Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG
CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ

ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG
CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: 97 20 104

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
2. PGS.TS. Vũ Nhất Định

Hà Nội 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa
học của tập thể cán bộ hướng dẫn:
GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
PGS.TS. Vũ Nhất Định
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong
các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên
quan đến gãy hở xương chày
1.2. Phân loại gãy hở xương chày
1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO
1.2.2. Phân loại gãy xương hở
1.3. Điều trị gãy hở xương chày
1.3.1. Sử dụng kháng sinh
1.3.2. Xử trí vết thương
1.3.3. Cố định ổ gãy
1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong
1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xương chày
1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên
1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài
1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài
1.5.4. Cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy hở xương chày và biến
chứng nhiễm khuẩn do gãy hở xương chày
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm
2.1.2. Ứng dụng lâm sàng
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm
2.2.2. Ứng dụng lâm sàng
2.3. Đạo đức nghiên cứu

1
4
4
5

5
6
8
9
9
13
19
22
22
25
28
35
40
40
40
47
48
49
53
65


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nghiên cứu thực nghiệm
3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xương của cọc ép ren ngược
chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều nguyên bản
3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của
cọc ép ren ngược chiều cải biên
3.2. Ứng dụng lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.2.2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị
3.2.3. Kết quả phẫu thuật
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên
thực nghiệm
4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xương
4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xương
4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng
4.2.3. Kết quả liền xương
4.2.4. Liền xương di lệch
4.2.5. Thời gian liền xương
4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh
4.2.7. Nhiễm khuẩn
4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể
4.2.9. Hạn chế vận động khớp
4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài
4.4. Kết quả chung
HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
Danh mục các công trình cơng bố kết quả nghiên cứu của luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

67
67
67
70

72
72
78
81
95
95
95
100
105
105
108
112
114
116
117
119
121
122
124
124
132
133
136


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PHẦN VIẾT TẮT
1/3T
1/3D
1/3G

2/3T
VAC
CĐN
ĐNT
FESSA

PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ
1/3 trên
1/3 dưới
1/3 giữa
2/3 trên
Vacuum Assisted Closure
Cố định ngoài
Đinh nội tủy
Fixateur Externe du Service de Santé des Armées


OTA
LEFS
CERNC
XQ
PTKX
KX
NK
NAEF
LRS
HSS
AOFAS

Orthopeadics Trauma Association

Lower Extremity Functional Scale
Cọc ép ren ngược chiều
X quang
Phương tiện kết xương
Kết xương
Nhiễm khuẩn
Naseer Awais External Fixator
Limb Reconstruction System
Hospital for Special Surgery
American Orthopaedic Foot and Ankle Society

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung theo Johner - Wruh
Bảng 3.1. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép

Trang
64
67

ren ngược chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều cải
biên nguyên bản đối với ổ gãy “thân xương”
Bảng 3.2. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B

68

của cọc ép ren ngược chiều cải biên

Bảng 3.3. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các

70

dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên
Bảng 3.4. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của

70

CERNC cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương
Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo giới
Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xương chày
Bảng 3.7. Phương tiện kết xương đã sử dụng
Bảng 3.8. Vị trí gãy xương chày
Bảng 3.9. Vị trí gãy xương mác

73
73
74
74
75


Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xương chày theo vị trí gãy xương mác
Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xương chày theo loại gãy AO/OTA
Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xương chày
Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn
Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn
Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi phẫu thuật
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân
loại gãy ở thân xương

75
76
77
77
78
79
80
80


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân

81

loại gãy ở đầu xương
Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy
Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xương
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xương
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xương
Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân được phẫu thuật
Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hồn tồn theo vị trí gãy

Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh
Bảng 3.26. Thời điểm liền xương theo vị trí gãy xương
Bảng 3.27. Thời điểm liền xương theo loại gãy AO/OTA
Bảng 3.28. Thời điểm liền xương theo nhóm gãy xương hở và nhiễm

82
83
83
84
84
85
86
86
87
88

khuẩn sau kết xương bên trong
Bảng 3.29. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương
Bảng 3.30. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương
Bảng 3.31. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA
Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa
Bảng 3.33. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương
Bảng 3.34. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương
Bảng 3.35. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA
Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs
Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xương cố định ngoài trong

