Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị hở van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.13 MB, 145 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------------
PHẠM THANH TÂN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ KẾT HỢP
BẮC CẦU MẠCH VÀNH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thành phố Hồ Chí Minh – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------------
PHẠM THANH TÂN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ KẾT HỢP
BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: NT 62 72 07 05
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. VŨ TRÍ THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vi
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... xi
MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 3
1.1 Bệnh động mạch vành và bệnh hai lá thứ phát ....................................... 3
1.1.1 Giải phẫu mạch vành............................................................................ 3
1.1.2 Giải phẫu học van hai lá:...................................................................... 9
1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh mạch vành và hở hai lá: ..................... 10
1.1.4 Lâm sàng: ........................................................................................... 14
1.1.5 Cận Lâm Sàng: ................................................................................... 18
1.1.6 Biến chứng Nhồi máu cơ tim: ............................................................ 32
1.2 Điều trị bệnh mạch vành và hở hai lá kèm theo: .................................. 35
1.2.1 Nội khoa: ............................................................................................ 35
1.2.2 Ngoại khoa: ........................................................................................ 36
1.3 Tiên lượng nguy cơ tử vong theo EUROSCORE và STS .................... 39
1.4 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới về kết quả của phẫu thuật
sửa/ thay van hai lá trên bệnh tim thiếu máu cục bộ:.................................. 40
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 43
2.1 Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 43
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh. ....................................................................... 43
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................ 43
2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 43
.
i.
2.2.2 Cỡ mẫu: .............................................................................................. 43
2.2.3 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu ...................................... 43
2.2.4 Phương pháp tiến hành....................................................................... 43
2.3 Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 47
2.3.1 Biến số về chỉ số nhân trắc: .............................................................. 47
2.3.2 Định nghĩa các biến số - Biến số về chỉ số sinh trắc ......................... 50
2.3.3 Các biến số yếu tố nguy cơ ................................................................ 50
2.3.4 Biến số các đặc điểm lâm sàng .......................................................... 53
2.3.5 Biến số cận lâm sàng. ......................................................................... 54
2.3.6 Các biến số trong phẫu thuật .............................................................. 57
2.3.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 57
2.4 Xử lý số liệu. ......................................................................................... 59
2.5 Vấn đề y đức của nghiên cứu: ............................................................... 59
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 61
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................... 61
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 61
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 65
3.2 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành và sửa/ thay van hai lá: ........................ 72
3.2.1 Loại phẫu thuật................................................................................... 72
3.2.2 Loại mạch máu được sử dụng ............................................................ 72
3.2.3 Đặc điểm về cầu nối (vị trí, số lượng, loại mạch máu sử dụng) ........ 73
3.2.4 Đặc điểm van hai lá khi phẫu thuật:................................................... 74
3.2.5 Các phương pháp hỗ trợ ..................................................................... 75
3.2.6 Các biến định lượng trong mổ ........................................................... 76
3.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật .................................................................. 78
3.3.1 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện ..................................... 78
3.3.2 Các biến chứng của phẫu thuật .......................................................... 79
.
.
i
3.3.3 Tử vong .............................................................................................. 80
3.3.4 Các chỉ số siêu âm tim sau mổ ........................................................... 81
3.3.5 Kết quả sửa van hai lá sau mổ: .......................................................... 82
3.4 Phân tích các yếu tố nguy cơ với tử vong sau phẫu thuật ..................... 82
3.4.1 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tử vong sau phẫu thuật ... 82
3.4.2 Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật .................... 86
3.4.3 Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật............................ 86
3.4.4 Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và tử vong sau phẫu thuật ..... 87
3.4.5 Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu
thuật
............................................................................................... 87
3.4.6 Mối liên quan giữa bệnh phổi mạn tính và tử vong sau phẫu thuật ... 88
3.4.7 Mối liên quan giữa các nhóm phân suất tống máu đến tử vong sau
phẫu thuật ........................................................................................................
88
3.4.8 Mối liên quan giữa sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ
(IABP) và tử vong sau phẫu thuật ............................................................... 89
3.4.9 Mối liên quan giữa dãn thất trái và tử vong sau phẫu thuật ............... 89
3.4.10 Mối liên quan giữa rung nhĩ trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật: .......................................................................................................
90
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 91
4.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 91
4.1.1 Tuổi .................................................................................................... 91
4.1.2 Giới tính ............................................................................................. 92
4.1.3 Nghề nghiệp: ...................................................................................... 93
4.1.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................... 93
4.1.5 Các yếu tố nguy cơ ............................................................................. 94
.
v.
