Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu tại bệnh viện mắt thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÊ ĐỨC PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CỐ ĐỊNH KÍNH NỘI NHÃN VÀO CỦNG MẠC KHƠNG KHÂU
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chun ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. GS.TS. LÊ MINH THƠNG
2. BS.CKII. NGUYỄN MINH KHẢI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong
bất kỳ cơng trình nào.

Tác giả

Lê Đức Phƣơng

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5
1.1. THỦY TINH THỂ .................................................................................. 5
1.1.1. Cấu tạo Thủy Tinh Thể ..................................................................... 5
1.1.2. Vai trò của thủy tinh thể ................................................................... 8
1.2. DÂY CHẰNG ZINN .............................................................................. 9
1.3. GIẢI PHẪU VÙNG PARS PLANA .................................................... 11

1.4. DỊCH KÍNH .......................................................................................... 11
1.5. SINH LÝ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ .......................................... 12
1.5.1. Quá trình biến đổi xảy ra ở vỏ thủy tinh thể ................................... 12
1.5.2. Quá trình thứ 2 xảy ra ở nhân thủy tinh thể .................................... 12
1.6. CƠ CHẾ ĐỤC THỦY TINH THỂ TRONG CHẤN THƢƠNG.......... 13
1.7. BIẾN CHỨNG CỦA SA, LỆCH THỦY TINH THỂ .......................... 23
1.7.1. Viêm màng bồ đào .......................................................................... 23
1.7.2. Glaucoma thứ phát .......................................................................... 24
1.7.3. Đục thủy tinh thể tăng dần .............................................................. 25
1.7.4. Biến chứng khác ............................................................................. 25
1.8. PHẪU THUẬT CẮT DK VÀ LẤY THỦY TINH THỂ...................... 25

.


.

1.9. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐẶT IOL CÓ THỂ SỬ DỤNG KHI MẮT
KHƠNG CỊN BAO TTT ............................................................................ 27
1.10. Các nghiên cứu về cố định IOL củng mạc không khâu................... 33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 36
2.2.3. Phƣơng tiện sử dụng trong nghiên cứu ........................................... 36
2.2.4. Nhân lực .......................................................................................... 41
2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ............................................................... 42

2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 42
2.3.3. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 45
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................ 50
2.5. Y ĐỨC .................................................................................................. 51
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẮT CÓ CHỈ ĐỊNH IOL CỦNG MẠC ......................... 52
3.1.1. Dịch tễ ............................................................................................. 52
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 53
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 57
3.2.1. Kết quả về thị lực ............................................................................ 57
3.2.2. Kết quả liên quan độ nghiêng IOL ................................................. 60
3.3. ĐỘ AN TOÀN ...................................................................................... 63

.


.

3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN IOL NGHIÊNG SAU PHẪU
THUẬT ........................................................................................................ 65
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẮT CÓ CHỈ ĐỊNH IOL CỦNG MẠC ......................... 66
4.1.1. Dịch tễ ............................................................................................. 66
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 68
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 71
4.2.1. Kết quả về thị lực ............................................................................ 71
4.2.2. Kết quả liên quan độ nghiêng IOL ................................................. 73
4.3. ĐỘ AN TOÀN ...................................................................................... 74
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN IOL NGHIÊNG SAU PHẪU
THUẬT ........................................................................................................ 80

KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
CM

: Củng mạc

DK

: Dịch kính

GM

: Giác mạc

HĐ

: Hoàng điểm

KTC

: Khoảng tin cậy

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

TL

: Thị Lực

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TTT

: Thủy tinh thể

VM

: Võng mạc

.


.

TIẾNG ANH
AS-OCT

: Anterior Segment Optical Coherence Tomography

ECCE

: Extracapsular cataract extraction

IC IOL

: Iris Claw Intraocular lens

IOL

: Intraocular lens

PHACO

: Phacoemulsification

UBM

: Ultrasound Biomicroscope

Thuật ngữ sử dụng và tiếng Anh tƣơng ứng

Chụp cắt lớp bán phần trƣớc

Anterior Segment Optical Coherence
Tomography

Lấy thuỷ tinh thể ngoài bao

Extracapsular cataract extraction

Kính nội nhãn kẹp mống

Iris Claw Intraocular lens

Nhũ tƣơng hoá

Phacoemulsification

Siêu âm sinh hiển vi

Ultrasound Biomicroscope

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ 50 mắt trong nghiên cứu..................................... 52
Bảng 3.2. Thời gian đến viện .......................................................................... 53
Bảng 3.3. Lý do nhập viện .............................................................................. 53
Bảng 3.4. Tiền căn .......................................................................................... 54