89
89
90

90
92
92
93
94
109

nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên Hình

Trang

Hình 1.1. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA
Hình 1.2. Tăng số lượng thanh dằng khi thanh dằng có đường kính nhỏ

5
23

để đảm bảo vững
Hình 1.3. Khoảng cách giữa các đinh ảnh hưởng đến khả năng cố định

24

ổ gãy của cố định ngoài

Hình 1.4. Giảm khoảng cách từ thanh dằng đến mặt trước trong cẳng

25

chân để tăng khả năng cố định ổ gãy xương chày
Hình 1.5. Tương quan của đinh và lỗ khoan khi cố định vào xương
Hình 1.6. Làm cong đinh về hai phía để tăng bám chắc đinh vào xương
Hình 1.7. Hiện tượng cắt kéo khi đinh chịu tải
Hình 1.8. Kết xương cố định ngoài Mitkovic điều trị gãy hở xương
Hình 2.1.Thanh liên kết và bộ phận giữ đinh Schantz trong cố định

26
27
28
32
41

thân xương (A) và đầu xương (B)
Hình 2.2. Bộ phận giữ đinh ở thanh liên kết (A) và ở cung trịn (B, C)
Hình 2.3. Mơ hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu A cố

42
43

định cho ổ gãy thân xương với 6 đinh Schantz
Hình 2.4. Mơ hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu B cố

44

định cho ổ gãy thân xương với 4 đinh Schantz

Hình 2.5. Mơ hình cọc ép ren ngược chiều nguyên bản cố định ổ gãy ở

44

thân xương
Hình 2.6. Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên cố định cho

45

ổ gãy đầu xương
Hình 2.7. Mơ hình cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu D cố định ổ

46

gãy ở đầu xương
Hình

Tên Hình

Trang

Hình 2.8. Đo khả năng chịu lực nén ép của dạng lắp ráp kiểu A (cọc ép ren

50

ngược chiều cải biên) khi cố định cho mơ hình gãy thân xương
Hình 2.9. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trước sau của dạng lắp ráp kiểu

51

A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mơ
hình gãy thân xương
Hình 2.10. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của dạng lắp ráp kiểu

52

A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mơ
hình gãy thân xương
Hình 2.11. Đo khả năng chịu lực xoắn của dạng lắp ráp kiểu C của cọc

53

ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mơ hình gãy
đầu xương
Hình 4.1. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy đầu xương trong thực
nghiệm của Nguyễn Văn Dương

95


Hình 4.2.Các dạng lắp ráp của cố định ngồi Taylor và Ilizarov trong

96

nghiên cứu của Tan B.B.
Hình 4.3.Vị trí ống PVC thay thế xương bố trí lệch tâm so với 2 vịng

97

kim loại trong nghiên cứu của Tan B.B.

Hình 4.4. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy thân xương trong nghiên

100

cứu của Nguyễn Văn Dương
Hình 4.5.Các dạng lắp ráp cố định ngồi Hoffmann nghiên cứu của

101

Sellei R.M.
Hình 4.6. Sơ đồ bố trí vị trí đinh và cố định ngồi Hoffmann trong

102

nghiên cứu của Sellei R.M.
Hình 4.7. Cố định ngồi (NAEF) kết xương chày
Hình 4.8. Kết xương cố định ngoài Hoffmann kết hợp kết xương bên

109
126

trong bằng ASC



13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gây gãy hở xương chày là rất thường gặp, chiếm tỷ lệ trên 10%
các gãy xương hở nói chung và thường có kèm theo tổn thương ở da, cơ, mạch máu