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 101
4.2.1 Điện tâm đồ ...................................................................................... 101
4.2.2 Siêu âm tim ...................................................................................... 102
4.2.3 Thương tổn động mạch vành ........................................................... 102
4.3 Bàn luận về chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu mạch
vành ........................................................................................................... 103
4.3.1 Chỉ định phẫu thuật .......................................................................... 103
4.3.2 Kỹ thuật chọn cầu nối ...................................................................... 103
4.3.1 Bóng đối xung nội động mạch chủ .................................................. 109
4.3.2 Thuốc tăng co bóp cơ tim................................................................. 109
4.3.3 Bàn luận về phẫu thuật bệnh lý van hai lá ....................................... 109
4.4 Bàn luận về kết quả và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả
phẫu thuật sửa van hai lá/ thay van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành .... 112
4.4.1 Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện .................................. 112
4.4.2 Tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành kết hợp sửa van hai
lá và thay van hai lá ................................................................................... 112
4.4.3 Hiệu quả của phẫu thuật sửa van hai lá và thay van hai lá .............. 115
4.4.4 Các biến chứng sau phẫu thuật bệnh lý van hai lá thứ phát kết hợp bắc
cầu mạch vành ........................................................................................... 119
CHƢƠNG 5 : KẾT LUẬN ......................................................................... 123
CHƢƠNG 6 : KIẾN NGHỊ ........................................................................ 124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo nhóm tuổi. ............................................................ 61
Biểu đồ 3. 2; Phân bố theo giới tính................................................................ 62
Biểu đồ 3. 3: Phân bố nghề nghiệp ................................................................. 63
Biểu đồ 3. 4: Phân độ suy tim theo NYHA trước mổ ..................................... 65
Biểu đồ 3. 5: Tỷ lệ phần trăm các rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật ............ 66
Biểu đồ 3. 6: Tỷ lệ phần trăm tổn thương các nhánh mạch vành ................... 70
Biểu đồ 3. 7: Phân bố lượng máu cần truyền cho bệnh nhân trong và sau phẫu
thuật. ................................................................................................................ 77
Biểu đồ 3. 8 : Tỷ lệ tử vong ............................................................................ 80
.
.
i
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1: Mặt phẳng ngang của xoang valsalva. ............................................. 3
Hình 1. 2: Giải phẫu lỗ xuất phát của động mạch vành trái và phải ................. 4
Hình 1. 3: Giải phẫu động mạch vành trái ........................................................ 5
Hình 1. 4: Giải phẫu các nhánh động mạch xuống trước trái. .......................... 6
Hình 1. 5: Giải phẫu các nhánh của động mạch mũ. ........................................ 7
Hình 1. 6: Giải phẫu các nhánh của động mạch vành phải. .............................. 8
Hình 1. 7: Giải phẫu van hai lá. ........................................................................ 9
Hình 1. 8: Phân loại tổn thương van tim theo carpentier. ............................... 10
Hình 1. 9: Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa. ........................................... 11
Hình 1. 10: Cơ chế hở van hai lá .................................................................... 12
Hình 1. 11: Cơ chế ―lực kéo ― và ― lực đóng‖ trong hở hai lá thứ phát.......... 13
Hình 1. 12: Tái cấu trúc thất trái sẽ làm di lệch cơ nhú và làm tăng lực kéo,
gây ra hở van hai lá thứ phát. .......................................................................... 13
Hình 1. 13: Nhồi máu cơ tim loại 1. ............................................................... 16
Hình 1. 14: Nhồi máu cơ tim loại 2. ............................................................... 17
Hình 1. 15: Phân bố vùng cấp máu của động mạch vành phải (RCA), động
mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (Cx). ......................................... 20
Hình 1. 16: Các thơng số bình thường trên siêu âm. ...................................... 21
Hình 1. 17: Hình ảnh ―Hình nấm‖ trong giả phình thành thất. ....................... 21
Hình 1. 18: Hình ảnh phụt ngược của hở van hai lá trên siêu âm................... 22
Hình 1. 19: Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích........... 25
Hình 1. 20: Phân loại tổn thương Động mạch vành theo Hiệp Hội Tim Mạch
Hoa Kỳ.. .......................................................................................................... 27
Hình 1. 21: Hình ảnh thủng vách liên thất và vỡ thành tự do (đại thể).. ........ 34
Hình 1. 22: Các loại vỡ thành tự do. ............................................................... 34
.
