Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-------NGUYỄN VĂN KHẨN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐẶT THÔNG TENCKHOFF
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN KHẨN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐẶT THÔNG TENCKHOFF
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - niệu)
Mã số: 8720104.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS THÁI MINH SÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ một cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Khẩn

.

.

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý sự vận chuyển các chất qua lá phúc mạc ............................. 3
1.2. Lọc màng bụng .................................................................................................... 10
1.3. Kỹ thuật đặt thông tenckhoff ............................................................................... 22

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 35
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu .......................................................................... 35
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ..................................................................................... 41

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 45
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................. 45
3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff ..................................... 51
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff ........................ 54

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 66
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................... 66
4.2. Một số đặc điểm của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff.................. 70

.

.

4.3. Các biến chứng trong và sau mổ, cách khắc phục .............................................. 80

KẾT LUẬN ................................................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
-

Bảng thu thập số liệu

-

Danh sách bệnh nhân

-

Giấy chấp thuận cho phép thực hiện nghiên cứu của hội đồng y đức

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Automated peritoneal dialysis (APD)

Lọc màng bụng tự động hóa

Continuous ambulatory peritoneal

Lọc màng bụng liên tục lưu động

dialysis (CAPD)
Continuous cycling peritoneal dialysis

Lọc màng bụng liên tục chu kỳ

(CCPD)
Creatinine clearance (CrL)

Độ thanh thải creatinine huyết thanh

End stage renal disease (ESRD)

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Nocturnal intermittent peritoneal

Lọc màng bụng cách quãng ban đêm

dialysis (NIPD)
Mass transfer area coefficient (MTAC)

Diện tích phân tử khối

Peritoneal equilibration test (PET)

Nghiệm pháp đánh giá màng bụng

Tidal peritoneal dialysis (TPD)

Lọc màng bụng thủy triều

Vascular cell adhesion molecule

Phân tử kết dính tế bào mạch máu

(VCAM)

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

LMB

Lọc màng bụng

MLCT

Mức lọc cầu thận

PTNSOB

Phẫu thuật nội soi ổ bụng

PTNSOBTT

Phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu

PTM

Phẫu thuật mở

STM

Suy thận mạn

TNT

Thận nhân tạo

VPM

Viêm phúc mạc

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 1.2

Thành phần các chất trong dịch LMB

19

Kết quả một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ
thuật đặt ống thông lọc màng bụng

