Đặc điểm dị vật đường thở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 2015 2020

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN HỮU LẠC

ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 2015 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN HỮU LẠC

ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 2015 - 2020
CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP
MÃ SỐ: CK 62 72 16 10

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1.Giải phẫu sinh lý cơ quan hô hấp ............................................................... 4
1.2.Dị vật đường thở ....................................................................................... 13
1.3. Nội soi phế quản....................................................................................... 31
1.4. Tình hình mắc dị vật đường thở và một số nghiên cứu ........................... 36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39

2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 39
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 39
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40
2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 41
2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 46
2.7. Vấn đề y đức ............................................................................................ 46
2.8. Điểm mạnh và tính ứng dụng của đề tài .................................................. 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 48

.


.

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 48
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 49
3.3. Cận lâm sàng: .......................................................................................... 54
3.4. Tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi ............................................................... 60
3.5. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có và khơng có dị vật qua nội soi phế quản ... 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 66
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 68
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 76
4.4. Tỷ lệ dị vật qua nội soi phế quản ............................................................. 85
4.5. Sự khác biệt giữa hai nhóm có và khơng có dị vật qua nội soi................ 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu
2. Bệnh án nghiên cứu
3. Danh sách bệnh nhân

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu trong bệnh lý hô hấp và tai mũi
họng ở trẻ em, nếu chẩn đốn và xử trí khơng kịp thời có thể gây biến chứng
và tử vong [3],[37],[57]. Ngày nay nhờ sự phát triển trên lĩnh vực chẩn đốn
hình ảnh, đặc biệt là nội soi hơ hấp, tình hình chẩn đốn và xử lý cấp cứu có
phần được cải thiện.
Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc DVĐT ở trẻ em tập trung ở độ tuổi dưới 3
tuổi, trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ [3],[6]. Hoàn cảnh mắc bệnh thường là
lúc trẻ đang ăn, chơi và một số hoạt động khác. Các cơng trình nghiên cứu ở
Việt Nam ghi nhận tác nhân gây DVĐT rất đa dạng mà chủ yếu là thức ăn:
hạt lạc, hạt dưa, mảnh tôm, cua, cá gặp ở trẻ em và người lớn. Sau đó là các
đồ vật nhỏ: đồ chơi ở trẻ nhỏ, đinh ốc, răng giả, chìa khóa ở người lớn. Dị vật
có khi là vật sống gặp khi bệnh nhân tắm ao, suối có đỉa hoặc uống nước suối
có đỉa. Trong lĩnh vực y tế có thể xảy ra một số dị vật răng, kim tiêm rơi vào
đường thở. Ở Mỹ, Pháp: DVĐT cũng đa số là thức ăn, mà ở trẻ em nhiều nhất
là hạt: hạt lạc, hạt hạnh nhân, hạt dẻ (55%-90%) sau đó là đồ chơi 20%. Theo
hiệp hội an toàn quốc gia, tại Mỹ mỗi năm ước khoảng 3.000 ca tử vong do
DVĐT [43], chỉ riêng năm 2000 có khoảng 17.000 trường hợp nhập viện cấp
cứu, 160 trường hợp tử vong ở trẻ < 14 tuổi. Trong nước đã có nhiều cơng

trình nghiên cứu về DVĐT trẻ em như Viện Nhi trung ương, bệnh viện Tai
Mũi Họng TP HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Các
nghiên cứu cũng đã khái quát được một phần nào về tiếp cận cũng như chẩn
đoán và điều trị DVĐT.
DVĐT là một trong những cấp cứu khẩn, các trường hợp điển hình thì dễ
nhìn nhận và chẩn đốn ngay từ đầu, một số ít trường hợp triệu chứng nghèo
nàn, kín đáo, địi hỏi có sự nhanh nhạy trong tiếp cận cũng như hỗ trợ của các

.


.

2

phương tiện chẩn đốn mới nhìn nhận ra bệnh. Tuy nhiên vẫn cịn một số
trường hợp cịn để sót bệnh ở hầu hết các tuyến, hậu quả để lại nhiều biến
chứng và di chứng không nhỏ. Hội chứng xâm nhập (HCXN) là một trong
những chỉ điểm đáng tin cậy ở phần lớn các trường hợp DVĐT, ngược lại một
số trường hợp khơng có HCXN làm lâm sàng trở nên phức tạp hơn, dễ bỏ sót
chẩn đốn. Nội soi phế quản là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh, tuy nhiên
một số trường hợp nghi ngờ dị vật trên lâm sàng và hình ảnh học khác vẫn
cịn có một tỷ lệ âm tính trên nội soi.
Việc điều trị bao gồm các biện pháp cấp cứu nhằm giải phóng càng sớm
đường thở, điều trị hỗ trợ và điều trị biến chứng do DVĐT gây nên. Tuy
nhiên phức tạp nhất vẫn là các trường hợp chẩn đoán nhầm và các trường hợp
DVĐT bỏ quên. Có thể đã lấy được dị vật nhưng việc giải quyết biến chứng
và di chứng của bệnh vẫn cịn.
Các cơng trình nghiên cứu về DVĐT đã thu thập được nhiều kết quả, tuy
nhiên những dữ liệu thu thập được còn tương đối chênh lệch, chưa ghi nhận

