Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có dãn phế quản
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.41 MB, 100 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
TRẦN NGỌC THÁI HÕA
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CĨ DÃN PHẾ QUẢN
LUẬN VĂN CHUN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
TRẦN NGỌC THÁI HÕA
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CĨ DÃN PHẾ QUẢN
Chun ngành: Nội – Hô Hấp
Mã số: CK 62 72 20 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Người thực hiện đề tài
Trần Ngọc Thái Hòa
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..............................................................................4
1.2. Dãn phế quản ......................................................................................................15
1.3. Đồng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dãn phế quản ...............................28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................32
2.1. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................32
2.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................32
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................33
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán.........................................................................................34
2.5. Định nghĩa các biến nghiên cứu .........................................................................35
2.6. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ................................................................................39
2.7. Phân tích số liệu .................................................................................................39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................41
3.1. Tỉ lệ dãn phế quản trên dân số đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..............41
3.2. Đặc điểm dân số nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và
khơng kèm DPQ ........................................................................................................43
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................57
4.1. Tỉ lệ dãn phế quản trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........57
4.2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT có và khơng kèm DPQ .............................................................................59
.
.
KẾT LUẬN ..............................................................................................................74
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU .....................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CAT
COPD Assessment Test
Bảng kiểm tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
FEV1
Forced Expiratory Volume in the first second
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FVC
Forced Vital Capacity
Dung tích sống gắng sức
HRCT
High Resolution Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
mMRC
Modified Medical Research Council
Hội đồng nghiên cứu y khoa cải tiến
GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Sáng kiến toàn cầu đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
DPQ
Dãn phế quản
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019 .....................................10
Bảng 1.2: Nguyên nhân dãn phế quản ......................................................................17
Bảng 1.3: Chỉ số đánh giá độ nặng dãn phế quản (BSI) .........................................21
Bảng 1.4: Các thơng số tính độ nặng theo thang điểm FACED ..............................22
Bảng 1.5: Đặc điểm gợi ý nguyên nhân dãn phế quản trên HRCT ..........................26
Bảng 1.6: Đặc điểm chức năng phổi ở bệnh nhân dãn phế quản .............................28
Bảng 2.1: Đánh giá độ nặng đợt cấp BPTNMT .......................................................37
Bảng 3.1: Tuổi trung bình ở hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và khơng kèm DPQ ..43
Bảng 3.2: Đặc điểm BMI trong dân số nghiên cứu ..................................................43
Bảng 3.3: Đặc điểm BMI trung bình trong dân số nghiên cứu ................................45
Bảng 3.4: Số gói.năm hút thuốc lá trung bình của hai nhóm bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT có và khơng kèm DPQ .............................................................................46
Bảng 3.5: Đặc điểm lao phổi cũ BPTNMT trên hai nhóm có và khơng kèm DPQ .47
Bảng 3.6: Mức độ khó thở mạn theo mMRC của BPTNMT trên hai nhóm có và
khơng kèm DPQ ........................................................................................................47
Bảng 3.7: Điểm mMRC trung bình trên hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có
và khơng kèm DPQ ...................................................................................................48
Bảng 3.8: Số đợt cấp trung bình cần nhập viện trong năm ......................................48
Bảng 3.9: Đặc điểm khạc đàm mạn ở hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và
khơng kèm DPQ ........................................................................................................49
Bảng 3.10: Chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu..............................................50
Bảng 3.11: Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT ............................................................52
Bảng 3.12: So sánh mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT trên hai nhóm bệnh nhân
đợt cấp BPTNMT có và khơng kèm DPQ ................................................................53
Bảng 3.13: Phân bố vị trí dãn phế quản thường gặp ................................................53
Bảng 3.14: Đặc điểm vi sinh trên hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và khơng kèm
DPQ ...........................................................................................................................55
Bảng 3.15: Đặc điểm bạch cầu máu, CRP trên hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và
khơng kèm DPQ ........................................................................................................56
Bảng 4.1: Tần suất DPQ trên bệnh nhân BPTNMT trong các nghiên cứu ..............59
Bảng 4.2: Tuổi trung bình giữa hai nhóm dân số đợt cấp BPTNMT có và khơng
kèm DPQ giữa các nghiên cứu ..................................................................................59
.
