Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.15 MB, 92 trang )
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LƯƠNG THỊ THƯỞNG
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG
ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2018
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LƯƠNG THỊ THƯỞNG
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG
ƯƠNG THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG
THÁI NGUYÊN – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của
riêng tơi. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tơi tự tìm hiểu, phân tích
một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam.
Các kết quả này chưa từng được cơng bố trong bất kỳ nghiên cứu nào
khác.
Thái Ngun, tháng 5 năm 2018
Lương Thị Thưởng
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y khoa Thái
Ngun; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng khám
sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét
nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Ngun; Ban lãnh đạo bệnh
viện Gang Thép đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình
học tập và hồn thành luận văn.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Tiến
Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái ngun, người đã
hết lịng dạy bảo, động viên tơi trong suốt q trình học tập .
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, Cơ giáo, các anh chị Bác
sỹ, Điều dưỡng của phịng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung
ương Thái Ngun; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa
Thái Ngun, những người giúp tơi trong suốt thời gian học tập .
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y
khoaThái Ngun đã chỉ bảo tơi trong q trình học tập và hồn thành luận
văn.
Cuối cùng, tơi cũng xin vơ cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp ln là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp
tơi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập
Thái Ngun, tháng 5 năm 2018
Lương Thị Thưởng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ab TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid
DIT
: Diiodotyronin.
FT3
: Free T3 (T3 tự do)
FT4
: Free T4 (T4 tự do)
HA : Huyết áp
HCG : Human Chorionic Gonadotropin
HDL
: High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao)
LDL
: Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
MIT
: Monoiodotyronin.
RLCN
: Rối loạn chức năng
T3
: Triiodothyronin
T4
: Tetraiodothyronin
TBG
: Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin).
TBPA
: Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin).
TG
: Thyroglobulin
TRH
: Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp).
TSH
: Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp).
TT3
: Total T3 (T3 tồn phần)
TT4
: Total T4 (T4 tồn phần)
UI
: Nồng độ trung vị
WHO
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................3
1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp....................................................................3
1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai.........................................4
1.3. Iod sinh lý trong q trình mang thai......................................................10
1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai..................11
1.5. Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4....................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................19
2.4. Xử lý số liệu ...........................................................................................23
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................24
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................25
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.....................................25
3.2. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu. .27
3.3. Tương quan giữa TSH với FT4, T3 và các triệu chứng RLCN tuyến giáp.34
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu...............25
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa.................26
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý...................27
Bảng 3.4. Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu.........27
Bảng 3.5. Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ khơng bị rối loạn tuyến
giáp theo từng q thai kỳ..............................................................28
Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả
định lượng TSH..............................................................................30
Bảng 3.7. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp. 30
Bảng 3.8. N ồng độ FT4 huyết t ươ ng c ủa các đố i tượ ng nghiên cứu có
cườ ng giáp.....................................................................................31
Bảng 3.9. Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu
theo kết quả TSH và FT4...............................................................31
Bảng 3.10. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có
RLCN tuyến giáp (suy giáp)...........................................................32
Bảng 3.11. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN
tuyến giáp (cường giáp)...................................................................32
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................32
Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các
đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20)........33
Bảng 3.14. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của
các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp,
n=27)...............................................................................................34
Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết
thanh................................................................................................34
Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh
của các thai phụ có RLCN tuyến giáp...........................................37
Bảng 3.17. Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết
thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp.................................39
Bảng3.18. Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh
hóa khác ở các thai phụ..................................................................40
Bảng 3.19. Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng
lâm sàng rối loạn chức năng tuyến giáp ở các thai phụ...............41
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp.....42
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp......42
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu.....25
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu...............26
Biểu đồ 3.3. Phân bố nồng độ TSH của các thai phụ khơng bị suy giáp.....29
Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh thai phụ
khơng bị suy giáp theo từng q của thai kỳ......................................29
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có
RLCN tuyến giáp (suy giáp).................................................................35
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có
RLCN tuyến giáp (cường giáp)...........................................................36
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến
giáp (suy giáp).......................................................................................36
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN
tuyến giáp (cường giáp).......................................................................37
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ cholesterol huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp). 38
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ Triglycerid huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp). 38
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp
(cường giáp)..........................................................................................39
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp)
...............................................................................................................40
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng.............................3
Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ
theo tuổi thai ........................................................................................5
Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH (trên); Mối tương quan
của HCG và FT4(dưới) .......................................................................9
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tuyến giáp là bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ 2
sau bệnh đái tháo đường đối với phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản [3]. Khi mang
thai, hoạt động chức năng và kích thước của tuyến giáp tăng lên. Do đó, q
trình mang thai được coi như là test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp.