33

Bảng 1.3

Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo

37

Bảng 1.4

Biến số nghiên cứu chính

41

Bảng 3.5

Các chỉ số huyết học trước mổ

50

Bảng 3.6

Tình trạng đào thải các chất trước mổ

51

Bảng 3.7

Phân bố bệnh nhân theo số lượng troca sử dụng

52

Bảng 3.8

Các kỹ thuật mổ nội soi đặt thông Tenckhoff

52

Bảng 3.9

Đường ra của ống thông

53

Bảng 3.10

Phân bố thời gian phẫu thuật

53

Bảng 3.11
Bảng 3.12

Một số đặc điểm của phẫu thuật nội soi

54

Kết quả giữa hai nhóm PTNS đơn thuần và PTNS có
kết hợp

54

Bảng 3.13

Vị trí chảy máu

57

Bảng 3.14

Xử trí chảy máu

58

Bảng 3.15
Bảng 3.16

Biến chứng viêm phúc mạc

58

Một số yếu tố ảnh hưởng đến viêm phúc mạc sau mổ

59

Bảng 3.17

Xử trí viêm phúc mạc sau mổ

59

Bảng 3.18

Nguyên nhân gây tắc thơng

60

Bảng 3.19

Vị trí rị dịch

60

Bảng 3.20

Các ngun nhân phẫu thuật lại

61

Bảng 3.21
Bảng 3.22

Xử trí tắc thơng bằng PTNSOB cứu thông

61

So sánh các thông số cận lâm sàng trước mổ và sau lọc
màng bụng 3 tháng

63

Bảng 3.23

Tình trạng đào thải dịch sau lọc màng bụng 3 tháng

64

Bảng 4.24

Phân bố tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu

66

Bảng 4.25

Phân bố chỉ số BMI trong các nghiên cứu

67

Bảng 4.26

Một số nghiên cứu có tiền sử phẫu thuật vùng bụng

70

Bảng 4.27

Thời gian phẫu thuật của các nghiên cứu

77

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1

Sự thay đổi nồng độ glucose theo thời gian khi
đưa dịch vào ổ bụng

8

Biểu đồ 1.2

Thay đổi áp lực trong ổ bụng với các tư thế

10

Biểu đồ 3.3

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

45

Biểu đồ 3.4

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

46

Biểu đồ 3.5

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

46

Biểu đồ 3.6

Phân bố bệnh nhân theo BMI

47

Biểu đồ 3.7

Nguyên nhân của bệnh thận mạn tính

47

Biểu đồ 3.8

Tiền sử phẫu thuật

47

Biểu đồ 3.9

Bệnh nội khoa kèm theo

48

Biểu đồ 3.10

Phân bố bệnh nhân theo nhu cầu lọc máu

49

Biểu đồ 3.11

Phân bố bệnh nhân theo CrCl

49

Biểu đồ 3.12
Biểu đồ 3.13

Triệu chứng lâm sàng trước mổ

50

Phân bố bệnh nhân theo điểm ASA trước gây
mê NKQ

51

Biểu đồ 3.14

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt
thông Tenckhoff

55

Biểu đồ 3.15

Tỷ lệ các biến chứng sau mổ

56

Biểu đồ 3.16

Đánh giá biến chứng theo phân độ ClavienDindo

56

Biểu đồ 3.17

Các biến chứng sớm sau mổ

57

Biểu đồ 3.18
Biểu đồ 3.19

Các biến chứng muộn sau mổ

57

Biểu đồ Kaplan-Meier đối với tỷ lệ thơng cịn
hoạt động tốt theo thời gian

62

Biểu đồ 3.20

Diễn tiến sau mổ

62

Biểu đồ 3.21

Thời điểm vào dịch sau đặt thông

64

Biểu đồ 3.22

Thời gian nằm viện sau mổ

65

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Giải phẫu học ổ bụng

3

Hình 1.2

Ba loại kích thước lỗ trên phúc mạc

5

Hình 1.3

Giải phẫu mạc nối lớn

6

Hình 1.4

Các loại ống thơng lọc màng bụng

13

Hình 1.5

Tình hình LMB trên thế giới

14

Hình 1.6

Lọc màng bụng liên tục chu kỳ (CCPD)

16

Hình 1.7

Lọc màng bụng cách quãng ban đêm NIP

16

Hình 1.8

Bộ catheter lọc màng bụng

18

Hình 1.9

Hệ thống túi đơi CAPD

19

Hình 1.10

Mổ mở đặt thơng Tenckhoff

24

Hình 1.11

Bộ dụng cụ đặt thơng Tenckhoff

26

Hình 1.12

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi và thơng Tenckhoff
sử dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy

38

Hình 1.13

Vị trí các Troca trong phẫu thuật nội soi đặt thơng
Tenckhoff

39

Hình 1.14

Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff, cố định thông và tạo
đường hầm dưới da

40

.


1
.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe tồn cầu. Bệnh
có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của
Hội thận học quốc tế vào năm 2010, trên thế giới có khoảng 2,4 triệu người mắc
BTMGĐC cần lọc máu, dự kiến lên tới 30 triệu vào năm 2030 [68]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc
bệnh thận mạn tăng đều đặng mỗi năm [54] . Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2015 cả
nước có 6 triệu người mắc bệnh thận mạn, trong đó có 80.000 người bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, vì vậy nhu cầu được sử dụng các biện pháp điều trị thay thế thận ngày
càng lớn [2], [67], [79].
Lọc màng bụng (LMB) là một trong số các phương pháp điều trị thay thế thận
phát triển song song với hai phương pháp khác là chạy thận nhân tạo và ghép thận.
Phương pháp này có ưu điểm là có thể thực hiện tại nhà, khơng phải phụ thuộc cơ sở
lọc máu và tránh được lây nhiễm chéo vốn là vấn đề phổ biến ở các trung tâm lọc máu.
LMB là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận vừa thuận lợi, vừa đảm
bảo hiệu quả điều trị [4], [10], [11], [13], [32].
Lọc màng bụng có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi. Tỷ lệ lọc màng
bụng thay đổi tùy theo mỗi quốc gia. Ở các nước Âu, Mỹ tỷ lệ sử dụng LMB từ 3291%, ở châu Á Hồng Cơng, Singapore có tỷ lệ 81% [67]. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là
8,7%, ước tính có khoảng 1700 bệnh nhân LMB trong năm 2014 tập trung chủ yếu ở
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.