đánh giá phân tích về dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học giữa hai nhóm có và
khơng có dị vật qua kết quả nội soi phế quản. Với mong muốn làm sáng tỏ
thêm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tiếp cận chẩn đốn điều trị DVĐT
một cách tồn diện hơn, giảm chi phí điều trị cũng như giảm biến chứng cho
bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
- Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị DVĐT tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 30/3/2020 như thế nào?
- Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực) có gì
khác giữa hai nhóm có và khơng có dị vật qua nội soi phế quản.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc
DVĐT.
2. Xác định tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi phế quản.
3. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực)
giữa hai nhóm có và khơng có dị vật qua nội soi.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN HÔ HẤP [7]
1.1.1. Giải phẫu sinh lý họng
1.1.1.1. Giải phẫu họng
Họng là một phần của đường tiêu hóa nằm ở giữa hốc miệng và thực quản.
Họng cũng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở và nó nối hốc mũi và
thanh quản. Họng có chiều dài 12 – 13cm, hẹp từ trên xuống dưới, được phủ
bởi niêm mạc và được chia thành 3 phần (3 tầng) và mỗi phần đều có lỗ mở ra
trước.
Họng trên: (cịn gọi là họng mũi) thông với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau.
Tầng họng mũi được giới hạn ở trên là nền sọ (mái vịm họng), ở dưới thơng
với họng miệng qua một mặt phẳng ảo đi ngang qua khẩu cái mềm.
Họng giữa: cịn được gọi là họng miệng vì mở thơng ra hốc miệng. Nó
được giới hạn bởi phía trên là mặt phẳng ảo ngang đi qua khẩu cái mềm và ở
dưới là ngang bờ trên của thanh thiệt. Họng miệng cũng có thành sau và hai
thành bên, tiếp tục các thành bên của họng mũi. Phía trước họng miệng thơng
với hốc miệng qua eo miệng (faucial isthmus).
Họng dưới: cịn được gọi là họng thanh quản. Nó được giới hạn từ bờ trên
của thanh nhiệt ở phía trên đến bờ dưới của sụn giáp. Ở phía dưới sau họng
dưới mở vào thực quản. Ở phía trước họng dưới mở thơng với thanh quản.
1.1.1.2. Sinh lý họng
Họng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở nên có hai chức năng chính là
nuốt đẩy thức ăn đã được nghiền nát từ hốc miệng xuống thực quản và chức
năng dẫn khơng khí từ hốc mũi hoặc hốc miệng đi vào thanh khí phế quản vào
phổi và ngược lại. Ngoài ra họng cũng có chức năng bảo vệ cơ thể thơng qua
hoạt động của vòng bạch huyết trong vai trò “hàng rào đầu tiên” chống đỡ,
ngăn cản các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Đồng thời hệ thống phản

.


.

5

xạ và các cơ khít họng có nhiệm vụ giữ lại hoặc tống ra ngoài các dị vật, chất
độc hại cho cơ thể. Để đảm bảo được các chức năng trên ở họng phải có một
hệ thống bảo vệ phản xạ chắc chắn, mà trước hết là phải có mạng lưới thần
kinh tự động và tự ý hoạt động chức năng tốt được phân vào một niêm mạc
thích hợp cho chức năng đôi (ăn và thở).
Rối loạn về nuốt:
- Sự đóng lối vào thanh quản bởi thanh thiệt có thể khơng thật hồn
tồn cần thiết cho sự nuốt bình thường như trường hợp bệnh nhân bị cắt bỏ
thanh thiệt vì có khối u, có thể tập nuốt bình thường được với điều kiện là sự
phân nhánh thần kinh cảm giác vào họng dưới và lối vào thanh quản do lối
thần kinh thanh quản trên của dây X phải còn nguyên vẹn. Đồng thời các cơ
khít họng có tác dụng bảo vệ phản xạ lối vào thanh quản phải hoạt động bình
thường.
- Trương lực tăng hoặc sự co thắt của cơ nhẫn – họng là sự rối loạn tự
động thường gặp trong nhiễm độc giáp trạng hay hội chứng Plummer –
Vinson. Rối loạn này có thể là nguyên nhân gây khó chịu khi nuốt ở vị trí sụn
nhẫn, gây khó nuốt thật sự và có thể hình thành một túi thừa ở họng dưới.
- Các rối loạn về nuốt cũng có thể xảy ra khi có liệt một hay nhiều dây
thần kinh sọ não, nhất là khi bị liệt các dây X, XI, XII và các dây này phân
nhánh chỉ huy lưỡi, khẩu cái mềm (màn hầu) và khối cơ họng.
1.1.2. Giải phẫu sinh lý thanh quản
1.1.2.1. Giải phẫu thanh quản

Sụn nắp thanh quản
Có các sợi đàn hồi, là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp. Cuốn
của sụn này nằm ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa

.


.

