Đánh giá hiệu quả và an toàn của laser quang đông trên bệnh nhân võng mạc đái tháo đường có biến chứng thận đái tháo đường (2)

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------

HỒNG VÂN HẠNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TỒN
CỦA LASER QUANG ĐƠNG
TRÊN BỆNH NHÂN VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ BIẾN CHỨNG THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------

HỒNG VÂN HẠNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TỒN
CỦA LASER QUANG ĐƠNG
TRÊN BỆNH NHÂN VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ BIẾN CHỨNG THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CHUYÊN NGÀNH: Nhãn khoa
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ QUANG MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, thực hiện trung
thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án. Các số liệu chưa từng được cơng
bố trong bất cứ cơng trình nào khác và không sao chép từ người khác. Nếu sai khác
tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 09 năm 2020
Tác giả luận văn

HOÀNG VÂN HẠNH

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................ 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................ 4
1.1.Giải phẫu - sinh lý võng mạc: .................................................................... 4
1.1.1.Cấu tạo võng mạc: ........................................................................... 4
1.1.2.Hệ mạch máu võng mạc:.................................................................. 4
1.2.Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng: ..................................................... 5
1.2.1.Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đƣờng : ....................... 5
1.2.2.Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đƣờng: .............................. 11
1.3.Cơ chế tác dụng của quang đông bằng laser : .......................................... 15
1.3.1.Laser: .............................................................................................. 15
1.3.2.Tác dụng laser - mô: ...................................................................... 16
1.3.3.Cơ chế tác dụng của quang đông: .................................................. 17
1.3.4.Chỉ định, chống chỉ định: ............................................................... 18
1.3.5.Kỹ thuật quang đơng tồn võng mạc: ............................................ 19
1.3.6.Biến chứng của Laser quang đông võng mạc: ............................... 19
1.4.Bệnh thận đái tháo đƣờng: ....................................................................... 20
1.4.1.Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thƣơng thận ĐTĐ: 20
1.4.2.Chẩn đoán: ..................................................................................... 21
1.4.3.Điều trị ........................................................................................... 23
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 25
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................... 25

2.1.1.Dân số nghiên cứu: ........................................................................ 25
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu: .................................................................... 25
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 28
2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu: ........................................................................ 30

.


.

2.2.1.Thiết kết nghiên cứu: ................................................................... 30
2.2.2.Cỡ mẫu: ........................................................................................ 30
2.2.3.Các biến số nghiên cứu: ............................................................... 31
2.3.Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu: ........................................................ 35
2.3.1.Phƣơng tiện vật liệu phục vụ cho quản lý và chẩn đoán bệnh .... 35
2.3.2.Phƣơng tiện vật liệu phục vụ cho điều trị: ................................... 35
2.3.3.Các bƣớc thu thập số liệu:............................................................ 35
2.3.4.Cách thức tiến hành laser quang đông: ........................................ 36
2.3.5.Quy trình tái khám và theo dõi biến chứng ................................. 38
2.4.Xử lý và phân tích số liệu: ....................................................................... 38
2.4.1.Thống kê mơ tả: ........................................................................... 38
2.4.2.Thống kê phân tích: ..................................................................... 38
2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ........................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 40
3.1.Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 41
3.1.1.Đặc điểm dịch tễ: ........................................................................... 41
3.1.2.Sự tƣơng quan giữa các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ và các yếu tố
liên quan: ................................................................................................. 53
3.1.3.Các giai đoạn của bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh và
các yếu tố tƣơng quan: ............................................................................ 54

3.2.Hiệu quả của quang đông võng mạc: .......................................................... 57
3.2.1.Hiệu quả của quang đông võng mạc đến thị lực: ........................... 57
3.2.2.Đánh giá hiệu quả của quang đơng tồn võng mạc lên sự tiến triển
của bệnh: ........................................................................................................ 61
3.3.So sánh mức độ đau, năng lƣợng và thời gian thực hiện laser quang đơng
tồn võng mạc giữa hai nhóm: ....................................................................... 64
3.3.1.Mức độ đau khi thực hiện quang đông võng mạc: ...................... 64

.


.

