Bài giảng thuốc kháng thụ thể vasopressin giải pháp cải thiện triệu chứng sung huyết và bảo tồn chức năng thận trong điều trị quá tải thể tích ở bệnh nhân suy tim PGS TS nguyễn tá đông

THUỐC KHÁNG THỤ THỂ VASOPRESSIN GIẢI PHÁP CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG
SUNG HUYẾT VÀ BẢO TỒN CHỨC NĂNG
THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ QUÁ TẢI THỂ
TÍCH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

PGS.TS Nguyễn Tá Đông
Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế


TÁI NHẬP VIỆN LÀM SUY GIẢM
TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE BỆNH NHÂN

1. Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005;96:11-17.


Giảm cung lượng
tim


9.7
8.1

4.9

1.9
145

157

(48%)

(52%)

>26

≤26

136

183

(42.6%) (57.4%)




Hội chứng tim thận (CRS)

Ronco C. Heart Fail Rev 2011;16:509-17.


Hội chứng tim - thận Type I & III

Ronco C. Heart Fail Rev 2011;16:509-17.


Tỉ lệ cao suy giảm chức năng thận ở BN suy tim
cấp nhập viện và trong quá trình điều trị

BN suy tim cấp – có sung huyết kèm suy giảm
chức năng thận có tỉ lệ tử vong cao.

100%

WRF khi nhập viện

80%

WRF trong quá trình điều trị (sau
48h)

60%

51%
40%

49%

33%

33%

Tỉ lệ sống còn

80%

83%

Blue = no WRF/ no Congestion
Green = WRF/ no Congestion
Black = no WRF/ Congestion

Red = WRF/ Congestion

20%

0%
Takaya et al

Hata et al

Breidhardt et al.

VN-Giang Minh Nhat
et al.

1. Circ Heart Fail. 2012;5:54-62; 2. Circ Heart Fail. 2012;5:54-62; 3. Hata N. Eur J Heart Fail 2010, 12 (1):32-7;
2. 4. Takaya Y, Heart Vessels 2016, 31 (1):60-5; 5. Breidthardt T. Critical Care. 2012;16(1):R2.


?

AQUARETIC –
(Tolvaptan)



CƠ CHẾ TÁC DỤNG & HIỆU QUẢ TOLVAPTAN
Vai trò của Arginine Vasopressin (AVP) trong Suy Tim

Rosner MH. Cardiovac Drugs Ther 2009;23(4):307-15.

Lựa chọn điều trị mới cho sung huyết trong suy tim cấp tính

Thùy trước tuyến n

Giải phóng ACTH và β-endorphins

Ống góp thận
Cơ trơn mạch máu

Hấp thu nước tự do
Giải phóng vWF và yếu tố VIII


Tolvaptan - Vị trí tác động


Cơ chế hoạt động của kháng TT Vasopressin (Tolvaptan)
Lợi tiểu Aquaretic - Tăng thanh thải nước tự do

Tolvaptan (Samsca)
• Đối kháng trực tiếp với
Vasopressin tại thụ thể
V2 ống góp thận
• Ức chế tái hấp thu
nước tại ống góp thận.
• Tăng thanh thải nước
tự do (không kéo theo
chất điện giải)

Tolvaptan – cơ chế cải thiện Phù
• Thuốc lợi tiểu quai hoặc siêu
lọc:
- Giảm nhanh thể tích nội mạch
- Giảm áp lực thủy tĩnh nhưng
không tăng áp lực keo, không tăng
độ thẩm thấu máu.
– Hoạt hóa hormon thần kinh

• V2 Antagonists (Tolvaptan)
- Tăng thanh thải nước tự do,
tăng độ thẩm thấu máu → tăng
áp lực keo và giảm áp lực thủy
tĩnh.
- Duy trì thể tích nội mạch
- Kéo nước từ khoang ngoại
mạch vào nội mạch mà không
ảnh hưởng đến chức năng thận,
ít kích hoạt hormon thần kinh.
Goldsmith SR et al. Decongestive Therapy and Renal Function in Acute Heart Failure Time for a New Approach? Circ Heart Fail. 2014 May;7(3):531-5


Tolvaptan có ưu điểm hơn so với thuốc lợi tiểu truyền thống
Furosemide
Bài tiết
Thể tích nước tiểu
Trọng lượng cơ thể
Natri huyết thanh
Kali huyết thanh

