Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ANH TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG
NẸP VÍT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU TRÊN XƯƠNG
CÁNH TAY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ANH TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG
NẸP VÍT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU TRÊN XƯƠNG
CÁNH TAY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại Khoa

Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
1. PGS.TS NGUYỄN MẠNH KHÁNH
2. BSCKII. NGUYỄN VĂN SỬU

Thái Nguyên – 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Anh Tuấn, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 11,
trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy hướng dẫn PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh , BS.CKII Nguyễn
Văn Sửu.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp số liệu với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến
hành nghiên cứu.

Tác giả

Phạm Anh Tuấn

ii

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu,
bộ phận đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên. Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Chấn thương chỉnh hình
I chi trên và y học thể thao, phịng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu
nghị Việt Đức. Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương chỉnh
hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS
Nguyễn Mạnh Khánh -Trưởng phịng tổ chức cán bộ, trưởng khoa
chấn thương chỉnh hình I chi trên và y học thể thao bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, BSCKII Nguyễn Văn Sửu trưởng bộ môn Ngoại trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên là những người thầy trực tiếp hướng
dẫn tôi thực hiện luận văn, từ việc chọn đề tài, thực hiện đề tài, đồng
thời các thầy cũng là người hết sức nghiêm túc góp ý kiến phê bình về
phương pháp nghiên cứu khoa học, tận tình giúp đỡ, chỉ bảo, hướng
dẫn và ln động viên tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn
thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong hội
đồng chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu cho luận văn của
tôi được hồn chỉnh.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến bố mẹ, những
người thân trong gia đình, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,
tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi công tác trong suốt quá trình học tập và
hồn thành luận văn này.
Tác giả

Phạm Anh Tuấn

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

XCT

: Xương cánh tay

DTXCT

: Đầu trên xương cánh tay

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNLD

: Tai nạn lao động

TNTT

: Tai nạn thương tích

P

: Phải

T

: Trái

ĐM

: Động mạch

TK

: Thần kinh

BN

: Bệnh nhân

KHX

: Kết hợp xương

XQ

: Xquang


iv

MỤC LỤC
ĐĂT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu.......................................................................................... 3
1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương ............................................................... 8
1.3. Hình thái gãy xương ..................................................................................... 9
1.4. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay ........................................................ 10
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương ........................................... 12
1.6. Điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ..................................................... 14
1.7. Sơ lược về điều trị gãy đầu trên xương cánh tay .............................. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 23
2.1.Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................ 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 24
2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ....................................................... 25
2.5. Quy trình phẫu thuật..................................................................................... 30
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................... 33
2.7. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................... 34
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệU ...................................................... 34
2.9. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................... 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 35
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................ 35
3.2. Cận lâm sàng .................................................................................... 37
3.3. Kết quả điều trị ................................................................................. 38
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: ................................. 42
Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 46


v

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................................ 46
4.2. Đặc điểm X quang ........................................................................................ 48
4.3. Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ........................................................... 50
4.4. Kết quả điều trị ............................................................................................. 60
KẾT LUẬN .............................................................................................. 66
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................. 68


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=40) ............................................ 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................... 35
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương (n=40) ............................................... 36
Bảng 3.4. Cơ chế chấn thương (n=40) ......................................................... 36
Bảng 3.5. Vị trí tay gãy (n=40) ................................................................ 36
Bảng 3.6. Phương pháp điều trị trước khi phẫu thuật (n=40) ............................. 37
Bảng 3.7. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật (n=40) ............ 37
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ di lệch (n=40) .................................................. 37
Bảng 3.9. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay (n=40) ............................ 38
Bảng 3.10. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật ....................................... 38
Bảng 3.11. Diễn biến tại vết mổ (n=40) ....................................................... 38
Bảng 3.12. Kết quả nắn chỉnh (n=40) .......................................................... 39
Bảng 3.13. Vị trí đặt nẹp (n=40) .................................................................. 39
Bảng 3.14. Kỹ thuật bắt vít (n=40) .............................................................. 39
Bàng 3.15. Tình trạng liền sẹo (n =33) ........................................................ 40
Bảng 3.16. Tình trạng liền xương tại ổ gãy (n=33) ................................. 40
Bảng 3.17. Mức độ đau khớp vai (n=33) ................................................. 40
Bảng 3.18. Đánh giá chức năng chi gãy (n=33) ...................................... 41