.
i
Hình 1. 23: Sơ đồ chỉ định phẫu thuật van hai lá thứ phát theo AHA/ACC
2017 ................................................................................................................. 37
Hình 1. 24: Bộc lộ nhĩ trái và quan sát van hai lá . ......................................... 38
Hình 1. 25: Phương pháp sửa van hai lá tạo hình vịng van hai lá. ................ 39
Hình 2. 1: Phẫu tích động mạch ngực trong ................................................... 44
Hình 2. 2: Thực hiện cầu nối tĩnh mạch vào PDA .......................................... 45
Hình 2. 3: Sửa van hai lá test nước thấy kín ................................................... 46
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Định nghĩa các loại nhồi máu cơ tim............................................. 16
Bảng 1. 2: Các thông số định lượng phân độ nặng hở van hai lá .................. 22
Bảng 1. 3: Phân giai đoạn hở hai lá thứ phát mạn tính theo ACC/AHA 201723
Bảng 1. 4: Phân độ hẹp mạch vành theo đường kính .................................... 27
Bảng 1. 5: Phân độ TIMI dòng chảy mạch vành . .......................................... 29
Bảng 2. 1: Liệt kê các biến số ......................................................................... 47
Bảng 2. 2:Tiêu chuẩn phân độ BMI của ITOF cho người châu Á- Thái Bình
Dương .............................................................................................................. 50
Bảng 2. 3: Phân loại huyết áp theo JNC VII ................................................... 51
Bảng 2. 4: Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch
Việt Nam (2006).............................................................................................. 52
Bảng 2. 5: Phân loại suy tim theo NYHA ....................................................... 53
Bảng 2. 6: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS). 54
Bảng 2. 7: Phân bố vị trí tổn thương theo Sianos ........................................... 56
Bảng 3. 1: Kết quả phân loại nhóm BMI ........................................................ 62
Bảng 3. 2: Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ. ................................................. 63
Bảng 3. 3: Phân bố mức độ suy tim NYHA trước mổ .................................... 64
Bảng 3. 4: Kết quả Phân nhóm phân suất tống máu ....................................... 66
Bảng 3. 5: Các chỉ số siêu âm tim trước mổ ................................................... 67
Bảng 3. 6: Mức độ hở van ba lá kèm theo ...................................................... 68
Bảng 3. 7: Các rối loạn vận động vùng ghi nhận trên siêu âm tim ................. 68
Bảng 3. 8: Các tổn thương van hai lá của siêu âm trước phẫu thuật .............. 69
.
x.
Bảng 3. 9: Phân bố tổn thương động mạch vành ............................................ 69
Bảng 3. 10: Thống kê thang điểm Euroscore II .............................................. 70
Bảng 3. 11: Thống kê thang điểm STS score.................................................. 71
Bảng 3. 12: Các loại cầu nối được sử dụng .................................................... 72
Bảng 3. 13: Đặc điểm về cầu nối .................................................................... 73
Bảng 3. 14: Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối ....................................... 74
Bảng 3. 15: Phân loại các tổn thương van hai lá............................................. 74
Bảng 3. 16: Phương pháp sửa/ thay van hai lá. ............................................... 74
Bảng 3. 17: Các phương pháp hỗ trợ sau phẫu thuật. ..................................... 75
Bảng 3. 18: Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật. ............................. 76
Bảng 3. 19: Phân bố số lượng tiểu cầu truyền trong và sau phẫu thuật .......... 77
Bảng 3. 20: Thời gian nằm săn sóc đặc biệt , thời gian thở máy và thời gian
nằm viện .......................................................................................................... 78
Bảng 3. 21: Các biến chứng của phẫu thuật.................................................... 79
Bảng 3. 22: Các chỉ số siêu âm tim sau mổ .................................................... 81
Bảng 3. 23: Kết quả sửa van hai lá sau phẫu thuật ......................................... 82
Bảng 3. 24: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tử vong sau phẫu thuật...... 82
Bảng 3. 25: Mối liên quan giữa rối loạn lipid và tử vong sau phẫu thuật ...... 83
Bảng 3. 26: Mối liên quan giữa đái tháo đường và tử vong sau phẫu thuật ... 83
Bảng 3. 27: Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật. ....... 84
Bảng 3. 28: Mối liên quan giữa tiền căn tai biến mạch máu não với tỷ lệ tử
vong ................................................................................................................. 84
.
.