.
iii
Bảng 4.3: Đặc điểm lao phổi cũ trên BPTNMT có và không kèm DPQ trong các
nghiên cứu .................................................................................................................65
Bảng 4.4: mMRC trung bình trên hai nhóm bệnh nhân BPTNMT có và không kèm
DPQ giữa các nghiên cứu..........................................................................................66
Bảng 4.5: Số đợt cấp trong năm qua trên BPTNMT có và khơng kèm DPQ trong
các nghiên cứu ...........................................................................................................67
Bảng 4.6: %FEV1 sau nghiệm pháp dãn phế quản trên BPTNMT có và khơng kèm
DPQ giữa các nghiên cứu..........................................................................................69
.
.
iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố giới tính ..........................................................................41
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ DPQ trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ......................................43
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm BMI trên bệnh nhân BPTNMT có và khơng kèm DPQ ......44
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ hút thuốc lá trong dân số nghiên cứu ..........................................45
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ lao phổi cũ trong dân số nghiên cứu ...........................................46
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ ho đàm mạn trong dân số nghiên cứu .........................................49
Biểu đồ 3.7: Chức năng hơ hấp theo GOLD của 2 nhóm nghiên cứu......................51
Biểu đồ 3.8: Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT trên hai nhóm bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT có và khơng kèm DPQ .............................................................................52
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ các hình ảnh dãn phế quản trên HRCT .......................................54
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ cấy đàm ở 2 nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và khơng
kèm DPQ ...................................................................................................................55
.
.
v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bệnh học dãn phế quản ............................................................................19
Hình 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của dãn phế quản ......................................................20
.
.
vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD - GOLD 2019 ...........................11
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .....................................................................39
.
.
1
MỞ ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 trên thế
giới [30]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiện tình trạng tắc nghẽn luồng
khí và viêm dai dẳng dẫn đến các triệu chứng khó thở, ho, khạc đàm và nhiễm
trùng mạn đường dẫn khí. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiện
với triệu chứng khó thở, ho đàm tăng hơn so với thường ngày, hay đàm đục
đổi màu, bệnh nhân điều trị các thuốc cơ bản tại nhà không đáp ứng, cần thay
đổi điều trị, cần nhập viện [7]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm
giảm chức năng phổi, tiên lượng tử vong cao trong đợt cấp, đặc biệt nếu đợt
cấp kèm theo các bệnh đồng mắc khác như suy tim, viêm phổi, ung thư phổi
và dãn phế quản [7]. Dãn phế quản là dãn đường dẫn khí diễn tiến. Bệnh học
dãn phế quản do nhiễm trùng mạn gây ra bởi vi trùng có độc lực, do đó gây
nên từng đợt nhiễm trùng cây phế quản cần nhập viện điều trị. Các nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm dãn phế
quản có đặc điểm khác với bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
khơng kèm dãn phế quản như lượng đàm nhiều hơn, nhiều đợt cấp hơn, mức
độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn, giảm albumin máu nhiều hơn, nguy cơ
nhiễm Pseudomonas aeruginosa cao hơn, cũng như thời gian nằm viện dài
hơn.
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng
tăng kèm theo điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng nhiều
thử thách. Bên cạnh đó với lao phổi chiếm tỉ lệ cao khiến dãn phế quản cũng
thường gặp như bệnh lý sau nhiễm trùng. Trên thực tế lâm sàng, các bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường kèm dãn phế quản, được phát hiện
tình cờ qua chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Tỉ lệ dãn phế
quản gặp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dao động từ 4% – 72%
.
.