Bảng 3.5. Mắt can thiệp .................................................................................. 54
Bảng 3.6. Tình trạng thủy tinh thể hoặc IOL lúc nhập viện ........................... 54
Bảng 3.7. Nhãn áp nhập viện .......................................................................... 56
Bảng 3.8. Các thông số về phẫu thuật ............................................................. 56
Bảng 3.9. Phân tán thị lực sau mổ 3 tháng khơng kính và có kính ................. 59
Bảng 3.10. Độ kính cần phải điều chỉnh để có TL tối ƣu ............................... 60
Bảng 3.11. Độ nghiêng IOL 3 tháng sau mổ .................................................. 61
Bảng 3.12. Biến chứng .................................................................................... 63
Bảng 3.13. Bảng biến thiên biến chứng theo thời gian ................................... 64
Bảng 3.14. Nhãn áp sau mổ ............................................................................ 64
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến IOL nghiêng sau phẫu thuật................. 65
Bảng 4.1. Đối chiếu thị lực nhập viện trung bình ........................................... 70
Bảng 4.2. Đối chiếu thị lực sau mổ 3 tháng khơng chỉnh kính ....................... 72
Bảng 4.3. Đối chiếu thị lực chỉnh kính sau mổ 3 tháng .................................. 73
Bảng 4.4. Đối chiếu biến chứng phẫu thuật với một số tác giả ...................... 75

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ hình cột phân bố tần số thị lực nhập viện ..................... 55
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ hộp thể hiện thị lực khơng kính trƣớc và sau điều trị
1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. .............................................................................. 57
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố thị lực khơng kính sau mổ 3 tháng đối chiếu với
thị lực trƣớc mổ. .............................................................................................. 58
Biểu đồ 3.4.. Phân tán thị lực sau mổ 3 tháng khơng kính và có kính............ 59
Biểu đồ 3.5. Độ nghiêng IOL trung bình sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng

và 3 tháng. ....................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier tần suất tích luỹ IOL có nghiêng
(>100µm) theo thời gian. ................................................................................ 61
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ hồi quy độ nghiêng IOL và thị lực khơng kính
3 tháng ............................................................................................................. 62

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể và cấu tạo của thủy tinh thể ................................................ 5
Hình 1.2. Đục thuỷ tinh thể do chấn thƣơng ................................................... 14
Hình 1.3. Tổn thƣơng nhãn cầu do chấn thƣơng đụng dập gây ra .................. 15
Hình 1.4. Lệch thủy tinh thể lên trên .............................................................. 17
Hình 1.5. Lệch thủy tinh thể xuống dƣới ........................................................ 18
Hình 1.6. Thủy tinh thể sa vào tiền phịng ...................................................... 19
Hình 1.7. Thủy tinh thể rơi vào buồng DK ..................................................... 21
Hình 1.8. Thủy tinh thể nằm dƣới kết mạc ..................................................... 22
Hình 1.9. Lệch thủy tinh thể trong hội chứng Marfan .................................... 23
Hình 1.10. IOL tựa vào góc tiền phịng ở 4 điểm ........................................... 28
Hình 1.11. IOL kẹp mống ............................................................................... 29
Hình 1.12. Kính nội nhãn 3 mảnh Slant.......................................................... 30
Hình 2.1. Cách xác định độ nghiêng IOL dựa trên UBM sau mổ .................. 48