3.3.2.Năng lƣợng trung bình khi thực hiện quang đơng ....................... 64
3.3.3.Số vết chạm trung bình sau khi quang đơng tồn võng mạc ....... 65
3.3.4.Thời gian thực hiện quang đông võng mạc ................................. 65
3.3.5.Biến chứng sau can thiệp: ............................................................ 66
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 67
4.1.Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 67
4.1.1.Về dịch tễ: .................................................................................... 67
4.1.2.Bệnh thận ĐTĐ và các yếu tố tƣơng quan: ................................. 72
4.2.Về hiệu quả của quang đông tồn võng mạc ............................................ 74
4.2.1.Hiệu quả đối với tình trạng bảo tồn thị lực trong nghiên cứu: .... 74
4.2.2.Hiệu quả của điều trị lên sự ổn định của bệnh võng mạc ĐTĐ
tăng sinh: ............................................................................................... 77
4.2.3.Bàn luận về thông số kỹ thuật:..................................................... 82
4.3.Về biến chứng quang đơng tồn võng mạc ............................................... 84
4.3.1.Mức độ đau trong q trình laser giữa hai nhóm: ....................... 84
4.3.2.Biến chứng sau can thiệp: ............................................................ 86
4.3.3.Kinh nghiệm điều trị: ................................................................... 86

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TIẾNG VIỆT
BN

: bệnh nhân

CMHQ

: chụp mạch huỳnh quang

ĐLCTƢT

: độ lọc cầu thận ƣớc tính

ĐTĐ

: đái tháo đƣờng

HĐ

: hồng điểm

PLT

: pha lê thể

STM

: suy thận mạn

TB & ĐLC : trung bình và độ lệch chuẩn.
TM

: tĩnh mạch

TL

: thị lực

VM

: võng mạc

XH

: xuất huyết

.

.

TIẾNG ANH
IRMA: Intraretinal microvascular abnormalities: Bất thƣờng vi mạch võng mạc
DRS: Diabetic Retinopathy Study - Nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đƣờng
ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - Nghiên cứu điều trị sớm
bệnh võng mạc đái tháo đƣờng
CSME: Clinically significant macular edema: Phù hồng điểm có ý nghĩa lâm
sàng
DRCR: Diabetic Retinopathy Clinical Research - Nghiên cứu lâm sàng bệnh
võng mạc đái tháo đƣờng
IDF: International Diabetes Federation: Hiệp hội đái tháo đƣờng thế giới
OCT: Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học
OCT-A: Optical coherence tomography angiography: Chụp cắt lớp mạch máu
võng mạc cố kết quang học
PRP: Panretinal photocoagulation: Laser quang đơng tồn võng mạc
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetic Study: nghiên cứu tiến cứu bệnh
đái tháo đƣờng ở Vƣơng quốc Anh
VEGF: Vascular endothelial growth factor: yếu tố tăng trƣởng tế bào nội mạc

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Cấu tạo võng mạc ................................................................................. 4
Hình 2: Máy laser đa điểm ELLEX INTEGRE PRO SCAn Australia.......... 83
Hình 3: Màn hình hiển thị thơng số laser quang đơng và các kiểu xung laser đa

điểm.. ............................................................................................................... 84
Hình 4: Laser quang đơng tồn võng mạc đa điểm với kiểu xung square 4x4,.
......................................................................................................................... 84

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Số ca chấm dứt theo dõi do can thiệp điều trị. ............................... 40
Bảng 3.2: Tuổi trung bình của 2 nhóm ........................................................... 41
Bảng 3.3: Phân loại theo giới của hai nhóm ................................................... 42
Bảng 3.4: Phân loại theo nơi cƣ trú................................................................. 43
Bảng 3.5: Phân loại theo học vấn .................................................................... 44
Bảng 3.6: Phân loại theo nghề nghiệp............................................................. 45
Bảng 3.7: Phân loại theo tiền sử gia đình có bệnh đái tháo đƣờng................. 46
Bảng 3.8: Tuổi khi phát hiện bệnh đái tháo đƣờng ......................................... 47
Bảng 3.9: Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 47
Bảng 3.10: Tình trạng tăng huyết áp ............................................................... 48
Bảng 3.11: Chỉ số HbA1C. ............................................................................. 49
Bảng 3.12: Độ lọc cầu thận ƣớc tính của 2 nhóm .......................................... 50
Bảng 3.13: Các đặc điểm dịch tễ và đặc điểm toàn thân ................................ 52
Bảng 3.14: Tỷ lệ về thời gian mắc bệnh ĐTĐ của 2 nhóm ............................ 53
Bảng 3.15: Sự tƣơng quan của các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và
thời gian bị bệnh ĐTĐ. ................................................................................... 54
Bảng 3.16: Chỉ số HbA1C trung bình ở các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ
tăng sinh. ......................................................................................................... 55
Bảng 3.17: Sự tƣơng quan của các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và
tình trạng HbA1C: ........................................................................................... 56

Bảng 3.18: Kết quả bảo tồn và cải thiện các nhóm thị lực sau laser 6 tháng . 57
Bảng 3.19: Ảnh hƣởng của biến chứng thận đến các kết quả thị lực Log Mar
sau laser: .......................................................................................................... 59
Bảng 3.20: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh trong 6 tháng
theo dõi sau laser quang đơng tồn võng mạc: ............................................... 61

.


