Tài liệu Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng ppt

Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng

Câu 1 : sơ cứu, cấp cứu bỏng ?
1 - Tại hiện trường:
- Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng:
+ Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng:
ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 20-30 phút.
- Tác dụng:
+ Hạ nhiệt độ dưới da bị bỏng.
+ Giảm đau.
+ Giảm phù nề, giảm nốt phồng.
+ Giảm độ sâu của bỏng.
Chú ý:
+ Mùa lạnh và bỏng rộng thời gian ngâm lạnh ngắn hơn.
+ Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng.
- Kỹ thuật:
+ Ngâm rửa vùng bỏng.
+ Cắt bỏ quần áo bị cháy.
+ Rửa sạch dị vật.
+ Lấy bỏ tác nhân gây bỏng còn bám dính.
- Bảo vệ vết bỏng:
+ Xịt thuốc: Panthenol, Sulfadiazine bạc, dầu cá.
+ Bỏng hoá chất dùng chất trung hoà.
+ Băng vùng bỏng vô khuẩn.
- Đặt đường truyền TM, ringerlactate 20ml/kg/giờ.
- Kiểm soát chấn thương đi kèm:
+ CT cột sống cổ: cố định cổ.
+ Ct cột sống : ván cứng.
+ Gãy xương: cố định xương.
3.2 - Vận chuyển bệnh nhân:
+ Phương tiện: cáng, ôto, máy bay.

1
+ Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn.
+ Oxi mũi, NKQ nếu suy HH, mê.
+ Đặt thông đái: Bỏng sinh dục.
+ Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay.
+ Giảm đau, an thần nếu đau nhiều.
+ Theo dõi Bn trong khi VC:
. ý thức, hô hấp, M, HA.
. Nước tiểu đảm bảo>2ml/kg/giờ.
+ Đảm bảo tốt các cố định chấn thương.
3.3 - Tại bệnh viện:
- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân:
+ ý thức, chú ý những Bn bị cháy trong phòng kín.
+ Kiểm soát hô hấp: thở oxi, NKQ.
+ Đo mạch, huyết áp.
+ Đánh giá lại chấn thương.
- Khám xét đánh giá tổn thương bỏng:
+ Đánh giá mức độ tổn thương bỏng.
+ Chẩn đoán sơ bộ và tiên lượng.
+ Định hướng điều trị.
- Nếu có sốc: xử lý tích cực theo protocol sốc bỏng.
3.2.1 - Xử lý vết thương bỏng:
a. Thay băng:
- Gây mê:
+ Bỏng rộng phải gây mê để thay băng.
+ Dùng Ketalar10mg/kg TB, 2mg/kg TM.
- Giảm đau: bỏng hẹp.
+ Dolacgan.
+ Pipolfen.

+ Trẻ em phải giảm liều theo cân nặng.
- Nguyên tắc thay băng:
+ Đảm bảo vô khuẩn.
+ Buồng vô khuẩn.

2
+ Nhân viên.
+ Dụng cụ, phương tiện vô khuẩn.
+ Người bệnh:
. Làm sạch phần không bỏng.
. Cởi bỏ quần áo bẩn.
- Rửa vết thương theo nguyên tắc:
+ Từ vùng sạch đến vùng bẩn.
+ Thứ tự: đầu, mặt, cổ, tứ chi, bàn chân, TSM sau cùng.
+ Da lành quanh vết bỏng:
. Rửa sạch .
. Bôi cồn Iôde 1% hoặc cồn 70o.
+ Tại vùng bỏng:
. Rửa bằng natriclorua 0,9%.
. Lấy bỏ vật dị vật.
. Cắt bỏ vòm nốt phỏng.
. Lấy bỏ phần da hỏng.
. Rửa lại bằng NaCL 0,9%, thấm khô.
- Chẩn đoán diện tích và độ sâu của bỏng.
- Thuốc điều trị tại chỗ:
+ Bôi thuốc tạo màng bỏng độ II, III sớm chưa NK.
+ Tránh bôi vùng mặt, khớp, TSM.
- Vết bỏng muộn đã nhiễm khuẩn:
+ Đắp gạc kháng sinh.
+ Đắp thuốc tại chỗ: Silver sulphadiazin, Biafin, Maduxin...

+ Đặt gạc băng kín.nhiều


Câu 2 : Lâm sàng sốc bỏng
Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan của cơ thể do chấn thương
bỏng gây nên.
II. Lâm sàng:
A. Sốc cương:

3
1. Biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, đáng lưu ý hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn.
2. Gặp ở bệnh nhân đến sớm, trong những giờ đầu sau bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa
(theo Visơnhepski 1967: gặp 12,5%).
3. Biểu hiện:
- Kích thích vật vã.
- Huyết áp động mạch tăng, áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTW) tăng, mạch nhanh,
nẩy. Huyết áp tăng nhất thời do trung tâm co mạch hưng phấn tăng tiết cathecholamin gây
co mạch.
- Thở nhanh sâu do trung khu hô hấp hưng phấn.
4.Diễn biến:
- Có thể phục hồi (nếu diện bỏng không rộng, bệnh nhân được điều trị kịp thời) sốc cương
đơn thuần
- Bỏng nặng ---> chuỷên sốc nhược.
A. Sốc nhược:
- Có thể xuất hiện muộn sau vài giờ ( giơ thứ 5-6), song song mức thoát huyết tương và
giảm KLMLH, cũng có thể xuất hiện sau những chấn thương bổ sung khi vận chuyển, khi
sử lý vết thương sớm.
- Nếu bỏng rộng, độ sâu lớn, sốc nhược có thể xuất hiện ngay, thường nặng.
- Triệu chứng báo hiệu chuyển sốc nhược: huyết áp giảm, mạch tăng dần (xuất hiện sớm
hơn huyết áp)

- Các biểu hiện:
1. Tâm thần kinh: Có thể trong trạng thái tinh thần kích thích hoặc ức chế ngay từ đầu
a. Kích thích:
- Lo lắng, vật vã, kêu đau
- Kêu lạnh, rung cơ, rét run.
- Khát nước, đòi uống
+ ý thức còn
+ Kéo dài 1-2 giờ, sau dần chuyển sang trạng thái ức chế.
b. ức chế:
- Thờ ơ ngoại cảnh
- Cảm giác đau đớn hầu như giảm, nhưnmg bất kỳ yếu tố nào: băng bó, vận chuyển,
thay đổi tư thế, cảm giác đau tăng.

4
- Nặng: Hôn mê.
c. Rối loạn thần kinh thực vật: Thường biểu hiện nặng, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
2. Tuần hoàn:
- Mạch nhanh nhỏ, có khi yếu không bắt được, mạch =0. Là triệu chứng quan trọng của sốc
bỏng. Mạch nhanh do huyết áp giảm gây kích thích trung khu tim đập nhanh. Mạch yếu do
giảm KLMLH.
- Huyết áp động mạch (HAĐM) thường giảm, nặng hơn có thể mờ, hoặc bằng 0.
Trong sốc bỏng, huyết áp giảm do hàng đầu giảm KLMLH, ngoài ra do giảm sức co bóp cơ
tim, co giãn mạch (suy mạch cấp do TK vận mạch bị ức chế )
- Huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW): là triệu chứng quan trọng. Nó biểu hiện:
+ Khối lượng máu lưu hành
+ Sức co bóp cơ tim
+ Trương lực mạch ngoại vi
+ Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn của biện pháp truyền dịch.
- HATMTW bình thường 8-12 cm H
2

O. Trong sốc bỏng, nó giảm, thường do KLMLH
giảm.
- Xanh xao, đôi khi xanh tím, liên quan rối loạn vi tuần hoàn và hoạt động tim.
3. Hô hấp:
- Thường ít rối loạn, có thể gặp ran ẩm do tăng tiết, qua giai đoạn sốc triệu chứng này mất.
- Nặng có thể thở nhanh nông, chậm nông, loạn nhịp, có thể phát sinh rối loạn hô hấp chu
kỳ do trung khu hô hấp bị ức chế. Tiên lượng xấu nêú suy hô hấp sớm, ngáp cá: trạng thái
tận cùng.
4. Rối loạn bài tiết nước tiểu: Đóng vai trò rất quan trọng đánh giá mức độ sốc và hướng
dẫn cách điều trị.
a. Số lượng:
- Thiểu niệu từng đợt hoặc kéo dài, số lượng nước tiểu dươid 500 ml/ 24 giờ hoặc 30ml/h.
- Nặng: vô niệu, số lượmg nước tiểu < 300ml/24h hoặc vô niệu hoàn toàn.
- Rối loạn bài niệu là triệu chứng sớm (theo Paris 1967: gặp 98%), ngay cả khi
những thay đổi mạch, huyết áp chưa xuất hiện. Nó có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, là căn
cứ tính lượng dịch truyền.
b. Màu sắc:
- Nước tiểu có thể vàng trong

5
- Nặng: màu đỏ, nâu sẫm (biểu hiện đái Hb)
- Có thể mùi khét, mùi sừng cháy.
5. Tiêu hoá:
- Nôn, buồn nôn, nôn liên tục nôn ra máu, màu nâu đen hoặc máu tươi.
- Chướng bụng, có thể gây khó thở cấp. Biểu hiện liệt dạ dày, ruột cấp.
- Có thể gặp loét cấp ống tiêu hoá: Curling -tiên lượng thường nặng. loét dạ dày tá
tràng do rối loạn chức năng hệ tktw, do máu cô, xung huyết dạ dày, ruột. Tăng tính thấm, ứ
máu, nghẽn mạch, RL nội tiết, RL dd .
6. Thân nhiệt:
Thân nhiệt thường giảm, ở trẻ em và một số người lớn có thể sốt cao co giật. Thân nhiệt nếu