Sự thành cơng của LMB cần thiết phải có một ống thơng có chức năng tốt được
kết nối lâu dài với ổ phúc mạc. Vì thế đặt ống thông vào khoang phúc mạc được xem
là bước quan trọng để chuẩn bị cho lọc màng bụng [52], [29]. Nhiều kỹ thuật đặt ống
thông vào ổ bụng đã được sử dụng bao gồm: chọc mù, mổ mở, chọc qua da dưới
hướng dẫn màng hình tăng sáng, nội soi ổ bụng. Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp
tối ưu nhất để đặt thơng vẫn cịn đang được tranh luận. Tuy nhiên, theo khuyến cáo
của Hội lọc màng bụng thế giới năm 2019, phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt ống thông
giúp hạn chế nguy cơ xảy ra các biến chứng cơ học [30]. Kỹ thuật này có những ưu
điểm như: cho phép trực tiếp quan sát toàn bộ ổ bụng, lựa chọn vị trí đặt đầu catheter
thích hợp nhất, đơn giản, hiệu quả và ít biến chứng. Ngồi ra có thể kết hợp các kỹ
.


2
.

thuật như: bóc tách các dây dính, cố định đầu ống thơng hay cắt mạc nối lớn nhằm duy
trì thời gian hoạt động của ống thông lâu hơn. Hiện nay, đây là phương pháp được lựa
chọn tại nhiều trung tâm trên thế giới. Năm 2012, tại Mỹ có tới 50% trung tâm LMB
lựa chọn phương pháp này [30].
Phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông LMB đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm
gần đây. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, LMB được áp dụng từ những năm 90 của thế kỷ
trước, với phương pháp đặt thông trước đây là mổ mở, và hiện tại đang áp dụng phổ
biến kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu [19]. Trước đây phẫu thuật nội soi ổ bụng chỉ
được chúng tôi sử dụng cho các trường hợp nghẹt thông sau khi đặt bằng các kỹ thuật
khác [17]. Từ năm 2018 khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNSOB đặt
thông lọc màng bụng thường qui và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ. Đánh
giá được hiệu quả của phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị
tốt cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện nay các nghiên cứu trong nước về kỹ thuật này
chưa nhiều, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng dưới gây mê nội khí quản có phù

hợp với đặc điểm người bệnh mắc BTMGĐC ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên
cứu đề cập đến. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Kết
quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại bệnh viện Chợ Rẫy

hiện nay như thế nào?” từ đó chúng tơi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại
bệnh viện Chợ Rẫy.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông
Tenckhoff, tỷ lệ ống thông hoạt động tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng.
3. Xác định tỷ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt
thông Tenckhoff và các yếu tố có liên quan.

.


3
.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SỰ VẬN CHUYỂN CÁC CHẤT QUA LÁ
PHÚC MẠC
1.1.1. Giải phẫu học phúc mạc
Phúc mạc là màng thanh mạc lót trong khoang bụng. Diện tích bề mặt tương
đương với diện tích da trên cơ thể người trưởng thành khoảng 1,5-2 m2, diện tích lọc
của màng bụng khoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của cầu thận 18000 cm2). Phúc mạc
được cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và một

phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hông và cơ hồnh.
Ở nam, phúc mạc là một hệ thống kín, nhưng ở nữ là hệ thống mở bởi vòi trứng
và buồng trứng thông với khoang phúc mạc. Giữa phúc mạc tạng và phúc mạc thành là
khoang phúc mạc, bình thường đây là một khoang ảo, chứa khoảng 100ml thanh dịch,
do đó bình thường phúc mạc thành và phúc mạc tạng trượt lên nhau.

Hình 1.1: Giải phẫu học ổ bụng
Nguồn: Frank H. Netter, Interactive atlas of human anatomy, hình 335 [66]

Nhưng trong quá trình lọc màng bụng, dịch lọc được bơm vào khoang phúc
mạc thông qua ống thông, lượng dịch này sẽ tách 2 lá phúc mạc thành và phúc mạc
.


4
.

tạng ra và hình thành một khoang chứa dịch lọc thật sự. Lượng dịch lọc màng bụng
thay đổi tùy theo tư thế đứng, nằm hay nghiêng sẽ cho phân bố dịch ở các mức khác
nhau, và áp lực dịch lên phúc mạc cũng khác nhau nên hiệu quả lọc màng bụng ở các
tư thế cũng khác nhau.
1.1.1.1.

