Đánh giá chức năng nói sau cắt thanh quản bán phần tại bệnh viện chợ rẫy từ 9 2019 đến 5 2020

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

PHẠM LONG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NÓI SAU CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 9/2019 ĐẾN 5/2020

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BSCKII. HOÀNG BÁ DŨNG
PGS.TS.BS. TRẦN MINH TRƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào. Nếu có gì sai sót, tơi chịu hồn
tồn trách nhiệm.

PHẠM LONG ĐẠO

.


.

ii
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc Bệnh viện Chợ
Rẫy, các Thầy Cơ giáo và các Khoa - Phịng liên quan đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ
Trần Minh Trường, BS CKII Hoàng Bá Dũng và những người Thầy tâm
huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi
và định hướng cho tôi trong q trình thực hiện luận án.
Tơi chân thành cám ơn tới đội ngũ các cán bộ làm công tác tại Khoa Tai
Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy đã động viên cung cấp thơng tin hữu ích và hỗ
trợ, tạo điều kiện thuận tiện cho tơi trong q trình nghiên cứ, hồn thành luận
án.
Cuối cùng, tơi xin gửi tấm lịng ân tình tới Gia đình, người thân, bạn bè
của tơi là nguồn động viên lớn giúp tơi hồn thành luận án.

.


.

iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................ ii
MỤC LỤC .................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT........................................................ vii
THUẬT NGỮ ANH VIỆT ....................................................................viii
DANH MỤC HÌNH.................................................................................. ix
DANH MỤC BẢNG .................................................................................. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ............................................................ xii
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................... 3
1.1 Giải phẫu thanh quản ........................................................................ 3
1.1.1. Khung sụn thanh quản .............................................................. 3
1.1.2. Các cơ thanh quản. .................................................................... 5
1.1.3. Niêm mạc thanh quản. .............................................................. 7
1.1.4. Dây thanh .................................................................................. 8
1.1.5. Thanh môn. ............................................................................... 9
1.1.6. Thần kinh chi phối .................................................................... 9
1.1.7. Động mạch thanh quản. .......................................................... 10
1.2 Sinh lý thanh quản .......................................................................... 11
1.3 Ung thư thanh quản ......................................................................... 12
1.3.1. Một số ung thư thanh quản thường gặp .................................. 12
1.3.1.1. Ung thư tế bào biểu mô dạng lát ...................................... 12
1.3.1.2. Ung thư tế bào biểu mô dạng tuyến – dạng lát. ............... 13

1.3.1.3. Ung thư biểu mô dạng tế bào biểu mơ và lympho........... 13
1.3.2. Chẩn đốn ............................................................................... 14
1.3.2.1. Lâm sàng .......................................................................... 14
1.3.2.2. Cận lâm sàng. ................................................................... 15

.


.

iv
1.4 Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm. ................................... 15
1.4.1. Chỉ định điều trị ...................................................................... 15
1.4.2. Cắt thanh quản bán phần. ........................................................ 18
1.4.3. Nguyên tắc phẫu thuật cắt thanh quản bán phần .................... 19
1.4.4. Đánh giá trước phẫu thuật....................................................... 19
1.4.5. Một số kỹ thuật cắt thanh quản bán phần ............................... 21
1.4.5.1. Cắt dây thanh ................................................................... 21
1.4.5.2. Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc theo kiểu trán bên
............................................................................................................. 21
1.4.5.3. Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc kiểu trán trước. 22
1.4.5.4. Cắt thanh quản bán phần trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn,
sụn nắp và xương móng. ..................................................................... 23
1.5 Hồi phục chức năng nói sau cắt thanh quản ................................... 24
1.5.1. Cơ chế phát âm với thanh quản bình thường .......................... 24
1.5.2. Phục hồi chức năng nói thanh quản ........................................ 25
1.5.2.1. Các rối loạn chức năng .................................................... 25
1.5.2.2. Phục hồi chức năng phát âm ............................................ 26
1.5.2.3. Các phương pháp đánh giá .............................................. 26
1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 29

1.6.1. Nghiên cứu trong nước ........................................................... 29
1.6.2. Nghiên cứu nước ngoài. .......................................................... 30
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................... 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 32
2.2.1. Dân số chọn mẫu..................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................... 32
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................. 32

.