Bảng 3. 29: Mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý mạch máu ngoại biên với tử
vong sau phẫu thuật. ........................................................................................ 85
Bảng 3. 30: Mối liên quan giữa suy thận với tử vong sau phẫu thuật. ........... 85
Bảng 3. 31: Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật.............. 86
Bảng 3. 32: Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật ..................... 86
Bảng 3. 33: Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật ..................... 87
Bảng 3. 34: Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 87
Bảng 3. 35: Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật ... 88
Bảng 3. 36: Mối liên quan giữa phân suất tống máu và tử vong sau phẫu thuật
......................................................................................................................... 88
Bảng 3. 37: Mối liên quan giữa sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ và
tử vong sau phẫu thuật. ................................................................................... 89
Bảng 3. 38: Mối liên quan giữa dãn thất trái và tử vong sau phẫu thuật. ....... 89
Bảng 3. 39: Mối liên quan giữa rung nhĩ trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật. ............................................................................................... 90
Bảng 4. 1: Tuổi trung bình theo các nghiên cứu ............................................. 91
Bảng 4. 2: Giới tính theo các nghiên cứu ....................................................... 92
Bảng 4. 3: Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường theo từng nghiên cứu ...... 94
Bảng 4. 4: So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật giữa các
nghiên cứu ..................................................................................................... 112
.
.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐMC
: Động mạch chủ
ĐMV
: Động mạch vành
BN
: Bệnh nhân
THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể
.
.
i
MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
AHA ( American Heart Asociation): Hiệp hội tim mạch Mỹ
ACC (American Cardiology College): Trường môn tim mạch Mỹ
ACCF ( American College of Cardiology Foundation): Hiệp hội và trường môn
tim mạch Mỹ
CCS (Canada Cardiovascular Society): Hiệp hội tim mạch Canada
ECG (Electrocardiogram): Điện tâm đồ
EF (Ejection Fraction): Phân suất tống máu
NYHA (New York Heart Association): Hiệp hội tim mạch New York
LAD (Left anterior descending branch): Nhánh liên thất trước
DIAGONAL (Diagonal Branch): Nhánh chéo
PDA (Posterior descending Artery): Nhánh liên thất sau
PL (Posterior Lateral branch): Nhánh sau bên
RAMUS (Ramus intermediate branch): Nhánh trung gian
GEA (Gastroepiploic Artery): Động mạch vị mạc nối phải
OM (Obtus Marginal branch) : Nhánh bờ tù
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation): Oxy hóa màng ngồi cơ thể
IABP (Intra-aortic balloon pump): Bóng đối xung động mạch chủ
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là bệnh gây tử vong cao nhất trên thế
giới. Mặc dù đã có nhiều sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và
điều trị hiện đại, cải tiến, thế nhưng vẫn còn khá nhiều người dân mắc phải bệnh tim
cần được phẫu thuật. Trong đó bệnh lý về van tim cụ thể là van hai lá và bệnh lý động
mạch vành là hai bệnh chiếm tỷ lệ hàng đầu.
Bệnh động mạch vành là bệnh lý tổn thương động mạch vành với nguyên nhân
chủ yếu là do xơ vữa động mạch (chiếm khoảng trên 90%). Bệnh diễn tiến âm thầm,
kéo dài hàng năm, đến một mức độ nhất định gây tắc nghẽn mạch máu, làm thiếu máu
cơ tim cục bộ, dẫn đến mất cân bằng giữa khả năng cung cấp của hệ thống động mạch
vành và nhu cầu oxy cũng như dinh dưỡng của cơ tim.
Bệnh lý hở van hai lá là tổn thương của van hai lá do nhiều nguyên nhân như
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu thấp, ….và còn là hậu quả của bệnh tim thiếu máu
cục bộ bệnh gây ra những rối loạn huyết động , rối loạn chức năng thất trái, lâu dần
không hồi phục, dẫn đến khả năng suy tim tăng cao, làm giảm chất lượng sống của
bệnh nhân, tăng gánh nặng kinh tế, cũng như làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong cho
bệnh nhân. Theo hiệp hội Tim mạch Mỹ ước tính cứ sau đợt nhồi máu cơ tim có
khoảng 5,7 triệu người Mỹ có suy tim vào năm 2006, và khoảng 11-55% bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hở hai lá thứ phát.
Hai bệnh lý trên khi kèm theo với nhau là ngun nhân chính gây tử vong ở
bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Ở Mỹ, xấp xỉ 16,8 triệu người có bệnh mạch vành, thì
có 7,9 triệu người bị nhồi máu cơ tim, 1,2-2,1 triệu người kèm theo hở hai lá, trong đó
425000 người có hở hai lá trung bình nặng kèm theo suy tim. Khi mắc phải hai bệnh
cùng lúc, triệu chứng của bệnh nhân diễn tiến phức tạp và nặng nề hơn, gây giảm chất
lượng cuộc sống nhiều hơn vì làm thay đổi chức năng thất trái và khả năng co bóp thất
trái đồng thời. Chính vì vậy mà phẫu thuật van hai lá kèm theo bệnh mạch vành thường
có nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân chỉ có bệnh mạch vành kèm theo.