Ở những người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod
sẽ dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp khi mang thai [15]. Kháng thể tuyến
giáp được tìm thấy khoảng 814% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và viêm
tuyến giáp tự miễn mãn tính là ngun nhân chính của suy tuyến giáp khi
mang thai.Trong vịng 13 tuần đầu tiên của thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến
giáp nên phải phụ thuộc hồn tồn vào lượng hormon tuyến giáp của người
mẹ cung cấp qua rau thai. Đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các
cơ quan nên nếu bị thiếu hormon trong thời gian này thì biến chứng rất nặng
nề. Trong thời gian mang thai sớm, thai nhi phụ thuộc hồn tồn vào hormon
tuyến giáp của mẹ qua hàng rau thai vì chức năng tuyến giáp bào thai khơng
bắt đầu trước 1214 tuần của thai kỳ [26]. Ngay cả sau khi bắt đầu sản xuất
hormon tuyến giáp bào thai, bào thai vẫn tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp
của mẹ.
Ty lê r
̉ ̣ ối loạn chức năng tuyến giáp trong thai ky thay đơi t
̀
̉ ừ 3% cho
đên 15% tuy dân sơ nghiên c
́
̀
́
ứu va tiêu chn chân đoan. T
̀
̉
̉
́ ại những quốc gia
phát triển, các nghiên cứu thực hiện trên tồn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ
rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ khoảng 3% thai phụ ở Mỹ, tại
Đức khoảng 2,5% thai phụ suy giáp. Theo nghiên cứu của các nước đang
phát triển ở châu Á tỷ lệ này cao hơn như ở Trung Qc theo tác gi
́
ả Wang
W năm 2011 có 9,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến giáp (trong nhom
́
thai phụ co u tơ nguy c
́ ́ ́
ơ thì 15% đối tượng bị rối loạn chức năng tuyến
giáp), nghiên cứu của Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị rối loạn
13
chức năng tuyến giáp (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suy giáp
chiếm 4,4%). Nghiên cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn Độ trên tồn
bộ phụ nữ mang thai có 9,8% đối tượng suy giap và 0,32%
́
đối tượng
cương giap. T
̀
́ ại Viêt Nam, năm 2009 nghiên c
̣
ứu thực hiện trên những phụ
nữ mang thai khơng có tiền căn bệnh lý tuyến giáp và một số bệnh lý khác
ở 3 bệnh viện (bệnh viện Từ Du, b
̃ ệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện
Bach Mai) cho thây trong th
̣
́
ơi ky mang thai t
̀ ̀
ỷ lê bât th
̣ ́ ường TSH la 4,88%
̀
và tỷ lê ̣ ở mưc nguy c
́
ơ TSH la 10,93%
̀
[6].
Tuy nhiên, những rối loạn chức năng tuyến giáp thường xảy ra rất
kín đáo ở người mang thai, trên lâm sàng rất khó phát hiện, nhưng có thể
được chẩn đốn bằng những xét nghiệm cận lâm sàng. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về những biến đổi sinh lý, bệnh lý, các yếu tố cận lâm
sàng tuyến giáp ở từng giai đoạn thai kỳ và giai đoạn sau đẻ nhằm mục
đích chẩn đốn sớm và có những hướng điều trị cho các rối loạn chức năng
tuyến giáp. Mang thai có thể ảnh hưởng đến q trình rối loạn tuyến giáp
và ngược lại, bệnh tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến q trình mang thai.