2
tùy nghiên cứu trên thế giới [11]. Hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát
tỉ lệ dãn phế quản trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng
như các đặc điểm lâm sàng, tiên lượng, điều trị có khác biệt so với nhóm bệnh
nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng kèm dãn phế quản.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trong thời gian một năm nhằm bước
đầu xác định tỉ lệ dãn phế quản gặp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm dãn phế quản so với nhóm bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính khơng kèm dãn phế quản. Với nghiên cứu này, bước
đầu khảo sát tỉ lệ đồng mắc của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dãn phế
quản, tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về sự đồng mắc này, hướng đến
những nghiên cứu về chẩn đoán sớm bệnh, cải thiện thời gian nằm viện, tỉ lệ
tử vong hay điều trị cá thể hóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm
dãn phế quản.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính kèm dãn phế quản.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỉ lệ dãn phế quản ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
2. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm dãn phế quản so với nhóm bệnh
nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng kèm dãn phế quản.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý phổ biến, có thể
phịng ngừa và điều trị, được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí và các triệu
chứng hơ hấp dai dẳng có ngun nhân từ những bất thường đường thở
và/hoặc phế nang thường được gây ra bởi sự tiếp xúc với các phần tử hay khí
độc hại và bị ảnh hưởng bởi yếu tố vật chủ bao gồm sự phát triển của phổi
[7].
1.1.2. Dịch tễ học
BPTNMT là nguyên nhân phổ biến thứ ba về bệnh tật và tử vong trên thế
giới [30]. Vào năm 2015, ước tính có khoảng 174 triệu người hiện mắc và 3,2
triệu người tử vong do BPTNMT trên toàn thế giới [54]. Hiện tại, BPTNMT
chiếm khoảng 7% các nguyên nhân tử vong chung trên thế giới và ước tính sẽ
tiếp tục tăng lên 10% (khoảng 7 triệu người tử vong/năm) vào năm 2030 [35].
Đợt cấp BPTNMT nhập viện là một trong các nguyên nhân thường gặp
tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân BPTNMT [41]. Lim S. và cs. (2015)
thực hiện nghiên cứu trên dân số BPTNMT tại Châu Á – Thái Bình Dương,
cho thấy 46% bệnh nhân BPTNMT có tiền căn tối thiểu một đợt cấp trong
năm trước và 19% đợt cấp cần phải nhập viện [28]. Tỉ lệ tử vong nội viện của
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT xấp xỉ khoảng 10%, với đợt cấp BPTNMT mức
độ nhẹ, tỉ lệ tử vong có thể thấp chỉ là 2%, tuy nhiên đợt cấp BPTNMT kèm
theo tình trạng giảm oxy máu cấp tính và tăng CO2 máu cho thấy tỉ lệ tử vong
cao, dao động từ 20% – 30% [41]. Đối với những bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT xuất viện cho thấy tiên lượng rất dè dặt với tỉ lệ tử vong trong vòng
3 năm lên tới 50% [41].
.
.
5
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Yếu tố cơ địa
Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền được biết đến nhiều nhất liên quan đến
BPTNMT là sự thiếu hụt men α – 1 antitrypsin mang tính di truyền. Men α – 1
antitrypsin có vai trị chính trong việc bất hoạt elastase của bạch cầu trung tính và
các protease khác để duy trì cân bằng protease – antiprotease. Hút thuốc lá là yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất làm tăng tốc độ tắc nghẽn luồng khơng khí và khởi phát
khó thở ở những người bị thiếu men α – 1 antitrypsin. Ở những người không hút
thuốc lá bị thiếu men α – 1 antitrypsin, chức năng phổi suy giảm nhanh hơn ở nam
giới và tăng dần theo tuổi (đặc biệt là sau 50 tuổi), có triệu chứng hen và nghề
nghiệp phơi nhiễm với chất kích thích đường thở.
Yếu tố gia đình của BPTNMT đã được báo cáo trong một vài nghiên cứu. Yếu tố
di truyền đã được nêu ra có liên quan đến khoảng 60% bệnh nhân BPTNMT nặng.
Nhiều gen khác đang được nghiên cứu liên quan đến sự phát triển và tiến triển của
BPTNMT ở các dân tộc khác nhau.