6

ngay dưới khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt. Sụn này khá co
giãn. Sụn có dạng như chiếc lá tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để
che kín lối vào thanh quản (khơng cho thức ăn rơi vào thanh quản).
Các khoang thanh quản
Về giải phẫu thanh quản có 3 khoang: tiền đình, thanh thất, dưới thanh
mơn:
- Khoang tiền đình được giới hạn bởi:
+ Phía trước là mặt sau nắp thanh quản
+ Phía sau là khoảng giữa hai sụn phễu
+ Mặt bên: mặt trong của nếp phễu – nắp thanh quản và mặt bên của
dây thanh giả.
- Khoang thanh thất (thanh thất Morgagni): Đây là một ngách nằm
giữa dây thanh giả và dây thanh thật, được lót biểu mơ trụ nhầy có lơng
chuyển. Phía ngoài là phần chéo và trên của cơ giáp – phễu.
- Dây thanh giả (băng thanh thất): kéo dài từ góc sụn giáp phía trước
đến thanh sụn phễu phía sau. Dây này có vai trị quan trọng trong cơ chế nuốt
và tăng cường cho đóng thanh mơn.
- Dây thanh thật: căng từ góc sụn giáp phía trước đến mấu thanh của
sụn phễu ở phía sau. Nó có chức năng phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới.

Giữa hai bờ của dây thanh thật (bờ tự do) là thanh môn có dạng tam giác khi
hai dây thanh mở (lúc thở) và có dạng khe khi hai dây thanh đóng (phát âm).
Về lâm sàng người ta phân chia ra ba vùng thanh quản (3 tầng): vùng trên
thanh môn, vùng thanh môn, vùng dưới thanh môn.

.


.

7

- Vùng (tầng) trên thanh môn: từ đỉnh của nắp thanh quản đến ranh giới
giữa biểu mô trụ và lát trên sàn của thanh thất.
- Vùng thanh môn: bao bọc bởi mép trước dây thanh và mép sau (khóe
sau). 2/3 trước của dây thanh ở người lớn gọi là dây thanh màng vì nó được
tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ và bao thanh. 1/3 sau của thanh môn gọi là
thanh quản sụn vì tạo bởi sụn phễu, mơ mềm và các cơ liên phễu. Dây thanh
không tiếp xúc nhau ở mép (khóe) sau mà bờ sau thật sự là bờ phễu và bờ trên
sụn nhẫn. Chiều dài dây thanh ở trẻ sơ sinh là 0,7cm, còn ở người trưởng
thành là 1,6 – 2cm (với nữ) và từ 2 – 2,4cm (với nam)
- Vùng dưới thanh môn: giới hạn từ ranh giới giữa biểu mô lát và trụ ở
mặt dưới của dây thanh đến bờ dưới của sụn nhẫn. Bờ trên tính từ 5mm –
10mm dưới bờ tự do của dây thanh. Vùng này đặc biệt ở trẻ em có nhiều mô
lỏng lẽo nên dễ bị phù nề đe dọa chít hẹp đường thở gây nguy hiểm tính
mạng.
1.1.2.2. Sinh lý thanh quản
Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là: chức năng hô hấp, chức
năng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.
Chức năng hô hấp

- Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Đây
là chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm trách. Ở tư thế thở,
hai dây thanh mở rộng sang hai bên cho khe thanh mơn có hình tam giác cân.
Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh nó có tính phản xạ. Sự điều khiển này
nó tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng toan – kiềm.

.


.

8

- Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh mơn khơng mở rộng hoặc làm bít
tắc thanh mơn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng địi hỏi
phải xử trí cấp cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu.
- Khó thở thanh quản có các đặc điểm là:
+ Khó thở ở thì thở vào và có tiếng rít.
+ Thở chậm, thở gắng sức. Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co
kéo các cơ hơ hấp phụ. Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở
mơi, mặt, vật vã hốt hoảng.
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
- Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ amiđan khẩu cái đều tham gia vào
cử động nuốt. Phản xạ nuốt dẫn truyền trong thần kinh lưỡi – họng làm ngừng
hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh quản, các dây thanh và làm
nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp – nắp thanh quản. Đồng thời khơng có sự
co các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản đã che kín lối vào thanh
quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản, không lọt vào thanh quản được.
- Nắp thanh quản có thể khơng hồn tồn cần thiết trong việc bảo vệ thanh
quản; nhưng sự phân nhánh về cảm giác của thần kinh thanh quản trên ở lối

vào thanh quản thì phải đảm bảo cịn ngun vẹn, nhất là khi nắp thanh quản
đã bị cắt bỏ. Sự phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ.
- Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngồi đường hơ hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu
với sự mở rộng thanh quản, thanh mơn đóng cùng với việc nâng cao các áp
lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh mơn với một luồng khơng
khí đẩy mạnh trở ra và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.

.


.