Hơn nữa, rối loạn tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến cả phụ nữ mang thai
và thai nhi đang phát triển [22]. Vì vậy, tất cả phụ nữ mang thai nên đi đến
các cơ sở y tế làm các xét nghiệm tổng thể đặc biệt là xét nghiệm TSH
nhằm phat hiên va điêu tri kip th
́ ̣
̀ ̀ ̣ ̣
ơi cac bênh ly tuyên giap
̀ ́ ̣
́
́
́ ở phu n
̣ ữ co thai
́
co y nghia hêt s
́ ́
̃ ́ ức quan trong. Ngoai viêc ngăn ng
̣
̀
̣
ừa cac biên ch
́
́ ứng, lam
̀
giam ty lê t
̉
̉ ̣ ử vong ở ca me va con, con đam bao nh
̉
̣ ̀
̀ ̉
̉
ưng đ
̃ ứa tre sinh ra hoan
̉
̀
toan khoe manh vê thê chât va tri tuê.
̀
̉
̣
̀ ̉
́ ̀ ́ ̣
Tai Viêt Nam cho đên nay vân ch
̣
̣
́
̃ ưa co m
́ ột thơng kê đây đu vê ty lê
́
̀ ̉ ̀ ̉ ̣
rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai ky, vì v
̀
ậy đề tài này được thực
hiện với mục tiêu:
14
1. Mơ tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ
nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương
Thái Ngun.
2. Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3,
FT4) với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng
trên.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần tr ước
của cổ, ở trước các vịng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang
mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có
màu nâu đỏ. Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong
thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [1].
Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng
15
(Aslat giải phẫu)
Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ở
vùng giữa cổ. Thùy phải to hơn thùy trái. Hai thùy của tuyến giáp có khối
lượng khoảng 2030 gram, dài 4cm dày từ 22,5 cm. Về mơ học, tuyến
giáp được tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang.
Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormon
tuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin. Mỗi nang có hình cầu bao bọc một
chất keo. Chất keo gồm chủ yếu là thyroglobulin (TG), tiết ra bởi tuyến
giáp. Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, và là cơ chất quan trọng
cho sự gắn iod vào tyrosin trong q trình tổng hợp hormon tuyến giáp.
Ngồi ra, chất keo cịn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod.
Tế bào quanh nang hoặc tế bào C: tế bào C khu trú ở giữa các nang
hoặc gắn liền với các nang. Tế bào C sản xuất ra calcitonin, một hormon
peptid có vai trị trong sự điều hịa calci cơ thể..
1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai
Chức năng tuyến giáp bị ảnh hưởng sâu sắc từ q trình mang thai.
Ảnh hưởng này là do sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang
thai: những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc biệt
trong TBG, các tác động của hormon HCG đến tuyến giáp của mẹ, sự gia
tăng trong nhu cầu iod, vai trị của deiodinase rau thai, và những thay đổi
trong cơ chế tự miễn dịch. Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác
nhau trong q trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ
thống qua hoặc tồn tại cho đến khi chuyển dạ đẻ. Do đó, mang thai là một
căng thẳngkiểm tra tuyến giáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế
dự trữ tuyến giáp hoặc chứng thiếu iốt [24].
16
1.2.1. Hormon vận chuyển protein tuyến giáp:
Hormon tuyến giáp vận chuyển trong huyết tương chủ yếu gắn với
protein, chỉ 0,04% của T4 và 0,4% của T3 dưới dạng tự do là FT4 và FT3,
nhưng chỉ T3 có tác dụng lên tế bào đích.
Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin
binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) cịn gọi là
transthyretin và albumin.
* TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 1530 g/ ml (280 – 560
nmol/ L) được tổng hợp ở gan. Globulin T4Binding (TBG) là protein liên
kết hormon tuyến giáp chính trong huyết thanh của người. Nó được tổng
hợp trong gan như một monome glycoprotein với một lượng mol khoảng
54.000 và chứa khoảng 20% carbohydrate theo trọng lượng [32]. Trong thời
kỳ thai nghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử
TBG, làm giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương. Mỗi
phân tử TBG có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70%
hormon tuyến giáp lưu hành trong máu [26]. Khi bị bão hịa, nó có thể vận
chuyển 20 g / dL hormoneT4 [51]. Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh
tăng mạnh vài tuần sau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào
giữa thời kì mang thai, cao hơn 23 lần so với giá trị ban đầu [40] . Sau đó,
nồng độ TBG vẫn ổn định cho đến khi sinh (hình 3).
* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương
khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết
với T3 kém hơn 10 lần so với T4.
* Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận
chuyển 15%20% lượng T4 và T3[16]. Sự phân ly nhanh của T3 và T4 từ
17
albumin làm cho chất vận chuyển này đóng vai trị quan trọng trong sự cung
cấp hormon giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức.
Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo
tuổi thai [12]
1.2.2. Hormone tuyến giáp
1.2.2.1. Hormone tuyến giáp (T3, T4)
Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4
là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giai
đoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyến
giáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20]. Trong đó, T4 gắn kết với TBG
tăng cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG. Hormon T4 tăng lên
nhanh chóng và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến
triển chậm hơn, cho đến khi nó ổn định xung quanh ở giai đoạn giữa của
thai kì, trong khi T3 tăng dần hơn.
1.2.2.2. Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 )
18
Q trình mang thai dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ gắn kết của hormone
tuyến giáp với TBG. Để duy trì cân bằng nội mơi, có sự gia tăng FT3, FT4
trong sản xuất hormone tuyến giáp dự kiến. Tăng cường sản xuất các
hormon này được quy định chủ yếu thông qua cơ chế phản hồi ngược của
trục dưới đồi tuyến n tuyến giáp. Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe
mạnh (khơng có tự miễn dịch hoặc bệnh lý tuyến giáp do thiếu iod, nồng độ
TSH bình thường) người ta nhận thấy có sự biến động khác nhau của FT3
và FT4 trong giai đoạn đầu của thời kì mang thai. Ở q 1 của q trình
mang thai, FT4 tăng thống qua để đáp ứng với đỉnh cao của nồng độ HCG.
Sự gia tăng mức FT4 là hồn tồn độc lập với sự giảm sản xuất TSH trong
giai đoạn này [41].
Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây theo chiều dọc
dựa trên phương pháp đáng tin cậy, được thực hiện trên một số lượng lớn
phụ nữ mang thai khơng thiếu iod, đã cho thấy mức độ FT3, FT4 trong
huyết thanh thấp hơn so với đối tượng nữ khơng mang thai [33].
1.2.2.3. Vai trị của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4
Có ba enzyme xúc tác deiodination của hormon tuyến giáp. Loại
deiodinase I, được sản xuất bởi deiodination của T4, chịu trách nhiệm sản
xuất hầu hết các hormon T3 lưu thơng trong máu. Loại deiodinase II, được
tìm thấy trong các mơ nhất định (tuyến n, não, mơ mỡ nâu) và cũng có
trong rau thai. Hoạt động của nó tăng lên khi T4 giảm. Vì vậy, nó đảm bảo
việc duy trì sản xuất hormon T3 trong rau thai khi mức độ T4 mẹ giảm .
Loại deiodinase III hoạt động rất tích cực trong q trình phát triển của thai
nhi. Nó chuyển đổi T4 trở thành T3 và T3 chuyển thành T2 và làm tăng
đáng kể hormon tuyến giáp [17]. Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc
cho các thành phần khác nhau của q trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy
19
định chuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ
cho thai nhi và khơng cho TSH qua rau thai.
1.2.3. Sự điều hịa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi tuyến
n tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG
Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm sốt bởi vùng dưới đồi,
thùy trước tuyến n và bản thân tuyến giáp. Cơ chế này gọi là cơ
chế điều hịa ngược (cơ chế feedback).
● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:
TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó
được dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua
hệ thống tĩnh mạch cửa n, đến tiền n, làm nhiệm vụ kiểm sốt sự tổng
hợp và giải phóng TSH.
TSH của thùy trước tuyến n (hormon giải phóng hormon giáp trạng):
Thuỳ trước tuyến n tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích
thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuy ến giáp và làm các túi tuyến có
tác dụng bài tiết.
+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:
TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G
adenyl cyclase – cAMP. TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thống
phosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào. Tác dụng chính của TSH là:
+ N ồ ng độ TSH huy ết t ươ ng:
Nồ ng độ TSH huy ết tươ ng t ừ 0,274,2 mUI/mL(theo hãng Roche
Diagnostic)[44], tăng trong suy giáp, gi ảm trong c ườ ng giáp nguyên
phát và quá t ải hormone giáp nội ho ặc ngo ại sinh. Th ời gian bán hủ y
TSH kho ảng 3 phút, đượ c sả n xuất khoảng 40150 mU/ngày.
20
+ Kiểm sốt tiết TSH tại tuyến n: 2 yếu tố chính để kiểm sốt sự
tổng hợp và giải phóng TSH là:
Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến n hướng giáp, sẽ kiểm sốt
RNA thơng tin để tổng hợp và giải phóng TSH.
Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích
estrogen
tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong
thận [14]. Mức estrogen tăng cao trong thời kỳ mang thai, dẫn đến sự gia
tăng đáng kể globulin gắn thyroxine. Tăng globulin gắn kết với thyroxine,
chuyển thyroxine qua chuyển thai và thay đổi hoạt tính deiodinase, cần tăng
50% tổng lượng thyroxine để duy trì mức hormone tuyến giáp tự do[54].
Ở phụ nữ mang thai bình thường khơng có yếu tố tự miễn dịch
tuyến giáp và những người sống trong khu vực có nguồn iod được cung
cấp đủ thì nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn khi so sánh với nhóm phụ
nữ khơng mang thai. Ngược lại, khi lượng iod bị hạn chế, sự gia tăng TSH
huyết thanh trong thời kỳ mang thai phản ánh tình trạng tuyến giáp kích
thích. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ
nữ mang thai ở Lubumbashi bị thiếu iốt có nhiều khả năng bị chứng suy
giáp [28].
Từ các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp quan sát trong điều kiện
bệnh lý đi kèm người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao nồng độ HCG trong
máu.Vì vậy, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm rõ hơn về tác
dụng thực sự của HCG đối với hormon tuyến giáp và hậu quả của nó đến
tình trạng tăng tiết TSH [11]. Kết quả cho thấy có những thay đổi TSH và
HCG trong huyết thanh liên quan đến mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ
HCG và FT4 trong giai đoạn sớm thai kỳ [35]. Như vậy, việc giảm TSH
21
tương ứng của trục tuyến n tuyến giáp có liên quan với nồng độ nội
tiết tố tuyến giáp tăng dưới sự kích thích của HCG.
Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan
của HCG và FT4 [36]
Hoạt động của HCG được giải thích bằng cấu trúc tương đồng giữa
các phân tử HCG và TSH. Do đó, HCG có thể liên kết với các thụ thể TSH
của tế bào nang tuyến giáp và phát huy tác dụng kích thích của nó. Tuy
nhiên, HCG hoạt động như một yếu tố kích thích tuyến giáp trong cơ thể.
Người ta ước tính rằng HCG lưu thơng trong máu tăng 10.000 mIU/ml sẽ
22
làm tăng FT4 trung bình trong huyết thanh là 0,6 pmol/l (tức là 0.1 ng/dl) và
làm giảm nồng độ TSH trong huyết thanh là 0,1 mIU/ml [30]. Do đó, một
sự gia tăng thống qua nồng độ FT4 trong huyết thanh ở q 1 thai kì sẽ chỉ
được quan sát thấy khi nồng độ HCG đạt hoặc vượt q 50.000 75.000
mIU/ ml[49].