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu là một
trong những phƣơng pháp áp dụng trong trƣờng hợp khơng cịn bao thủy tinh
thể.
Có rất nhiều nguyên nhân mà chúng ta không thể đặt đƣợc kính nội
nhãn trong bao, trong đó ngun nhân chấn thƣơng tƣơng đối phổ biến.
Chấn thƣơng nhãn cầu có ảnh hƣởng đến chức năng thị giác rất cao do
tổn hại hệ thống quang học và hệ dẫn truyền thần kinh mắt, trong đó chấn
thƣơng đụng dập chiếm tỉ lệ khoảng 35,5% trong tổng số ca nhập viện tại
Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh hàng năm. Chấn thƣơng đụng dập
gây lệch-bán lệch thủy tinh thể, đục vỡ hoặc rơi thủy tinh thể vào DK, lệch
hoặc rơi IOL vào DK chiếm tỉ lệ từ 1-1,8% [3].
Ngồi ra, cịn có các ngun nhân do tai biến trong phẫu thuật thể thủy
tinh nhƣ rách bao sau, rơi nhân vào DK, các trƣờng hợp khơng có thủy tinh
thể (Aphakia): sau phẫu thuật vitrectomy lấy thủy tinh thể hoặc IOL, các bệnh
lý hệ thống nhƣ hội chứng Marfan…gây lệch thủy tinh thể.
Đứng trƣớc các trƣờng hợp nhƣ trên chúng ta khơng thể đặt kính nội
nhãn trong bao nhƣ thông thƣờng đƣợc. Trải qua nhiều thập kỷ có nhiều
phƣơng pháp đặt IOL nội nhãn trong những trƣờng hợp khơng cịn bao thể
thủy tinh nhƣ: IOL tiền phòng, IOL kẹp mống, khâu IOL vào củng mạc và cố
định IOL củng mạc khơng khâu.
IOL tiền phịng: ƣu điểm là làm nhanh thao tác đơn giản, nhƣng có
nhiều biến chứng về lâu về dài, nhƣ mất dần tế bào nội mơ giác mạc gây phù
giác mạc sớm; phù hồng điểm dạng nang; glaucoma thứ phát; thối hóa
mống mắt – đồng tử.

.

.

IOL khâu củng mạc: phƣơng pháp này kính nằm sau mống mắt, hậu
phịng mang tính sinh lý hơn ở tiền phịng. tuy nhiên phƣơng pháp này thì thời
gian phẫu thuật lâu gây tăng áp dai dẳng, phù giác mạc sau mổ, hậu phẫu
nặng nề và độ bền chỉ khâu là một vấn đề dẫn đến nguy cơ đứt chỉ rơi lại IOL.
IOL kẹp mống mắt: Cần đƣờng hầm giác củng mạc từ 5,5 - 6mm, kỹ
thuật thực hiện khó với IOL chuyên dụng và tình trạng mống mắt cho phép để
kẹp IOL.
Cố định IOL vào củng mạc không khâu đƣợc mô tả đầu tiên năm 2007,
tác giả Scharioth G.B. và cộng sự đã phát triển và thực hiện thành công kỹ
thuật cố định IOL củng mạc không khâu [30]. Đây là phƣơng pháp mà trong
những năm gần đây có nhiều báo cáo về kỹ thuật này với nguyên tắc là cố
định haptic của IOL nằm trong thành củng mạc, đƣa IOL vào nội nhãn qua
đƣờng mổ nhỏ nhƣ vết mổ Phaco thông thƣờng hạn chế đƣợc loạn thị. Với
nguyên tắc là cố định haptic trong thành củng mạc giúp cho nguy cơ rơi lại
IOL vào buồng DK ít xảy ra.
Năm 2016, Theo tác giả Shin Yamane báo cáo kỹ thuật cố định IOL
vào củng mạc không khâu với 100 mắt trên 97 bệnh nhân ( Aphakia, lệch
IOL, lệch TTT) cho kết quả nhƣ sau: thị lực trƣớc mổ là 0,25 LogMar và có
sự cải thiện thị lực đáng kể sau mổ lên 0,11 LogMar,0,09 LogMar, 0,12
LogMar, 0,04 LogMar lần lƣợt ở tháng thứ 6, 12, 24,36 (tƣơng ứng p<0,01,
p<0,01, p=0,03 và p=0,10). Biến chứng sau mổ: IOL dính vào mống: 8 mắt
(8%), xuất huyết DK: 5 mắt (5%), phù hoàng điểm: 1 mắt (1%). Khơng có
trƣờng hợp nào bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn và lệch IOL [64].
Một nghiên cứu khác của tác giả Takahiro kawaji và cộng sự báo cáo
năm 2016, nghiên cứu 48 mắt trên 47 bệnh nhân (lệch hoặc rơi IOL 21,
Aphakia 11, lệch hoặc rơi TTT 15, liến chứng rách bao sau mổ phaco 1), thị
lực trƣớc mổ 0,38 LogMar, thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng cho kết

.