và thần kinh [1]. Biến chứng thường gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xương
di lệch, khớp giả hoặc không liền xương. Đối với gãy hở xương chày, phương pháp
điều trị rộng rãi hiện nay được thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thương, nắn chỉnh ổ
gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thương phần mềm, sử dụng
kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho
quá trình liền xương.
Các phương pháp cố định ổ gãy hở xương chày đã được nghiên cứu, ứng dụng
và phát triển nhưng cho đến nay vẫn không ngừng được nghiên cứu với mong muốn
ngày càng hoàn thiện hơn. Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm
khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xương chày được đánh giá là
phương pháp tối ưu, hạn chế được các biến chứng so với kết xương bên trong bằng
đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngồi cũng có những nhược điểm như
nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó
liền xương hơn so với kết xương bên trong.
Một số tác giả chủ trương trước hết kết xương bằng khung cố định ngồi, sau
khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xương bên trong nhằm
hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Khi chuyển sang cố định bên trong, người bệnh có thể
tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhưng đường hướng xử trí này vẫn
chưa được chấp nhận rộng rãi.
Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xương chày của cố định ngoài, một số tác
giả chủ trương kết hợp với kết xương bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner
hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đưa phương tiện kết xương vào bên trong thì
dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đường hướng này cũng chưa
được chấp nhận rộng rãi.


14

Cho đến nay, mặc dù cố định ngồi cịn bộc lộ nhược điểm, nhưng kết xương
bằng cố định ngoài trong gãy xương hở vẫn được chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với

gãy xương hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn được sử dụng để cố định ổ
gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và được coi là phương pháp an toàn nhất.
Đặc biệt đối với gãy hở xương chày, cố định ngoài phát huy rõ ưu điểm trước nguy
cơ biến chứng nhiễm khuẩn.
Nhiều loại khung cố định ngoài được nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn
lâm sàng. Hầu như ở mỗi nước đều có ít nhất một loại khung cố định ngồi cho riêng
mình. Nhiều quân đội các nước cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp
ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xương hở và nhất là xử trí gãy xương hở trong
chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau được thiết kế
cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dưới. Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng
được nghiên cứu và phát triển để kết xương cho ổ gãy đầu xương và thân xương.
Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang được nghiên cứu thực
nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4].
Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã được ứng dụng như khung
FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển
khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngồi sẵn có. Bộ cọc ép ren
ngược chiều là một loại cố định ngoài được Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát
triển từ những năm sáu mươi của thế kỷ trước. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xương
căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngược chiều đã được ứng dụng khá rộng
rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thương và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng
để điều trị đối với gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến
nhất.
Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngược chiều
nhằm phát huy ưu điểm, khắc phục những nhược điểm và ứng dụng trong điều trị gãy
hở xương chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngược chiều vẫn còn bộc lộ những nhược
điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ


15

như khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm
hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt được yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn
chế khi kết xương cho những ổ gãy ở gần đầu xương.
Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị
gãy hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mơ hình kết xương
thực nghiệm.

2.

Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở
xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở
xương chày

Ở cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác. Xương
chày là xương chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đảm bảo chiều dài và


16

giữ được trục cẳng chân. Khi gãy hai xương cẳng chân, đường hướng
điều trị cho đến nay được công nhận là chỉ cần kết xương chày, chỉ tiến
hành chỉnh trục, kết xương ổ gãy xương mác trong các trường hợp xương

mác gãy thấp, ảnh hưởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong
trường hợp ổ gãy xương chày được kết xương nhưng khơng vững, khi đó
việc kết xương xương mác có vai trị tăng cường độ vững cho xương
chày.
Xương chày nằm ở phía trước trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xương đùi
bằng khớp gối, đầu dưới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T,
thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xương chày hình lăng trụ trịn. Bởi
vậy vị trí gãy xương thường gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trước
trong của xương chày chỉ được che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xương da ở
vùng này cũng rất dễ bị thương tổn, biến ổ gãy thành gãy hở do cơ ở khu sau và khu
trước ngồi co làm gấp góc, đầu xương gãy chọc thủng da. Khi có chấn thương trực
tiếp vào mặt trước trong cẳng chân, gãy xương hở có thể làm tổn thương da, việc điều
trị lành vết thương gặp khó khăn. Cũng có một số vạt da cân, vạt cơ cuống mạch liền
có thể vươn tới để che phủ xương và ổ gãy xương.
Ở 1/3D, xương chày được che phủ bởi da và các gân đi xuống bàn
chân. Lớp da ở vị trí này đàn hồi rất kém nên khó đóng kín vết thương.
Khi khơng khép kín được vết thương, các phương pháp tạo hình tại chỗ
rất khó thực hiện. Các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch liền tại chỗ khó
có thể vươn tới được tổn thương, nhất là vùng thấp sát khớp cổ chân. Do
đặc điểm phân bố phần mềm không cân đối nên cũng ảnh hưởng rất nhiều
đến cách tiếp cận khi kết xương, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với các vị
trí gãy xương hở khác.