.

Bảng 3.21: Tình trạng tiển triển của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh trong thời
gian nghiên cứu. .............................................................................................. 62
Bảng 3.22: Ảnh hƣởng của các yếu tố toàn thân đến sự tiến triển của bệnh võng
mạc ĐTĐ tăng sinh. ........................................................................................ 63
Bảng 3.23: Mức độ đau khi thực hiện quang đông võng mạc ........................ 64
Bảng 3.24: So sánh năng lƣợng laser trung bình ............................................ 64
Bảng 3.25: So sánh số vết chạm laser giữa hai nhóm nghiên cứu ................. 65
Bảng 3.26: So sánh thời gian thực hiện laser quang đông: ............................. 65
Bảng 4.1: Tỷ lệ bảo tồn thị lực ở 3 nhóm thị lực sau 6 tháng:........................ 74
Bảng 4.2: Tỷ lệ cải thiện sau 6 tháng so sánh với các tác giả ......................... 75
Bảng 4.3: Các yếu tố nguy cơ tác động lên diễn tiến bệnh võng mạc ĐTĐ so
với nghiên cứu của các tác giả khác:............................................................... 78

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ so sánh sự phân bố giới tính giữa hai nhóm ................. 42
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ so sánh sự phân bố nơi cƣ trú giữa hai nhóm ............... 43
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ so sánh sự phân bố học vấn giữa hai nhóm .................. 44
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ so sánh sự phân bố nghề nghiệp giữa hai nhóm. .......... 45
Biểu đồ 3.5: Phân loại theo tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đƣờng.......... 46
Biểu đồ 3.6: Tình trạng huyết áp của 2 nhóm. ................................................ 48
Biểu đồ 3.7: So sánh tình trạng HbA1C giữa hai nhóm nghiên cứu .............. 49
Biểu đồ 3.8: Độ lọc cầu thận ƣớc tính của 2 nhóm ........................................ 50
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ............................................ 51
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh . 51
Biểu đồ 3.11: Sự tƣơng quan của độ lọc cầu thận và thời gian mắc bệnh ĐTĐ,
tƣơng quan giữa các độ lọc cầu thận và chỉ số HbA1C qua đồ thị phân tán
Matrix Scatter. ................................................................................................. 53
Biểu đồ 3.12: Thị lực trung bình trƣớc điều trị, sau điều trị 1,3 và 6 tháng giữa
hai nhóm……… .............................................................................................. 58
Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân tán so sánh thị lực trƣớc điều trị và sau laser 6
tháng. ............................................................................................................... 60

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh mãn tính, đặc trƣng bởi tình trạng tăng
đƣờng huyết cùng các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đƣờng, đạm, mỡ
và chất khống. Trong đó tăng đƣờng huyết làm tổn thƣơng, rối loạn và suy
yếu chức năng các cơ quan trong cơ thể, gây ra nhiều biến chứng bao gồm

các biến chứng cấp tính và mạn tính. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ chủ yếu
là ở các mạch máu lớn cũng nhƣ các mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu
lớn là một thể xơ vữa động mạch tiến triển nhanh. Biến chứng mạch máu
nhỏ thƣờng biểu hiện ở các cơ quan: mắt, thận và thần kinh. Dân số bệnh
nhân bị đái tháo đƣờng phát triển nhanh trên toàn thế giới, theo Liên đồn
ĐTĐ thế giới IDF: năm 2011, trên thế giới có khoảng 366 triệu ngƣời mắc
bệnh đái tháo đƣờng, năm 2017: khoảng 415 triệu ngƣời và dự kiến đến năm
2030 con số này sẽ tăng lên 552 triệu ngƣời bị đái tháo đƣờng. Theo Hà Huy
Tài, năm 2014, ở Việt Nam có đến 3,3 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, bệnh
nhân bị đái tháo đƣờng có nguy cơ bị mù cao gấp 5-10 lần ngƣời bình
thƣờng, tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đƣờng vào khoảng 19,2%, tăng theo
thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng và tuổi bệnh nhân. Sau hơn 20 năm tiến
triển, có trên 90% bệnh nhân đái tháo đƣờng xuất hiện bệnh lý võng mạc đái
tháo đƣờng [4].
Bệnh thận ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thƣơng
mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh các biến chứng võng mạc, thần kinh ngoại
biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu
gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nƣớc nhƣ Mỹ, Châu Âu và ngay cả
các nƣớc châu Á nhƣ Đài Loan, Nhật Bản với tỷ lệ thay đổi từ 24 – 45% bệnh
nhân suy thận giai đoạn cuối. Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào quy mơ
tồn quốc về tỷ lệ bệnh thận đái tháo đƣờng hoặc tỷ lệ mắc bệnh thận mạn
tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể.