.
.
Mặc dù bệnh lý mạch vành kèm theo theo hở hai lá là bệnh phức tạp, gây hậu
quả nặng nề nhưng khơng phải là khơng có phương pháp điều trị. Phẫu thuật được
xem là phương pháp điều trị chủ yếu, trong đó phẫu thuật thay/ sửa van hai lá kèm
theo bắc cầu mạch vành hiện nay vẫn còn được sử dụng. Bởi vì bệnh lý phức tạp,
chức năng thất trái suy giảm, thời gian mổ kéo dài sẽ dẫn đến biến chứng cao, hậu
phẫu nặng nề, nguy cơ phẫu thuật cao. Cho nên trong điều trị bệnh lý phối hợp này
cần có một chiến lược điều trị cho hiệu quả để làm giảm thiểu những nguy cơ trên.
Mặc dù đã có guideline về phẫu thuật van hai lá theo ACC/AHA 2017 vẫn khuyến
cáo về phẫu thuật là cần thiết ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ có hở hai
lá nặng. Ở Việt Nam, bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện lớn thực
hiện được nhiều ca phẫu thuật thành công phức tạp như thế này, thu được các kết
quả khả quan. Chính vì vậy, tơi đặt ra câu hỏi nghiên cứu ― Phẫu thuật bệnh lý hở
van hai lá ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành có hiệu quả ra sao?‖
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là ―Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật
bệnh lý hở van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành‖ với mục tiêu cụ thể là:
1/ Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân mắc bệnh lý hở van hai lá ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.
2/ Đánh giá kết quả sớm, tỷ lệ tử vong giai đoạn hậu phẫu của phẫu thuật
thay/sửa van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành trong thời gian bệnh nhân còn
nằm viện.
.
.
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh động mạch vành và bệnh hai lá thứ phát
1.1.1 Giải phẫu mạch vành
Thuật ngữ ― động mạch vành‖ xuất phát từ tiếng Latin ―Corona‖ có ý nghĩa
là chiếc vương miện, ám chỉ các động mạch này chạy vòng quanh tim như một
chiếc vương miện. Hệ động mạch vành người được chia thành hai động mạch lớn,
hay còn gọi là các động mạch thượng tâm mạc, và các mạch máu nhỏ hơn, hay còn
gọi là các vi mạch. Đa phần các tác giả trong nước, ngoài nước và các nhà phẫu
thuật đều phân chia hệ mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành
phải. trong đó động mạch vành trái ngắn chia ra thành động mạch vành liên thất
trước và động mạch mũ. Ba động mạch này kích thước lớn, gần xấp xỉ như nhau và
cấp máu cho từng vùng riêng biệt cho cơ tim nên khi có tổn thương bị tắc sẽ rất
nguy hiểm cho bệnh nhân. Các động mạch vành trái và vành phải là những nhánh
bên đầu tiên của động mạch chủ, tách ra từ xoang valsalva, ngay dưới mặt phẳng
ranh giới giữa xoang động mạch chủ và động mạch chủ lên, mặt phẳng này nghiêng
ra sau một góc 30 độ so với van động mạch phổi.
Vị trí của các lỗ vành này được miêu tả cụ thể ở 2 thiết diện: Mặt phẳng
ngang và mặt phẳng dọc 3 xoang vành trái, xoang vành phải và xoang không vành
được chia dựa vào diện áp của lá van động mạch chủ ở các vị trí 0 oC, 120 oC, 240
o
C.
Van động mạch phổi
Động mạch chủ
Van hai lá
Hình 1. 1: Mặt phẳng ngang của xoang valsalva. Nguồn :”Operative anatomy of
the heart” [25]
.
.
Theo luận án tiến sĩ của Vũ Duy Tùng năm 2016, đã miêu tả với động mạch
vành trái 99,4% có nguyên ủy từ xoang động mạch chủ trái, 0,6% từ động mạch chủ
lên,. Còn với động mạch vành phải 98,8% từ xoang động mạch chủ phải, 0,6% có
nguyên ủy từ xoang động mạch chủ trái và 0,6% từ động mạch chủ lên.