.

v
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 32
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................... 33
2.3 Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 33
2.3.1. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................... 33
2.3.2. Các bước tiến hành ................................................................. 34
2.3.2.2. Hướng dẫn bệnh nhân phục hồi chức năng nói ............... 34
2.3.3. Phương pháp thống kê ............................................................ 35
2.3.3.1. Thu thập số liệu qua hồ sơ ............................................... 35
2.3.3.2. Biến số nghiên cứu........................................................... 35
2.3.4. Kết quả thực hiện hướng dẫn phục hồi chức năng nói ........... 42
2.4 Xử lý số liệu .................................................................................... 42
2.5 Y đức ............................................................................................... 42
Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 44
3.1 Đặc điểm chung .............................................................................. 44
3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................... 45

3.3 Kết quả phục hồi chức năng nói sau khi được luyện giọng............ 48
3.3.1. Lần 1: khi bắt đầu luyện giọng, sau 1 tháng kể từ ngày xuất
viện. ......................................................................................................... 48
3.3.2. Lần 2: khi bệnh nhân phát âm tốt ........................................... 51
3.3.3. Kết quả so sánh ....................................................................... 56
3.4 Khảo sát nội soi thanh quản, phương pháp phẫu thuật sau kết thúc
luyện giọng và VHI, thời gian phát âm tối đa, mức độ phát âm. ................ 57
3.4.1. Khảo sát nội soi thanh quản và VHI ....................................... 57
3.4.2. Phương pháp phẫu thuật với phát âm và VHI ........................ 59
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 60
4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn của bệnh nhân
chẩn đoán ung thư thanh quản đã được phẫu thuật cắt thanh quản bán phần. 60

.


.

vi
4.1.1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu
thuật và phương pháp phẫu thuật ............................................................ 60
4.1.2. Nội soi thanh quản .................................................................. 65
4.2 Kết quả phục hồi chức năng nói sau khi được luyện giọng............ 67
4.2.1. Chất lượng âm thanh sau xuất viện và kết quả luyện giọng. .. 67
4.2.2. Thời gian phát âm tối đa ......................................................... 68
4.2.3. Bảng chỉ số VHI 10................................................................. 70
4.3 Tương quan giữa nội soi thanh quản, phương pháp phẫu thuật với
VHI, thời gian phát âm tối đa...................................................................... 72
4.3.1. Nội soi thanh quản và thời gian phát âm tối đa. ..................... 72
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật và chỉ số VHI .................................. 73

KẾT LUẬN .............................................................................................. 75
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

vii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

VHI10:

Voice Handicap Index – 10

VHI E:

Voice Handicap Index Emotional

VHI F:

Voice Handicap Index Functional

VHI P:

Voice Handicap Index Physical

VHI T:

Voice Handicap Index total

.


.

viii
THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Voice Handicap Index – 10:

Chỉ số khuyết tật giọng nói - 10

Voice Handicap Index Emotional:

Chỉ số khuyết tật giọng nói cảm xúc

Voice Handicap Index Functional:

Chỉ số khuyết tật giọng nói chức năng

Voice Handicap Index Physical:

Chỉ số khuyết tật giọng nói thực thể

Voice Handicap Index total:

Chỉ số khuyết tật giọng nói tổng cộng

.

.

ix
DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1: Sụn thanh quản. .......................................................................... 5
Hình 1-2: Các cơ thanh quản. ..................................................................... 7
Hình 1-3: Cấu tạo dây thanh. ...................................................................... 7
Hình 1-4: Cấu tạo niêm mạc dây thanh. ..................................................... 8
Hình 1-5: Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc. ................................. 22
Hình 1-6: Cắt thanh quản bán phần trên sụn nhẫn.................................... 24
Hình 2-1: Máy nội soi tai mũi họng và ống soi thanh quản. .................... 33
Hình 3-1: Hình ảnh phù nề dây thanh, sau cắt dây thanh. ........................ 52
Hình 4-1: Hở dây thanh trên bệnh nhân cắt thanh quản bán phần. .......... 65
Hình 4-2: Hình ảnh dây thanh phân tích trên nội soi................................ 72

.