Bảng 3.19. Biên độ vận động khớp vai (n=33) ........................................ 41
Bảng 3.20. Phục hồi hình thể giải phẫu trên phim XQ (n=33) ................ 41
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chung (n=33) ............................................. 42
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới biên độ vận động khớp vai (n=33)42
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của mức độ di lệch tới kết quả chung(n=33) ...... 43
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng tới mức độ đau(n=33) .. 44


vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay ..................................................... 3
Hình 1.2. Khớp vai (nhìn trước).......................................................................... 5
Hình 1.3. Biên độ vận động khớp vai ................................................................. 6
Hình 1.4. Các cơ vùng vai sau ..................................................................... 7
Hình 1.5. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer C.S ....................... 12
Hình 1.6: Băng Velpeau ...................................................................................... 15
Hình 1.7: Thay khớp vai bán phần ...................................................................... 19
Hình 2.1: Hình minh họa góc nắn chỉnh (góc a) ................................................. 26
Hình 2.2. Nẹp đầu trên xương cánh tay hãng Intercus ....................................... 31
Hình 2.3. Nẹp đầu trên xương cánh tay hãng Kanghui - Medtronic. ................ 31
Hình 2.4. Hình minh họa đường mổ Oliver và đường Oliver chụp trong mổ.............. 32


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả chung (n=33) .......... 43
Biểu đồ 3.2. Ảnh hưởng của vị trí đặt nẹp tới kết quả chung (n=33) ...... 44
Biểu đồ 3.3. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng đến kết quả chung (n=33). 45

1

ĐĂT VẤN ĐỀ
Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm 4-5% trong tất cả các loại gãy
xương là vị trí gãy hay gặp nhất trong gãy xương cánh tay (45%)
[4],[8],[17], [18].Khoảng 75% gãy xương ít di lệch có thể điều trị bảo
tồn, 25% còn lại là gãy phức tạp, gãy phạm khớp cần phẫu thuật nắn
chỉnh kết hợp xương [19]. Cơ chế chấn thương gồm trực tiếp (67,7%)
và gián tiếp (33.3%)[4].Gãy đầu trên xương cánh tay gặp ở mọi lứa
tuổi nhưng chủ yếu gặp ở người cao tuổi[1],[2],[14].
Gãy đầu trên xương cánh tay biểu hiện trên lâm sàng đa dạng có
thể gặp gãy kín, gãy hở, kèm theo trật khớp vai, kèm theo gãy thân
xương cánh tay và các tổn thương thần kinh...[4],[18].Mỗi hình thái
gãy khác nhau đều có phương pháp điều trị phù hợp. Tuy vậy mục
đích chính là kết hợp xương vững chắc, phục hồi giải phẫu và chức
năng vận động khớp vai[20],[18].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu trên xương cánh
tay như điều trị bảo tồn bất động bằng bó bột, đeo áo Dessaul…..điều
trị phẫu thuật theo các phương pháp kết xương bằng găm đinh
kirschner, phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, phẫu thuật thay
khớp vai bán phần…[6],[10].Các phương pháp phẫu thuật đều hướng
tới kết hợp xương vững chắc, phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương
cánh tay và khớp vai, phục hồi chức năng vận động của khớp
vai[4],[11]. Mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm khác nhau và được
ứng dụng cho từng bệnh nhân trên lâm sàng. Tuy nhiên phương pháp
kết hợp xương bằng nẹp vít vẫn là phương pháp thơng dụng và đem lại
hiệu quả cao. Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy
kết quả tốt về sự liền xương và phục hồi chức năng khớp vai của kết