Cấu tạo mô học của phúc mạc ứng dụng trong lọc màng bụng

Màng phúc mạc bao gồm 6 lớp: lớp dịch quanh mao mạch, nội mô mao mạch,
màng đáy nội mô, mô kẽ, trung mô, và lớp thanh dịch.
Lớp dịch quanh mao mạch bao quanh các tế bào nội mô của mao mạch phúc
mạc. Nội mơ mao mạch là lớp tế bào mỏng lót ở thành trong mao mạch. Mô kẽ là một

chất nền dạng gel chứa mao mạch phúc mạc, mạch bạch huyết, collagen và các sợi
khác. Mô kẽ được mô tả như là một hệ thống 2 pha gồm: pha nhiều chất keo và ít nước
và pha nhiều nước và ít chất keo đan xen nhau. Trung mô chứa đựng những vi nhung
mao và sản xuất một lớp thanh dịch mỏng cho ổ phúc mạc. Những tế bào trung mơ
cũng phóng thích phân tử kết dính tế bào mạch máu 1 (VCAM-1) và phân tử kết dính
gian bào 1 (ICAM-1) đáp ứng với cytokines (interferon, interleukins, và chemokines)
được giải phóng bởi đại thực bào, lympho bào và tế bào đơn nhân.
Trước đây người ta nghĩ rằng tất cả 6 lớp này đóng những vai trò khác nhau
trong việc chống lại sự hòa tan, và chỉ có lớp trung mơ với diện tích tiếp xúc lớn mới
có chức năng như là một máy lọc. Tuy nhiên về sau mơ hình 3 lỗ (3 pores) của phúc
mạc cho thấy mao mạch phúc mạc mới là nhân tố quyết định trong sự vận chuyển
phúc mạc.
1.1.1.2.

Mô hình 3 lỗ (3-pores) của phúc mạc

Mơ hình 3 lỗ của phúc mạc xác định việc vận chuyển nước và các chất hòa tan
dọc theo các mạch máu phúc mạc qua những lỗ với ba kích thước khác nhau: Lỗ lớn,
lỗ nhỏ và lỗ siêu nhỏ. Mơ hình này được xác định bởi các nhà nghiên cứu lâm sàng.
Các lỗ lớn có đường kính dao động từ 10-20 nm (tương đương với 100-200 A0),
được hình thành bởi các khe hở giữa các tế bào nội mô. Các lỗ lớn chiếm số lượng ít,
<0,01% tổng số lỗ, và đảm nhiệm <10% sự đào thải các chất hòa tan (phân tử lượng
lớn) như các Protein.

.


5
.

Những lỗ nhỏ đường kính từ 4-6 nm (tương đương 40-60 A0) chiếm đa số,
cũng hình thành bởi những khe hở các tế bào nội mô, đảm nhiệm > 90% sự đào thải
các chất hòa tan (phân tử lượng nhỏ) như ure, creatinine, điện giải và nước.
Những lỗ siêu nhỏ được cấu tạo phần lớn là các kênh Aquaporin-1, kích thước
từ 4-6 A0, và là những kênh gian bào giữa các tế bào nội mô mà chỉ đảm nhiệm chuyên
chở nước và không đảm nhiệm chức năng đào thải chất hòa tan.
Vận chuyển nước qua kênh Aquaporin-1 cũng được biết như là “vận chuyển
nước tự do” và chiếm khoảng 50% hiện tượng siêu lọc của màng bụng.

Hình 1.2: Ba loại kích thước lỗ trên phúc mạc
Nguồn: S. K Agarrwal, A Gupta. Aquaporins: the renal water channels.
Indian journal of Nephrology, 2008 [61].

1.1.1.3.

Mạch máu và thần kinh của phúc mạc

a. Mạch máu: Phúc mạc khơng có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các
nhánh lân cận từ thành bụng hoặc do mạng máu từ các tạng mà nó bao bọc. Phúc mạc
tạng nhận máu từ động mạch mạc treo tràng trên, thoát lưu máu về tĩnh mạch cửa.
Phúc mạc thành nhận máu từ động mạch thắt lưng, động mạch gian sườn, động mạch
.