.

x
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3-1: Phân nhóm tuổi ........................................................................ 44
Bảng 3-2: Phân bố nghề nghiệp. ............................................................... 44
Bảng 3-3: Phân bố nơi ở. .......................................................................... 44
Bảng 3-4: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 45

Bảng 3-5: Thời gian có triệu chứng .......................................................... 45
Bảng 3-6: Hình ảnh nội soi thanh quản. ................................................... 46
Bảng 3-7: Giải phẫu bệnh học. ................................................................. 46
Bảng 3-8: Phân giai đoạn theo TNM ........................................................ 47
Bảng 3-9: Phương pháp phẫu thuật........................................................... 47
Bảng 3-10: Mức độ thể hiện âm ............................................................... 48
Bảng 3-11: Mức độ khàn giọng. ............................................................... 48
Bảng 3-12: Chỉ sồ VHI bắt đầu luyện giọng. ........................................... 49
Bảng 3-13: VHI chức năng bắt đầu luyện giọng. ..................................... 49
Bảng 3-14: VHI thực thể bắt đầu luyện giọng. ......................................... 50
Bảng 3-15: VHI- cảm xúc bắt đầu luyện giọng. ....................................... 50
Bảng 3-16: Phân nhóm VHI tổng cộng bắt đầu luyện giọng.................... 51
Bảng 3-17: Hình ảnh nội soi thanh quản sau luyện giọng. ....................... 51
Bảng 3-18: Mức độ thể hiện âm. .............................................................. 52
Bảng 3-19: Mức độ thể hiện âm sau thời gian luyện giọng...................... 53
Bảng 3-20: VHI sau luyện giọng. ............................................................. 53
Bảng 3-21: VHI chức năng, kết thúc luyện giọng. ................................... 54
Bảng 3-22: VHI thực thể sau luyện giọng. ............................................... 54
Bảng 3-23: VHI cảm xúc sau luyện giọng................................................ 55
Bảng 3-24: Phân nhóm VHI tổng cộng sau luyện giọng. ......................... 55
Bảng 3-25: So sánh mức độ chênh lệch VHI trước và sau luyện giọng. .. 57

.


.

xi
Bảng 3-26: Nội soi thanh quản phù nề và chỉ số VHI .............................. 57
Bảng 3-27: Sự khép mở dây thanh và chỉ số VHI tổng cộng. .................. 58

Bảng 3-28: Phù nề dây thanh và thời gian phát âm tối đa. ....................... 58
Bảng 3-29: Khép mở dây thanh và thời gian phát âm tối đa. ................... 59
Bảng 3-30: Phương pháp phẫu thuật và VHI............................................ 59

.


.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp và có chiều hướng ngày
càng tăng chiếm tỷ lệ khá cao gần 25% trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1%
trong các ung thư, đứng hàng thứ 5 trong các ung thư [42]. Trước đây bệnh
nhân ung thư thanh quản thường đi đến khám ở giai đoạn muộn, điều trị ung
thư thanh quản theo kinh điển làm thay đổi chức năng thở, phát âm không
theo đường sinh lý tự nhiên, nhưng nhờ sự phát triển của các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu đã giúp phát hiện ung thư
thanh quản giai đoạn sớm càng nhiều tạo điều kiện thuận lợi cho công tác
điều trị đạt kết quả tốt. Vì vậy điều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật cắt
thanh quản bán phần giúp bảo tồn chức năng thanh quản, giúp nâng cao chất
lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân sớm tái hòa nhập xã hội.
Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong điều trị ung thư thanh quản
giai đoạn sớm giúp bệnh nhân sau khi phẫu thuật vẫn bảo tồn được chức năng
thở, phát âm theo đường sinh lý tự nhiên và chức năng nuốt của bệnh nhân.
Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần ra đời từ cuối thế kỷ 19. Kỹ thuật này cắt
thanh quản một phần nhưng vẫn bảo đảm kiểm soát tại chổ và bảo tồn được
chức năng thanh quản như phát âm và đảm bảo chức năng nuốt. Như vậy,
phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên các bệnh nhân Việt Nam sẽ bảo tồn
chức năng nói và nuốt như thế nào? Cho đến hiện nay vẫn còn ít các cơng

trình đánh giá đầy đủ chức năng nói và nuốt sau phẫu thuật cắt bán phần
thanh quản.
Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành “ĐÁNH GIÁ CHỨC
NĂNG NÓI SAU CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN
CHỢ RẪY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 09/2019 ĐẾN 05/2020”
.

.


.

2
MỤC TIÊU
Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản bán phần
và các yếu tố liên quan.

Mục tiêu cụ thể
1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn của bệnh nhân
chẩn đoán ung thư thanh quản đã được phẫu thuật cắt thanh quản
bán phần.
2- Đánh giá phục hồi chức năng nói sau cắt thanh quản bán phần.