.


.

2

Tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ở Thừa Thiên Huế có độ lọc
cầu thận ƣớc tính < 60mL/phút chiếm 0,92% trong số ngƣời trong cộng đồng
đƣợc khảo sát [2]. Biến chứng võng mạc và thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
týp 2 là do tổn thƣơng mạch máu nhỏ, vì vậy khi có tổn thƣơng thận ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 hay kèm tổn thƣơng đáy mắt nên biến chứng của bệnh ĐTĐ
tại võng mạc và bệnh thận do ĐTĐ có mối liên quan mật thiết với nhau [48,
49].
Trong nhiều nghiên cứu về bệnh lý võng mạc ĐTĐ, quang đông võng
mạc làm giảm từ 50 – 60% nguy cơ mù do các biến chứng của bệnh lý võng
mạc ĐTĐ tăng sinh. Tại Việt Nam, việc trang bị các cơng cụ chẩn đốn và
điều trị bệnh lý võng mạc ĐTĐ đã đƣợc khá phổ biến trong giai đoạn hiện
nay. Tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, kỹ thuật chụp mạch huỳnh
quang, máy laser quang đông đơn điểm và đa điểm, máy OCT và OCT-A đã
đƣợc trang bị tạo điều kiện để chẩn đoán giai đoạn của bệnh lý võng mạc
ĐTĐ và chỉ định điều trị những giai đoạn có nguy cơ mất thị lực với mục đích
ổn định tình trạng bệnh lý võng mạc ĐTĐ, đồng thời hạn chế các biến chứng
do bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh gây ra. Hiệu quả của quang đông võng
mạc bằng laser lên diễn tiến lâm sàng của bệnh lý võng mạc ĐTĐ đã đƣợc
thực hiện trong nhiều nghiên cứu trong và ngồi nƣớc, nhƣng chƣa có những
nghiên cứu đánh giá trên bệnh nhân võng mạc ĐTĐ có biến chứng thận đái
tháo đƣờng. Câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Laser quang đông điều trị
bệnh võng mạc đái tháo đường có an tồn và hiệu quả trên bệnh nhân có biến
chứng thận đái tháo đường hay khơng? Và có sự khác biệt nào về thơng số kỹ
thuật laser giữa bệnh nhân có và khơng có biến chứng thận không?”. Vậy để
đánh để giá hiệu quả và an tồn của laser quang đơng võng mạc trên bệnh
nhân võng mạc ĐTĐ có biến chứng thận, chúng tơi thực hiện đề tài “Đánh

.

.

3

giá hiệu quả và an tồn của laser quang đơng trên bệnh nhân võng mạc đái
tháo đường có biến chứng thận”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả và an tồn của laser quang đơng trong điều trị bệnh
nhân võng mạc đái tháo đƣờng có biến chứng thận đái tháo đƣờng tại Bệnh
viện Mắt TPHCM từ 07/2019 – 07/2020.
Mục tiêu chuyên biệt:
1.

Xác định tỷ lệ bảo tồn thị lực và ổn định bệnh võng mạc đái tháo đƣờng

sau điều trị laser quang đông trên bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đƣờng
có biến chứng thận.
2.

Đánh giá mức độ đau và các biến chứng của quang đông võng mạc sau

điều trị laser quang đông trên bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đƣờng có
biến chứng thận.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Giải phẫu - sinh lý võng mạc:
1.1.1. Cấu tạo võng mạc:
Cấu tạo võng mạc gồm có 10 lớp:
1.

Biểu mơ sắc tố.

2.

Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng : tế bào nón và tế bào que.

3.

Màng giới hạn ngoài.

4.

Lớp nhân ngoài (nhân các tế bào nón và que).

5.

Lớp rối ngồi.

6.

Lớp nhân trong.

7.

Lớp rối trong.

8.

Lớp tế bào hạch

9.

Lớp sợi thần kinh.

10. Màng giới hạn trong.

Võng mạc đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 hệ mạch máu : hệ võng mạc và hệ hắc mạc.

Hình 1: Cấu tạo võng mạc
1.1.2. Hệ mạch máu võng mạc:
- Hệ mạch máu võng mạc : xuất phát từ động mạch trung tâm võng mạc,

là nhánh của động mạch mắt. Các động mạch võng mạc là những động mạch
tận và khơng có nối thơng, do đó khơng có mạch máu ni thay thế trong

.


.