6
.

thượng vị và thoát lưu về tĩnh mạch chủ dưới. Lưu lượng máu đến màng bụng không
ổn định dao động từ 50-100 ml/phút.
b. Thần kinh: thần kinh chi phối cho phúc mạc gồm các nhánh từ: thần kinh

hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, và các nhánh từ đám rối thắt lưng cùng. Thần kinh
cung cấp cho phúc mạc là các sợi cảm giác và vận mạch. Phúc mạc thành rất nhạy với
cảm giác đau, ngược lại phúc mạc tạng khơng có cảm giác giống màng tim, màng
phổi.

Hình 1.3: Giải phẫu mạc nối lớn
Nguồn: Frank H. Netter, Interactive atlas of human anatomy, hình 261A [66]

1.1.1.4.

Vai trị và chức năng của phúc mạc

Phúc mạc lót trong ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở và làm cho các tạng và
thành bụng thêm vững chắc. Nhờ tính trơn láng giúp các tạng di động dễ dàng trong ổ
bụng tránh ma sát.
Phúc mạc có vai trị đề kháng với sự nhiễm khuẩn. Khi bị chấn thương hay
nhiễm khuẩn phúc mạc tiết dịch. Khi có nhiễm trùng thì phúc mạc có khuynh hướng

.


7
.

làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm khuẩn hay tổn thương. Khi phúc mạc viêm
tính trơn láng bị mất gây dính phúc mạc.
Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ, rõ nhất là ở mạc nối lớn.
1.1.2. Sinh lý học của sự vận chuyển các chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng thời
cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thu dịch.

1.1.2.1. Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua sự
chênh lệch nồng độ. Trong LMB, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một
bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán qua lá phúc mạc. Sự
khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
Sự chênh lệch nồng độ: Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở
hai phía của lá phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có
nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược lại. Dòng vận chuyển này
sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc được tái lập.
Diện tích bề mặt: Điều này khơng chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá
phúc mạc mà cịn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng
hoàn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm phúc mạc). Chúng có thể
được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất
định.
Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn
vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
Trọng lượng phân tử của chất tan: Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như urê
được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn
hơn như creatinin, albumin. Lý do là các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc
độ chuyển động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp.
Các chất có kích thước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
Khuếch tán trong LMB phụ thuộc vào lưu lượng dịch lọc và không lệ thuộc vào
lượng máu đến phúc mạc vì lưu lượng phúc mạc 50-100 ml/phút đã trên mức cần thiết
để đạt được “diện tích phân tử khối” ngay cả đối với chất hòa tan nhỏ nhất.
1.1.2.2. Siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp
lực. Trong LMB, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu
.


8
.

(khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự chênh lệch áp lực thẩm
thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di
chuyển của Glucose vào máu rất chậm so với các chất điện giải như Na+, Cl-... Vì vậy,
dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ
huyết tương tới dịch lọc. Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở
giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo
thời gian. Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù. Sự siêu lọc phụ
thuộc vào các yếu tố sau:

Biểu đồ 1.1: Sự thay đổi nồng độ glucose theo thời gian khi đưa dịch vào ổ bụng.
Nguồn: Handbook of dialysis, 4th edition, trang 328 [64]

Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (ví dụ: glucose...)
có thể duy trì khi sử dụng dịch lọc ưu trương (của dextrose) hoặc trao đổi dịch thường
xuyên.
Diện tích bề mặt màng.

.


9
.

Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với bệnh nhân
khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở phúc mạc
khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg).
Hệ số phản hồi của chất thẩm thấu. Hệ số này được đo bằng hiệu quả của
một chất thẩm thấu khuếch tán từ dịch lọc vào mao mạch phúc mạc như thế nào. Hệ