17

1.2. Phân loại gãy hở xương chày

1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO
Cho đến nay, phân loại gãy thân xương chày phổ biến nhất là phân loại của

AO/OTA. Cách phân loại này chia các gãy xương chày thành ba nhóm (hình 1.1).
Nhóm A là loại gãy xương đơn giản, nhóm B là gãy xương hình nêm (fragmented
wedge fractures) và nhóm C là gãy có nhiều mảnh rời.

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

Hình 1.1. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA
(Nguồn: theo Bode G. và cộng sự (2012) [5])

Nhóm A lại được chia làm ba phân nhóm. Gãy loại A1 là gãy xoắn vặn, gãy
loại A2 là gãy xiên vát chéo và gãy loại A3 là gãy ngang.
Nhóm B cũng được chia làm ba phân nhóm. Gãy loại B1 là các gãy hình nêm
xoắn vặn (spiral wedge), gãy loại B2 là gãy hình nêm cong (bending wedge) và gãy
loại B3 là gãy có mảnh rời hình nêm (fragmented wedge).

Nhóm C cũng được chia thành ba phân nhóm. Gãy loại C1 là gãy xoắn vặn,
gãy loại C2 là gãy có đoạn trung gian (segmental) và gãy loại C3 là gãy có nhiều
mảnh rời (irregular).
1.2.2. Phân loại gãy xương hở
Để định hướng điều trị và tiên lượng, gãy xương hở được phân loại theo cách
riêng. Năm 1976, Gustilo R.B. và cộng sự đã phân loại gãy hở [6]. Cách phân loại


18

này được sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là cách phân loại dựa vào mức độ
tổn thương phần mềm. Tác giả phân loại các gãy xương hở thành ba nhóm.
- Độ I: Vết thương có đường kính nhỏ hơn 1cm, do lực nhỏ tác động hoặc do
đầu xương gãy chọc thủng da.
- Độ II: Vết thương lớn hơn 1cm, nhưng tổ chức phần mềm vẫn được nuôi
dưỡng, có thể đóng kín vết thương. Ngun nhân là do lực tác động từ bên ngoài.
- Độ III: Vết thương phần mềm lớn có thể tổn khuyết hoặc mất ni dưỡng tổ
chức phần mềm, thậm chí phải cắt cụt chi.
Năm 1984, Gustilo R.B. và cộng sự đã đưa ra cách phân loại mới cho nhóm
gãy hở độ III sau khi phân tích 87 ổ gãy hở độ III ở 75 trường hợp [7]. Tác giả đã
chia gãy hở độ III gồm ba mức:
- Độ IIIA: Phần mềm đủ để che phủ ổ gãy xương mặc dù tổn thương phần
mềm rộng hoặc chấn thương lớn bất kể kích thước nào của vết thương.
- Độ IIIB: Khuyết hổng phần mềm rộng, có bong lóc màng xương và lộ xương,
địi hỏi phải tạo hình phủ, Loại này thường bị ơ nhiễm nặng nề.
- Độ IIIC: Có kèm theo tổn thương thần kinh và mạch máu lớn.
Cách phân loại của Gustilo và Anderson được chấp nhận rộng rãi
trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu. Tuy nhiên trải qua thời
gian, cách phân loại này cũng đã bộc lộ những nhược điểm. Đó là không
đánh giá chi tiết tổn thương xương và phần mềm. Trên thực tế, mức độ

tổn thương phần mềm không tương ứng với kích thước của vết thương.
Một vết thương rất lớn do vật sắc nhọn nhưng mức độ dập nát đơi khi lại
rất ít, có tiên lượng tốt. Kích thước những vết thương ở trẻ em không thể
được đánh giá như ở người lớn vì trẻ em có cơ thể nhỏ hơn. Khi người
bệnh đã được xử trí ở tuyến trước thì việc đánh giá tiên lượng tổn
thương gãy xương hở cũng khơng cịn chính xác vì khi đó kích thước vết
thương đã thay đổi. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kích thước vết thương khơng