5

trƣờng hợp bị tắc. Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch nằm ở lớp sợi thần
kinh, từ hệ tiểu động mạch sẽ cho ra những mao mạch, những mao mạch này
sẽ tạo thành hai lớp thông nhau, một lớp nằm ở bề mặt trong lớp tế bào hạch,
lớp kia nằm sâu hơn, ở lớp nhân trong . Ở vùng quanh foveola và ngoại biên
chỉ có một lớp mao mạch.
- Hệ mạch máu hắc mạc: cũng xuất phát từ động mạch mắt, các động
mạch ở hắc mạc cho ra những mao mạch tạo thành một lớp nằm dƣới biểu
mô sắc tố, từ đây oxy và các chất sẽ thẩm thấu ni các lớp ngồi của võng
mạc.
1.2. Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng:
1.2.1. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đƣờng :
1.2.1.1. Vỡ hàng rào máu - mắt :
Trong tình trạng bình thƣờng, ngăn ngoại mạch ở võng mạc đƣợc ngăn
cách với môi trƣờng máu bằng 2 loại hàng rào :
- Hàng rào máu – võng mạc ngoài : biểu mô sắc tố, ngăn cách võng mạc

và hắc mạc.
- Hàng rào máu - võng mạc trong : thành các mạch máu võng mạc.

Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng đƣợc đánh dấu rất sớm bằng sự tăng
tính thấm của các màng này, để cho nƣớc, lipide và protein đi qua.
1.2.1.2. Dày màng nền của mao mạch võng mạc :
Màng nền của mao mạch võng mạc là một cấu trúc không tế bào, bao
quanh các tế bào nội mô và phần ngồi của tế bào thành (pericyte). Màng nền
có nhiều vai trò :
- Làm bộ khung cho cấu trúc mạch máu.
- Đóng vai trị hàng rào lọc cho phép những phần tử có trọng lƣợng phân

tử nhỏ nhƣ albumine huyết thanh đi qua.

- Điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hoá tế bào.

.


.

6

Sự dày màng nền mao mạch là một trong những thay đổi mô học đầu
tiên trong bệnh võng mạc ĐTĐ. đƣợc xem nhƣ là tổn thƣơng cấu trúc cơ bản
của những mạch máu nhỏ và là tính chất đặc trƣng về siêu cấu trúc trong
bệnh võng mạc ĐTĐ. Dày màng nền xuất hiện rất sớm, ảnh hƣởng đến tất cả
mao mạch võng mạc. Dày màng nền dƣờng nhƣ có liên quan trực tiếp với
tăng đƣờng huyết vì có thể phục hồi khi ĐTĐ đƣợc điều trị ổn định.
Ngƣời ta nghĩ rằng sự dày màng nền là thứ phát do tăng chuyển hố ở
các tế bào nội mơ và do vỡ hàng rào mạch máu, cho phép các thành phần
trong máu nhƣ cholesterol, lipoprotein, fibrine, hemosiderine, hồng cầu, tiểu
cầu thâm nhập vào màng nền. Sự tích tụ polyol, sorbitol và galacticol cũng
góp phần làm dày màng nền. Những chất này có nguồn gốc từ sự chuyển hoá
glucose dƣ thừa dƣới tác dụng của men aldose reductase có trong tế bào
thành, cấu trúc của màng nền có thể biến đổi do thay đổi tỉ lệ các thành phần
cấu tạo hoặc thay đổi thành phần hoá học của collagene.
1.2.1.3. Sự thay đổi của tế bào :
Những thay đổi của màng nền sẽ kèm theo sự giảm dần các pericyte
và sự tăng sinh các tế bào nội mô.
Sự thay đổi của tế bào thành (pericyte): đây là những tế bào phân
bố đều theo trục các mạch máu; nằm trong các nếp của màng nền, do đó
Kuwabara gọi là tế bào thành. Tế bào thành có nhiều chức năng:
- Đóng vai trị trong việc kiểm soát áp lực bên trong mao mạch.

- Tham gia vào cơ chế vận chuyển phân tử qua màng.
-

Có tác động ngăn chặn, bằng tiếp xúc, trên sự tăng trƣởng của tế

bào nội mơ. Tác động này có thể thơng qua TGF - β (transforming growth
factor beta).
-

Các tế bào thành có chứa aldose reductase là một men giúp chuyển

hoá glucose dƣ thừa thành polyol. Ở mao mạch võng mạc bò trong môi

.


.

7

trƣờng cấy, ngƣời ta thấy nồng độ glucose tăng cao sẽ làm giảm hoạt động
phân bào của tế bào thành.
Bệnh võng mạc ĐTĐ đƣợc đánh đấu bằng sự biến mất sớm và dần
dần các tế bào thành. Khi bệnh tiến triển nặng, các tế bào glial sẽ thay thế
các tế bào thành.
Sự thay đổi của tế bào thành có 3 hệ quả chính :
. Gây tăng sinh và bất thƣờng trong phân bố của tế bào nội mô.
. Xuất hiện tế bào glial ở các mao mạch.
. Biến đổi tính co của các mao mạch, hệ quả là sự dãn mạch sẽ làm
nặng thêm sự tăng tính thấm thành mạch.