.

quả nhƣ sau: Thị lực sau mổ 0,08 LogMar, xuất huyết DK: 4 mắt (8,3%), phù
hoàng điểm: 2 mắt (4,2%), IOL dính vào mống: 2 mắt (4,2%), khơng có biến
chứng lệch IOL hoặc bong võng mạc [58].
Trong nƣớc hiện chƣa có cơng trình nghiên cứu nào báo cáo kết quả
phƣơng pháp cố định kính nội nhãn vào củng mạc khơng khâu. Hiện tại khoa
DK -VM bệnh viện mắt đã và đang thực hiện phƣơng pháp này, đây là
phƣơng pháp ít xâm lấn, IOL đƣợc cố định tốt với haptic vững vàng ở đƣờng
hầm củng mạc, nhƣng chƣa đƣợc nghiên cứu đánh giá đầy đủ về kết quả thị
lực, biến chứng trong mổ, sau mổ ngắn hạn và lâu dài. Qua những ca đã làm
chúng tơi thấy IOL chính tâm cao, đƣờng mổ 3,2 mm giảm đƣợc nguy cơ gây
loạn thị, thị lực sau mổ tăng. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đánh
giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc khơng khâu tại
Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh‖, nhằm trả lời câu hỏi cố định kính
nội nhãn vào củng mạc khơng khâu có thật sự đem lại kết quả tốt và an toàn
cho ngƣời bệnh.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc khơng
khâu tại Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ 05/2019 đến
05/2020.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng những mắt có chỉ định đặt lại IOL.
2. Xác định tính hiệu quả và an tồn của kỹ thuật cố đinh kính nội nhãn
vào củng mạc không khâu.

.


.

CHƢƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. THỦY TINH THỂ
1.1.1. Cấu tạo Thủy Tinh Thể

Hình 1.1. Hình thể và cấu tạo của thủy tinh thể [21]
(Nguồn: Friedberg Mark A - 1992)
Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đƣợc treo vào
vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thủy tinh thể dày khoảng 4mm, đƣờng kính
8 - 10mm, bán kính độ cong của mặt trƣớc là 10mm, mặt sau là 6mm. Công
suất quang học là 20 - 22D. Thủy tinh thể có 2 mặt trƣớc và sau, nơi hai mặt
này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trƣớc tiếp giáp với mặt sau của mống mắt,
mặt sau tiếp giáp với màng DK. Xích đạo thủy tinh thể cách thể mi khoảng
0,5mm, ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thủy tinh thể
đến thể mi gọi là các dây chằng Zinn, có tác dụng giữ thủy tinh thể tại chỗ và
truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thủy tinh thể [49].

Thủy tinh thể đảm nhiệm khoảng một phần ba tổng công suất khúc xạ
hội tụ của mắt (20D). Thủy tinh thể hồn tồn khơng có mạch máu và thần
kinh, ni dƣỡng cho thủy tinh thể là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ
thủy dịch. Khi bao thủy tinh thể bị tổn thƣơng thủy dịch sẽ ngấm vào một
cách ồ ạt làm thủy tinh thể nhanh chóng bị đục và trƣơng phồng lên.

.


.

Cấu trúc mô học thủy tinh thể đƣợc cấu tạo từ ngồi vào trong gồm 3
phần:
- Màng bọc: cịn gọi là bao thủy tinh thể, là một màng trong suốt, dai và
đàn hồi bọc bên ngoài thủy tinh thể.
- Biểu mơ dƣới màng bọc: lớp biểu mơ này chỉ có một lớp tế bào và chỉ
có ở mặt trƣớc. Ở vùng trung tâm mặt trƣớc các tế bào này có hình dẹt nhƣng
càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hƣớng cao dần lên, hẹp dần lại
và kéo dài dần ra biến thành các sợi thủy tinh thể.
- Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô
kéo dài. Các sợi này uốn cong nhƣ hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu
quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phí đối diện ở vùng trung tâm
tạo nên khớp chữ Y ở mặt trƣớc và chữ Y ngƣợc ở mặt sau thủy tinh thể.
Bao của thủy tinh thể
Bao của thủy tinh thể là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, đƣợc cấu
tạo bởi collagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo
thủy tinh thể bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thủy tinh thể. Bao dày
nhất ở vùng trƣớc xích đạo của bao trƣớc và mỏng nhất ở vùng trung tâm của
bao sau (có thể chỉ là 2 - 4 micron). Khi mới sinh, bao trƣớc dày hơn nhiều so
với bao sau và độ dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc đời. Bao chứa

đựng chất thủy tinh thể (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể làm biến đổi
hình dạng của nó trong q trình điều tiết. Bao của thủy tinh thể có khả năng
co dãn rất lớn, có thể gấp 1,5 - 1,6 lần.
Biểu mô thủy tinh thể
Biểu mô thủy tinh thể nằm ngay sát sau bao trƣớc, là một lớp đơn tế
bào biểu mô. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể chuyển hố rất tích cực. Chúng
sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp ADN xảy ra mạnh nhất ở

.