19

phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương phần mềm, ví dụ như vết thương gãy xương hở
do đạn thẳng hoặc do mảnh phá.
Mới đây Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình (Orthopaedic Trauma
Association - OTA) đã đưa ra cách phân loại gãy hở mới [8]. Cách phân
loại do tác giả là Larry Marsh đề nghị. Phân loại này dựa vào năm đặc
tính chủ yếu là tổn thương da, tổn thương cơ, tổn thương động mạch,
mức độ ơ nhiễm và tình trạng mất xương.
Nội dung phân loại thể hiện ở:
- Tổn thương da
+ Mép vết thương gần nhau
+ Mép vết thương khơng gần nhau
+ Mép vết thương bong lóc rộng, rời xa
- Tổn thương cơ
+ Cơ không bị hoại tử, chức năng cơ còn được bảo tồn,
+ Cơ bị tổn khuyết nhưng vẫn giữ được chức năng, một số vùng cơ bị hoại tử
nhưng đơn vị gân cơ còn.
+ Cơ bị khuyết, hoại tử hoặc bị nhổ giật, làm mất chức năng của đơn vị vận
động.
- Tổn thương động mạch

+ Không tổn thương mạch máu chính
+ Tổn thương mạch máu nhưng khơng có thiếu máu ngoại vi
+ Tổn thương mạch máu gây thiếu máu ngoại vi
- Mức độ ô nhiễm,
+ Không bị ơ nhiễm hoặc ơ nhiễm mức độ ít,
+ Ơ nhiễm ở bề mặt vết thương,
+ Ô nhiễm sâu vào đến xương hoặc phần mềm sâu.
- Tổn thương xương
+ Không khuyết xương,


20

+ Mảnh xương khơng cịn được ni dưỡng nhưng vẫn còn tiếp xúc với đầu
gần hoặc đầu xa của ổ gãy.
+ Mất đoạn xương.
Cách phân loại này được đánh giá sau khi đã bộc lộ xử trí vết
thương, mức độ tổn thương được đánh giá chính xác hơn, tiên lượng sát
hơn. Tuy nhiên, ứng dụng trên thực tế khó hơn vì cách phân loại cịn
phức tạp, nhiều chi tiết phải đánh giá.
Mặc dù còn những nhược điểm nhưng cách phân loại của Gustillo
R.B. và cộng sự vẫn được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và
trong nghiên cứu [7]. Đáng lưu ý là khi tham khảo các nghiên cứu cả ở
trong và ngồi nước thì phân loại của Gustillo có nội dung khơng thống
nhất. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tham khảo tài liệu gốc qua hai lần
phát triển làm cơ sở trong nghiên cứu.
1.3. Điều trị gãy hở xương chày
Nguyên tắc điều trị được đưa ra ở nửa cuối của thế kỷ XX vẫn chưa thay đổi
[6]. Điều trị bước đầu là để cố định tạm thời ổ gãy xương, sát khuẩn và băng bó vết
thương, sử dụng kháng sinh và phòng uốn ván. Phẫu thuật kỳ đầu là cắt lọc vết

thương, tưới rửa và cố định ổ gãy. Phẫu thuật trì hỗn là khép vết thương hoặc tạo
hình che phủ khuyết hổng.
Các biện pháp điều trị bổ sung khác có thể được thực hiện như sử dụng kháng
sinh tại chỗ, ghép xương, liệu pháp hút áp lực âm tính liên tục (VAC), hoặc là khâu
vạt che phủ tổn thương.
1.3.1. Sử dụng kháng sinh
Các tác giả như Patzakis M.J và cộng sự., Shorin H.R. và cộng sự.,
Chang Y. và cộng sự cho rằng yếu tố quan trọng nhất để hạn chế nhiễm
khuẩn là sử dụng kháng sinh sớm [9], [10]. Trái lại, Gustilo R.B. và cộng
sự lại cho rằng cắt lọc tổn thương là quan trọng nhất để đạt được kết quả
tốt đối với gãy xương hở [6].