2

hợp xương gãy đầu trên xương cánh tay như: Konrad. G (2010) [21],
Maier. D (2014) [22], Siffri. P.C, Peindl. R.D (2016).
Tại Việt Nam nhiều năm gần đây đã sử dụng nẹp vít để phẫu thuật
kết hợp xương cánh tay nói chung, đầu trên xương cánh tay nói riêng
cho rất nhiều bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay và đã có nhiều
đánh giá về kết quả phẫu thuật này ,các nghiên cứu chỉ đánh giá được
kết quả phẫu thuật nhưng chưa phân tích được một số yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật như: Tuổi, đặc điểm hình thể gãy, kết
quả nắn chỉnh, phục hồi chức năng…
Nhằm nâng cao chất lượng điều trị gãy đầu trên xương cánh tay
bằng nẹp vít và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật chúng
tôi thực hiện đề tài “Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít
điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay tại bệnh viện hữu nghị Việt
Đức” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít điều trị gãy
kín đầu trên xương cánh tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2019
đến tháng 10/2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật kết hợp
xương bằng nẹp vít điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu

1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến gãy đầu trên xương cánh
tay và điều trị
1.1.1.1. Đầu trên xương cánh tay
Đầu trên xương cánh tay bao gồm chỏm xương cánh tay, cổ giải
phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé. Chỏm xương hình bán cầu nối
với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai, đây là
điểm yếu nên thường hay bị gãy. Củ lớn và củ bé ở phía ngồi chỏm, ở
giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua. Giữa
chỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu xương cánh tay.[12]

Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay
(Nguồn Bùi Mỹ Hạnh[5])

Trục của thân xương cánh tay kết hợp với trục của đầu trên
xương một góc 130°, củ lớn là nơi có nhiều gân cơ trên gai và gân cơ
dưới gai bám tận và cũng là vị trí đưa đinh nội tủy vào ống tủy theo
phương pháp xi dịng.[5],[10].
1.1.1.2. Khớp vai


4

Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo – chỏm , là một khớp hoạt
dịch dạng khớp treo có biên độ vận động rất linh hoạt và rộng rãi.
+ Chỏm XCT: Hình 1/3 khối cầu, hướng chếch lên trên và vào
trong.
+ Ổ chảo xương vai hình bầu dục, lõm lòng chảo, cao 3,5cm
rộng 2,5cm chỉ bằng 1/3, 1/4 diện tích chỏm XCT.
+ Sụn viền ổ chảo là một vịng sụn bám quanh ổ chảo làm cho
lòng ổ chảo sâu thêm để tăng diện tiếp xúc với chỏm XCT. Dưới sụn

viền có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở thông với túi cùng
hoạt dịch.
+ Bao khớp:
- Bao khớp mỏng và rộng ở trên bám quanh ổ chảo xương vai, ở
dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT), phía trên bám vào
cổ GP, phía dưới bám vào cổ phẫu thuật cách sụn khớp khoảng 1cm.
- Bao hoạt dịch lót mặt trong bao xơ, thơng với một số túi thanh
mạc dưới các cơ bao quanh khớp: đầu dài cơ nhị đầu, cơ dưới vai và
cơ Delta.
Qua khe hở của bao xơ ở giữa các dây chằng ổ chảo cánh tay
trên và giữa liên quan với mặt sau cơ dưới vai.
+ Các dây chằng:
- Dây chằng quạ cánh tay: bám từ mỏm quạ đến 2 mấu động của
XCT, dây này được coi như một phần của gân cơ ngực bé.
- Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây:
- Dây chằng trên: đi từ trên hõm khớp đến bám vào phía trên
mấu động bé.


5

Hình 1.2. Khớp vai (nhìn trước)
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10])
- Dây chằng giữa: đi từ trên hõm khớp tới nền mấu động bé.
- Dây chằng dưới: đi từ trước dưới ổ chảo tới phía dưới cổ tiếp.
- Ở giữa 2 dây chằng dưới và giữa là điểm yếu của khớp vai vì
bao khớp ở đây mỏng nên chỏm XCT thường bị trật ra ở đó (sai khớp)
và bị các cơ kéo vào trong gây ra sai khớp theo kiểu trước trong.
+ Bao hoạt dịch: Là một bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp,
tiết ra chất dịch đổ vào ổ khớp có tác dụng làm cho các diện khớp trượt

lên nhau dễ dàng.
+ Tầm vận động của khớp vai:
- Khớp vai là khớp có biên độ vận động rộng nhất. Khi cố
định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động là:
• Dạng: 0 độ đến 90 độ.

• Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ.

• Khép: 0 độ đến 30 độ.

• Xoay trong: 0 độ đến 90 độ.

• Đưa ra trước: 0 độ đến 90 độ.

• Xoay ngoài: 0 đến độ 60 độ.


6

Hình 1.3. Biên độ vận động khớp vai
(Nguồn Đặng Nhật Anh[2])
- Khi khơng bất động xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận
động rộng hơn:
• Dạng: 0 độ đến 180 độ.

• Đưa ra sau: 50 độ.

• Khép: 0 độ đến 30 độ.

• Xoay cánh tay ra ngồi: 60 độ

• Đưa ra trước: 180 độ.

• Xoay cánh tay vào trong: 90 độ.

• Quay cánh tay: 360 độ.
1.1.1.3. Các cơ vùng vai nách
+ Phía ngồi: Cơ Delta che phủ hồn toàn mặt ngoài khớp. Phải
lật cơ lên hoặc rạch theo chiều thớ cơ để vào khớp. Dây thần kinh mũ
phân nhánh trong cơ Delta. Vì thế khi mở can thiệp vào khớp vai nên
lật cơ Delta ở bờ trước trong để tránh dây thần kinh mũ [9].
+ Phía trước: Lớp nơng có cơ ngực lớn. Lớp sâu có các cơ: cơ
dưới đòn, cơ ngực bé và cơ quạ cánh tay.
+ Phía sau: Có 5 cơ đi từ xương bả vai tới ĐTXCT đó là: cơ trên
gai, cơ dưới gai, cơ tròn to, cơ tròn bé và cơ dưới vai.


7

+ Ngồi ra cịn có: gân cơ nhị đầu cánh tay, cơ tam đầu cánh tay
và cơ lưng rộng [9].

Hình 1.4. Các cơ vùng vai sau
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10])
1.1.1.4. Động mạch
Nguồn cấp máu chủ yếu nuôi ĐTXCT là từ ĐM nách, ngoài ra
nhánh lên của ĐM cánh tay sâu tiếp nối với vịng mạch quanh cánh tay
cũng góp phần cung cấp máu cho ĐTXCT.
+ ĐM mũ cánh tay trước là nhánh bên của ĐM nách, đi vịng
phía trước cổ phẫu thuật, phân nhánh để nuôi đầu xương đi ngược lên

trong rãnh nhị đầu, đồng thời nối với ĐM mũ cánh tay tạo thành vòng
mạch quanh cổ phẫu thuật.
+ ĐM mũ cánh tay sau tách từ ĐM nách đi vòng phía sau cổ
phẫu thuật rồi vịng ra nối với ĐM mũ cánh tay trước đồng thời phân
nhánh cho cơ Delta và ĐTXCT. Nhiều khi ĐM mũ cánh tay trước và
sau không tách trực tiếp từ ĐM nách mà từ 1 thân chung rồi chia 2
nhánh ra trước và ra sau.
1.1.1.5. Tĩnh mạch
+ Hệ tĩnh mạch sâu: tĩnh mạch nách đi cùng ĐM nách.
+ Hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nền trong nhiều trường hợp tĩnh


8

mạch này to như là một mạch nối tiếp của tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch
đầu đổ vào tĩnh mạch nách gần xương đòn đi trong rãnh Delta ngực.
Khi phẫu thuật vào rãnh Delta – ngực cần chú ý tránh làm tổn thương
mạch này, nếu không sau mổ tay sẽ sưng nề nhiều.
1.1.1.6. Thần kinh
+ Dây TK mũ tách ra cùng với TK quay ở thân nhì sau của đám
rối thần kinh cánh tay .
+ TK mũ đi cùng ĐM mũ cánh tay sau qua tứ giác Velpeau vòng
từ sau cổ phẫu thuật XCT ra trước chi phối cơ Delta, cơ dưới vai và
cơ tròn bé. Cảm giác cho khớp vai và mặt trên ngoài cánh tay. Dây mũ
cách mỏm cùng vai khoảng 5 đến 6 cm.
+ Khi phẫu thuật vào vùng khớp vai cần tránh gây tổn thương
TK mũ.
Ngoài ra vùng vai cịn có dây TK trên vai, TK cơ bì chi phối
[3],[16].
1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