Giới tính: BPTNMT xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới so với nữ giới điều
này có thể giải thích bởi mơ hình hút thuốc lá và phơi nhiễm nghề nghiệp. Tuy
nhiên, tỉ lệ tử vong liên quan đến BPTNMT ở phụ nữ tiếp tục tăng và đã vượt qua
nam giới vào năm 2000 tại Hoa Kỳ. Một số nghiên cứu cho rằng phụ nữ dễ bị suy
giảm chức năng phổi do hút thuốc hơn nam giới và phụ nữ có nguy cơ nhập viện vì
BPTNMT cao hơn [10]. Trên tồn cầu, phụ nữ tiếp xúc nhiều hơn với chất đốt sinh
khói liên quan đến việc nấu nướng và điều này làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
Bên cạnh đó tăng đáp ứng đường thở, khiếm khuyết của phổi trong quá trình phát
triển của thai nhi, phơi nhiễm các yếu tố độc hại, nhiễm khuẩn hô hấp trong thời kỳ
đầu phát triển của trẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT.
1.1.3.2. Yếu tố mơi trường
Khói thuốc lá (hút thuốc lá chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ chính gây ra
BPTNMT. Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng
hơ hấp hơn những người không hút thuốc lá. Tắc nghẽn đường thở liên quan chặt
.
.
6
chẽ đến thời gian và mức độ hút thuốc lá. Ho, khạc đờm, khó thở thường gặp ở
người hút thuốc lá hơn là người không hút thuốc lá. Hầu hết bệnh nhân BPTNMT
đều có tiền sử hút thuốc lá. Nhưng không phải tất cả những người hút thuốc lá đều
phát triển BPTNMT mà chỉ có khoảng 15% – 20% số người hút thuốc lá phát triển
BPTNMT. Điều này chứng tỏ sự nhạy cảm với khói thuốc lá khác nhau của mỗi cá
thể. Bệnh nhân BPTNMT có tỉ lệ TCD4/TCD8 và tỉ lệ lympho bào thấp ở máu ngoại
vi sẽ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn với những bệnh nhân BPTNMT khơng có.
Bệnh nhân BPTNMT ngày càng gia tăng, tỉ lệ thuận với số gói.năm. Hút thuốc lá
thụ động cũng là nguy cơ quan trọng phát triển BPTNMT. Hút thuốc lá khi có thai
có thể là yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT sau này của thai nhi vì khói thuốc lá
ảnh hưởng đến sự tăng trưởng phổi và gây rối loạn hệ thống miễn dịch của thai nhi.
Ở những người khơng hút thuốc bình thường FEV1 giảm hàng năm khoảng 30 ml
còn ở người hút thuốc lá FEV1 giảm nhanh gấp đôi, tỉ lệ giảm hàng năm khoảng 60
ml. Ở một số người hút thuốc cực kỳ nhạy cảm với khói thuốc lá, chức năng phổi
của họ giảm nhiều và nhanh với tỉ lệ hàng năm khoảng 100 ml và hơn thế nữa.
Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng hơ hấp hơn
những người khơng hút thuốc lá.
Các bụi và hố chất nghề nghiệp: khi tiếp xúc nhiều và kéo dài với bụi và hố
chất nghề nghiệp có thể gây phát triển BPTNMT và nếu đồng thời có hút thuốc sẽ
làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em có thể phát triển BPTNMT khi về già,
tình trạng kinh tế xã hội đói kém, mơi trường ơ nhiễm, sống chật chội, đông đúc
cũng liên quan tới phát triển BPTNMT.
1.1.4. Sinh bệnh học
BPTNMT là một bệnh rất đa dạng và phức tạp, với hút thuốc lá là nguyên
nhân chủ yếu gây BPTNMT trên thế giới [31]. Hầu hết hiểu biết về cơ chế
sinh bệnh học của BPTNMT là từ các nghiên cứu trước đây trên những bệnh
nhân đã từng hoặc đang hút thuốc lá. Tuy nhiên, những bệnh nhân BPTNMT
do phơi nhiễm với chất đốt sinh khối có thể khác biệt đáng kể về kiểu hình,
.
.
7
bệnh đồng mắc và diễn tiến bệnh so với những bệnh nhân BPTNMT do phơi
nhiễm với thuốc lá [48].