21

Các nghiên cứu chỉ ra liệu pháp kháng sinh sớm đóng vai trị chìa
khóa trong dự phịng nhiễm khuẩn đối với gãy xương hở, hạn chế nguy
cơ nhiễm khuẩn [9], [10], [11], [12]. Sử dụng kháng sinh được khuyến
cáo dùng ngay sau khi bị thương. Các trường hợp được sử dụng kháng
sinh trong 3 giờ đầu

sau khi gãy hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,7%;

nhưng các trường hợp được sử dụng kháng sinh sau 3 giờ bị gãy xương
hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên đến 7,4% trong 364 trường hợp bị gãy
xương hở [9]. Vi khuẩn thường gặp là cầu khuẩn gram dương và các vi
khuẩn gram âm.
Theo Patzakis M.J. và cộng sự sử dụng kháng sinh Cephalosporine
thế hệ thứ I có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn (2,2%) so với khi sử dụng kết
hợp Penicillin và Streptomycin (10%) [9]. Khi sử dụng phối hợp kháng

sinh thì tỷ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của họ là 4,6% (5/109
trường hợp), trong khi đó chỉ sử dụng Cephalosporine thì tỷ lệ nhiễm
khuẩn là 13% (25/192 trường hợp). Ciprofloxacin cũng được khuyên sử
dụng phối hợp với Cephalosporine đối với gãy xương hở độ III. Theo
Ostermann P.A. và cộng sự kết hợp giữa kháng sinh đường tĩnh mạch và
tại chỗ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống còn 3,7% thay vì là 12% khi
chỉ sử dụng kháng sinh tồn thân đường tĩnh mạch [13].
1.3.2. Xử trí vết thương
1.3.2.1. Thời điểm can thiệp
Mới đây, nhiều tranh luận về tầm quan trọng của thời điểm can thiệp
và ảnh hưởng tới nhiễm khuẩn trong gãy hở xương chày. Một số tác giả
cho rằng thời gian lâu hơn khơng quan trọng, trong khi đó các tác giả
khác lại cho rằng vết thương gãy xương hở phải được xử trí trong vịng 6
giờ đầu.
Để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, thời điểm cắt lọc xử trí vết
thương và cố định ổ gãy được thực hiện sớm nhất có thể, tốt nhất là trong


22

vòng 6 giờ đầu [14], [15]. Tuy nhiên ở thời điểm đó có thể các điều kiện
chưa được đảm bảo tốt nhất, điều dưỡng và phẫu thuật viên cũng chưa sẵn
sàng. Năm 1898, Friedrich đã nghiên cứu thực nghiệm gây ô nhiễm phần
mềm trên lợn và kết luận rằng cắt lọc vết thương chỉ có hiệu quả khi vết
thương được xử trí trong vịng 6 giờ đầu [trích từ 16].
Năm 1995, nghiên cứu của Kindsfater K. và cộng sự ở 47 trường hợp bị gãy
hở độ II, III được xử trí sớm và trì hỗn thì có 7% trường hợp được xử trí trong 5 giờ
đầu bị nhiễm khuẩn, trong khi đó có tới 38% trường hợp được xử trí sau 5 giờ thì bị
nhiễm khuẩn [17]. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của các
trường hợp bị gãy hở độ II và độ III khơng khác nhau có ý nghĩa thống kê khi được