Động mạch
vành phải
Xoang vành trái
Động mạch
vành trái
Xoang vành phải
Hình 1. 2: Giải phẫu lỗ xuất phát của động mạch vành trái và phải. Nguồn:
“Operative anatomy of the heart” [25]
1.1.1.1 Động mạch vành trái (LCA)
Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái có hình bầu
dục với đường kính trung bình là 4,7 ± 1,2 mm, hướng đi thường hợp với trục dọc
của động mạch chủ một góc khoảng 38o (từ 10 o -90 o). Chiều dài của thân chung
trái thay đổi từ 0 – 20 mm. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chiều dài của
thân chung thay đổi từ 6 – 15 mm, với đường kính trung bình từ 3 mm đến 6 mm.
Thân chung trái sẽ chia thành động mạch xuống trước trái (LAD) và động mạch
vành mũ (LCx). Hai nhánh này sẽ đi hai hướng khác nhau và hợp với nhau một góc
khoảng 75 o (70-120 o). Góc này theo nhiều tác giả mơ tả nếu càng lớn thì sự lưu
thơng máu trong nội mạch càng tốt và phân bố máu đều vào cả hai động mạch, các
mạch máu ít gặp tổn thương hơn khi góc này nhỏ. Đơi khi động mạch vành trái cịn
có thể chia thêm một nhánh khác là nhánh trung gian (Ramus Intermedius: RI),
trong đó RI có hướng đi tương tự như nhánh chéo 1 (Diagonal 1) hay nhánh bờ tù
thứ nhất ( OM 1).
.
.
Thân chung
động mạch
vành trái
Hình 1. 3: Giải phẫu động mạch vành trái. Nguồn: “Operative anatomy of the
heart” [25]
1.1.1.2 Động mạch vành xuống trƣớc trái (LAD)(còn gọi là động mạch
liên thất trƣớc)
Nhánh động mạch vành xuống trước trái (LAD) đi trong rãnh liên thất
trước, có thể chạy dài đến mỏm và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh
mỏm, phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể thơng nối với các
nhánh liên thất sau của động mạch vành phải. Động mạch vành xuống trước trái có
những nhánh xuyên vách đặc trưng cấp máu cho 2/3 trước và phần trong mỏm của
vách liên thất, nhánh đầu tiên thường là nhánh có kích thước lớn, các nhánh còn lại
sẽ nhỏ dần và số lượng thay đổi. Bên cạnh các nhánh vách, các nhánh lớn xuất phát
từ LAD có hướng đi chéo ngồi dọc theo thành tự do trước bên của thất trái có tên
là nhánh chéo (Diagonal). Trung bình có nhánh chéo, mặc dù cũng có nhiều mạch
máu chéo nhỏ hơn được ghi nhận. Trên đường đi động mạch đi giữa lớp cơ và lá
tạng màng ngồi tim, vây quanh bởi lớp mỡ, đơi khi nó đi xuyên vào bề dày thành
cơ tim gọi là cầu cơ mạch vành. Dạng biến đổi này về sau sẽ cản trở quá trình dãn
nỡ của động mạch trong tưới máu. Ngoài ra các nhánh mạch máu nhỏ xuất phát từ
LAD cũng có thể hình thành mạng thơng nối với các nhánh tương tự xuất phát từ
RCA.
.
.
Hình 1. 4: Giải phẫu các nhánh động mạch xuống trước trái. Nguồn:” Nghiên cứu
hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ
lưu lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]
1.1.1.3 Động mạch vành mũ (Cx)
Động mạch mũ (LCx), thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái
(LMCA) và thường tạo góc nhọn với nhánh động mạch này, nằm ở lớp thượng tâm
mạc bên dưới tiểu nhĩ trái chạy xuống dưới và qua trái trong rãnh nhĩ thất. Một khi
động mạch xuống sau (hay còn gọi là động mạch liên thất sau: PDA) xuất phát từ
phần xa của động mạch mũ, tuần hoàn vành sẽ được định nghĩa là ưu thế trái hoặc
ưu thế cân bằng. Động mạch mũ có thể cho 2 đến 3 nhánh bờ tù để tưới máu nuôi
cho thành bên thất trái. Các nhánh này thường xuất hiện trên 90%, tách vng góc
với động mạch mũ ngay khi động mạch mũ vượt qua bờ trái của tim, sau đó động
mạch đi theo bờ tù đến mỏm tim. Trong khoảng 80% các trường hợp, động mạch
mũ trái (LCx) chia nhánh động mạch nhỏ cấp máu nuôi cho nút nhĩ thất, nhánh
động mạch này là phần nối dài của động mạch vành mũ. Thơng thường thì nhánh
động mạch này không đi qua trục của tim, tuy nhiên khoảng 10% trường hợp tuần
hoàn mạch vành ưu thế trái, nhánh động mạch nuôi nút nhĩ thất sẽ lớn và có đường
kính tương tự như động mạch vành mũ và phân nhánh cho cả động mạch liên thất
sau (PDA) và các nhánh quặt ngược thất trái (PLV).