Cơ chế sinh lý bệnh của BPTNMT là tình trạng viêm mạn tính, tiến triển
của đường thở, phế nang, kèm theo đặc điểm chức năng hơ hấp điển hình là
giới hạn luồng khí khơng hồi phục. Diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân
BPTNMT bao gồm tái cấu trúc đường thở nhỏ (< 2 mm) và mất khả năng đàn
hồi của phổi do tình trạng phá hủy nhu mơ phổi gây khí phế thũng, kết quả là
suy giảm dần FEV1 theo thời gian, ứ khí trong thì thở ra dẫn đến hậu quả ứ
khí phế nang [44]. Một nghiên cứu đồn hệ chỉ ra rằng khí phế thũng và viêm
phế quản mạn cũng hiện diện ở những bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc lá
có triệu chứng lâm sàng dù khơng có bằng chứng của giới hạn luồng khí
[49],[61]. Bên cạnh đó các yếu tố khác như môi trường, gen ngày càng được
chứng minh có liên quan với tình trạng phụ thuộc nicotin, viêm phế quản
mạn, mất chức năng phổi và phát triển sớm của phổi [46],[59]. Đối với những
bệnh nhân có tắc nghẽn luồng khí nhẹ, các cơ chế sinh lý thích nghi và bù trừ
đảm bảo tồn bộ hệ thống hơ hấp hồn thành nhiệm vụ chính là duy trì trao
đổi khí ở phổi đầy đủ [21],[45]. Hiểu biết về những thay đổi ban đầu này và
mối liên quan của chúng với sự phát triển của tổn thương đường thở nhỏ và
phế nang có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị và phòng ngừa
BPTNMT hiệu quả.
Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá gây phản ứng viêm ở
niêm mạc phế quản và các tuyến phế quản làm tăng tiết dịch nhầy, phì đại tế
bào biểu mô và sửa chữa mô tổn thương ở đường thở nhỏ trong bệnh cảnh
viêm phế quản mạn [16]. Phản ứng viêm tại đường hô hấp trên bệnh nhân
BPTNMT thường quá mức và vẫn tồn tại ngay cả sau khi đã ngừng hút thuốc.
Các tế bào trong quá trình viêm bao gồm đại thực bào, tế bào lympho T và
lympho B, và bạch cầu trung tính trong lịng đường thở [62]. Tế bào biểu mô
.
.
8
đường thở cũng có góp phần đáng kể trong quá trình duy trì và khuếch đại
tình trạng viêm trong đường thở trên bệnh nhân BPTNMT, điều này được
chứng minh bằng kiểu hình tiền viêm trong điều kiện ni cấy cơ bản trong
các thí nghiệm in vitro [62]. Tế bào biểu mô đường thở và đại thực bào là
những tế bào thường xuyên hiện diện trong đường thở và có lẽ có phản ứng
đầu tiên khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc chất đốt sinh khối.
1.1.5. Chẩn đoán
Theo tổ chức Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD)
2019, chẩn đốn BPTNMT cần nghĩ đến và thực hiện đo hơ hấp ký nếu có bất
kỳ đặc điểm nào sau đây ở bệnh nhân trên 40 tuổi [7]. Khi có nhiều triệu
chứng sau đây làm tăng khả năng chẩn đốn BPTNMT
Khó thở diễn tiến theo thời gian, nặng hơn khi gắng sức, khó thở liên
tục.
Ho mạn từng cơn, có thể khơng ho đàm, kèm khị khè tái phát.
Khạc đàm mạn tính.
Nhiễm trùng hơ hấp dưới tái phát nhiều lần.
Tiền căn có các yếu tố nguy cơ như gen, di truyền, hút thuốc lá, khói
bụi từ nhiên liệu đốt, bụi nghề nghiệp, khí, hóa chất.
Tiền căn gia đình bệnh BPTNMT hay nhiễm trùng hơ hấp lúc nhỏ.
Triệu chứng khạc đàm, lượng đàm khó được đánh giá chính xác do bệnh
nhân nuốt đàm vào hơn khạc ra, đặc điểm khác nhau do giới tính và nền văn
hóa. Hơn nữa, khạc đàm có thể từng lúc, thường tăng lượng đàm trong giai
đoạn cấp. Bệnh nhân ho khạc đàm lượng nhiều có thể do dãn phế quản. Đàm
đục cho thấy tăng phản ứng viêm, cho thấy hiện diện đợt cấp do tác nhân vi
trùng.