xử trí trong 5 giờ đầu.
Trái lại một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, xử trí trì hỗn khơng liên quan đến
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [18], [19], [20]. Nghiên cứu của Merritt K. và cộng sự với
70 trường hợp gãy hở xương chày có 19% bị nhiễm khuẩn [20]. Tác giả đã kết luận
rằng khơng có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn và thời điểm can thiệp.
Năm 1989, nghiên cứu của Patzakis M.J. và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn là 6,8% đối với nhóm được xử trí trong vịng 12 giờ đầu và 7,1% đối với nhóm
được xử trí sau 12 giờ với sự khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê [9]. Ở một nghiên
cứu khác, Spencer J. và cộng sự (năm 2004) đánh giá 142 trường hợp gãy xương hở,
trong đó có 60% được xử trí trong vịng 6 giờ đầu sau khi bị tai nạn [21]. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn cho cả nhóm nghiên cứu là 10,4% và khơng có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm được xử trí trước 6 giờ và sau 6 giờ.
Trong nghiên cứu của Fernandes M.C. và cộng sự có 151 trường hợp
bị gãy hở xương chày, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm được xử trí trong 6 giờ
đầu là 12, 22% trong khi đó tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm được xử trí sau 6
giờ là 13,24% [22]. Robert U.A. và cộng sự đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn
giữa 2 nhóm gãy hở xương chày được xử trí trong 6 giờ đầu và trì hỗn
sau 6 giờ. Nhóm được xử trí trong 6 giờ có tỷ lệ nhiễm khuẩn là 17%


23

(2/12) [23]. Trong khi đó nhóm được xử trí trì hỗn sau 6 giờ có tỷ lệ
nhiễm khuẩn là 11% (4/36). Tuy nhiên số lượng trong nghiên cứu này cịn
ít, nhất là nhóm được xử trí trong 6 giờ đầu.
Năm 2005, nghiên cứu của Charalambous C.P. và cộng sự nhằm mục
đích đánh giá có hay khơng sự khác nhau có ý nghĩa đối với tỷ lệ nhiễm
khuẩn và các phương pháp can thiệp bổ sung để làm tăng tỷ lệ liền xương
giữa các trường hợp được can thiệp sớm trước 6 giờ và các trường hợp
được can thiệp trì hỗn sau 6 giờ đối với gãy hở xương chày [16]. Có 383

trường hợp bị gãy hở xương chày được nghiên cứu, trong đó có 184
trường hợp được xử trí sớm và 199 trường hợp được xử trí trì hỗn. Kết
quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn chung ở 2 nhóm là khơng có sự khác nhau có ý
nghĩa thống kê, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung để làm liền xương ở cả 2
nhóm cũng khơng khác nhau có ý nghĩa thống kê.
1.3.2.2. Tưới rửa làm sạch vết thương
Tưới rửa, làm sạch vết thương kỹ lưỡng có vai trị rất quan trọng.
Việc đầu tiên đó là tưới rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý
vô khuẩn. Lượng dịch để tưới rửa phải từ 1 đến 2 lít, 10 lít hoặc rửa dưới
áp lực [17]. Tưới rửa vết thương được khuyến cáo sử dụng bởi các lý do
làm sạch khối máu tụ đã bị ô nhiễm, các mảnh vụn, dị vật, chất bẩn được
loại bỏ dễ dàng hơn khi đánh giá tổn thương, lấy bỏ dị vật và cắt lọc vết
thương, làm rõ màu sắc của tổ chức qua đó đánh giá chính xác khả năng
cịn được ni dưỡng của chi thể, hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn.
Lượng nước tưới rửa, phương pháp tưới rửa, cách tưới rửa được cho là có vai
trị quan trong như nhau. Tưới rửa với dịng nước q mạnh khơng được khuyến
khích vì sẽ làm dị vật, vi khuẩn đi sâu hơn vào các khoang, kẽ của tổ chức trong sâu.
Phương pháp tưới rửa bằng vòi hoa sen (showerhead) được sử dụng khá rộng rãi hiện
nay và được coi là lý tưởng.


24

Anglen J.O. nghiên cứu cho thấy tưới rửa vết thương với áp lực thấp có hiệu
quả rõ ràng làm giảm số lượng vi khuẩn ô nhiễm tại vết thương trong 3 giờ đầu [24].
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tưới rửa vết thương bằng vịi hoa sen có kết quả tốt hơn
khi rửa bằng bơm tiêm. Bhandari M. và cộng sự nghiên cứu phương pháp rửa vết
thương với áp lực cao trên thực nghiệm và kết luận rằng khi rửa vết thương với áp lực
cao sẽ làm tăng tổn thương cấu trúc xương trên vi thể, vi khuẩn đi sâu vào trong ống
tủy [25].