.

một vòng xung quanh mặt trƣớc của thủy tinh thể gọi là vùng sinh sản
(germinative zone). Những tế bào mới sinh di chuyên về phía xích đạo, chúng
bắt đầu quá trình biệt hố biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các
sợi thế thủy tinh. Biến đổi này kèm theo sự tăng khối lƣợng protein tế bào ở
các màng của mỗi tế bào sợi. Đồng thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử
(organelles) kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các ribosom. Sự mất đi của các cơ
quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thủy tinh thể sẽ không bị hấp thụ
hoặc bị tán xạ
Nhân và vỏ thủy tinh thể
Các sợi của thủy tinh thể làm nên nhân của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy
tinh thể là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong nhƣ hình chữ U,
đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi
phía đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trƣớc và chữ Y
ngƣợc ở mặt sau thủy tinh thể.
Các sợi mới ngày càng đặc lại và bao xung quanh nhân. Các sợi thủy
tinh thể đƣợc tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới đƣợc tạo
ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày càng đục, hình

thành nhân cứng ở giữa ở ngƣời trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh
nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể.
Tế bào không mất đi ở thủy tinh thể, những sợi mới sinh ra nhiều lên và
dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm, sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm
hơn. Những sợi cũ nhất đƣợc sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung
tâm của thủy tinh thể tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thủy tinh thể.
Các sợi mới đƣợc sinh ra ở ngoài cùng tạo thành lớp vỏ thủy tinh thể.
Các đƣờng khớp của thủy tinh thể đƣợc tạo nên bởi sự sắp xếp các thể liên kết
của các nếp tế bào đỉnh (các đƣờng khớp mặt trƣớc) và các đối tế bào đáy

.


.

(các đƣờng khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thủy tinh thể càng trở nên
xơ cứng hơn.
1.1.2. Vai trò của thủy tinh thể
Công suất hội tụ của thủy tinh thể có vai trị quan trọng trong hệ thống
khúc xạ giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ
dày của thủy tinh thể gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ
những vật ở gần.
Thủy tinh thể phát triển liên tục suốt cuộc sống của con ngƣời. Khi mới
sinh đƣờng kính của thủy tinh thể là 6,4mm, chiều dày của thủy tinh thể ở
trung tâm (đo từ cực trƣớc đến cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở
ngƣời trƣởng thủy tinh thể có đƣờng kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là
5mm và nặng khoảng 255mg.
Độ dày của lớp vỏ thủy tinh thể tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao
độ dày của thủy tinh thể cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ
cũng tăng dần .Thủy tinh thể có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay

đổi tiêu điểm để có thể rõ đƣợc hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần
khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thủy tinh thể do tác
động của cơ thể mi lên các sợi dây treo thủy tinh thể. Ở trẻ em, dây treo chắc
hơn ở ngƣời lớn. Càng lớn tuổi, dây treo càng mảnh và dễ dứt hơn. Hình dạng
thủy tinh thể phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trƣớc bao trƣớc. Bao
trƣớc ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trƣớc bám
gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt sau, do đó phần trung tâm trở
nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ dày của thủy tinh thể tăng lên,
đƣờng kính giảm đi và cơng suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. Ngƣợc lại,
khi cơ thể mi dãn, các sợi treo căng ra, thủy tinh thể dẹt lại và công suất khúc
xạ giảm. Điều tiết đƣợc chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận

.


.

nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các
thuốc liệt đối giao cảm (atropin) sẽ làm liệt điều tiết.
Chất thủy tinh thể mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi nhƣng
càng lớn tuổi khả năng biến đổi hình dạng của thủy tinh thể càng mất dần.
Thanh niên thƣờng có điều tiết từ 12 - 16D, ngƣời ở tuổi 40 có điều tiết là 4 8D và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dƣới 2D để rồi sau đó mất hồn
tồn. Ngun nhân chính của sự giảm điều tiết ở ngƣời lớn tuổi là do quá
trình xơ cứng của thủy tinh thể và đƣa đến tình trạng lão thị [2].
1.2. DÂY CHẰNG ZINN
Vòng dây chằng treo của thủy tinh thể là một nhóm các sợi sắp xếp
theo hình nang, các sợi giống nhƣ tơ giúp giữ thủy tinh thể đúng vị trí.
Hầu hết dây chằng Zinn phát sinh từ phần sau của pars plana, khoảng
1,5mm từ ora serrata. Những sợi này chạy về phía trong pars plana hịa với
màng nền của biểu mô pars plana không sắc tố. Các sợi này đến bờ sau của