9

`- Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự
kích thích cơ học ở mặt trong thanh quản có thể gây nên rối loạn nhịp tim, tim
đập chậm, ngừng tim. Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh
quản, nhất là khi cần nội soi hoặc bị bít tắc thanh khí quản trong dị vật. Phản
xạ trên có thể bị ức chế bởi atropin và tăng lên bởi thuốc phiện. Sự kích thích
phản xạ thường tăng lên ở người nghiện thuốc lá.
1.1.3. Giải phẫu sinh lý khí phế quản
1.1.3.1. Giải phẫu khí phế quản [2]
Giải phẫu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều vịng sụn
hình chữ C (hoặc hình móng ngựa) nối với nhau bằng các dây chằng vịng,
được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20
vịng sụn.
- Khí quản nằm trên đường giữa ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 –
C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống

ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra hai phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra hai phế
quản gốc có một gờ dọc ở giữa hai lỗ phế quản gốc gọi là cựa khí quản
(carina).
- Chiều dài của khí quản ở nam giới là 12cm, ở nữ giới là 11cm. Đoạn khí
quản cổ dài 6 - 7cm; đoạn khí quản ngực 5 – 6cm.
- Đường kính của khí quản tăng đều từ trên xuống dưới. Đường kính trước
sau lớn hơn đường kính ngang ở phần trên khí quản nhưng lại nhỏ hơn phần
dưới khí quản. Đo trên đường kính trung bình của khí quản như sau:
+ Sơ sinh 5mm

.


.

10

+ Trẻ 5 tuổi 8mm
+ Trẻ 10 tuổi 10mm
+ Nam trưởng thành 16mm
Ở người sống, các số đo trên nhỏ hơn. Thường ở nam giới trưởng thành là
12mm. Ở người sống khó xác định thật chính xác kích thước khí quản do có
sự co giãn của nó. Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở trên, cung động
mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức.
Khí quản có thể thay đổi chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa
đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó
ngắn nhất có thể là 3 – 4cm (bằng 1/4 chiều dài lúc bình thường)
- Khí quản có tất cả 20 vịng sụn. Chiều cao trung bình mỗi vịng sụn là
4mm. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản khơng có sụn được
tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lịng khí quản có thể co giãn được.

Giải phẫu phế quản
- Từ cựa khí quản (carina) chia thành hai phế quản gốc phải và phế quản
gốc trái, đi vào hai phổi phải và trái. Carina tương ứng với đốt sống cổ ngực
D5 – D6, có một mào nhọn ở giữa hai lỗ phế quản gốc.
- Hướng chia của các phế quản gốc như sau:
+ Bên phải: gần với hướng của khí quản
+ Bên trái: đi ngang ra, góc chia là 45 – 750
- Kích thước của các phế quản gốc:

.


.

11

+ Phế quản gốc phải có chiều dài 10 – 14mm có đường kính 12 – 16mm.
Số vịng sụn là 6 – 8
+ Phế quản gốc trái có chiều dài từ 50 – 70mm, có đường kính 10 –
14mm, số vòng sụn 9 – 12
Do đặc điểm giải phẫu của hai phế quản gốc như trên nên ta thường gặp 60
– 70% dị vật phế quản nằm ở bên phải. Cũng do đặc điểm này mà trong nội
soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang
ống soi hướng sang trái.
1.1.3.2. Sinh lý khí phế quản
Khí phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi. Các
chức năng này được điều hịa bởi hệ thần kinh thực vật.
Chức năng hơ hấp
- Khí quản là các ống dẫn khơng khí từ bên ngồi cơ thể sau khi đi qua
đường hơ hấp trên (mũi, họng, thanh quản) đi xuống khí phế quản để vào hai

phổi. Ở phổi sẽ diễn ra quá trình trao đổi với nhau giữa phế nang và khí trời.
Ở phổi có sự khuyếch tán khí O2 và CO2 giữa phế nang và máu. Tiếp theo là
sự chuyên chở O2 và CO2 trong máu và dịch cơ thể đi đến hoặc rời khỏi tế
bào. Cuối cùng là sự trao đổi khí giữa dịch cơ thể vào tế bào. Các giai đoạn
trên được điều hịa bởi trung tâm hơ hấp để q trình hơ hấp thích ứng được
với như cầu của cơ thể.
- Tồn bộ đường dẫn khí chịu ảnh hưởng của epinephrine và
norepinephrine lưu hành trong máu và được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh giao
cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là Epinephrine tác
động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất acetylcholine

.


.

12

khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu phế quản mức độ
nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Kháng lực đường hô hấp trên rất lớn, chiếm 50% hoặc hơn 50% kháng
lực của tồn bộ đường hơ hấp, trong đó kháng lực ở mũi, miệng, họng, thanh
quản chiếm 25%. Còn kháng lực ở đường hơ hấp dưới thấp hơn, trong đó ở
đường dẫn khí ở tiểu phế quản chiếm 10 – 20%. Như vậy, kháng lực ở đường
hô hấp tùy thuộc vào:
+ Thể tích phổi giãn nở, các thành phần đàn hồi của phổi làm nở đường
dẫn khí và ngược lại khi thể tích phổi giảm.
+ Mức độ co của cơ trơn tiểu phế quản
+ Mức độ phì đại niêm mạc
+ Lượng dịch tiết trong lịng đường thở