.
.
Hình 1. 5: Giải phẫu các nhánh của động mạch mũ. Nguồn:” Nghiên cứu hẹp động
mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ lưu
lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]
1.1.1.4 Động mạch vành phải (RCA)
Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ xoang Valsava phải đi dọc ra phía
trước và sang bên phải theo rãnh nhĩ thất phân ra các nhánh lớn. Đường kính trung
bình là 3,2 ± 1,1 mm. RCA chia thành các nhánh nhỏ:
- Nhánh động mạch nón (Conus) là nhánh động mạch đầu tiên xuất phát từ
RCA có chức năng ni buồng thốt thất phải, nhánh này thường có lỗ xuất phát
tách biệt với RCA trong khoảng 50% các trường hợp.
- Nhánh động mạch lớn thứ hai xuất phát từ RCA là nhánh động mạch nuôi
nút xoang (SA), nhánh này xuất phát từ RCA trong khoảng 60% các trường hợp và
khoảng 40% còn lại xuất phát từ LCx.
- Các nhánh bờ nhọn xuất phát từ phần gần và phần giữa RCA cung cấp máu
cho thành tự do của thất phải và cũng thường cho thông nối với các nhánh nhỏ của
LAD.
- Phần xa của RCA thường đi vào rãnh liên thất sau và phân nhánh thành
động mạch liên thất sau (PDA; trong 90% các trường hợp) và các nhánh quặt ngược
.
.
thất trái. Nhánh PDA thường tiếp tục chạy trong rãnh liên thất sau và tận cùng tại
mỏm tim. PDA cho các nhánh thông nối với các nhánh xa của LAD.
- Động mạch quặt ngược thất trái (PLV) là phần tiếp tục của RCA chạy qua
trục của tim và cho nhánh nuôi nút nhĩ thất. Động mạch quặt ngược thất trái (nhánh
sau thất trái) tiếp tục phân thành 2 hay 3 nhánh nuôi thành sau bên và hướng xuống
mỏm tim. Từ đoạn sau bên này động mạch vành phải sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi
nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp. Khi hệ mạch vành không ưu thế phải, RCA
có thể chỉ đi đến vùng tưới máu của nhánh bờ nhọn.
Hình 1. 6: Giải phẫu các nhánh của động mạch vành phải. Nguồn:” Nghiên cứu
hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ
lưu lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]
1.1.1.5 Ƣu thế mạch vành:
Thuật ngữ ưu thế được dùng để chỉ động mạch vành nào chiếm ưu thế trong
việc cấp máu tới tim. Theo các nhà phẫu thuật viên, động mạch nào tưới máu cho
phần sau cảu vách liên thất và mặt hoành của tim sẽ chiếm ưu thế, tức là động mạch
nào cho ra nhánh liên thất sau sẽ chiếm ưu thế. Trong 85% các trường hợp động
mạch vành phải chiếm ưu thế, 8% trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế và 7%
các trường hợp là cân bằng: động mạch vành phải tận cùng bằng nhánh xuống sau
còn động mạch mũ sẽ cho nhánh sau ni thành sau thất trái. Tuần hồn mạch vành
ưu thế cân bằng là tuần hồn trong đó nhánh PDA xuất phát từ cả động mạch vành
.
.
phải và nhánh mũ. Hệ mạch vành ưu thế cân bằng xảy ra khoảng nhỏ hơn 10% số
bệnh nhân, đặc trưng bởi những nhánh PDA nhỏ tưới máu dọc rãnh liên thất sau
đến mỏm tim.
Cho dù ưu thế bên nào đi nữa thì ở các vùng cơ tim của tim bình thường đều
có các động mạch vành phân bố và chu cấp máu. Hệ mạch vành ưu thế phải hay trái
có sự khác biệt ở tỉ lệ chu cấp máu cho thất trái từ hai hệ động mạch. Do đó, một
tổn thương cũng từ một nhánh động mạch nhưng khi nó nằm ở hai hệ thống mạch
ưu thế khác nhau, ở những phân đoạn mạch khác nhau thì khả năng ảnh hưởng thất
trái hoàn toàn khác nhau.