quá tăng hoặc quá giảm tiên lượng đều nặng.
Câu 3 : điều trị sốc bỏng
Việc cấp cứu, điều trị dự phòng và mđiều trị sốc bỏng phải được tiến hành khẩn trương, đầy
đủ từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa.
I. Tại các tuyến cơ sở:
Sau khi sơ cứu bỏng cần : Đánh giá chung tình trạng toàn thân, tại chỗ để có biện
pháp phù hợp.
1. Tại chỗ:
Băng ép vừa (trong phần sơ cứu và sử trí bỏng kỳ đầu), theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi
thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng. Nếu bị bỏng hoá chất phải băng
bằng chất trung hoà, làm nhanh.
2. Toàn thân:
2.1: Dùng các thuốc giảm đau:
Promedrol 0,02 x 1- 2 ml
Dimedrol 0,02 x 1 - 2 ml
hoặc Pipolphen 0,025 x 1 -2 ml
Các thuốc trên trộn lẫn tiêm bắp
2.2. Uống dịch thể sớm:
Nếu không có chướng bụng, tổn thương phối hợp (sọ não, tạng bụng, ngực...) cần cho uống
nước đủ ngay sau bỏng. Thường dùng là:
1 gói oresol pha với 1 lít nước cho uống, thành phần gồm:
Natri clorua 3,5 g

6
Kali clorua 1,5 g
Glucose 20 g
2.3 ủ ấm: Cần giữ ấm nhưng không để thân nhiệt quá 37
o
c
3. Vận chuyển đến tuyến cơ sở hoặc bệnh viện chuyên khoa:

Nhẹ nhàng. Nếu gần tuyến cơ sở thì: chuyển ngay. Từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên
khoa: phải đảm bảo thoát sốc mới chuyển, hoặc gần cũng phải đảm bảo nhẹ nhàng kết hợp
truyền dịch.
II. Tại sơ sở điều trị chuyên khoa
Phải khám toàn thân, tại chỗ nhanh để có biện pháp điều trị sớm:
1. Tại chỗ: Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chỗ kịp thời cần
- Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê.
- Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ và xác định diện tích,
độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương. Việc thay băng phải khẩn trương trong 10 - 15 phút.
2. Đưa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc:
2.1. Buồng điều trị sốc: Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu (thở oxy, bộ bộc
lộ tĩnh mạch, hoặc đặt Catheter, bộ mở khí quản...), giường nằm sạch có chắn 2 bên.
2.2. Các bước tiến hành: Phân công việc của bác sỹ, kỹ thuật viên.
* Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian.
* Đặt dây truyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để truyền
dịch, nếu có đủ phương tiện kỹ thuật cần đặt Catheter tĩnh mạch dươí đòn. Kết hợp lấy máu
xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương.
* Có thể đặt ống sonde dạ dày để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng vừa đưa
dịch (oresol) cho ăn sớm (sữa) (trong điều kiện không có tổn thương dạ dày).
* Đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo vô trùng, dẫn qua chai, bỏ nước tiểu đầu (là nước
tiểu trước khi bị bỏng) theo dõi nước tiểu hàng giờ (số lượng, màu sắc...), 24 giờ.
Cần theo dõi cụ thể thì mới có biện pháp để điều trị sốc hợp lý.
2.3. Các xét nghiệm cần làm:
Như phần lâm sàng đã nêu về các chỉ tiêu cận lâm sàng để kiểm tra.
2.4. Nếu có các tổn thương kết hợp cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan: Mắt,
tai mũi họng.. đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp
3. Các thuốc điều trị:
3.1. Thuốc giảm đau:

7

* Các loại thuốc tiêm để giảm đau, hoặc pha vào dịch truyền, truyền xen kẽ với các
dịch khác. Khi bệnh nhân ngủ thì lại ngừng truyền dịch có pha thuốc này.
* Dung dịch Novocain 0,25%. Truyền mỗi lần 50 m-100ml. Khi bệnh nhân ngủ sẽ
ngừng.
* Nếu bệnh nhân dãy dụa vật vã nhiều cần phải gây mê.
3.2. Dịch truyền:
Đây là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp,
chống thiểu niệu, vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá, cân bằng kiềm toan.... Có
nhiều công thức để tính lượng dịch truyền. Một số công thức chính:
* Công thức Evans:
Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn)
Chú ý: - Diện bỏng trên 50% tính bằng 50
- Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia
8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng
16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng
- Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất.

* Công thức BROOKE: như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch điện
giải 1,5.
* Công thức BAXTER ( còn được gọi là công thức Parklano): 24 giờ đầu chỉ truyền
Ringer lactat
Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng.
24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc
dịch keo tính theo diện tích bỏng.
- Nếu diện bỏng 40 - 50% truyền 50 - 250 ml
- Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 - 800 ml
- Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 - 1000 ml

* ở Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác:
Tính cho mỗi % diện tích bỏng số ml dịch cần thiết theo mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng
(trên 50% diện tích cơ thể tính bằng 50).


8