Al M.B.E. và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm trên 2551 trường hợp gãy xương
hở [26]. Tác giả chỉ cho rằng nên tưới rửa dưới áp lực thấp và nhóm rửa vết thương
bằng xà phịng có tỉ lệ cần phải can thiệp lại cao hơn nhóm rửa bằng nước muối.
Nghiên cứu của Dirschl D.R. cũng cho thấy tưới rửa bằng nước muối sinh lý có hiệu
quả cao hơn so với xà phòng [27].
1.3.2.3. Cắt lọc vết thương
Mục đích của cắt lọc vết thương là mở rộng vết thương để đánh giá
khơng bỏ sót tổn thương. Tìm và lấy bỏ dị vật, lấy bỏ tổ chức đã mất sức
sống, làm giảm ơ nhiễm.
Mở rộng vết thương: Do kích thước vết thương không phản ánh
đúng mức độ tổn thương phần mềm. Chính vì vậy tổn thương da trong
gãy xương hở, bao gồm cả gãy hở độ I bắt buộc phải mở rộng để đánh
giá tổn thương phần mềm và ổ gãy xương. Đường rạch da mở rộng tổn thương
phải đảm bảo đủ để quan sát và đánh giá cả phần mềm và tổn thương xương. Trong
các trường hợp chấn thương rộng, nặng nề cần chủ động mở cân.
Diwan A. và cộng sự cho rằng cắt lọc vết thương là rất quan trọng và nên được
thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm góp phần giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và
đánh giá chính xác tổ chức phần mềm bị tổn thương [28].
1.3.3. Cố định ổ gãy
Khi ổ gãy được cố định sớm sẽ giúp cho tổn thương phần mềm sớm
ổn định, hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn tại vết thương và hạn chế sự lan


25

rộng của vi khuẩn [29]. Sau khi xử trí vết thương, xương gãy cần được
cố định bằng kéo liên tục, bột mở cửa sổ, kết xương bằng CĐN, kết
xương bên trong bằng ĐNT hoặc nẹp vít. Lựa chọn phương pháp kết
xương dựa vào mức độ tổn thương phần mềm, mức độ ô nhiễm, thời gian
từ khi bị gãy xương hở đến khi dự kiến được phẫu thuật, vị trí và hình

thái tổn thương xương, tồn trạng của bệnh nhân.
Mục đích của kết xương là khôi phục lại trục và chiều dài của chi
thể. Khơi phục lại hình thể giải phẫu của xương, đặc biệt là gãy xương
phạm khớp, tạo điều kiện cho các can thiệp tiếp theo như xử trí các tổn
thương, tạo hình che phủ, cho phép tập các khớp, phục hồi biên độ vận
động và chống teo cơ, tạo điều kiện liền xương phục hồi lại chức năng
chi thể.
Kết xương sớm ổ gãy góp phần bảo vệ phần mềm không bị tổn
thương thứ phát, dễ dàng hơn khi chăm sóc vết thương, hạn chế tình
trạng nhiễm khuẩn. Với các trường đa chấn thương thì kết xương ổ gãy
sớm làm giảm nguy cơ tổn thương ở phổi và các cơ quan khác, dễ dàng
vận động và phục hồi chức năng.
Việc lựa chọn kỹ thuật và phương tiện cố định ổ gãy luôn được đặt
ra trong điều trị gãy xương hở, nhất là gãy hở xương chày. Kết xương
bằng khung CĐN được sử dụng khá phổ biến do dễ dàng sử dụng, hạn chế
làm tổn thương các mạch máu nuôi xương chày nhưng có những nhược
điểm như nặng, cồng kềnh, hay bị nhiễm khuẩn chân đinh, cản trở khi
phải tạo hình che phủ và có nguy cơ gây liền xương di lệch.
Nếu kết xương bằng ĐNT không doa ống tủy thì ít bị nhiễm khuẩn
chân đinh nhưng lo ngại về khả năng cố định ổ gãy. Kết xương bằng
khung ĐNT có doa ống tủy trong gãy xương hở vẫn cịn đang tranh cãi.
Khoan ống tủy làm tăng khả năng cố định ổ gãy nhưng lại mang theo vi
khuẩn theo chiều dài ống tủy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Ngoài ra