số thay đổi từ 0 đến 1, ví dụ: glucose là 0,003 càng thấp thì khuynh độ thẩm thấu
càng mất nhanh và thời gian siêu lọc càng ngắn.
Khuynh độ áp lực keo: giúp giữ dịch trong lòng mạch, làm giảm siêu lọc. Áp
lực keo thấp, siêu lọc tăng.
Hiệu ứng “chặn” của phúc mạc: do các siêu lỗ tạo ra, các siêu lỗ đảm nhận
khoảng 50% tổng lượng siêu lọc và chỉ vận chuyển các chất hòa tan trong nước. Hệ
số chặn thay đổi từ 0 đến 1, nếu càng lớn thì hệ số vận chuyển các chất đối lưu
càng lớn. Hiệu ứng chặn khiến siêu lọc trở thành một hình thức chuyển vận chất
hịa tan đối lưu ít hiệu quả, tuy nhiên nếu khơng có hiệu ứng chặn, siêu lọc khơng
thể xảy ra vì phúc mạc khơng hồn tồn là một màng bán thấm.
Thay đổi chất thẩm thấu: Trong nhiều năm, các nhà nghiên cứu nổ lực để tìm
ra chất thẩm thấu có hiệu quả hơn glucose. Chất thẩm thấu lý tưởng phải an tồn, rẻ
và có hệ số phản hồi cao. Incodextrin là một phân tử lớn với hệ số phản hồi cao, và
siêu lọc khi sử dụng Incodextrin tương đối hằng định thậm chí khi thời gian lưu
dịch kéo dài.
1.1.2.3. Hấp thu dịch: xảy ra qua các mạch lympho, ở tốc độ tương đối hằng
định và không kèm hiệu ứng chặn, bình thường 1-2 ml/phút và phụ thuộc các yếu tố
sau:
Áp lực thủy tĩnh trong khoang phúc mạc: áp lực càng cao, lượng nước hấp
thu càng nhiều.
Hiệu quả của hệ mạch lympho: thay đổi theo từng bệnh nhân và lý do cho
điều này không được biết rõ.

.


10
.

Biểu đồ 1.2: Thay đổi áp lực trong ổ bụng với các tư thế

Nguồn: Handbook of dialysis, 4th edition, trang 330 [64].

1.1.3. Đánh giá chức năng lọc của phúc mạc
Để đánh giá hiệu quả và sự lọc đầy đủ của phúc mạc trên lâm sàng cho từng
bệnh nhân thường sử dụng thử nghiệm đánh giá mức độ cân bằng của phúc mạc
(Peritoneal Equilibration Test: PET). Căn cứ vào kết quả này mà chức năng lọc của
phúc mạc được chia làm 4 loại: cao, trung bình cao, trung bình thấp và thấp. Bệnh
nhân có chức năng lọc cao sẽ đạt được sự cân bằng creatinine (và ure) nhanh nhất và
đạt được độ thanh thải chất hòa tan tốt nhất. Ngược lại những bệnh nhân có chức năng
lọc thấp có độ thanh thải kém hơn. Vì vậy những bệnh nhân này địi hỏi thời gian
ngâm dịch dài hơn và thể tích dịch thay đổi lớn hơn.

1.2. LỌC MÀNG BỤNG
1.2.1. Định nghĩa lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm
.


11
.

màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nước điện giải ra khỏi cơ
thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.
Lọc màng bụng là truyền 1-3 lít dịch lọc chứa glucose và một số chất điện giải
vào trong khoang bụng rồi lại rút ra sau 2-4 giờ. Cũng như lọc máu, các độc chất được
lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do chênh lệch nồng độ. Tốc độ giảm
dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành
phần trong huyết tương và dịch lọc. Các chất tan, nước hấp thu từ khoang màng bụng
qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng. Tốc độ hấp thu này thay đổi theo
từng người bệnh và có thể thay đổi do nhiễm khuẩn màng bụng, và những yếu tố vật lý

như tư thế và lao động [12].
1.2.2. Lịch sử phát triển của lọc màng bụng [88]
Phương pháp lọc màng bụng được một bác sĩ phẫu thuật người Anh
Christopher Warrick có ý tưởng đầu tiên áp dụng để điều trị thay thế cho người bệnh
mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối vào năm 1740. Nhưng phải đến những năm đầu
của thế kỷ XX, lọc màng bụng liên tục mới được sử dụng thường xuyên hơn. Các biến
chứng của khoang phúc mạc là động lực phát triển các kỹ thuật can thiệp cho lọc màng
bụng [2].
Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lít NaCl vào ổ
bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1926, Rosanak và Siwon, sử dụng hai ống thông thủy tinh (một thông vào,
một thơng ra) có đầu phình to dạng nấm và nhiều lỗ bên đặt vào khoang phúc mạc.
Khuyết điểm thông thủy tinh: đường ra dễ tắt nghẽn.
Năm 1927, Heusser và Werder thực hiện kỹ thuật tương tự Roenak và Siwon,
nhưng thông ra được thay bằng thông cao su với nhiều lỗ bên.
Năm 1946, Reid, Penfold, và Jones sử dụng thông Foley đặt vào khoang phúc
mạc cho cả dịch lọc màng bụng vào lẫn thốt dịch. Khuyết điểm thơng Foley: dịch
thốt lưu khó, rỉ dịch quanh chân ống nhiều.
Năm 1948, Stephen Rosenak và Oppenheimer, tiếp cận khoang phúc mạc bằng
thông làm từ thép không gỉ. Đây là thông đầu tiên được sử dụng chỉ với mục đích đưa
.