Sự thay đổi của tế bào nội mô: các tế bào nội mô tạo thành một lớp
trải theo mặt trong của động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và đƣờng bạch
huyết. Tế bào nội mơ có dạng dài và phân bố đồng nhất theo trục của dòng
máu, nối nhau bởi những cầu nối chặt chẽ (zonula occludens). Nhân to, có
dạng bầu dục và nhơ vào lịng mạch máu, đóng vai trị quan trọng trong sự
kiểm sốt đơng máu, tính thấm thành mạch và những đáp ứng với kích thích
sinh lý và bệnh lý.
Tế bào nội mơ võng mạc cịn chịu trách nhiệm vận chuyển chủ động
các phân tử và do đó có vai trò chủ động trong trao đổi giữa máu và mô.
Bệnh võng mạc ĐTĐ đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô, sự
tăng sinh này là thứ phát do biến mất tế bào thành.
Tăng sinh tế bào nội mô sẽ làm tắc mao mạch do làm hẹp lịng mạch.
Sự hình thành các cửa sổ giữa các tế bào nội mơ sẽ góp phần làm vỡ sớm
hàng rào máu - võng mạc trong.
Biểu mô sắc tố: dày dần màng nền của biểu mô sắc tố, giảm các nếp
của tế bào đáy, thoái hoá các vi thể của tế bào, tất cả những hiện tƣợng này sẽ
dẫn đến hoại tử từng chỗ ổ biểu mô sắc tố [34], [6], [19].

.


.

8

1.2.1.4. Hậu quả:
Những tổn thƣơng trên sẽ dẫn đến sự hình thành vi phình mạch, hiện
tƣợng shunt, tắc mao mạch, tân mạch [34].
 Tắc mao mạch:
Đây là một trong những hiện tƣợng quan trọng nhất trong bệnh võng

mạc ĐTĐ, thời điểm xuất hiện khơng thể đốn trƣớc đƣợc, số lƣợng và kích
thƣớc những vùng vơ mạch tăng theo thâm niên của bệnh võng mạc ĐTĐ.
Bệnh sinh của hiện tƣợng này có lẽ do nhiều yếu tố có liên quan đến những
bất thƣờng của thành mạch và những thay đổi về huyết động học. Các tế bào
leucocyte dính một cách bất thƣờng vào thành mao mạch gây tắc mạch. Sự
dày màng nền và tăng sinh tế bào nội mơ cũng đóng một vai trị trong sự hình
thành hiện tƣợng tắc mao mạch. Ngồi ra cũng có vai trị của hiện tƣợng co
mạch, phù trong võng mạc.
 Vi phình mạch:
Là sự dãn khu trú của thành mạch. Có 2 loại phình mạch :
Phình mạch hình cầu : đây là những phình mạch riêng lẻ hoặc theo
nhóm 2 - 3 cái, có thể ở phía động mạch hoặc tĩnh mạch và khơng liên quan
với những vùng thiếu máu.
Một trong những điều kiện hình thành vi phình mạch loại này là tăng
áp lực trong lịng mạch, mà ngun nhân có thể do tăng áp lực tƣới máu, tắc
nghẽn dẫn lƣu tĩnh mạch, hoặc tăng độ quánh của máu. Cũng có lý thuyết cho
rằng có liên quan đến sự thay đổi của tế bào thành làm mất trƣơng lực khu trú
ở mao mạch và dẫn đến phình mạch.
Phình mạch dạng chuỗi : hình thành quanh các vùng thiếu máu. Những
phình mạch này xảy ra ở những mao mạch có màng nền bị dày lên, mất tế bào
thành và tăng sinh tế bào nội mô. Những vi phình mạch này tƣơng ứng với
phản ứng tăng sinh tế bào từ những tế bào nội mơ cịn sống dọc theo bờ

.


.