Chức năng bảo vệ q trình hơ hấp
- Làm ẩm khơng khí hít vào trước khi đưa đến phổi, làm cho khơng khí vào
đến phổi đã được bảo hòa hơi nước.
- Điều hòa nhiệt độ của khơng khí hít vào. Do đó, dù nhiệt độ mơi trường
bên ngồi cơ thể có thể rất nóng hay rất lạnh, nhưng khí vào đến phế nang,
khơng khí đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (370C). Cơ chế bảo vệ này
được thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong
phú). Vì thế, khi phải mở khí quản thì cơ chế bảo vệ trên khơng cịn nữa.
- Trên về mặt niêm mạc của đường hơ hấp có các cơ chế bảo vệ có tác dụng
ngăn cản, giữ lại hoặc làm bất hoạt các dị vật có kích thước nhỏ, các vi khuẩn,
siêu vi, vi nấm… xâm nhập vào đường hô hấp. Các chất tiết của khí phế quản
có chứa immunoglobulin và các chất khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và
giữ cho niêm mạc được bền vững.

.


.

13

1.2. DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ
1.2.1. Dịch tễ
1.2.1.1. Tuổi, giới [6],[18],[42],[55],[56]
Ở Việt Nam, dị vật đường thở xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng xảy
ra nhiều nhất là ở trẻ nhi (80-90% tổng số bệnh nhân), trong đó tập trung cao
nhất là ở tuổi 1-3 tuổi và nam nhiều hơn nữ (60/40). Ở Mỹ (theo Chevalier
Jackson) 87% là ở trẻ nhi, ở Pháp (theo Ployet) thì 91% là ở lứa tuổi 1-3 tuổi.
Một số tác giả khác cũng ghi nhận tỷ lệ nam lớn hơn nữ, lứa tuổi chủ yếu
dưới 3 tuổi. [24],[43],[57]

1.2.1.2. Bản chất dị vật [3],[55]
Tùy thuộc trực tiếp vào những thói quen sinh hoạt của từng dân tộc và địa
phương, tức là theo yếu tố địa dư, tập quán xã hội.
Ở nƣớc ngoài
- Theo thống kê của Lemariey (Pháp – 1956) qua 183 DVĐT được gắp ở
trẻ em, nhiều nhất là các mảnh đồ chơi hoặc vật dễ cho vào miệng: dăm kèn
(29), chìa khóa (7), hạt mận (6). Rồi mới đến mảnh xương (6), xương cá (6),
vỏ trứng (7), vỏ cua (3).
- Số liệu của Rothmann, Boeckman (Anh – 1990). Qua 192 DVĐT lấy
được nhiều nhất là hạt lạc (86), mảnh thức ăn (32), cà rốt (18), hạt quả (8),
xương (27), chất dẻo plastic (19), răng (4), kim loại (4).
- Thống kê của Pasaoglu, Y. Boser (Thổ Nhĩ Kỳ - 1990). Các tác giả đã gắp
được 639 dị vật. Nhiều nhất là hạt hướng dương (135), hạt đậu xanh ve (67),
hạt dưa (46), hạt dẻ (46), nắp bút bi (21), chất dẻo (28), kim loại (10).
- Tác giả Togo S [66] nghiên cứu DVĐT ở châu Phi ghi nhận dị vật là kim
loại trong lúc trẻ ngậm vật kim loại, đang chơi hoặc khóc.
Ở Việt Nam

.


.

14

- Thống kê dị vật gắp được tại viện Tai Mũi Họng (Hà Nội) qua 966
trường hợp, dị vật được chia làm ba loại.
+ Dị vật có nguồn gốc từ động vật: 378 trường hợp (39%), đa số là
mang cá, xương cá, vỏ tơm, vỏ cua.
+ Dị vật có nguồn gốc từ thực vật: 485 trường hợp (47%) đa số là hạt

lạc, hạt na, hạt dưa.
+ Dị vật kim loại hay chất dẻo: 165 trường hợp (14%) phần lớn là cặp
tóc, vỏ đạn, đầu đạn, đi bút máy.
- 76 dị vật gắp được tại Trung tâm Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh
+ 57 là các hạt: hạt dưa (16), hạt lạc (15), hạt na (9), hạt sapoche (6)
+ 13 là xương: xương cá (6), xương gà (3), càng cua (3)
+ 6 là kim loại và vật trơ.
- 88 dị vật gắp được tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy
+ 47 thực vật: hạt dưa (15), hạt na (6), hạt sapoche (6)
+ 17 là xương: xương cá (12), xương gà (3), vỏ cua (3)
+ 9 là kim loại và chất dẻo: đuôi bút (4)
-

666 dị vật tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1 [4]

+ Nguồn gốc thực vật (595): Hạt na (21), hạt dưa (194), hạt lạc (175),
hạt sapoche (7), hạt cháo, cơm (6)
+ Nguồn gốc động vật (58): xương cá (54), vỏ tôm (4)
+ Nguồn gốc kim loại, chất dẻo (2)
- Một số tác giả: Trần Lan Anh [1], Châu Kim Phụng [8], Nguyễn Thái
sơn [10] cũng ghi nhận tính đa dạng của dị vật trong đề tài của mình.
Một số điểm lưu ý về bản chất của dị vật
1. So với nước ngoài (Âu, Mỹ) tai Việt Nam DVĐT có nguồn gốc từ
thức ăn (các hạt, xương cá) nhiều hơn là do các mảnh đồ chơi.