.


.

3
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một ống cơ sụn, nằm ở vị trí trước cổ, ngang mức đốt
sống cổ từ C4 đến C6. Giới hạn của thanh quản gồm: ở trên là bờ trên của sụn
giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn, ở phía trên thanh quản tiếp nối với hạ
họng, ở dưới nối liền với khí quản.
Về kích thước, ở nam giới trưởng thành, chiều cao thanh quản là 40 mm,
chiều ngang 43 mm; trước sau là 36 mm. Tuy nhiên kích thước này thay đổi
theo giới và tuổi: Ở phụ nữ, thường có kích thước nhỏ hơn, riêng ở tuổi dậy
thì, thanh quản phát triển đột ngột ở nam giới gây nên sự biến đổi giọng.
Về cấu trúc, thanh quản gồm có khung sụn là các sụn đơn và sụn đôi.
Các sụn đơn gồm: sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn nhẫn; các
sụn đơi gồm có: sụn phễu, sụn sừng Santorini và sụn vừng Wrisberg. Các sụn
này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở
thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản.
Bên trong lòng thanh quản được bao phủ bởi lớp niêm mạc, có mạch máu và
thần kinh phân phối vào thanh quản.
1.1.1. Khung sụn thanh quản
Sụn nắp thanh quản: hay còn gọi là thanh thiệt, là sụn đơn có dạng hình
chiếc lá, nằm ở phía sau rễ lưỡi xương móng và phía trước thanh mơn. Ðầu
dưới hay cuống nắp dính vào mặt trong góc sụn giáp trên đường giữa ngay
dưới khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp - thanh thiệt. Có chức năng che kín
lối vào thanh quản khi nuốt ngăn chặn không cho thức ăn và dị vật rơi vào.
Sụn giáp (sụn hyaline): Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, sụn có hình
cuốn vở mở về phía sau, gồm hai mảnh tiếp giáp với nhau ở phía trước tạo
thành góc sụn giáp, góc này ở nữ khoảng 120o, cịn ở nam giới khoảng 90o. Ở
phía trên chổ hai mảnh sụn hợp lại có một khuyết lõm, phần này chỉ có da

.

.

4
phủ, ở nam giới phần này nhô lên nhiều hơn và thường được gọi là “quả táo
Adam”. Bờ trên của sụn giáp tiếp nối với xương móng bởi màng giáp - móng.
Bờ dưới của sụn này liên kết với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp - nhẫn.
Bên trong màng giáp - nhẫn là vùng hạ thanh môn, đây là vị trí thường được
chọc vào trong cấp cứu các trường hợp khó thở đột ngột mà khơng đủ thời
gian mở khí quản để cứu sống bệnh nhân. Bờ sau của sụn giáp có 4 sừng: Hai
sừng trên dài khoảng 15 mm, liên kết với sừng lớn xương móng bởi màng
giáp - móng. Hai sừng dưới dài khoảng 6,35 mm, liên kết với sụn nhẫn, tạo
thành khớp giáp - nhẫn.
Sụn nhẫn: Là sụn có dạng gần giống hình chiếc nhẫn, sụn có phần hẹp
được gọi là cung nhẫn ở phía trước, phần rộng được gọi là mặt nhẫn quay về
phía sau là nơi sụn phễu tựa vào. Màng giáp - nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp
đến bờ trên sụn nhẫn. Đây là một màng khá chắc chắn được phủ bởi hai mặt
bởi cơ nhẫn - giáp. Có bó mạch thần kinh thanh quản dưới và thần kinh thanh
quản ngoài là nhánh của thần kinh thanh quản trên chui qua màng nàyở mặt
ngồi và trên đường giữa đơi khi có các hạch nhỏ nhận bạch mạch vùng hạ
thanh môn. Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụn nhẫn tạo thành
khớp nhẫn -giáp có bao hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trược trên sụn
nhẫn và ngã ra trước hay ra sau. Sụn nhẫn là sụn nền, có tác dụng nâng đỡ sụn
giáp và sụn phễu.
Sụn phễu: Là sụn đơi, hình tam giác giống kim tự tháp đặt trên sụn nhẫn,
có đỉnh hơi ngã về bên trong, ở đáy của sụn này có hai mấu: Mấu thanh ở phía
trước là nơi bám của dây thanh, mấu cơ ở phía ngồi là nơi bám của các cơ
nội tại thanh quản.
Đáy của sụn phễu nằm trên bản của sụn nhẫn tạo thành khớp nhẫn phễu, khớp này cho phép sụn phễu trược ngang đi vào đường giữa có tác dụng
khép thanh môn và xoay theo trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước

.