pars plicata và trở thành đám rối dây chằng Zinn. Đám rối dây chằng Zinn
này chạy qua thung lũng của mỏm thể mi. Gần bờ trƣớc của pars plicata, mỗi
đám rối dây chằng Zinn chuyển đổi thành các nhánh dây chằng Zinn, gồm có
3 nhóm sợi dây chằng Zinn: các sợi trƣớc, sau và xích đạo.
Dây chằng Zinn sắp xếp thành từng bó, mỗi bó bao gồm từ 2-5 sợi
mãnh. Mỗi sợi Zinn gồm nhiều sợi tơ nhỏ fibrin, nó có đƣờng kính từ 8 đến
12 nm.
Hầu hết các sợi dây Zinn bám vào vùng trƣớc xích đạo và vùng sau
xích đạo của bao thủy tinh thể (cách đƣờng xích đạo sắp xỉ 1,5 mm) và một ít
bám vào xích đạo. Dây Zinn vùng trƣớc xích đạo dày đặc hơn vùng sau xích
đạo. Tùy thuộc vào chỗ bám của nó, dây Zinn có thế đƣợc chia nhỏ thành:
- Dây Zinn nguyên phát: bám vào thủy tinh thể.

.


0.

- Dây Zinn thứ phát: các dây Zinn này bám vào Zinn thứ phát và liên
kết với nhau.
- Zinn chịu áp: các sợi này neo bám vào Zinn nguyên phát với màng
nền của thung lũng mỏm thể mi. Nó đóng vai trò rất quan trọng trong điều
tiết.
Khoảng trống giữa dây Zinn trƣớc và sau xích đạo gọi là kênh
Hannover. Nó đƣợc chứa đầy các sợi mảnh của dây Zinn xích đạo. Khoảng
trống dây Zinn sau xích đạo và dây Zinn hyaloid đƣợc gọi là kênh Petit. Dây
Zinn hyaloid là lớp đơn các sợi nối kết hyaloid trƣớc của DK tại bờ của hố
bánh chè đến vùng pars plana và pars plicata.
Mặt trƣớc
Vòng thể mi

Phần trƣớc, phần trung
tâm và phần sau của
dây chằng Zinn

Dây Zinn

Thủy tinh thể

Hình 1.1a. Các thành phần của dây chằng Zinn [2]
(Nguồn: Yurdakul Nazife Sefi – 2003)

.


1.

1.3. GIẢI PHẪU VÙNG PARS PLANA
Pars plana còn gọi là đĩa mi, vòng mi (ciliary disk, ciliary ring) là vùng
sắc tố màu nâu tối ở phía sau thể mi liên tục với võng mạc tại vùng ora
serrata.
Pars plana dài khoảng 4mm ở phía bờ thái dƣơng và 3.5mm ở bờ mũi,
tùy thuộc vào chiều dài nhãn cầu. Giới hạn phía sau là chổ bám của võng mạc
vào ora serrata. Có sự thay đổi đáng kể trong cấu hình kết nối này, nhƣng
thơng thƣờng giới hạn thẳng ở phía bờ mũi, và cong ngắt quản giống hình vỏ
sị ở phía bờ thái dƣong. Ở trẻ em khơng có dạng hình vỏ sị, ngƣợc lại ở
ngƣời lớn thì dạng vỏ sị bao quanh gần hết pars plana.
Hai lớp biểu mô thể mi bám chặt với nhau và bám vào bên dƣới của mô
nhục tại vùng ora serrata, nơi mà lớp không sắc tố của màng bồ đào bất ngờ
chuyển đổi thành võng mạc. Võng mạc bám lỏng lẻo hơn và với bất kỳ lực tác

