Tài liệu Giáo trình CRP (Protein C Reactive) pptx

CRP ( protein C reactive )
MỤC TIÊU:
- Hiểu được nguồn gốc và bản chất của CRP
- Biết được chức năng miễn dịch và ý nghĩa bệnh học của sự tăng CRP
- Nắm rõ những yếu tố ảnh hưởng trên giá trị CRP
- Hiểu giá trị của việc đo CRP nhiều lần so với đo CRP 1 lần trong khảo sát NTSS
- Vận dụng thích hợp CRP trong bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh: loại trừ NTSS, quyết
định ngưng kháng sinh, đánh giá hiệu quả KS điều trị giảm thiểu những ca phải dùng KS
không cần thiết, giảm kháng thuốc, bớt chi phí điều trị vô ích
- Từ viết tắt:
o HSV: herpes simplex virus
o KS: kháng sinh
o NTSS: nhiễm trùng sơ sinh
o NTH: nhiễm trùng huyết
o IL: interleukin
o PCT: procalcitonin
I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT VÀ LỜI MỞ ĐẦU:

- Nhiễm trùng sơ sinh (khái niệm thường dùng trong thực hành): chính là nhiễm trùng
huyết sơ sinh. Hiểu một cách chính xác thì danh từ nhiễm trùng sơ sinh (neonatal infections)
bao gồm nhiễm trùng huyết (sepsis) và các nhiễm trùng khu trú (local) như mắt, da, rốn,….
Trong thực hành người ta vẫn quen gọi ngắn nhiễm trùng huyết sơ sinh là nhiễm trùng sơ
sinh.
- Cấy máu (+) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NTH, nhưng trong một số điều kiện
thực tế không phải lúc nào cũng sẵn có và cho kết quả đáng tin cậy.
- CRP (C-reactive protein) là một chất tăng sớm và nhạy cảm bậc nhất trong số nhiều
protein phản ứng của giai đoạn viêm cấp (acute phase proteins). Sự tăng của nó xác định sự
hiện hữu của tình trạng viêm cấp, chứ không cho phép xác định nguyên nhân của tình trạng
viêm đó. (7) (8)
- Trong khảo sát NTSS, CRP dương tính: khi trị số đo ≥ 10mg/l, đây là giá trị ngưỡng
đã được thống nhất quốc tế. Tuy nhiên, CRP dương tính không có ý nghĩa tuyệt đối là có

nhiễm vi trùng! Ngược lại, không phải mọi trường hợp nhiễm trùng huyết đều có tăng CRP.
- Sau đây là một số tình huống CRP dương tính không do nhiễm vi trùng:
1. Hoại tử mô
2. Phẫu thuật
3. Chủng ngừa
4. Hít ối phân su
5. Tăng sinh lý sau sanh
6. Sanh khó, sanh giúp (hút)
7. Nhiễm siêu vi nặng
8. Viêm mạn, bệnh lý ác tính (hiếm)
- Dựa trên những khuyến cáo điều trị kháng sinh cho các trẻ sơ sinh đã được xác định
NTH hoặc có khả năng NTH bằng kháng sinh tiêm mạch trong 48-72 giờ nếu trẻ ổn định, và
7-14 ngày cho những ca có cấy máu đương tính hoặc có lâm sàng có biểu hiện nhiễm trùng,
đã đưa tới một tỷ lệ đáng ngạc nhiên: 30 trẻ không nhiễm trùng trên 1 trẻ có nhiễm trùng thật
sự phải chịu liệu pháp kháng sinh!!!
- Trong bối cảnh y học ngày càng tiến bộ, càng có nhiều dấu hiệu mới được tìm ra để
hỗ trợ trong việc chẩn đoán, loại trừ, theo dõi NTSS một cách tốt hơn. Tuy nhiên, CRP hiện
vẫn còn đang được sử dụng rất rộng rãi tại nhiều Trung Tâm Y Khoa Lớn trên thế giới (Anh,
Mỹ, Pháp,….), chỉ nói riêng trong lĩnh vực này. Trong điều kiện nước ta, đây có lẽ là dấu hiệu
có tính khả thi nhất, vì các dấu hiệu mới (PCT, IL,…) giá hãy còn rất đắc và chưa phổ biến tại
các phòng xét nghiệm.
-
Giá trị ứng dụng chính của CRP là:
o Giúp loại trừ NTSS, hoặc
o Cho phép cắt kháng sinh sớm, hoặc
o Theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh đối với những ca NTSS có tăng CRP
chứ không phải giúp xác định tình trạng nhiễm trùng, nhất là khi chỉ đơn lẻ một mình
giá trị CRP.
- Để tăng giá trị CRP trong ý nghĩa xác định tình trạng nhiễm trùng, người ta đã và
đang nghiên cứu phối hợp thêm với các dấu hiệu khác (procalcitonin, IL6, IL8, ….), chỉ số

I/T,…
- Mặc dù được sử dụng rất nhiều trong thực tiễn lâm sàng, nhưng những hiểu biết về
CRP còn rất nhiều thiếu sót, đưa tới những nhận định sai và những quyết định can thiệp điều
trị không cần thiết trên trẻ sơ sinh, đặc biệt là giai đoạn sơ sinh sớm.
- Từ thực tế như trên, chúng tôi cố gắng biên soạn tài liệu này với mong muốn góp
một phần nhỏ cho những hiểu biết và cách vận dụng CRP trong bệnh cảnh nhiễm trùng sơ
sinh.
II. KHÁI NIỆM, NGUỒN GỐC CRP:

Từ năm 1930, Tillet và cộng sự đã tìm ra CRP, là một mảnh polysaccharide bản thể
chưa có phân loại riêng, nguồn gốc từ Streptococus pneumonie, với tên gọi ban đầu là
“Fraction C”.
Tiến bộ y học đã xác định CRP là một trong những protein phản ứng không đặc hiệu
trong giai đoạn viêm cấp, với cấu trúc polypeptide không glycosyl hóa gồm 5 tiểu đơn vị, chủ
yếu do gan sản xuất dưới sự điều hòa ở cấp độ sao chép (transcriptional level) của IL-6, IL-1-
beta. Ngoài ra CRP còn được sản xuất từ neurons, các mảng xơ vữa, monocytes, leukocytes.
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm và thương tổn mô có thể làm tăng CRP Sự tăng
CRP mang tính không đặc hiệu và là một bằng chứng rõ rệt của một tiến trình tổn thương mô
cấp.
Chức năng chính xác của CRP chưa rõ, nhưng người ta đã ghi nhận dường như nó
đóng một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm
sinh). Nó vừa có vai trò của một tiền chất gây viêm, vừa là một chất ức chế viêm.(7)
Gần đây khoa học cũng đã khám phá ra CRP có khả năng là một thành phần mấu chốt
trong chuyển hóa lipid, có liên quan tới bệnh sinh nhồi máu cơ tim và xơ vữa động mạch.
III. PHƯƠNG PHÁP ĐO CRP VÀ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG - BẤT
THƯỜNG:

Với mẫu huyết thanh 0,10 – 0,15 ml (tương ứng # 0,3-0,5 ml máu toàn phần), CRP
được đo bằng phương pháp đo độ đục (nephelometry).
Bình thường CRP huyết thanh < 10 mg/l.

CRP ≥ 10mg/l là giá trị dương tính. Có một mối tương quan giữa mức độ tăng CRP và
nguy cơ nhiễm trùng.
Ngoài phương pháp trên, người ta đã tìm ra phương pháp đo CRP bằng xét nghiệm
miễn dịch đếm phần tử (Particle-counting immunoassay (PACIA)), ngưng kết các hạt latex
được nhạy cảm hóa kháng thể cải thiện được khả năng phát hiện và định lượng CRP (gọi là
CRP nhạy cảm cao - high sensitivity CRP).
IV. MỘT SỐ ĐIỂM MẤU CHỐT QUAN TRỌNG TRONG SINH ĐỘNG
HỌC CRP:

- Sơ sinh đáp ứng với nhiễm trùng bằng mức tăng CRP thấp hơn so với người trưởng
thành.
- Nồng độ CRP trong máu cuống rốn và huyết thanh sơ sinh ngay sau sanh rất thấp,
sau đó tăng dần một cách sinh lý trong vòng vài ngày đầu sau sanh. (3)
- Sự gia tăng này dường như là lý do gây giảm thấp độ chuẩn xác (accuracy) của CRP
trong mục đích chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh, nhất là khi xét nghiệm thực hiện ở khoảng
thời gian ngắn sau sanh dấu hiệu tăng CRP trong khoảng thời gian này không hẳn là dấu hiệu
của nhiễm trùng sơ sinh. (3)
- Khảo sát trên trẻ sơ sinh khỏe mạnh (có diễn tiến lâm sàng ổn định một cách tự nhiên
từ lúc sanh tới 4 tuần tuổi, dù có hay không có các yếu tố nguy cơ), tại 3 thời điểm 0, 24, 48
giờ tuổi cho các giá trị tương ứng như sau:
Giờ tuổi 0 24 48
CRP (95th percentile, mg/l) 5,0 14,0 9,7

- Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho
sự hoạt hóa neutrophil, tạo IL-6, trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan.
- CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh trong
khoảng 36-48 giờ.
- Do CRP tăng khá chậm trong giai đoạn đầu nên độ nhạy đánh giá NTSS tại thời
điểm này chỉ # 60%. Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát bệnh lý đã
cải thiện độ nhạy cảm lên tương ứng 82% và 84%.

- Một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24-48 giờ sau
khởi phát nhiễm trùng. (2)
- Thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kích thích
viêm cấp tính đã được giải quyết (1), trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 sau đợt viêm, bất
chấp nó vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêm mới.
- Không tăng trong các bệnh lý mạn tính như: lupus đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm
loét đại tràng, leucemia, bệnh ký chủ chống lại mảnh ghép, cho dù có tình trạng tổn thương
mô trầm trọng.
- Không di chuyển được qua nhau thai.

V. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRÊN GIÁ TRỊ ĐO CRP:

- Sau những biến đổi đột ngột của giai đoạn chuyển tiếp, trẻ mới sanh phải gánh chịu
nhiều thay đổi sinh lý dữ dội (extreme) để thích nghi và tồn tại. Do vậy không có gì ngạc
nhiên khi có nhiều quá trình chuyển hóa và sinh lý biến động liên tục trong những ngày đầu
tiên, gây tác động sâu sắc trên nhiều giá trị cận lâm sàng khác nhau (hormones, các chỉ số sinh
hóa, các sản phẩm miễn dịch, các cytokines), và các giá trị tham khảo trung bình trong thời kỳ