.

5
hoặc quay ra sau, cịn mấu thanh thì quay vào trong hay ra ngồi để khép mở
thanh mơn. Sụn phễu liên kết với sụn giáp bằng dây chằng và cơ giáp - phễu.
Sụn phễu liên kết với sụn nắp thanh môn bằng các dây chằng nằm trong nếp
phễu - nắp thanh môn.
 Sụn sừng (sụn đàn hồi): Là hai hạt sụn nhỏ nằm trên đỉnh của sụn phễu.
 Sụn vừng (sụn đàn hồi): Là hai hạt sụn nhỏ nằm trong phễu - nắp thanh
thiệt
Đặc điểm của các sụn hyaline là canxi hóa theo tuổi, cịn các sụn đàn hồi
thì khơng canxi hóa theo tuổi. Các sụn thanh quản liên kết với các cơ quan
khác bởi các cơ ngoại lai, các màng và các dây chằng.

Hình 1-1: Sụn thanh quản.
Nguồn: “Frank H Netter, 2007”. [30]
1.1.2. Các cơ thanh quản.
Thay đổi về vị trí, hình dạng, độ căng của dây thanh và điều khiển thanh
quản khi thở hay nói.

.


.

6
Cơ mở thanh quản: Là cơ nhẫn- phễu sau, thanh quản có hai cơ nhẫnphễu sau, nằm ở phía sau sụn nhẫn và sụn phễu, nguyên ủy từ mặt sau của sụn

nhẫn cạnh đường giữa đến bám tận ở mấu cơ sụn phễu, có chức năng mở
thanh mơn bằng chuyển động xoay sụn phễu ra ngoài theo trục thẳng đứng
của khớp nhẫn- phễu làm hai mấu thanh xa nhau, và làm căng dây thanh khi
phát âm, đây là cơ mở duy nhất, nếu cơ này hay nhánh thần kinh chi phối của
nó bị tổn thương sẽ gây ra liệt khép dây thanh.
Cơ khép thanh quản: Gồm cơ nhẫn - phễu bên và cơ liên phễu
Cơ nhẫn- phễu bên có nguyên ủy từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến
bám tận mấu cơ của sụn phễu, có chức năng đóng thanh môn bằng cách xoay
sụn phễu vào trong làm cho hai mấu thanh áp vào nhau.
Cơ liên phễu gồm có hai cơ: Cơ phễu ngang và cơ phễu chéo.
Cơ phễu ngang là cơ đơn duy nhất, bám ở mặt trong của hai sụn phễu, có
chức năng áp thân sụn phễu vào cạnh nhau làm kín thanh mơn. Cơ phễu chéo
kết hợp với chức năng cơ phễu ngang để cùng khép kín thanh mơn.
Cơ căng dây thanh: Gồm cơ giáp - phễu và cơ nhẫn - giáp
Cơ giáp - phễu rất rộng, được chia làm 3 phần:
- Cơ giáp- phễu trong (dây thanh) là cơ căng chính, bên trong của bờ tự
do dây thanh.
- Cơ giáp- phễu ngồi: Là cơ chính, bên trong dây thanh
- Cơ giáp- thiệt làm ngắn dây chằng thanh âm.
Cơ nhẫn giáp có chức năng làm tăng sức căng của dây thanh, đặc biệt ở
cường độ cao.
Hầu hết các cơ này chịu sự chi phối của các trung tâm ở võ não và ở
hành não qua dây thần kinh quặt ngược, trừ cơ nhẫn - giáp do nhánh ngoài
thần kinh thanh quản trên chi phối.

.


.

7

Hình 1-2: Các cơ thanh quản.
Nguồn: “Frank H Netter, 2007”. [30]
1.1.3. Niêm mạc thanh quản.
Niêm mạc lót liên tục phía trên với niêm mạc hầu họng, bên dưới với khí
quản, là niêm mạc biểu mơ trụ có lơng chuyển, chứa nhiều tuyến nhầy và
nang lympho. Riêng ở dây thanh là lớp biểu mơ lát tầng khơng sừng hố. Lớp
dưới niêm mạc nói chung là lỏng lẻo, trừ ở dây thanh do đó thanh quản dễ bị
phù nề.
Màng đáy

Biểu mơ lát

Lớp dưới biểu mô nông
Lớp dưới biểu mô giữa
Lớp dưới biểu mơ sâu

Lớp cơ dây thanh
Hình 1-3: Cấu tạo dây thanh.
Nguồn: “Milind V. Kirtane, 2014.”[45]

.