Khó thở là triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng. Bệnh nhân BPTNMT mơ
tả triệu chứng khó thở khác nhau: gắng sức thở, thiếu khơng khí, ngạt thở.
.
.
9
Khó thở xuất hiện và diễn tiến theo thời gian, tăng dần về thời gian. Khó thở
lúc đầu chỉ khi gắng sức, đôi khi bệnh nhân không nhận thấy đến khi ảnh
hưởng công việc hay sinh hoạt bệnh nhân
Hô hấp ký cần thực hiện để xác định chẩn đoán với tiêu chuẩn hô hấp ký
thỏa FEV1/FVC sau test dãn phế quản < 0,7 [7]. Việc dùng chỉ số cố định
(FEV1/FVC sau test dãn phế quản < 0,7) có thể khiến chẩn đoán bệnh
BPTNMT nhiều hơn trên những bệnh nhân lớn tuổi do chức năng phổi giảm
theo tuổi ảnh hưởng đến thể tích và lưu lượng khí được đánh giá qua hơ hấp
ký/ phế thân ký, ngược lại có thể bỏ sót chẩn đốn BPTNMT ở bệnh nhân trẻ
hoặc BPTNMT mức độ nhẹ [7].
Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ tắc nghẽn của luồng
khí, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe và nguy cơ các biến cố trong
tương lai giúp điều trị hiệu quả hơn. Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía
cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và ảnh
hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng
của bệnh (tiền sử đợt cấp trong năm trước) và các bệnh lý đồng mắc [7].
Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, hai thang điểm mMRC và CAT
được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng. Trong các triệu chứng của
BPTNMT, khó thở từng được xem là triệu chứng đặc trưng và nổi bật. Một
cơng cụ đánh giá mức độ khó thở đơn giản như bảng câu hỏi mMRC
(modified Bristish Medical Research Council) được xem như phù hợp để
đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, tình trạng sức khỏe và nguy cơ tử
vong. Đồng thời, để đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
BPTNMT, nhiều thang điểm đã được ra đời, trong đó thang điểm CAT
(Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test) cho thấy sự ngắn
gọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút) và hầu như
.
.
10
khơng cần bác s trợ giúp vì thế khả thi cao trong lâm sàng. Nếu điểm CAT
từ 10 điểm trở lên được xem là có nhiều triệu chứng.
Để đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí trên những bệnh nhân BPTNMT,
GOLD phân loại mức độ nặng dựa theo FEV1 sau test dãn phế quản.
Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019 [7]
FEV1/FVC < 0.7 sau test dãn phế quản
GOLD 1
Nhẹ
FEV1 ≥ 80% giá trị tiên đoán
GOLD 2
Trung bình
50% ≤ FEV1< 80%
GOLD 3
Nặng
30% ≤ FEV1< 50%
GOLD 4
Rất nặng
FEV1 < 30%
Đánh giá toàn diện bệnh nhân BPTNMT: GOLD đã đưa ra một công cụ
đánh giá ABCD dựa vào triệu chứng lâm sàng và số đợt cấp trong năm vừa
qua, kết hợp thêm mức độ tắc nghẽn luồng khí theo FEV1 để phân nhóm, tiên
lượng và đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân BPTNMT [7].
.
.
11
Sơ đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD - GOLD 2019 [7]
1.1.6. Đợt cấp BPTNMT
Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là tình trạng nặng hơn các triệu chứng
hơ hấp cấp tính của bệnh nhân so với dao động triệu chứng hằng ngày dẫn
đến cần thay đổi điều trị [7].
1.1.6.1. Yếu tố nguy cơ
Đánh giá nguy cơ đợt cấp và tử vong trên bệnh nhân BPTNMT là rất quan
trọng để lập kế hoạch điều trị và đánh giá kỳ vọng sống còn.
Hút thuốc lá là nguyên nhân phổ biến nhất gây BPTNMT [58]. Hút thuốc lá
làm giảm chức năng phổi theo thời gian, được thể hiện quan việc giảm FEV 1
50 – 60 ml/năm theo thời gian ở những bệnh nhân BPTNMT không điều trị
tiếp tục hút thuốc lá [39].
Tiền căn đợt cấp BPTNMT trước đây có tác động đến diễn tiến lâu dài.