9

những vùng thiếu máu.
 Shunt động - tĩnh mạch:
Thƣờng xuất hiện ở cực sau và quanh các vùng tắc mao mạch, thành có
đặc trƣng là tăng sản tế bào nội mô và dày màng nền. Sự phát triển là thứ phát
sau hiện tƣợng mất tế bào thành gây ra bất thƣờng trong kiểm sốt áp lực
trong lịng mao mạch.
 Sự hình thành tân mạch :
Sự tăng sinh tân mạch xảy ra quanh các vùng thiếu máu võng mạc.
Dƣới tác dụng của men tiêu đạm, màng nền của các tiểu tĩnh mạch bị vỡ ra,
qua đó các tế bào nội mơ sẽ di chuyển ra. Những mầm mao mạch tân tạo này
lúc khởi đầu đƣợc cấu tạo từ những tế bào nội mơ có khoảng hở, sau cùng
mới phát triển các tế bào thành. Những tế bào nội mô này, dƣới tác động của
những yếu tố tăng trƣởng, sẽ nhân lên và dần dần hình thành các tân mạch.
Những tân mạch này có những khoảng hở và các tế bào nội mơ nối nhau
lỏng lẻo, những đặc tính này sẽ làm tân mạch có tính thấm cao và dễ vỡ.
Sau khi hình thành, các tân mạch võng mạc sẽ đi xuyên qua màng giới hạn
trong và mọc vào màng sợi đã hình thành trƣớc đó. Ở giai đoạn này thƣờng
xảy ra xuất huyết pha lê thể. Pha lê thể khi bong ra một phần sẽ kéo theo các
màng này, do các màng này dính rất chặt với võng mạc nên có thể gây bong
võng mạc do co kéo.
 Những biến đổi sinh hoá:
Những biến đổi nêu trên cộng với những cơ chế sinh hoá phức tạp là
nguồn gốc của những bất thƣờng xảy ra do tăng đƣờng huyết mãn tính.
Những cơ chế sinh hoá này gồm : dƣ sorbitol trong nội bào, nối kết glucose proteine không qua men (glycation non enzymatique des proteines), giả thiếu
oxy (pseudohypoxie).
Con đƣờng chuyển hoá aldose reductase : đây là giai đoạn đầu của sự

.

.

10

khử glucose trong nội bào thành sorbitol bởi men aldosé réductáse, giai đoạn
thứ nhì là chuyển sorbitol thành fructose bởi men sorbitol dehydrogenase.
Sorbitol không thể đi qua màng tế bào và ứ đọng trong tế bào, do áp lực thẩm
thấu cao, sẽ làm mất cân bằng nƣớc trong tế bào và làm rối loạn hoạt động tế
bào.
Nối kết glucose - proteine không qua men : đây là nối kết của 1 phân tử
đƣờng trên một protein không qua trung gian của một men. Nối kết này sẽ
dẫn đến một loạt những biến đổi sinh hoá phức tạp mà hậu quả cuốỉ cùng sẽ
tạo ra những chất gọi là AGE (advanced glycosylation end products). Những
chất này sẽ gây ra một loạt những rối loạn chuyển hoá và sẽ làm chậm sự tái
tạo các proteine. Sự ứ đọng các proteine bị glucose hố có thể là ngun nhân
của dày màng nền và cứng mơ.
Giả thiếu oxy : những rối loạn sinh hố do dƣ thừa glucose trên sẽ dẫn
đến mất cân bằng chuyển hố mà hậu quả giống nhƣ tình trạng thiếu oxy do
đó sẽ xảy ra tình trạng dãn mạch.
Vỡ hàng rào máu – võng mạc cũng làm phù võng mạc. Những hiện
tƣợng tắc và phù sẽ tiến triển đồng thời, hiện tƣợng tắc chủ yếu tác động ở
võng mạc ngoại biên, còn hiện tƣợng phù chủ yếu tác động ở vùng võng mạc
trung tâm.


Phù võng mạc và hoàng điểm:

Do vỡ hàng rào máu – võng mạc : khi hàng rào máu – võng mạc trong
vỡ, các protein trong huyết thanh sẽ đi vào mơ võng mạc và kéo nƣớc theo.
Cịn khi hàng rào máu – võng mạc ngoài vỡ, protein và những chất cao phân

tử sẽ đi từ hắc mạc vào võng mạc, khi lƣợng đủ nhiều sẽ làm giảm họặc mất
sự chênh lệch thẩm thấu giữa hắc mạc và võng mạc, dịch sẽ ứ đọng gây phù
trong võng mạc.
Ngoài ra cịn có sự tham gia của các yếu tố huyết động học : giảm

.


.

11

chênh lệch áp lực keo giữa huyết tƣơng và mô, tăng áp lực thủy tĩnh mao
mạch do tăng áp lực tƣới máu (cao huyết áp) hoặc tăng áp lực tĩnh mạch (tắc
tĩnh mạch cục bộ, suy thất phải). Nguyên nhân của những yếu tố này là giảm
protein máu do bệnh thận, cao huyết áp động mạch, thừa dịch nội mạch do
suy thận hoặc suy tim.
Ở hồng điểm, bình thƣờng khi dịch khuếch tán qua thành mao mạch sẽ
đƣợc tái hấp thu bởi biểu mô sắc tố và các mao mạch lân cận. Khi sự khuếch
tán vƣợt quá khả năng hấp thu, phù hoàng điểm sẽ xuất hiện trên lâm sàng.
Các ngăn ngoại bào ở võng mạc bình thƣờng là ảo, khi ứ dịch sẽ dẫn đến phù
hồng điểm khơng theo dạng nang (non cystoide), khi dịch nhiều hơn nữa sẽ
xuất hiện phù hoàng điểm dạng nang.
Xuất tiết là do những thành phần của huyết tƣơng nhƣ các lipoprotein
khuếch tán qua thành các vi phình mạch và những đoạn mao mạch bị dãn,
chúng lắng lại trong chiều dầy của võng mạc.
1.2.2. Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đƣờng:
1.2.2.1. Phân loại bán định lượng :