1.2.1. Nguyên nhân
+ Tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
chấn thương gãy đầu trên xương cánh tay. Tỉ lệ chấn thương gãy đầu
trên xương cánh tay do tai nạn giao thông theo Điểu Thị Kim Phụng
(2012) chiếm 77,65%[8], Nguyễn Minh Trực (2014) là 72,7% [14],
Nguyễn Minh Dương (2016) là 53,85% [3], Đặng Nhật Anh (2018) là
64,71%[2].
+ Tai nạn sinh hoạt (TNSH) cũng là nhóm nguyên nhân thường
gặp nhưng phần lớn gây ra gãy ĐTXCT ở người già, xương
lỗng.Theo nghiên cứu của Đặng Nhật Anh (2018) thì tỉ lệ này chiếm
tới 29,41% [2], theo Nguyễn Minh Dương (2016) tỉ lệ này chỉ chiếm
7,69% [3].


9

+ Đa số các tác giả cho rằng tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn
thể thao (TNTT) ít gặp hơn, chỉ chiếm 1 phần nhỏ trong các nguyên
nhân gây ra gãy ĐTXCT[23]. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Nguyễn
Minh Dương (2016) tỉ lệ tai nạn lao động chiếm 38,46% [3].
1.2.2. Cơ chế chấn thương
Thường gặp cơ chế chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp gây tổn
thương gãy đầu trên xương cánh tay.Đây là một loại gãy thường gặp
nhất là ở người cao tuổi, nữ bị nhiều hơn nam [24].
+ Cơ chế trực tiếp: Lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương
cánh tay như ngã đập trực tiếp xuống nền cứng gây ra tổn thương, theo
Đặng Nhật Anh tỉ lệ này chiếm tới 88,24% [4].
+ Cơ chế gián tiếp: Lực chấn thương tác động gián tiếp trong các
trường hợp:
Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế khuỷu duỗi thẳng.

Ngã chống khuỷu tay xuống đất.
- Cánh tay dạng, xoay quá mức – cánh tay bị khóa vào mỏm cùng
vai trong tư thế thẳng làm gãy ĐTXCT, đặc biệt ở người già, loãng
xương.
+ Cơ chế phối hợp: thường do nắn chỉnh trật khớp vai sai kỹ
thuật gây ra, cơ chế này thường ít gặp.
1.3. Hình thái gãy xương
+ Đường gãy thường ở ngồi khớp, khi gãy ở cao thì có thể
phạm khớp kèm theo trật khớp vai.[4],[6],[18].
+ Các đoạn xương gãy có thể cắm, gắn vào nhau và di lệch
khơng nhiều. Khi các đoạn gãy rời nhau thì di lệch nhiều do lực chấn
thương mạnh, các cơ co kéo, sức nặng của chi thể.[11]
+ Khi đoạn gãy trên khớp và đoạn gãy dưới dạng tạo thành góc
mở ra ngồi được gọi là thể gãy dạng. Do khi ngã dạng chống tay hoặc


10

chống khuỷu xuống đất. Có thể gặp tạo góc mở ra sau hoặc ra trước.
+ Di lệch chồng: do lực co kéo của cơ Delta, cơ quạ - cánh tay,
cơ nhị đầu, cơ tam đầu.
+ Di lệch gập góc: đoạn gãy trên dạng, đoạn gãy dưới khép tạo
thành góc mở vào trong được gọi là gãy khép. Do khi ngã cánh tay khép.
1.4. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay
Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer C.S 2002[25]
Năm 1970, Charles Neer mô tả hệ thống phân loại của mình
[26], cho đến nay các bác sĩ phẫu thuật vẫn tiếp tục sử dụng hệ thống
phân loại Neer cho gãy ĐTXCT bởi vì nó rất hữu ích trong việc
hướng dẫn điều trị, dễ nhớ, có thể giải thích tính năng bệnh lý chấn
thương để dùng trong nghiên cứu.

