,
nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động.
* Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngƣợc lấy nhau theo
kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến
thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi đƣợc tăng cƣờng thêm một dải sợi


7

(sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xƣơng, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng
hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].
* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhƣng liên
quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở
dìa trong của bờ dìa xƣơng thân đốt [14], [15].
1.1.1.5. Dây chằng
Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt
sống lại và giữ biên độ vận động ổn định.
* Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trƣớc thân đốt sống và đĩa đệm, duy
trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột
sống ƣỡn quá mức, dây chằng dọc trƣớc rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do
cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trƣớc.
* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống
gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vơi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện
cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không
bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC
sau bên.
* Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau bao phủ
thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với
nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm
thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên
nhân thƣờng gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].
1.1.1.6. Ống sống cổ
Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên và hẹp ở dƣới, chứa tủy cổ, màng
tủy, rễ thần kinh và dịch não tủy, ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên, nên
mức của tủy sống và của rễ thần kinh ngang nhau, do đó TVĐĐ CSC có thể gây
chèn ép cả tủy và rễ thần kinh ở cùng một mức [5].


8

1.1.1.7. Màng cứng
Màng cứng tủy sống là một màng dày, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và
thần kinh chi phối. Màng này nhƣ một cái ống phía trên đính vào lỗ chẩm và
liên tiếp với màng cứng của não, đến ngang mức đốt sống cùng II, thì thu lại
thành một túi bao lấy đi ngựa, sau đó bao quanh dây cùng đến tận xƣơng cụt,
giữa màng cứng và thành ống sống là khoang NMC (dây chằng vàng hai bên
phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đƣờng giữa) [12].
1.1.2.8. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC() là khoang ảo, giới hạn phía trƣớc là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dƣới
là túi cùng ở đốt cùng II (S2), khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và
mạch máu, khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với phần thắt lƣng, chỗ rộng nhất tại
phình cổ C7 chỉ khoảng 1,5-2 mm, càng lên cao, lên đến C1 thì khoang NMC
càng hẹp và màng cứng nằm sát tủy cổ. Khoang NMC có chứa tồn bộ các rễ
thần kinh từ tủy sống ra [12], khoang NMC thƣờng có áp lực âm, khi chọc vào
khoang NMC phải lần lƣợt đi qua các thành phần sau: Da và tổ chức, dây chằng
trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng.
1.1.1.9. Tủy sống đoạn cổ
Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh, rễ
C1 thốt ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thốt ra giữa C7 và D1, khi TVĐĐ CSC
thể trung tâm, chèn ép vào sừng trƣớc tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy.
TVĐĐ CSC cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh.
Sự tƣới máu của tủy cổ: Đoạn CSC đƣợc cung cấp máu chủ yếu bởi động
mạch đốt sống. Tủy cổ đƣợc nuôi dƣỡng bởi một động mạch tủy sống trƣớc và
hai động mạch tủy sống sau, đều bắt nguồn từ động mạch đốt sống hai bên, đoạn
trong sọ phía trƣớc, đến ngang C1 hợp thành một động mạch tủy sống trƣớc, ba
động mạch nối thông với nhau qua các nhánh chu vi xung quanh tủy sống và

9

đƣợc bổ xung máu từ các động mạch rễ. Phía trƣớc bên phải có hai động mạch rễ
trƣớc xuất phát ngang C5 và C7, bên trái có hai động mạch xuất phát từ C3 và C6,
phía sau có hai động mạch xuất phát ngang C3 và C5.
Các động mạch rễ đều là nhánh của động mạch đốt sống đi theo bờ trên rễ
thần kinh qua các lỗ ghép, nối các động mạch tủy thành các mạng động mạch
trƣớc và sau tủy sống.
1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ
Cột sống cổ là bản lề vận động quan trọng, CSC có khả năng vận động
linh hoạt hơn cột sống thắt lƣng do có sự quay quanh C2 của C1, sự trƣợt của
khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm.
Ở cột sống cổ, các mỏm khớp và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chức
năng vận động mà còn thực hiện chức năng chịu tải trọng phần đầu cơ thể [16].
1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.2.1.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm
Là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngồi giới hạn bình
thƣờng của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên quan đĩa đệm có thể
là nhân tủy, vịng sợi, mảnh sụn, đầu xƣơng hoặc phối hợp. Khoảng đĩa đệm
gian đốt sống bình thƣờng đƣợc định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề
mặt thân đốt sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xƣơng đốt sống
[19].
1.2.1.2. Bệnh căn
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm ngun nhân và cơ chế gây ra
TVĐĐ CSC. Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế: Thối hóa CSC và chấn
thƣơng, trong đó thối hóa cột sống đóng vai trị chính, q trình thối hóa tiến
triển tăng dần theo tuổi, đƣợc các yếu tố vi chấn thƣơng thúc đẩy, khi một chấn
thƣơng, tác động trên cơ địa một thối hóa cột sống, sẽ là cơ hội xảy ra TVĐĐ,