.


.

15

2. Tại Việt Nam: Ở miền Bắc, DVĐT có nguồn gốc từ thực vật (các
hạt) ít hơn so với miền Nam và DVĐT có nguồn gốc từ động vật (xương cá)
nhiều hơn miền Nam.
3. Trong các loại dị vật lưu ý bốn loại đặc biệt
- Dị vật sống là một lồi đỉa ở miền núi, có thể gặp ở miền Nam cũng
như miền Bắc, có tên khoa học là Dinobdella ferox có thể sống hàng tháng,
hàng năm tại đường hơ hấp trên (mũi, họng mũi) và đường hô hấp dưới (khí,
phế quản). Đây là một loại DVĐT di động.
- Dị vật là chất plastic: có 25 trường hợp là đi bút máy rơi vào phế
quản ở học sinh cấp 2.
- Một tai nạn trong ngành Y là khi uống thuốc: viên thuốc có thể mắc
lại ở thanh quản, lấp kín thanh môn gây tử vong không kịp cấp cứu.
- Một số trường hợp do bệnh ở thanh quản phải mở khí quản, đeo
cannule Krishaber, lâu ngày hàng tháng, hàng năm, cannule bị han rỉ có thể bị
gãy rơi xuống khí, phế quản.
1.2.1.3. Vị trí dị vật [3],[6],[63]
Tính chất của dị vật thường quyết định tới vị trí của dị vật.
- Ở nước ngồi đa số DVĐT ở khí, phế quản
- Ở Việt Nam, ngồi vị trí khí, phế quản, gặp khá nhiều dị vật ở thanh
quản (xương cá, mang cá).
- Riêng về dị vật phế quản thì thống kê cho thấy 2/3 dị vật mắc ở phế
quản phải (do góc  = tạo nên giữa phế quản gốc phải và khí quản nhỏ hơn
góc  tạo bởi phế quản gốc trái và khí quản (  = 300,  =400) [2]
- Ngồi ra, có một số dị vật di động: lúc ở phế quản, lúc ở khí quản (dị
vật sống: đỉa, các hạt: na….)
- Dị vật lỏng, sệt (bột, cháo….) có thể tỏa khắp thanh, khí, phế quản.

.

.

16

Bảng 1.1. Vị trí của dị vật [3]
Tác giả

Thanh quản

Lemaziey (1956)

19 (10.3%)

Khí quản

17 (9.3%)

Phế quản

phải

trái

116 (63.4%)
588 (64%)

C.Jackson (1936)

31 (17%)
322 (36%)

74 (11.6%)

316 (49.4%)

244 (35.1%)

300 (43%)

121 (17%)

187 (28.8%)

57 (8.7%)

157 (23.5%)

84 (12.6%)

272 (40.8%)

153 (23%)

Passaoglu Y (1990)
Viện TMH Hà Nội

Phế quản

(1981)
BV Nhi Đồng 1
(1994)

Tác giả Sultan T. A.[63] khi nghiên cứu về dị vật khí phế quản tại châu Phi
năm 2016 ở trẻ em theo từng nhóm tuổi cũng ghi nhận vị trí mắc dị vật tại
thanh quản, khí quản, phế quản phải – trái với những tỷ lệ khác nhau.
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế [6],[7]
Tai nạn DVĐT thường xảy ra nhiều nhất ở trẻ nhỏ, đặc biệt tập trung cao
độ ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi. Vì ở trẻ càng nhỏ thì các phản xạ chưa
được thuần thục trong khi ăn uống và hít thở, đặc biệt là các phản xạ đóng mở
thanh quản bảo vệ đường thở chưa được hồn chỉnh. Sau 3 tuổi trẻ đã có răng
nhai và tỷ lệ tai nạn bắt đầu giảm đi.
Cơ chế chính là do hiện tượng một vật ở trong miệng đi lạc đường, xâm
nhập vào đường thở và xảy ra trong hoàn cảnh phản xạ co khép bảo vệ đường
thở bị mất đi tạm thời. Tai nạn xảy ra trong khi trẻ đang la khóc, thở hít mạnh
hoặc ở người lớn khi cười đùa, thở mạnh sẽ vô ý cuốn vật trong miệng vào

.


.