Những hệ thống đánh giá này đã đƣợc phát triển ở Mỹ từ năm 1966

nhằm phân chia bệnh võng mạc ĐTĐ thành những nhóm để tiên lƣợng và xác
định nhóm nguy cơ cao để có chỉ định điều trị [16].
Phân loại của DRS có mục tiêu là đánh giá hiệu quả của laser trên điều
trị tân mạch, trong đó ngƣời ta tách riêng một nhóm nhỏ gọi là võng mạc
ĐTĐ tiền tăng sinh nằm trong nhóm võng mạc ĐTĐ không tăng sinh.
Phân loại của ETDRS, là phân loại đƣợc tham khảo chuẩn hiện nay,
phân loại này cũng phát triển từ phân loại của Airlie House, dựa trên những
đơi hình màu nối chụp theo 7 vùng của đáy mắt.[39].

.


.

12

1.2.2.2. Phân loại tổn thương hoàng điểm do đái tháo đường :

Có thể gặp ở cả hai thể tăng sinh và không tăng sinh, là một nguyên
nhân gây giảm thị lực và không liên quan với nguy cơ sinh tân mạch.
ETDRS định nghĩa phù hoàng điểm là tất cả những dày võng mạc vùng
hồng điểm có thể phát hiện bằng sinh hiển vi hoặc chụp hình nổi đáy mắt, có
hay khơng có xuất tiết. Phù hồng điểm lâm sàng (clinically significant
macular edema) là một giai đoạn nặng cần phân tích đến làm quang đông,
dạng phù này đƣợc định nghĩa khá phức tạp :
- dày võng mạc và/hoặc xuất tiết chạm đến trung tâm vùng hoàng điểm
- dày võng mạc và/hoặc xuất tiết nằm < 500 µm cách trung tâm hồng

điểm
- dày võng mạc lớn hơn đƣờng kính gai thị, nằm cách trung tâm hồng

điểm nhỏ hơn đƣờng kính gai [39].
1.2.2.3. Phân loại theo ETDRS [21]:

Giai đoạn

Mô tả

võng mạc ĐTĐ
Võng mạc ĐTĐ khơng tăng sinh
Nhẹ

- rất ít vi phình mạch, xuất huyết võng mạc dạng

chấm.
Trung bình

-

vi phình mạch và/hoặc xuất huyết dạng ngọn
lửa hoặc nhiều xuất huyết chấm.

-

xuất tiết bông.

-

IRMA – bất thƣờng vi mạch trong võng mạc
khơng nhiều

(< 1 góc tƣ võng mạc ngoại vi).

-

dị dạng tĩnh mạch (< 2 góc tƣ võng mạc ngoại
vi).

.


.

13

-

xuất huyết trong võng mạc thành mảng < 4 góc
tƣ võng mạc ngoại vi.

Nặng

- xuất huyết võng mạc/vi phình mạch nhiều: ở 4

(Võng mạc ĐTĐ

cung phần tƣ võng mạc

tiền tăng sinh)

-Và/hoặc tĩnh mạch dạng chuỗi: ở 2 cung phần tƣ

võng mạc
-Và/hoặc bất thƣờng vi mạch trong võng mạc: ở 1
cung phần tƣ võng mạc

Võng mạc ĐTĐ tăng sinh
Nhẹ

võng mạc ĐTĐ tiền tăng sinh + tân mạch võng
mạc<1/2 đƣờng kính gai thị, hiện diện ở 1 hay
nhiều cung phần tƣ võng mạc.
võng mạc ĐTĐ tiền tăng sinh + tân mạch võng

Trung bình

mạc>1/2 đƣờng kính gai thị, hiện diện ở 1 hay
nhiều cung phần tƣ võng mạc, hoặc có sự hiện diện
của tân mạch gai thị< ¼-1/3 đƣờng kính gai thị.
Nặng

Có sự hiện diện của tân mạch gai thị>1/3 đƣờng
kính gai thị.

Phức tạp

Có sự hiện diện của tân mạch gai thị>1/3 đƣờng
kính gai thị + xuất huyết dịch kính, bong võng mạc,
glaucoma tân mạch.

.