1.1.2 Giải phẫu học van hai lá:
Van hai lá nối liền giữa nhĩ trái và thất trái cho máu đi theo một chiều từ nhĩ
xuống thất. Van hai lá gồm lá trước và lá sau. Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở
van trung bình từ 4-6 cm2 .
Vách giữa van
2 lá và động
mạch chủ
Tam giác
trước bên
Màng
vách
Vùng nối
giữa nhĩ và
van
Tam
giác sau
giữa
Lá trước
Tâm trương
Tâm thu
Hình 1. 7: Giải phẫu van hai lá. Nguồn: Carpentier's Reconstructive Valve Surgery
From Valve Analysis to Valve Reconstruction [16]
Hở van hai lá là do diện áp hai lá van trước và lá sau khơng khép kín, phản
ánh sự thay đổi hình ảnh bệnh lý của các lá van. Bởi vì các lá van và dây chằng là
mô vô mạch, không bị ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim, nên sự thay đổi các cấu
trúc khác ( thành tự do thất trái, vòng van, cơ nhú,…) và huyết động ( áp suất, dịng
chảy của máu,..) có thể làm biến dạng lá van và gây hở van.
.
0.
Phân loại hở van hai lá
Type I: Hở van 2
lá với vận động
lá van bình
thường. Loại này
thường do giãn
vịng van hoặc
rách lá van
Type II: Hở
van 2 lá với vận
động lá van quá
mức. Loại này
thường do giãn,
đứt dây chằng
hoặc bệnh lý
thoái hóa của
van 2 lá.
Type IIIA: Hạn
chế vận động van
trong thời kỳ tâm
trương. Thường
nhất là bệnh van
tim hậu thấp
Type IIIB: Hạn chế
vận động van trong
thời kỳ tâm thu.
Thường gặp trong
bệnh tim thiếu máu
cục bộ ảnh hưởng
các vùng của cơ
nhú hoặc trong
bệnh tim giai đoạn
cuối (do thất trái
giãn lớn)
Hình 1. 8: Phân loại tổn thương van tim theo carpentier. Nguồn: Carpentier's
Reconstructive Valve Surgery From Valve Analysis to Valve Reconstruction [16]
Mỗi một nguyên nhân gây tổn thương các thành phần cấu tạo nên van hai lá
đều có thể gây hở van hai lá. Hở hai lá trên bệnh mạch vành có 2 nguyên nhân
chính đó là ngun nhân ngun phát có kết hợp mạch vành và nguyên nhân thứ
phát do bệnh mạch vành. Bệnh hở hai lá nguyên phát có tổn thương chủ yếu ở type
I, II, IIIA. Trong khi đó, hở hai lá thứ phát do thiếu máu có tổn thương van hai lá
dạng type I, II, IIIB. Hở hai lá cấp sau nhồi máu cơ tim có thể là hậu quả của type 2
do đứt cơ nhú. Tuy nhiên hở hai lá thứ phát cấp tính thường liên quan đến do dãn
vịng van. Hở hai lá thứ phát mạn tính điển hình thường là tổn thương type I và
IIIB.
1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh mạch vành và hở hai lá:
Xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ hơn 90% bệnh mạch vành, thành động mạch
trở nên dầy hơn do kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo, làm giảm tính đàn
.
1.
hồi của thành động mạch. Các mảng xơ vữa là sự tích tụ của một nốt màu vàng ở
trung tâm mảng xơ vữa, là hiện tượng thành động mạch bị thâm nhiễm, dầy lên và
xơ vữa, tạo mảng xơ vữa và huyết khối, gây thuyên tắc mạch.
Tổn thương đầu tiên của xơ vữa động mạch là vệt mỡ. Vệt mỡ bao gồm các
đại thực bào có chứa cholesterol (cịn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T,
nằm ở lớp áo trong của động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm.
Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt
Hình 1. 9: Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa. Nguồn: A Definition of Advanced
Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of
Atherosclerosis [32]
Trong khi sự tích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng của vệt mỡ
thì việc xây dựng mảng xơ vữa hình thành bởi lưới ngoại bào là điển hình của tổn
thương tiến triển. Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một
lõi trong đó có các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế
bào cơ trơn. Mảng xơ vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương xơ vữa
động mạch. Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần lịng của động mạch, làm
thành mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc của nắp xơ bong trốc dễ vỡ, gây ra biến
chứng chảy máu vi mạch của động mạch, calci hóa, lt và nghẽn mạch, đơi khi có
thể tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành mạch.
.