1.3. Iod sinh lý trong q trình mang thai
Trong q trình mang thai, chế độ ăn uống u cầu nồng độ iod cao
hơn ở phụ nữ khơng mang thai. Ba cơ chế chính giải thích cho sự gia tăng
này: gia tăng trong sản xuất hormon tuyến giáp, tăng trong q trình lọc iod
qua thận, do một phần iod lưu thơng từ mẹ cho thai nhi thơng qua rau thai
[36]. Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%
[10], do đó làm giảm nồng độ iod lưu hành trong huyết tương. Điều này
làm tăng giải phóng iod ở tuyến giáp từ 1025 ml/min (trong khi phụ nữ sau
q trình mang thai chỉ là 17 ml/mn)[21]. Một nghiên cứu so sánh phụ nữ
mang thai từ các quốc gia khác nhau đã chứng minh rằng nồng độ iod niệu
trong q trình mang thai là khác nhau, điều này cho thấy sự khác biệt trong
ngưỡng bài tiết thận . Ngồi sự tăng đào thải iod qua thận, tại thời điểm
giữa của thời kì mang thai, tuyến giáp của thai nhi đã bắt đầu sản xuất
hormon tuyến giáp, sử dụng iod của mẹ thơng qua hàng rào rau thai làm
trầm trọng thêm tình trạng thiếu iod của mẹ.
Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo những phụ nữ mang thai và
cho con bú cần cung cấp iod tăng lên ít nhất là 200250 microg/ngày [60].
Đối với phụ nữ mang thai sống ở các nước được cung cấp đầy đủ iod (hơn
150 mg/ngày), lượng iod thiếu do đào thải qua nước tiểu và qua rau thai
sang cho thai nhi có thể là khơng quan trọng lắm. Khảo sát Sức khoẻ Quốc
gia và Điều tra Dinh dưỡng 20032004 chứng minh rằng dân số Hoa Kỳ nói
chung có đủ lượng iốt được đo bằng nồng độ iốt niệu (160 μg / L), nhưng
23
cho thấy 11,3% dân số có nồng độ iod niệu thấp trong nước (<50 μg / L),
hơn nữa, trong số tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (mang thai và khơng
mang thai), nồng độ iốt niệu trung bình là 139 μg / L và 15.1% phụ nữ có
nồng độ iốt niệu dưới 50 μg / L [45]. Ở khu vực thiếu iod, q trình mang
thai làm tăng nồng độ TSH của mẹ, do đó làm tăng kích thước tuyến giáp
có thể quan sát được. Nếu tình trạng thiếu iod nặng, sự tăng nồng độ TSH
là khơng đủ để đảm bảo sản xuất hormon tuyến giáp và tạo cơ hội cho
bệnh suy giáp phát triển. Điều này cho thấy một tính năng khác ngồi tự
miễn dịch tuyến giáp, nghĩa là thiếu iốt, có thể đóng một vai trị chính trong
sự xuất hiện của hypothyroidism ở những phụ nữ này. Có thể tin rằng nhu
cầu iodine của phụ nữ bị rối loạn tuyến giáp trong suốt thời kỳ mang thai
khơng được đáp ứng đầy đủ bởi lượng iodine hàng ngày của họ và iodine
lưu trữ trong tuyến giáp của họ khơng đủ để đảm bảo tổng hợp hormon và
tiết cho tồn bộ chu kỳ thai nghén [43].
1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai
Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở phụ nữ, gấp 5 lần nam giới, đặc
biệt tỉ lệ bệnh tăng lên khi có thai và giai đoạn chu sinh.
Người ta cho rằng có những biến đổi về nồng độ các nội tiết tố
tuyến giáp trong huyết thanh thai phụ. Những biến đổi này thể hiện q
trình thích nghi của cơ thể người phụ nữ. Khi khơng cịn thích nghi được
nữa, nồng độ các nội tiết tố tuyến giáp vượt xa các giới hạn bình thường
và sẽ tạo nên rối loạn chức năng tuyến giáp.