17

thanh khí phế quản và đây là mở đầu cho hiện tượng có tên là hội chứng xâm
nhập.
Đặc biệt ở trẻ nhỏ, khi phản xạ đóng thanh quản chưa được hoàn chỉnh, bố
mẹ cần cần chú ý khi cho trẻ ăn những thứ có hạt: lạc, na, dưa hấu, mãng cầu,
hồng xiêm sẽ rất dễ gây tai nạn. Nên hạn chế ép buộc đứa trẻ nuốt thức ăn,

viên thuốc bằng cách thô bạo đè ngửa đứa trẻ, bịt mũi lại bắt nuốt làm trẻ la
sặc và hít dị vật vào đường thở.
Ở người lớn thì tai nạn xảy ra do sự cẩu thả trong đời sống: đi ngủ mang
theo cả răng giả, khi ngủ say thở hít mạnh sẽ cuốn răng vào đường thở. Có thể
do uống rượu say, cười đùa lớn sẽ hít thức ăn vào khí phế quản. Hoặc một số
ít trường hợp đặc biệt ở thực tế Việt Nam cũng do cẩu thả trong cách sống:
uống nước ở suối có đỉa tắc ke chui vào ký sinh trong thanh quản, tắm ao hồ
hò hét thở mạnh rồi bị cá tôm nhỏ chui vào đường thở.
Tai nạn dị vật đường thở cịn có thể xảy ra trong ngành y: răng, mũi khoan,
kim tiêm rơi vào khí phế quản.
1.2.3. Lâm sàng [3],[6],[21],[57],[63]
Hội chứng xâm nhập (HCXN): là tình trạng xảy ra đột ngột, trẻ trợn mắt
tím tái, sau đó thở rít từng cơn ngắn kèm cơn ho rũ rượi dồn dập, sau đó triệu
chứng có thể nặng hơn hoặc dịu đi. Đây là một phản ứng của cơ thể tìm cách
tống dị vật ra ngồi.
Triệu chứng lâm sàng của DVĐT cịn tùy theo vị trí của dị vật mà có các
biểu hiện khác nhau.
1.2.3.1. Dị vật thanh quản
Thường gặp là các mang cá, vẩy cá, xương cá, vỏ tôm cua mắc ở thanh
môn hay hạ thanh môn. Các triệu chứng gồm khó thở thanh quản (khó thở
chậm, thì hít vào) kèm theo là khàn tiếng hay mất tiếng. Nguyên nhân khó thở

.


.

18

là do dị vật làm hẹp đường thở và tiếp theo gây nên phù nề làm khó thở.

Trường hợp dị vật nhỏ mắc kẹt ở thanh môn (hoặc mắc vào hai hố Morgagni)
làm bệnh nhân rất dễ tử vong.
1.2.3.2. Dị vật khí quản
Tùy tính chất của dị vật: dị vật có thể mắc kẹt ở khí quản gây nên khó thở
hai thì, cả khi hít vào và khi thở ra. Ngoài ra, đối với dị vật thường là các hạt
(hạt na…) có thể di động, lúc ở phế quản, lúc ở khí quản, tạo nên tiếng lật
phật cờ bay.
1.2.3.3. Dị vật phế quản
Cũng tùy từng tính chất của dị vật (thực vật, động vật, kim loại, chất
plastic) độ lớn của dị vật, đến sớm hay đến muộn mà triệu chứng khác nhau.
- Trẻ bị dị vật nhỏ (thí dụ như hạt dưa) nếu được đưa đến sớm thì sẽ có
hội chứng xâm nhập, cịn đến trễ thì hội chứng lâm sàng rất nghèo nàn, có khi
khơng có gì.
- Trẻ bị dị vật lớn hơn (hạt sapoche) thì dễ có dấu hiệu tức ngực, đau
ngực, cảm giác khó thở một bên phổi.
- Trẻ bị dị vật dù lớn hay nhỏ đến chậm các ngày sau khi bị mắc (từ ngày
thứ 2, thứ 3) thường có dấu hiệu nhiễm trùng cấp đường ho hấp: Viêm phế
quản cấp, phế quản phế viêm có sốt, ho, khó thở.
1.2.3.4. Thể lâm sàng đặc biệt [3]
Dị vật bỏ qn
Là tình trạng DVĐT khơng được chẩn đốn ở thời điểm xảy ra tai nạn,
bệnh thường vào viện ở giai đoạn có biến chứng. Bệnh nhân thường được
khám và nằm điều trị tại các khoa hô hấp, khoa lao một thời gian trước đó.
Bệnh nhân thường được chẩn đoán với các tên bệnh khác nhau: Viêm phế
quản mạn tính, viêm phổi, hen, lao phổi.

.


.

19

Bảng 1.2. Dị vật bỏ quên
Năm

DVĐT

DVĐT bỏ quên

Viện Tai Mũi Họng Hà Nội

1975 – 1979

192

41 (21%)

Trung tâm Tai Mũi Họng TP.