động co kéo nào tại vị trí này cũng dễ dàng bóc tách khỏi chỗ bám chặc bằng
một lực co kéo mạnh của DK, tạo ra mép võng mạc đƣợc thấy trong chấn
thƣơng rách võng mạc.
1.4. DỊCH KÍNH
Dịch kính (DK) bao gồm 98% là nƣớc và 2% là các cấu trúc đại phân
tử nhƣ các sợi collagen (loại II, V/XI và IX), các phân tử glycosaminoglycan
và chondroitin sulfat. Các thành phần này hợp thành một cấu trúc dạng keo
trong suốt và có thể tích khoảng 4,4 ml ở ngƣời trƣởng thành. Ở giao diện tiếp
xúc với võng mạc, thành phần của lớp vỏ DK cịn có các phân tử nhƣ laminin,
fibronectin và các bó sợi collagen loại IV, các phân tử chất nền ngoại bào này
hoạt động nhƣ một chất kết dính giữa màng giới hạn trong của võng mạc và
vỏ DK.
DK bám chặt vào võng mạc ở những vị trí màng giới hạn trong mỏng
nhất nhƣ ở vùng đáy DK và xung quanh các mạch máu của võng mạc. Ở vùng

.


2.

đáy DK, quanh gai thị và hoàng điểm, DK và võng mạc liên kết với nhau do
các bó sợi collagen trong DK đi xuyên qua màng giới hạn trong đến liên kết
với các sợi collagen của võng mạc, ngoài ra cịn có sự liên kết của các phân tử
laminin và fibronectin với võng mạc
DK nằm trong khoan DK của nhãn cầu có dạng hình cầu, ngoại trừ ở
phần trƣớc, lõm vào tƣơng ứng với mặt sau của thể thủy tinh. Nó trong suốt
nhƣng khơng hồn tồn đồng nhất. Phần ngồi đƣợc gọi là vỏ DK (cortex),
chia thành vỏ sau và trƣớc, dày khoảng 100µm. Vỏ DK chứa một lƣợng sợi
collagen dày đặc. Nền DK là một vùng ba chiều. Nó kéo dài khoảng từ 2mm
phía trƣớc đến 3mm sau vùng ora serrata.

Từ sau tuổi 40, sự hóa lỏng DK bắt đầu xảy ra do các q trình thối
hóa, làm cho thể tích keo của DK giảm dần, thay vào đó là sự tăng thể tích
lỏng.
Từ sau tuổi 60, sự dính kết giữa vỏ DK sau và màng giới hạn trong cũng
yếu dần đi, do sự thay đổi tính chất hóa sinh của các cấu trúc đại phân tử của
lớp vỏ DK.
1.5. SINH LÝ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ
Có rất nhiều thay đổi liên quan trong quá trình đục thủy tinh thể. Tuy
nhiên có 2 q trình chính đó là:
1.5.1. Q trình biến đổi xảy ra ở vỏ thủy tinh thể
Do mất cân bằng các chất điện phân, dẫn đến tình trạng ứ nƣớc ở thủy
tinh thể và cuối cùng là sự hóa lỏng các sợi thủy tinh thể.
1.5.2. Q trình thứ 2 xảy ra ở nhân thủy tinh thể
Do sự thay đổi và làm tích hợp các protein. Sự tích hợp này tạo ra những
phân tử protein lớn hơn và làm tán xạ ánh sáng ở vùng trung tâm [7], [16],
[19]. Cả 2 quá trình này đều phá hủy cấu trúc bình thƣờng của thủy tinh thể,

.


3.

làm nó thay đổi chỉ số khúc xạ, dẫn tới sự tán xạ ánh sáng làm cho thủy tinh
thể mất tính trong suốt.
Q trình đục vỏ thủy tinh thể là do những thay đổi cân bằng chất điện
phân và nƣớc, do vậy nó đƣợc xem nhƣ là kiểu đục thủy tinh thể dạng thẩm
thấu. Bình thƣờng nhờ bơm ion ở biểu mơ thủy tinh thể nên có sự cân bằng
giữa sự đi vào và đi ra của các ion và nhờ nó mà duy trì đƣợc tính trong suốt
của thủy tinh thể. Ở trạng thái bình thƣờng thì ở thủy tinh thể có nồng độ Na
thấp và K cao. Ở dạng đục vỏ thủy tinh thể thì phân bố này bị đảo ngƣợc, Na