Những rối loạn chức năng tuyến giáp ở người có thai cũng có thể là
cường giáp hoặc suy giáp. Qua nhiều nghiên cứu trước đây, các tác giả cho
thấy cường
giáp chỉ chiếm 0,2% thai phụ [46], cịn suy giáp mà đặc biệt suy giáp do
ngun nhân bệnh tự miễn tuyến giáp chiếm tỷ lệ cao hơn 12%.
24
1.4.1. Cường giáp ở phụ nữ có thai
Ngun nhân: bệnh Grave chiếm tới 95%, gây nên bởi các kháng thể
kích thích tuyến giáp trong một thời gian dài. Ngồi ra, do bướu độc đa nhân,
viêm tuyến giáp tự miễn, gâyra do kháng thể tự miễn của tuyến giáp.
có nhiều nghiên cứu quan tâm hơn tới suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn.
Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý
rất kín đáo và khó chẩn đốn:
+ Những triệu chứng bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hơi,
run, ỉa chảy thường xun... là những triệu chứng cũng thường thấy ở
người có thai. Giảm cân cũng thường gặp ở q đầu thai phụ.
+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ).
+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh.
Cường giáp dưới lâm sàng:
Triệu chứng khơng điển hình, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của
phụ nữ khi có thai. Và dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đốn.
Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ Nồng độ T4 huyết thanh tăng.
+ Nồng độ TSH huyết thanh giảm.
+ Có thể thấy antithyroid dương tính trong bệnh Grave; AntiTPO
dương tính trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn.
Hậu quả của bệnh cường giáp thai ngén:
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên thai phụ: có thể gây sẩy thai, đẻ
non, tiền sản giật, suy tim..
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên phơi thai và sơ sinh: trẻ nhẹ cân,
thai chết lưu, trẻ bị cường bẩm sinh .
25
1.4.2. Suy giáp ở phụ nữ có thai
Ngun nhân:
+ Ngun nhân chính gây suy giáp ở thai phụ (đặc biệt ở các nước
phát triển) là viêm tuyến giáp mạn tính.
+ Sau mổ tuyến giáp, mổ bướu Basedow.
+ Thiếu hụt iod.
Theo một nghiên cứu mới đây (trong tạp chí “The journal of clinical
endocrinology & metabolism” năm 2007) thì tỉ lệ suy giáp ở người có thai có
biểu hiện lâm sàng chỉ chiếm khoảng 0,30,5% và tỉ lệ suy giáp có biểu
hiện trên xét nghiệm cận lâm sàng là 35% phụ nữ có thai [24].
Trong một nghiên cứu thì trong số 9403 phụ nữ có thai có TSH đo
được ở mức trên 6 mU /l [8]. Ngun nhân do viêm tuyến giáp tự miễn
chiếm 55% với người suy giáp có triệu chứng cận lâm sàng và chiếm 80%
người suy giáp đó có biểu hiện cận lâm sàng [6].
Dấu hiệu lâm sàng của suy giáp thai nghén rất kín đáo và khó chẩn đốn.
+ Triệu chứng sơ lạnh, da lạnh, tóc khơ, táo bón, kém chú ý, dễ xúc
động... đều có thể gặp ở người có thai.
+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng
khàn... thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn.
+ Suy giáp dưới lâm sàng hay suy giáp sinh hóa là hình thức hay gặp
nhất của suy giáp trong thai kỳ. Có một số nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ suy
giáp khi mang thai ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc dao động từ 4,8% đến 11% [18].
Theo một nghiên cứu thì trong số 502.036 phụ nữ, 117.892 (23%) đã được
kiểm tra về tình trạng tuyến giáp thai do đo TSH, tỷ lệ thử nghiệm tăng lên
khi tuổi mẹ tăng lên. Trong số phụ nữ mang thai này, phụ nữ Châu Á có tỷ