10

Có nhiều kiểu chấn thƣơng có thể gây ra TVĐĐ CSC cấp tính nhƣ: Gập
cổ quá mức, chấn thƣơng CSC do tai nạn, bấm nắn CSC không đúng kỹ thuật,
các chấn thƣơng này có thể gây rách đứt dây chằng dọc sau [20], [21].
Các điều kiện sinh cơ học đối với TVĐĐ: Áp lực trọng tải cao, áp lực
căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao, sự lỏng lẻo từng phần hay tan rã của tổ
chức đĩa đệm tạo nên điểm yếu dễ gây nên TVĐĐ. Lực đẩy và lực xén cắt đột
ngột do vận động cột sống đĩa đệm q mức.
Nhƣ vậy, thối hóa đĩa đệm là ngun nhân cơ bản bên trong, tác động cơ
học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc
phát sinh TVĐĐ cột sống [14], [22].
1.2.1.3. Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
TVĐĐ CSC có đau cột sống cổ và đau rễ thần kinh, về bản chất là đau
hỗn hợp (đau cảm thụ và đau thần kinh), nguyên nhân đau là do:
- Chèn ép, kích thích cơ học, biến dạng cột sống do thối hóa làm biến
dạng khớp liên sống gây đau khớp, đau hệ thống dây chằng, chèn ép các rễ thần
kinh.
- Chèn ép do đĩa đệm thoát vị, gây kích thích yếu tố cảm giác của rễ thần
kinh, bên cạnh đó chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh cũng gây đau.
- Do các chất trung gian hóa học, các yếu tố gây viêm nhƣ: Prostaglandin,
các Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, trong đó có nhiều các đầu mút,
các chồi thần kinh mới mọc tại sừng sau tủy sống và vịng sợi đĩa đệm [23].
1.2.2. Bệnh sinh thốt vị đĩa đệm cột sống cổ
TVĐĐ CSC là tình trạng bệnh lý, trong đó nhân nhày đĩa đệm thối hóa
di lệch khỏi vị trí sinh lý, là hậu quả của q trình thối hóa bắt đầu từ nhân
nhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thƣờng xảy ra sau các chấn thƣơng
mạnh hoặc các vi chấn thƣơng [14], [20].

11

Đĩa đệm bình thƣờng
Bệnh lý
(Miễn dịch, chuyển hóa…)

Thối hóa
(Theo thời gian)

Thối hóa đĩa đệm
sinh học

Thối hóa đĩa đệm
bệnh lý

Đĩa đệm thối hóa

Chấn thƣơng
từ từ

Chấn thƣơng
đột ngột

Thốt vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2016) [8]

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hƣởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Do cấu trúc giải phẫu cột sống cổ rất phức tạp: CSC có tủy cổ, rễ thần
kinh và mạch máu nên lâm sàng TVĐĐ CSC rất phong phú bao gồm nhiều hội
chứng: Hội chứng CSC, hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tuần hoàn sống nền,
hội chứng chèn ép tủy, hội chứng thần kinh tự chủ... TVĐĐ CSC có thể tiến
triển cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trong quá trình phát triển của bệnh,
thƣờng trên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng, các hội
chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen nhau, hoặc kế tiếp nhau.


12

1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm
Wood G.W. chia TVĐĐ làm 4 loại theo sự tƣơng quan giữa khối thốt vị
của nhân nhày với vịng sợi và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chƣa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn
nằm trong vòng sợi nhƣng lệch vị trí.
- Loại 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị đã xé rách vòng
sợi, nằm ở trƣớc dây chằng dọc sau.
- Loại 3: TVĐĐ thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau,
nhƣng vẫn cịn dính liền với phần nhân nhày nằm trƣớc dây chằng dọc sau.
- Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời, một phần khối thốt vị tách rời ra khỏi phần
đĩa đệm nằm trƣớc dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống,
mảnh rời này thƣờng nằm ngồi màng cứng, nhƣng đơi khi xuyên qua màng
cứng gây chèn ép tủy [24].
Sơ đồ minh họa

Hình 1.6. Mức độ thốt vị đĩa đệm
*Nguồn: Theo Wood G.W. (1992) [24]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với chỉ định và kết quả điều trị, vì
tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhƣng không nhất thiết phải
phẫu thuật, ngƣợc lại phẫu thuật lại đạt kết quả cao nhất ở nhóm thốt vị có
mảnh rời và nhóm thốt vị thực sự.


13

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Hội chứng cột sống cổ
Lâm sàng, đầu tiên là tăng trƣơng lực cơ ở các vùng vai gáy, một cách đột
ngột sau vận động cổ, các yếu tố phụ trợ có thể là nhiễm lạnh, gió lùa, ngồi lâu,
gối đầu sai tƣ thế…Nếu đoạn trên CSC bị tổn thƣơng thì sẽ ảnh hƣởng đến cơ
thang vùng vai đòn, nếu đoạn dƣới CSC bị tổn thƣơng thì đau khu trú ở hai xƣơng
bả vai, vận động CSC hạn chế, đơi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoài cánh
tay. Nguyên nhân đau do các q trình thối hóa và tình trạng sau chấn thƣơng,
của các đoạn vận động CSC, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọc sau, các
bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống [21]. Đau CSC cục bộ do căn nguyên
khác nhƣ: Các loại u của dây thần kinh tuỷ sống, u màng cứng, di căn ung thƣ,
viêm đốt sống [25], [26], [27], [28].
1.3.3.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh đơn thuần
* Nguyên nhân
Do thoát vị lỗ ghép hoặc cạnh trung tâm chèn vào rễ thần kinh trong lỗ
ghép, kết hợp với mỏ xƣơng, gai xƣơng do thối hóa cột sống hình thành dần
làm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ gây viêm
kèm theo phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh [29].
* Cơ chế bệnh sinh
Các rễ thần kinh bình thƣờng khơng có cảm giác đau, khi khối thoát vị
chèn ép vào rễ, bao rễ gây kích thích, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và
các tổn thƣơng mạch máu gây thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự

va chạm, do đó rối loạn cảm giác xuất hiện trƣớc các rối loạn vận động, mặc dù
phần thoát vị của đĩa đệm nằm ở phía trƣớc rễ và trƣớc hết chạm vào các sợi vận
động, do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép bởi dây chằng vàng, đè ép
rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày sẽ gây tổn thƣơng sợi trục, làm
ngừng dẫn truyền, gây liệt và mất cảm giác ở các mức độ.