.

8
1.1.4. Dây thanh
Nếp thanh âm (dây thanh âm thật) căng từ góc sụn giáp đến mấu thanh

của sụn phễu, nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình (băng thanh thất). Bờ
của nếp mỏng, tương ứng với phần trên của nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh
âm).
Dây thanh dài trung bình khoảng 17,65 + 1,08 mm. Hai dây thanh liên
quan trực tiếp với sự phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới. Biểu mơ bao phủ
được dính chặt với dây chằng thanh âm ở phía dưới. Sự cung cấp máu nghèo
nàn vì vậy nếp thanh âm có màu trắng xà cừ.
Nếp thanh âm chứa dây chằng thanh âm và cơ thanh âm. Dây chằng thanh
âm (dây chằng giáp - phễu dưới) là phần dày nhất (khỏe nhất) của nón đàn
hồi. Ở phía trước nó gắn lên dây chằng Broyles, ở phía sau nó ơm lấy đầu tận
của mấu thanh sụn phễu. Mặt trên và dưới dây chằng được phủ bởi niêm mạc,
mặt bên dính vào cơ thanh âm. Nó tiếp tục xuống thấp, dưới bản liên kết, gắn
lên bờ trên của vịng nhẫn. Cơ thanh âm được hình thành từ lớp giữa (phía
trong) cơ giáp phễu. Ở phía trước, cơ gắn vào góc lõm của sụn giáp giữa chổ
nối của cân Broyles và các tế bào ở lớp ngoài của cơ giáp phễu. Ở phía sau,
nó gắn lên mặt ngồi của mấu thanh sụn phễu.

Hình 1-4: Cấu tạo niêm mạc dây thanh.
Nguồn: “Milind V. Kirtane, 2014.”[45]

.


.

9
1.1.5. Thanh môn.
Khe thanh môn là khoảng giữa hai dây thanh thật, có hình tam giác khi
hai dây thanh mở ra (lúc hít vào). Nhưng khi hai dây thanh khép (lúc phát âm)
thanh môn là một khe nhỏ. Ở người lớn ở phía sau rộng khoảng 18-19 mm.

Nó gồm thanh mơn màng, khoảng giữa hai nếp thanh âm ở phía trước, chức
năng là phát âm và thanh môn sụn, khoảng giữa các sụn phễu ở phía sau, chức
năng chủ yếu là hô hấp.
Theo Anson J, khe thanh môn người trưởng thành ở trạng thái nghỉ ngơi,
chiều dài từ mép trước đến điểm giữa mép sau là 23 mm ở nam, 20 mm ở nữ.
- Nam: Gian màng là 15,5 mm, gian sụn là 7,5 mm.
- Nữ: Gian màng là 11,5 mm, gian sụn là 5,5 mm.
1.1.6. Thần kinh chi phối
Dây thần kinh X có 3 nhân nằm trong hành tủy:
- Nhân mơ hồ: Là nhân vận động của dây thần kinh X
- Nhân lưng: Có các sợi ly tâm (sợi phó giao cảm) kích thích các cơ
khơng tùy ý của phế quản, thực quản, tim, dạ dày, ruột non và một phần ruột
già.
- Nhân của dải đơn độc: Các sợi hướng tâm mang những sợi cảm giác từ
hầu, thanh quản và thực quản.
Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của dây thần kinh X: Thần kinh
thanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới (thần kinh quặt ngược thanh
quản, còn gọi là dây hồi quy). Dây thần kinh quặt ngược xuất phát từ các
trung tâm vỏ não và nhân hành não. Sau khi chui qua khỏi nền sọ qua lỗ rách
sau, dây thần kinh X chia làm hai ngành, ngành ngồi điều khiển các cơ ức
địn chủm và cơ thang, ngành trong chui vào cực trên hạch gối của dây X và
sát nhập mang lại chức năng vận động của thanh quản cho dây này.

.


.