12
.

dịch vào khoang phúc mạc ở người. Phiên bản 2 của thông Rosenak và Oppenheimer
được mô tả bởi Odel và cộng sự. Với thơng vào ngắn hơn thơng thốt lưu dịch. Phần
trong ổ bụng được làm bằng cao su dẻo. Cũng trong năm 1948 Odel và cộng sự tập
hợp được 101 trường hợp lọc màng bụng trong điều trị suy thận của 38 cơng trình.

Năm 1948, Frank và cộng sự giới thiệu loại thông mới cho cả dịch vào và ra.
Cuối những năm 1950, Morton Maxwell, giới thiệu thông lọc màng bụng bằng
nylon (nhựa polyamide) với đầu thơng trịn và nhiều lỗ bên trên phần trong ổ bụng đặt
vào khoang phúc mạc bằng troca 17 Fr.
Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ bụng
qua một trocar có đuờng kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dị dịch ra ngồi.
Năm 1960, Fred Boen điều trị suy thận mạn bằng lọc màng bụng. Paul Doolan
và Richarh Ruben, giới thiệu loại thông mới bằng nhựa dẻo polyvinyl chlorua (PVC),
với một vòng nhỏ ở đầu (giúp giảm tắt nghẽn) và nhiều rãnh, lỗ ở bên. Nhưng để đặt
vào khoang phúc mạc cần một troca to hơn (24 Fr) thậm chí một cuộc mổ nhỏ. Với
thơng này tỷ lệ tắc thơng giảm, dịch thốt lưu tốt hơn. Nhưng rỉ dịch và viêm tấy
quanh chân thông nhiều hơn .
Năm 1963, Tenckhoff, bác sĩ người Đức, cải tiến thông (thông đầu thẳng, đầu
cong, hai nút chặn, chất liệu silicone) nhằm cải thiện hiệu quả cũng như độ bền của
ống thông.
Năm 1964, Palmer và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu thơng nhựa silicone cho
mục đích lọc màng bụng lâu dài.
Năm 1968, Tenckhoff và Schechter thiết kế một ống silicone với một nút chặn
(cuff) polyester để điều trị suy thận cấp tính và 2 cuff để điều trị suy thận mạn tính.
Cải tiến này, khiến thơng trở nên phổ biến, được sử dụng rộng rãi và là chuẩn mực để
so sánh với các loại thông lọc màng bụng khác.
Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra hệ thống lọc màng bụng lưu động
(CAPD) được áp dụng ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, lọc màng bụng không
ngừng được phát triển cả về kỹ thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến
chứng.
Năm 1977, Dimitrios Oreopoulos ở Toronto giới thiệu túi nhựa PVC thay cho
chai thủy tinh để chứa các dịch lọc.
.

13
.

Tháng 10 năm 1978, FDA, Mỹ, công nhận lọc màng bụng là một liệu pháp điều
trị thay thế thận hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và bắt đầu phổ
biến rộng rãi trên tồn cầu.

Hình 1.4: Các loại ống thông lọc màng bụng
Nguồn: Steven R. Ash. Chronic peritoneal dialysis catheters: overview of
design, placement, and removal procedures [63] .

Năm 1979, để giảm tỷ lệ viêm phúc mạc, Karl Nolph, ở Missouri giới thiệu các
kết nối titan ánh sáng.
Năm 1980, Buoncristiani giới thiệu kỹ thuật “Flush before fill” có nghĩa là cho
dịch đổ đầy vào hệ thống nối cả ống vào và ống ra trước khi cho dịch lọc vào khoang
phúc mạc, với mục đích làm giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Năm 1981, Diaz-Buxo giới thiệu máy lọc màng tự động, thẩm phân thực hiện
vào ban đêm, trong lúc bệnh nhân ngủ, và lọc màng bụng chu kỳ.
Từ khi CAPD được đưa vào ứng dụng, phương thức này ngày càng trở nên phổ
biến, chủ yếu do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp.
.


14
.