Tiền căn một đợt cấp BPTNMT cần nhập viện là yếu tố nguy cơ cao bị đợt
cấp BPTNMT nặng trong tương lai với nguy cơ tương đối là 1,71 [25],[52].
Suissa và cs. (2012) chứng minh rằng nguy cơ đợt cấp nặng tiếp theo tăng gấp
3 lần sau đợt cấp nặng thứ hai, và tăng gấp 24 lần sau đợt cấp nặng thứ 10, so
với đợt cấp nặng đầu tiên [55]. Hơn thế nữa, thời gian giữa các đợt cấp
BPTNMT cần nhập viện cũng sẽ ngắn dần theo số đợt cấp trước đó [58]. Yếu
tố đánh giá tiên lượng BPTNMT quan trọng nhất là đợt cấp BPTNMT cần
nhập viện, cịn yếu tố tiên đốn của đợt cấp BPTNMT thường xuyên là tiền
căn đợt cấp BPTNMT trước đó [21]. Dữ liệu trên 2164 bệnh nhân BPTNMT
từ nghiên cứu ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify
Predictive Surrogate Endpoints) cho thấy bệnh nhân BPTNMT có nhiều đợt
cấp chiếm tỉ lệ tử vong trong vịng 3 năm cao thứ hai sau nhóm bệnh nhân
đồng mắc và có phản ứng viêm hệ thống [50].
.
.
12
Mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí được đánh giá bằng FEV 1 là một trong
các yếu tố nguy cơ quan trọng để đánh giá đợt cấp BPTNMT trong tương lai
[58]. Trong một nghiên cứu tiến cứu, bệnh nhân BPTNMT được theo dõi 4
năm sau lần đầu tiên nhập viện vì đợt cấp BPTNMT, nhóm bệnh nhân có hạn
chế luồng khí nặng cho thấy có tỉ lệ tử vong cao nhất và thường xuyên phải
nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [58].
Dãn phế quản cũng được xem là một yếu tố nguy cơ đợt cấp BPTNMT
trong tương lai [58]. Một phân tích gộp gồm sáu nghiên cứu quan sát đã
chứng minh mối tương quan giữa việc phát hiện dãn phế quản trong chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT và tần suất các
đợt cấp [40]. Điều này được lý giải vì những bệnh nhân BPTNMT đồng mắc
dãn phế quản là điều kiện thuận lợi để các dòng vi sinh vật gây bệnh xâm lấn
mạn tính (tỷ số số chênh OR = 7,33) và tỉ lệ phân lập Pseudomonas
aeruginosa cao hơn (tỷ số số chênh OR = 3,5), sự đồng mắc này được coi là
một cơ chế tiềm ẩn cho các đợt cấp thường xuyên [40].Vì vậy cần chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực đối với những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT để khảo sát
dãn phế quản. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực được áp dụng rộng rãi trong
thực hành lâm sàng giúp phát hiện nhiều bệnh nhân BPTNMT có dãn phế
quản mức độ nhẹ với hình ảnh Xquang ngực thẳng bình thường [24].
McDonough và cs. (2011) đã chỉ ra rằng tăng sức cản đường thở trên bệnh
nhân BPTNMT là hậu quả của đường thở nhỏ và tiểu phế quản hô hấp bị hẹp
và mất cấu trúc, và cuối cùng là tình trạng khí phế thũng [37].
Nguy cơ tử vong có thể được dự đốn bằng: tuổi, khó thở, chỉ số tắc nghẽn
luồng khí, thang điểm khó thở mMRC và FEV1 là các cơng cụ đo lường đơn
giản, dễ tiếp cận trong hệ thống y tế cơ sở [51]. Chỉ số khối cơ thể (BMI),
mức độ khó thở, mức độ tắc nghẽn luồng khí, chỉ số gắng sức (BODE) cũng
được sử dụng để tiên đoán nguy cơ tử vong và được xem là yếu tố nguy cơ
.
.
13
tiên lượng xấu như: BMI < 21 kg/m2, mMRC, FEV1, và test đi bộ 6 phút
[51].