1988 – 1992

97

26 (26%)

1988 – 1992

202

54 (26%)

Bệnh viện

HCM
Bệnh viện Nhi đồng 1
(TP.HCM)
Trung tâm Lao và Bệnh Phổi

1981 – 1991

49 (32 hạt sapoche, 9
mảnh xương, 5 răng giả, 3

(TP. HCM)

không xác định
Bệnh viện Nghĩa Lộ

1985 – 1989

15 bệnh nhân, 16 con đỉa

Bệnh viện Sơn La

1987 - 1989

15 con đỉa

Tài liệu nước ngồi (Soulas – Pháp) có báo cáo một trường hợp bệnh

nhân nữ tên Lisette có một dị vật bỏ quan 27 năm trong phế quản gốc trái là
một chiếc đinh vít.
Trung tâm Tai Mũi Họng (Tp. HCM) năm 1990 gặp một trường hợp là hạt
sapoche nằm ở phế quản thùy dưới trái 43 năm. Bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị suốt nhiều năm như một trường hợp bị lao, đã từng có biến chứng tràn
mủ màng phổi.
Tác giả Võ Thị Hồng Hải [5], thống kê 10 năm (1989-1998) ghi nhận
119 ca DVĐT bỏ quên, chiếm 26% các trường hợp.
Thể khơng có hội chứng xâm nhập
-

Dị vật sống vào đường thở: Ở Việt Nam có lồi đỉa nhỏ ở suối (tắc te),

khi bệnh nhân đi tắm hoặc uống nước suối, đỉa sẽ bám vào hạ họng rồi vào

.


.

20

sống ký sinh ở thanh quản. Người bệnh có khó thở từng cơn, ho ra máu, khàn
tiếng từng lúc. Soi thanh quản để phát hiện và giải quyết.
- Dị vật đường thở xảy ra trong trường hợp người bệnh hôn mê: bị động
kinh bất tỉnh, người nhà vắt cam vào miệng làm hột cam rớt vào đường thở.
- Tác giả Salim M. U. [58] ghi nhận một trường hợp DVĐT không triệu
chứng, không HCXN, phát hiện sau 2 năm, khi đã ho ra máu, dị vật là một
đầu đạn, phải điều trị bằng phẫu thuật.
1.2.4. Chẩn đoán [27],[57],[59]

Hội chứng xâm nhập: HCXN có một giá trị rất lớn trong chẩn đốn
DVĐT. Tuy nhiên, ở trẻ em có HCXN nhưng gia đình khơng được chứng
kiến nên dễ bị bỏ qua. Ngồi ra, cũng có trường hợp dị vật trơn tuột xuống
phế quản, có thể chưa kịp phản ứng bằng cách ho tống dị vật ra ngồi nên
khơng có HCXN (24 dị vật là đi bút máy rơi vào phế quản, có ba trường
hợp khơng có HCXN)
Triệu chứng lâm sàng: tồn thân, cơ năng, thực thể, tùy tính chất của dị vật,
bệnh nhân đến sớm hay đến muộn mà có mà có các triệu chứng khác nhau.
Chụp X-quang phổi tư thế thẳng và nghiêng, ở cuối thì hít vào và thì thở
ra, có thể thấy:
+ Dị vật cản quang (kim loại, xương)
+ Hình ảnh xẹp phổi (thùy phổi hoặc cả một bên phổi)
+ Hình ảnh khí phế thủng do bít tắc khơng hoàn toàn phế quản một bên
phổi.
+ Dấu Holznecht rất giá trị: ngồi hình ảnh tăng sáng một bên phổi có dị
vật, lại có đung đưa trung thất. Thì hít vào trung thất bị đẩy sang bên có dị
vật, thì thở ra trung thất bị đẩy sang bên lành.
+ Ngoài ra cịn có thể thấy các triệu chứng gián tiếp khác của DVĐT:
hình ảnh phế quản phế viêm, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất…

.


.

21

Nội soi (thanh, khí, phế quản) bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm có giá
trị quan trọng xác định dị vật hay khơng (có khi phải soi lại nhiều lần).
Một trải nghiệm 3 năm nội soi khí phế quản của Hamed D. H.[35] bằng

ống nội soi mềm cho thấy sự liên quan giữa kết quả nội soi với các dấu chứng
lâm sàng cũng như các đặc điểm hình ảnh học qua 134 ca nội soi, nó cịn có
giá trị cho các trường hợp nghi ngờ dị vật khác. Các tác giả khác như Ciftci
A. O. [18], ghi nhận X quang phổi khơng thể loại trừ DVĐT, mà các trường
khó, nghi ngờ cần làm nội soi nhằm phát hiện sớm, tránh biến chứng nặng.
Thực tế việc chẩn đốn vẫn cịn nhiều thách thức [47], các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ rất nhiều cho lâm sàng, tuy nhiên mỗi phương tiện
đều có độ nhạy và độ chuyên nhất định [12],[61]
Bảng 1.3. Độ nhạy (Sens) và độ đặc hiệu (Spec) của các yếu tố chẩn đoán
dị vật đường thở.
Tác giả

Heyer
2006
Righini
2007
Ciftci
2003
Ayed
2003
Hong
2008
Cevizci
2008
Haliloglu
2003

HC xâm
nhập

Khám
phổi

Xquang
ngực

Sens
(%)

Spec
(%)

Sens
(%)

Spec
(%)

Sens
(%)

Spec
(%)

75,4

92,1

56,6

65,8

62,3

97,4

88

10

88

70

91

46

86

26

88

30

82

38

80

72

66

51

85

.

68

CT ngực
Sens
(%)

Spec
(%)

100

66,7

100

86,8

100

100