1.2.3. Tình hình phát triễn lọc màng bụng
1.2.3.1. Trên thế giới

Hình 1.5: Tình hình LMB trên thế giới

Nguồn: epidemiology of peritoneal dialysis: a story of believers and
Nonbelievers, 2008 [67]

Lọc màng bụng là một phương pháp lọc máu ngoài thận, phương pháp này đã
được nghiên cứu và áp dụng điều trị từ những năm 40 của thế kỷ XVIII. Tính đến năm
2003, Hồng Cơng và Mexico là hai quốc gia có tỷ lệ áp dụng phương pháp LMB để
điều trị thay thế thận cao nhất thế giới, trên 80% người bệnh suy thận mạn giai đoạn
cuối. Tỷ lệ người bệnh tại các nước châu Âu (Anh, Hà Lan, Thụy Sỹ), châu Á
(Singgapore và Hàn Quốc), Australia và Canada khoảng 20-30%. Tại hầu hết các nước
phát triển như Mỹ, Đức và Nhật cũng như các nước phát tiển khác tỷ lệ người bệnh
CAPD rất thấp, chiếm khoảng 10% và tỷ lệ này rất thấp ở các nước kém phát triển, nơi
dân số được lọc máu rất thấp. Hiện nay, CAPD vẫn đang phát triển ở các nước châu Á,
Tây Âu, phát triển nhanh nhất ở Trung Quốc và Ấn Độ với 20% mỗi năm trong những
năm qua. Tại Ấn Độ năm 1999 có 712 người bệnh thì năm 2005 đã có 6000 người
bệnh CAPD. Tính đến năm 2005 Hàn Quốc đã có 25 năm phát triển CAPD, sự sống
còn của người bệnh và kỹ thuật CAPD đã có nhiều cải thiện trong khi tuổi bệnh tim
mạch và đái tháo đường đi kèm tăng lên ở quần thể này. Hiện nay ở Hồng Kong 80%
người bệnh suy thận giai đoạn cuối được lọc máu để duy trì cuộc sống bằng phương
.


15
.

pháp lọc màng bụng, chủ yếu là CAPD còn lại 20% được chạy thận nhân tạo. Ở Thái
Lan lọc màng bụng là chỉ định đầu tiên để điều trị thay thế cho người bệnh suy thận
mạn tính giai đoạn cuối [67].
1.2.3.2. Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam từ cuối những năm 1960, kỹ thuật này đã được áp dụng để điều
trị cho những trường hợp bệnh nhân bị suy thận cấp trong sốt rét ác tính và trong một

số trường hợp ngộ độc như trong báo cáo về lọc màng bụng bằng huyết thanh đường
của Nguyễn Ngọc Doãn tại hội nghị khoa học toàn quốc năm 1968, “Thẩm phân phúc
mạc” của Ngô Ứng Lân năm 1965, “Nhân một trường hợp suy thận cấp sau chấn
thương điều trị khỏi bằng lọc màng bụng” của Nguyễn Thị Kim- bệnh viện Việt Đức
năm 1977 và luận văn tốt nghiệp nội trú của Nguyễn Thị Dậu về “vai trò của lọc àng
bụng trong điều trị suy thận cấp” năm 1984, nghiên cứu tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh
viện Chợ Rẫy [7], [14], [6].
Lọc màng bụng áp dụng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối từ năm 1997
[3]. Cho đến nay, lọc màng bụng đã được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế trong cả nước
như: bệnh viện Nhi trung ương từ 2004, bệnh viện 115 từ 1998, bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện
Thanh Nhàn, bệnh viện Xanhpôn … Tại bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai phương pháp
này từ năm 2004 và đến nay số lượng bệnh nhân đã và đang được lọc màng bụng
khoảng trên 500 bệnh nhân.
1.2.4. Các kỹ thuật lọc màng bụng
1.2.4.1. Cấp cứu
Áp dụng trong điều trị suy thận cấp.
1.2.4.2. Lâu dài (suy thận mạn)
Có nhiều loại lọc màng bụng nhưng 2 phương thức đang dùng phổ biến hiện
nay là lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal dialysis:
CAPD), và lọc màng bụng tự động hóa (Automated Peritoneal Dialysis – APD). Việc
lựa chọn điều trị bằng phương thức nào tùy vào điều kiện của từng người bệnh (lối
sống, nghề nghiệp, nơi cư trú, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội…) cũng như đảm bảo
được lọc máu qua màng bụng đủ liều [12], [2].

.