Phân loại Neer đã dựa trên phân tích cẩn thận hình ảnh XQ từ
hơn 300 BN gãy ĐTXCT được điều trị tại Trung tâm chấn thương
chỉnh hình Bệnh viện Columbia - Presbyterian - New York từ năm
1953 đến năm 1967 [26].
Đến năm 2002 ông bổ sung thêm 2 loại nữa do có sự khác nhau
trong tiên lượng và điều trị của 2 kiểu gãy này[25].
ĐTXCT gồm 4 phần: chỏm, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé,
phần hành xương.
Gãy xương được gọi là di lệch nếu nó di lệch lớn hơn l cm và
gập góc trên 450.
Phân loại gãy ĐTXCT của Neer C.S gồm:
+ Loại I: tất cả gãy xương vùng này không hoặc di lệch tối thiểu.
+ Loại II: gãy 2 phần:
- Gãy cổ GP: hiếm, nguy cơ họai tử vô mạch chỏm.
- Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc trên 450 gãy không vững,
di lệch.


11

- Gãy củ lớn: hay kết hợp với trật khớp vai ra trước.
- Gãy củ bé: lưu ý đi kèm với trật khớp vai ra sau.
+ Loại III: gãy 3 phần
- Gãy cổ (GP hoặc phẫu thuật) kết hợp với gãy củ lớn hoặc củ bé.
- Đây là loại gãy không vững do lực kéo của các cơ đối nghịch nhau.
- Trường hợp gãy mấu động lớn cơ dưới vai xoay đầu XCT vào
trong làm diện khớp hướng ra sau.
- Trường hợp gãy mấu động bé ĐTXCT bị kéo xoay ngoài nên
diện khớp hướng ra trước.
+ Loại IV: gãy 4 phần. Nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm.

+ Loại V: gãy phạm khớp
+ Loại VI: gãy 4 phần, gãy lún làm chỏm dẹt xuống. Nhóm này có
nhiều nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm hơn độ IV.
Trong đề tài chúng tôi sử dụng phân loại của Neer C.S 2002
[25] và nghiên cứu gãy ĐTXCT từ loại III đến loại VI, loại II
thường chỉ mổ ở những BN gãy di lệch cổ phẫu thuật, với kiểu gãy
này các phương pháp khác rẻ tiền hơn như nẹp vít thường, đinh
kirschner hay đinh ender cũng cho kết quả tốt [1], không cần thiết
phải sử dụng nẹp vít.
Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về gãy đầu trên xương cánh tay
sử dụng phân độ gãy xương theo Neer. Theo Nguyễn Minh Trực
(2014) nghiên cứu trên 44 trường hợp loại II 9,1%, loại III 84,1%, loại
IV-V 6,8% [14], Đặng Nhật Anh (2018) nghiên cứu 51 trường hợp có
kết quả loại III 43,14%, loại IV 33,32%, loại V 11,77%, loại VI
11,77% [2].


12

Hình 1.5. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer C.S
( Nguồn: Neer C.S (2002) [25])
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh
chóng, bệnh nhân tuổi càng cao, lỗng xương nhiều nên khả năng liền
xương thường chậm hơn, theo nghiên cứu của Đặng Nhật Anh (2018)
tuổi gãy nhiều nhất nằm ở nhóm trên 60 tuổi 56,86% và gãy loại VI
cho kết quả liền xương kém chỉ nằm ở nhóm này [2].
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hường tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau

tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ờ nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương
diễn ra chậm hơn[3].
*Yếu tố tại chỗ:
Ngồi những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Gãy phức


13

tạp, gãy thành nhiều mảnh, gãy kèm theo trật khớp, kết quả nắn chỉnh
không tốt, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng ... là
những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền. Theo nghiên cứu của Đặng
Nhật Anh (2018) có 11,7% gãy loại V theo Neer đạt kết quả trung bình
và kém, trong nghiên cứu của Konrad G, Bayer J và Hepp P có 2,5%
hoại tử chỏm xương cánh tay do gãy phức tạp loại VI [2].
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách
màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây
phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và
hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch
máu ổ gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy
nhanh quá trình liền xương [3],[27].
* Phục hồi chức năng:
Tập phục hồi chức năng có vai trị rất quan trọng đối với kết quả
điều trị. Chương trình phục hồi thay đổi tùy vào loại gãy, phương pháp
điều trị và sự vững chắc của xương gãy và khả năng hiểu biết của bệnh
nhân, nhìn chung chương trình này gồm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Tập thụ động có trợ giúp