10
Dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái tách ra khỏi dây số X trái

ngang tầm quai động mạch chủ. Nó luồn dưới quai động mạch này, giữa dây
chằng động mạch và cuống phế quản, di sát bên cạnh nhĩ thất trái. Từ đây,
dây thần kinh quặt ngược đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản - thực
quản trái đến chi phối các cơ thanh quản.
Dây thần kinh quặt ngược phải tách ra khỏi dây thần kinh X ở ngang tầm
động mạch hạ đòn phải, chui dưới động mạch này, giữa quai dây giao cảm và
quai dây hoành, sát ngay dưới góc màng phổi phải. Từ đây, dây quặt ngược
di ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản thực quản phải.
Dây thần kinh quặt ngược trái dài hơn bên phải vì có một đoạn nằm
trong lồng ngực nên dể bị liệt hơn nếu có sự chèn ép. Ở vùng cổ cả hai dây
quặt ngược đều nằm ép vào thực quản và bị hai thùy tuyến giáp che phủ. Dây
thần kinh quặt ngược chui vào thanh quản ở bờ dưới sụn nhẫn hay phía sau
dưới khớp giáp nhẫn và chia ra làm hai ngành: Ngành trước gọi là ngành nói,
điều khiển các cơ khép; Ngành sau là ngành thở, chi phối các cơ mở.
Dây thần kinh thanh quản trên tách ra từ dây thần kinh X, phần dưới
hạch gối, chếch xuống dưới, tới phía sau sừng lớn của xương móng, chia ra
làm hai nhánh: Nhánh trên theo mặt ngồi của màng giáp móng, chui vào
màng giáp móng ở 1/3 sau, chi phối cảm giác hai mặt thanh thiệt, phần trước
thanh thiệt ở đáy lưỡi, phần trên thanh môn; Nhánh ngoài theo bờ ngoài của
thanh quản đi qua cơ khít họng dưới để kích thích vận động cơ giáp nhẫn và
chui qua màng giáp nhẫn chi phối cảm giác vùng hạ thanh môn.
1.1.7. Động mạch thanh quản.
Hai mạch máu chính là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh
quản dưới, là nhánh của động mạch giáp trên xuất phát từ động mạch cảnh
ngồi. Cịn động mạch thanh quản sau nhỏ hơn, xuất phát từ động mạch giáp
dưới, nhánh của động mạch dưới đòn.

.

.

11
1.2 Sinh lý thanh quản
Thanh quản có 3 chức năng chính: Chức năng hơ hấp, chức năng bảo vệ
đường hơ hấp và chức năng phát âm.
 Chức năng hô hấp:
Thanh quản dẫn khơng khí từ họng xuống khí quản và từ khí quản lên
họng. Khi hít vào thanh mơn mở ra tối đa, khi thở ra thanh môn chỉ mở vừa
phải. Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù nề niêm mạc
thì lịng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân bị khó thở.
 Chức năng bảo vệ đường hô hấp:
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh mơn và ho tống ra khi có dị vật
hoặc hơi cay nóng vào đến thanh quản.Thanh quản cịn bảo vệ khơng cho
thức ăn rơi vào đường hô hấp khi ăn uống. Phản xạ bảo vệ này bắt nguồn từ
cảm giác của niêm mạc họng. Đây là một trong 4 thì của phản xạ nuốt (thì
miệng, thì họng, thì thực quản và thì tâm vị).
 Chức năng phát âm:
Tiếng nói do 3 thành phần: Luồng khơng khí đi qua thanh mơn, sự rung
của dây thanh khép kín và sự cộng hợp của hạ họng, môi, răng, lưỡi, khẩu cái.
Phổi sẽ tạo luồng khơng khí có áp lực đủ để vượt qua kháng lực của 2
dây thanh đang khép kín. Âm thanh được tạo ra như là kết quả của sự rung
động niêm mạc ở bờ trong của mỗi dây thanh. Dây thanh được điều chỉnh bởi
các đơn vị thần kinh - cơ để tạo nên cường độ và âm điệu cho giọng nói bằng
cách thay đổi vị trí, độ dài, độ căng của nó. Các biến đổi giọng nói cuối cùng
xảy ra ở họng miệng và họng mũi.
Bất kỳ sự thay đổi nào của dây thanh hoặc các cấu trúc điều khiển hoạt
động của dây thanh đều tạo nên giọng nói bất thường.

.

.