Thể tích dịch nội mạch
Hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol
Hoạt động hệ thần kinh giao cảm
Lưu lượng máu thận & Độ lọc cầu thận
Nhịp tim
Huyết áp

Nước + chất điện giải

Tolvaptan
Nước


Đánh giá hiệu quả của Tolvaptan trên bệnh nhân Suy tim cấp nhập viện
2 thử nghiệm ngắn hạn A & B và 1 Outcome study
Tại 359 trung tâm ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu) Theo dõi
Sàng lọc
≤48 giờ

Giai đoạn điều trị
(Tối thiểu 60 ngày - trung bình 9,9 tháng)

+ Điều trị chuẩn (n=2,072)
BN suy tim cấp
nhập viện
(n=4,202)

Giả dược 1 lần/ngày + Điều trị chuẩn
(n=2,061
Thăm khám mỗi ngày cho đến ngày

thứ 7 hoặc xuất viện
Phân nhóm ngẫu nhiên
(n=4,133)

tính an tồn
14 days


Tolvaptan cải thiện tình trạng lâm sàng chung, và cân nặng
NC EVEREST

Tolvaptan Placebo

Tolvaptan
Placebo

1.5
p<0.0001

1

1.06

p<0.0001

1.07
0.99

0.97

Kg

Composite change

p=0.0004

p<0.0001

-2.73

-2.79

-3.35

0.5
(n=890)

Study A

(n=921)

(n=900)

Tình trạng lâm sàng chung
Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343

-3.77

Study B
(n=888)

Study A

Cân nặng

Study B


Kết cục ngắn hạn:
Tolvaptan- cải thiện các triệu chứng suy tim sung huyết
NC EVEREST

% Patients with improvement (mEq/L)

Khó thở
90

*

80
70

60

*

Khó thở khi nằm

*

90
80

60

*

*

90

*

60

40

40

30

30

20

20

20

10

10

10

0

0

0

Day 4

*

*

50
40

30

Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Chứng khó thở nằm

Day 1

Day 2 Day 3
Phù

Samsca giúp cải thiện các triệu chứng của suy tim sung huyết như: Khó thở, khó thở
khi nằm và Phù… Hiệu quả được thể hiện rõ rệt ngay từ ngày đầu sử dụng Samsca.

Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343

*

70

50

Day 2 Day 3
Khó thở

*

80

50

Day 1

*p<0.05

100

70

*

Phù

Day 4


Tolvaptan cải thiện tử vong ở BN có mức
[Na+] huyết thanh <130 mEq/L ban đầu
NC EVEREST

DATA on File: Protocols 156-02-235 and 156-03-238.


Hiệu quả của Tolvaptan trên BN Suy tim quá tải thể tích

Đồng ý tham gia

N=53

N=45

N=57

N=51

N=124

Tolvaptan làm tăng thể tích nước tiểu và lượng

nước uống vào

**
**

** ** ** ** **

Masunori M, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2011;25:S33-45

** ** ** ** ** **


Tolvaptan cải thiện rõ rệt cân nặng và các triệu chứng sung huyết

Cân nặng

Phồng tĩnh mạch cổ

Gan to

Phù


03. Nghiên cứu AQUAMARINE: Hiệu quả của Tolvaptan
trên BN suy tim cấp kèm suy thận
220 BN tại19 Hospitals (Japan +USA)
• Bệnh nhân suy tim cấp mất bù kèm suy thận
• eGFR 15-60 mL/ph/1.73 m2 khi nhập viện

Phân nhóm ngẫu nhiên
6 giờ sau khi nhập viện

110 BN nhóm Tolvaptan
Furosemide (liều TB 80mg/ngày..)
+ Samsca (tolvaptan) 15mg/ngày X 2 ngày

110 BN
Nhóm Conventional diuretics
(Furosemide liều TB 120mg/ngày..)

• Kết cục chính: Tởng Vnước tiểu 48 giờ.
• Kết cục phụ:
✓ Tỉ lệ suy giảm chức năng thận (Sr [Creatinine] tăng ≥ 0.3 mg/dL so với ban đầu);
✓ Thay đổi cân nặng, liều Furosemide
✓ Giảm các triệu chứng (Likert scale),
✓ Thay đổi BNP , Na+, K+ ,.....
Journal Cardiac Failure 2016;22:423–432