cao và K thấp. Nguyên nhân là do sự tăng tính thấm màng của ion Na. Nhƣ
vậy kiểu đục vỏ thủy tinh thể đơn thuần đặc trƣng bởi sực tăng nồng độ Na,
Clo, Ca và Kiểu đục nhân thủy tinh thể liên quan đến những thay đổi của các
protein cấu trúc thủy tinh thể. Các sợi thủy tinh thể đƣợc cấu tạo từ các
protein hòa tan gồm có 3 dạng α, β, g crystalline. Các protein này chịu sự tác
động của các q trình oxy hóa, proteolysis, glycation, deamidation v.v..
Q trình đục xảy ra khi có những biến đổi tạo ra những liên kết ngang
giữa các polypeptid của các crystalline. Hơn nữa, khi đục thủy tinh thể sẽ bị
thay đổi màu sắc, điều này chứng tỏ có sự biến đổi của các protein làm phát
sinh ra các aminoacide làm thay đổ màu sắc thủy tinh thể. giảm K, đồng thời
ứ nƣớc trong thủy tinh thể
1.6. CƠ CHẾ ĐỤC THỦY TINH THỂ TRONG CHẤN THƢƠNG
Có nhiều giả thuyết đƣợc đặt ra để giải thích cho cơ chế đục thủy tinh
thể do chấn thƣơng đó là lực chấn thƣơng trực tiếp, gián tiếp và dãn đƣờng
kính nhãn cầu vùng xích đạo là cơ chế chủ yếu gây nên tổn thƣơng ở mắt.
Courville đã đƣa ra cơ chế chấn thƣơng trực tiếp-gián tiếp (coup và
contrecoup) để giải thích chấn động ở não trong chấn thƣơng sọ não. Sau đó
khái niệm này đƣợc Wolter, Weisenthal và Schepens dùng để giải thích cơ

.


4.

chế chấn thƣơng ở mắt. Tổn thƣơng trực tiếp (coup) có nghĩa là tổn thƣơng tại
chỗ do lực tác động trực tiếp vào thủy tinh thể, bao thủy tinh thể gây ra đục
thủy tinh thể. Còn tổn thƣơng gián tiếp (contrecoup) là do tổn thƣơng xảy ra ở
một vị trí khác, tạo ra sóng chấn động đi dọc theo phƣơng tác động của lực
chấn thƣơng, có thể làm vỡ bao trƣớc hoặc bao sau thủy tinh thể.
Bao T3

Bao T3

Vỏ T3
Nhân

Vỏ T3

Nhăn mặt trƣớc
T3

Nhân

Đục hình sao

Đục dƣới bao

Bao T3
Vỏ T3

Sắc tố mống
trên bề mặt T3

Nhân

Hình 1.2. Đục thuỷ tinh thể do chấn thương
(Nguồn: Vaughan & Asbury's General Ophthalmology 17th Edition)
Ngoài ra, lực chấn thƣơng mạnh còn làm biến dạng nhãn cầu, lực chấn
thƣơng làm giảm chiều dài trục trƣớc sau nhãn cầu, do thể tích khơng thay đổi
dẫn đến đƣờng kính nhãn cầu vùng xích đạo tăng đột ngột dẫn đến rách bao

thủy tinh thể ở vùng xích đạo, yếu/rách dây chằng Zinn, vỡ màng hyaloid

.


5.

trƣớc làm cho dịch kính vào tiền phịng qua chỗ yếu dây Zinn [24], [27], [32],
[35].

Chấn thƣơng đụng dập làm biến dạng nhãn cầu

Rách VM chu biên, xuất
huyết DK, bong VM

Rách hắc mạc
Phù VM sau
Đục T3

Đứt Zinn gây sa lệch T3

Rách củng mạc
Hậu quả của chấn thƣơng đụng dập

Hình 1.3. Tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập gây ra
(Nguồn: Comm Eye Health Vol. 10 1997)
Các nguyên nhân gây đục lệch thủy tinh thể
Bình thƣờng thủy tinh thể đƣợc giữ cân đối trong bình diện sau mống
mắt, trƣớc khối DK. Khi vì một lý do nào đó thủy tinh thể bị di lệch ra khỏi vị
trí giải phẫu bình thƣờng đƣợc gọi là sa lệch thủy tinh thể. Khi dây Zinn bị

mất hoặc đứt một phần gây lệch thủy tinh thể, thủy tinh thể khơng cịn ở trung
tâm trên trục thị giác, nhƣng một phần vẫn ở vùng đồng tử và sau mống mắt.
Khi toàn bộ dây Zinn bị đứt gây ra sa thủy tinh thể, thủy tinh thể di chuyển
tồn hồn ra khỏi vị trí bình thƣờng, thủy tinh thể có thể vào tiền phịng, ở bờ
đồng tử, rơi vào buồng DK hoặc ra ngoài nhãn cầu.

.