12
Có thể do sự rung khiếm khuyết của dây thanh (Rối loạn giọng cơ học),
có thể có rối loạn giọng mà cấu trúc giải phẫu học vẫn bình thường (Rối loạn
giọng chức năng)
1.3 Ung thư thanh quản
1.3.1. Một số ung thư thanh quản thường gặp
1.3.1.1. Ung thư tế bào biểu mô dạng lát
a. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào lát là loại ung thư thường gặp nhất
ở thanh quản, hạ họng và khí quản. Thường gặp ở nam mà nghiện thuốc lá và
rượu.
b. Vị trí: Vị trí thường gặp ở thanh quản theo thứ tự thanh thiệt và nắp
thanh thiệt. Vùng hạ họng thường gặp ở xoang lê.
c. Hình ảnh đại thể: Hình ảnh mảng sáng, bờ nhơ rõ, một số hình ảnh dạng
polyp mà có liên quan đến yếu tố tiên lượng. Bề mặt bướu thỉnh thoàng có
lt.
d. Hình ảnh vi thể: Biệt hóa dạng tế bào lát thường có sừng với hình ảnh
óng ánh và một số hình ảnh xâm lấn. Xâm lấn biểu hiện với mất liên tục của
màng đáy, mở rộng sang mô kế cận, thường kết hợp với phản ứng trung mô.
Xâm lấn mạch bạch huyết và thần kinh cũng là biểu hiện của ác tính.
Hình ảnh biệt hóa tốt tương tự tế bào biểu mơ lát bình thường.
Hình ảnh biệt hóa trung bình chứa đa hình dạng nhân phân biệt và hoạt
động phân bào, phân bào bất thường, và thường ít sừng hóa.
Hình ảnh biệt hóa kém ưu thế tế bào chưa trưởng thành, với tăng số lượng
phân bào điển hình và phân bào khơng điển hình, sừng hóa rất ít.
Mặc dù sừng hóa hiện diện trong ung thư biểu mơ dạng lát biệt hóa tốt và
trung bình nhưng sừng hóa khơng phải là tiêu chuẩn mô học quan trọng.

.


.

13
1.3.1.2. Ung thư tế bào biểu mô dạng tuyến – dạng lát.
a. Định nghĩa: U tân sinh tiến triển có nguồn gốc từ bề mặt biểu mô gồm
ung thư biểu mô dạng lát và ung thư biểu mô dạng tuyến.
b. Dịch tễ: Xuất hiện thường ở nam, khuynh hướng phát triển ở thập niên
thứ 6 hay thứ 7. Hút thuốc lá và dung rượu là các yếu tố nguy cơ. Thường gặp
nhiều nhất ở thanh quản.
c. Hình ảnh đại thể và hình ảnh vi thể.
Đại thể: hình ảnh thường gặp là khối dạng polyp hay khối phồng, loét mất
liên tục niêm mạc lành chậm.
Hình ảnh vi thể: hình ảnh gồm ung thư tế bào biểu mơ dạng lát và hình
ảnh ung thư biểu mô tế bào dạng tuyến. Dạng tuyến thường xuất hiện ở phần
sâu của u, bao gồm cấu trúc dạng ống, tuyến và tuyến, nhầy trong long tuyến
ống hay giữa các tế bào, có thể có hình ảnh tế bào nhẫn.
1.3.1.3. Ung thư biểu mô dạng tế bào biểu mô và lympho.
a. Định nghĩa: Ung thư biểu mô của biểu mô lympho là ung thư biểu mô
tế bào lát biệt hóa kém hoặc ung thư biểu mơ khơng biệt hóa về mặt mơ học
kèm theo thâm nhiễm tế bào dạng lymphoplasmo phản ứng chiếm ưu thế,
hình thái học tương tự như ung thư vùng họng mũi.
b. Dịch tễ học: Ung thư biểu mô của biểu mô lympho là dạng hiếm gặp và
báo cáo nhiều nhất có nguồn gốc từ Đơng Nam Á, nơi ung thư biểu mơ vịm
họng phổ biến. Nó tác động đến người lớn từ thập niên thứ năm đến thứ bảy,
và ưu thế nam hơn nữ với tỉ lệ khoảng 3: 1.
c. Nguyên nhân: Gần như tất cả ung thư biểu mô của lympho biểu mô

vùng mũi xoang cho thấy một liên kết mạnh mẽ với Epstein-Barr virus
(EBV).

.