1.1.6.2. Yếu tố thúc đẩy
Các yếu tố thúc đẩy bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp có thể chia làm hai
nhóm chính: nhiễm trùng và khơng nhiễm trùng, trong đó 50 – 70% đợt cấp
BPTNMT do nguyên nhân nhiễm trùng, 10% do môi trường và đến 30%
không rõ yếu tố thúc đẩy.
Nguyên nhân nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hay virus là các nguyên nhân chính
gây nên đợt cấp BPTNMT. Choi KJ. và cs. (2013) thực hiện một nghiên cứu
trên dân số đợt cấp BPTNMT tại Hàn Quốc cho thấy 83% trường hợp đợt cấp
BPTNMT có yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng đường hô hấp [14]. Wark PA. và
cs. (2013) cũng cho kết quả tương tự với một nghiên cứu tiến cứu trên dân số
đợt cấp BPTNMT tại Úc ước tính khoảng 56% đợt cấp BPTNMT do nhiễm
trùng đường hô hấp [60].
Một tổng quan hệ thống thực hiện tại các quốc gia thuộc Châu Á – Thái
Bình Dương, ước lượng tần suất của nhiễm trùng hô hấp do virus trên bệnh
nhân đợt cấp BPTNMT là 34% [38]. Virus cúm được thấy là phổ biến nhất tại
Châu Á, trong khi đó picornavirus thường gặp hơn ở Úc, Châu Âu và Bắc M
[38]. So với đợt cấp BPTNMT do nguyên nhân không nhiễn trùng, bệnh nhân
đợt cấp BPTNMT do nhiễm virus nặng hơn, thời gian nằm viện dài hơn, giảm
chức năng phổi nhiều hơn và giảm oxy máu nặng hơn [38]. Nhiều nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng đợt cấp BPTNMT do virus thường vào mùa xuân và mùa
đông [38],[60].
Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn là một trong những nguyên nhân
chính của đợt cấp BPTNMT, với tần suất dao động từ 26% – 81% [27].
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae,
.
.
14
Steptococcus oneumoniae và Moraxella catarrhalis là các tác nhân gây bệnh
thường gặp trong đợt cấp BPTNMT do nguyên nhân nhiễm trùng [27].
Nguyên nhân không nhiễm trùng
Đợt cấp BPTNMT do các nguyên nhân không nhiễm trùng thường gặp là:
hút thuốc lá, ô nhiễm không khí, thay đổi thời tiết và bệnh đồng mắc (thuyên
tắc phổi, suy tim) [27].
1.1.6.3. Đánh giá mức độ nặng
Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, một cách kinh điển là dựa
vào tiêu chuẩn của Anthonisen và cs. dựa trên các triệu chứng: khó thở tăng,
lượng đàm tăng và đàm mủ hoặc thay đổi màu sắc đàm so với trước [3]. Đợt
cấp BPTNMT nhẹ khi chỉ có một trong ba triệu chứng kèm theo tối thiểu một
trong các triệu chứng sau: tăng khò khè, tăng ho, sốt không do nguyên nhân
khác, nhiễm trùng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước hoặc tăng tần số tim
hay nhịp thở so với tần số tim/ nhịp thở nền tảng của bệnh nhân [3]. Bệnh
nhân đợt cấp BPTNMT có thể xuất hiện tình trạng suy hơ hấp cấp (giảm oxy
máu và/hoặc tăng CO2 máu) nên cần đánh giá thêm bằng các xét nghiệm
khác: khí máu động mạch, X – quang ngực thẳng và độ bão hòa oxy máu theo
nhịp mạch.
Bên cạnh đó, GOLD 2019 đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo
đặc điểm sau [7]:
Không suy hô hấp: tần số hô hấp 20 – 30 lần/phút, không sử dụng cơ
hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, giảm oxy máu cải thiện cung cấp
oxy thông qua mặt nạ venturi, không tăng CO2 máu.
Suy hô hấp cấp – khơng đe dọa tính mạng: tần số hơ hấp trên 30
lần/phút, dùng cơ hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, giảm oxy cải
thiện cung cấp oxy qua mặt nạ venturi với phân suất oxy (FiO 2) bằng
35%, tăng CO2 máu.
.