Giai đoạn 2: Tập chủ động kết hợp với đề kháng nhẹ sau 2 đến 4
tuần[28].
Giai đoạn 3: Tập căng cơ và tăng cường sức cơ.
Mỗi ngày tập 3-4 lần, mỗi lần kéo dài 20 – 30 phút, chườm ấm
hoặc các biện pháp vật lý khác trước khi tập để giảm đau[4]. Theo
Neer C.S thì kết quả sẽ tốt hơn nếu tay bệnh và tay lành cùng kết hợp
thực hiện một động tác [29].Trong một số trường hợp do tổn thương
cũ khơng tập vận động sớm gây sơ dính, nay có chỉ định nội soi dọn


14

khớp sau đó kết hợp với phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật[34].
Bệnh nhân được hướng dẫn và tập phục hồi chức năng sớm giúp cho
quá trinh nằm viện và chi phí điều trị sau phẫu thuật cũng giảm
nhiều[21]. Theo nghiên cứu của Đặng Nhật Anh (2018) tỉ lệ kết quả
chung tốt và khá đối với bệnh nhân có tập phục hồi chức năng sau
phẫu thuật chiếm 72,5% [2], theo Nguyễn Minh Trực tỉ lệ này là
79,5%.[3].
1.6. Điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay
1.6.1. Các phương pháp điều trị, ưu và nhược điểm mỗi phương pháp
1.6.1.1. Phương pháp điều trị bảo tồn
Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà có chỉ định điều trị bảo tồn
khơng phẫu thuật. Việc chỉ định này phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác
nhau trong đó dựa vào phân loại hình thể học của Neer hay AO để có
chỉ định chính xác. Điều trị bảo tồn phối hợp với tập phục hồi chức
năng góp phần hiệu quả điều trị cao hơn. Điều trị khơng phẫu thuật có
thể chỉ định trong hầu hết các trường hợp gãy đầu gần xương cánh tay,
với di lệch của xương gập góc < 45 độ và di lệch < 1cm.
Sơ lược một số phương pháp điều trị bảo tồn:

Băng Velpeau
Băng Velpeau là phương pháp khá cổ điển, chỉ có tác dụng tạm
thời trong điều trị gãy đầu trên xương cánh tay. Phương tiện chủ yếu là
dùng băng vải quấn cố định vai cánh tay. Ưu điểm của phương pháp
này là dễ làm, phương tiện đơn giản dễ tìm kiếm. Nhược điểm là chỉ
để cố định tạm thời, dễ di lệch thứ phát.


15

Hình 1.6: Băng Velpeau[14].
Bột Dessault:
Đây là phương pháp cơ bản được dùng phổ biến ở các cơ sở điều
trị ở Việt Nam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt
là các trường hợp gãy phức tạp, gãy khơng vững, chậm liền. Ngồi ra
việc kéo nắn cũng khơng tránh khỏi gây kẹt, liệt TK quay[4],[11].
Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện tại các
cơ sở y tế.
Hạn chế: Không cố định vững chắc được xương cánh tay dễ di
lệch thứ phát; Gây khó chịu cho người bệnh; cứng khớp vai sau tháo
bột; tập phục hồi chức năng trong thời gian bất động khó khăn
Kéo liên tục qua mỏm khuỷu:
Phương pháp này ngày nay ít được dùng. Tuy nhiên có thể dùng
trong các trường hợp sưng nề sớm sau gãy xương khơng thể xử trí
ngay được.
Kỹ thuật đơn giản, chỉ cần dùng một đinh Kirschner xuyên qua
mỏm khuỷu từ trong ra ngoài để tránh TK trụ của cánh tay, cẳng tay
được treo lên với khuỷu gấp 900.[4]