Vai trò của soi đường mật trong mổ phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG NHẤT KHOA

VAI TRỊ
CỦA SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG NHẤT KHOA

VAI TRỊ
CỦA SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN

Chuyên ngành:

NGOẠI KHOA

Mã số:

NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
TS.BS. VÕ VĂN HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào

khác.

ĐẶNG NHẤT KHOA

.


.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 ................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................ 3
1.1.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN. ....... 3

1.2.

DỊCH TỄ HỌC. ............................................................................ 5

1.3.

CHẨN ĐỐN SỎI ĐƯỜNG MẬT.............................................. 6

1.4.

PHẪU THUẬT MỞ OMC LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI

ĐƯỜNG MẬT CHÍNH. ........................................................................ 10
1.5.

GIÁ TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SẠCH SỎI

TRONG MỔ. ......................................................................................... 13
CHƯƠNG 2 ............................................................................................... 18

.


.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 18
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ................................................... 18

2.2.

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT. ............................................. 18

2.3.

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH. ................................................. 25

2.4.

Y ĐỨC. ....................................................................................... 27

CHƯƠNG 3 ............................................................................................... 28
KẾT QUẢ .................................................................................................. 28
3.1.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. .......................................................... 28

3.2.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.................................................. 31

3.3.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT......................................................... 34

3.4.

KẾT QUẢ NSĐMTM................................................................. 42

CHƯƠNG 4 ............................................................................................... 45
BÀN LUẬN ............................................................................................... 45
4.1.

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ. ................................................................ 45

4.2.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT......................................................... 51

4.3.

KẾT QUẢ NSĐMTM................................................................. 56

KẾT LUẬN ................................................................................................ 61
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU.
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN.

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
NSĐMTM

Nội soi đường mật trong mổ

NSMTND

Nội soi mật tụy ngược dòng

ODL

Ống dẫn lưu

OMC

Ống mật chủ

OGC

Ống gan chung

PTV

Phẫu thuật viên

SĐMCNG

Sỏi đường mật chính ngồi gan

ĐMCNG

Đường mật chính ngồi gan

TH

Trường hợp

TM

Túi mật

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLS

Cận lâm sàng

PTM

Phẫu thuật mở

Tiếng anh
ASA

The American Society of Anesthesiologists
Physical Satus classification system
Hệ thống phân độ tình trạng thể chất của Hiệp hội
Gây mê Hoa Kỳ

MSCT

Multi-slice Computer Tomography

Chụp đa cắt lớp điện toán

MRCP

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
Chụp cộng hưởng từ đường mật

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1

Tỷ lệ từng triệu chứng……………………………………... 30

Bảng 3.2

Tiền căn ngoại khoa………………………………………... 31

Bảng 3.3

BilirubinTP máu trước phẫu thuật…………………………. 31

Bảng 3.4

Amylase máu trước phẫu thuật……………………………. 32

Bảng 3.5

Số lượng bạch cầu máu trước phẫu thuật………………….. 32

Bảng 3.6

Sỏi OMC phát hiện bằng siêu âm trước mổ……………….. 32

Bảng 3.7

Kích thước OMC trên siêu âm ……………………………. 33

Bảng 3.8

Chẩn đốn sau mổ…………………………………………. 35

Bảng 3.9

Kích thước OMC trong mổ………………………………… 35

Bảng 3.10 Tính chất dịch mật trong mổ………………………………. 36
Bảng 3.11 Số lượng sỏi OMC trong mổ………………………………. 36
Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật…………………………………… 36
Bảng 3.13 Thời gian mổ trung bình
giữa nhóm đặt dẫn lưu Kehr và nhóm khâu kín OMC…….. 38
Bảng 3.14 Thời gian mổ trung bình giữa 2 nhóm
mổ mở và PTNS khâu kín OMC ………………………… 38
Bảng 3.15 Thời gian mổ trung bình giữa 2 nhóm
mổ mở và PTNS mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr…………. 39

Bảng 3.16 Đường kính OMC sau mổ trên siêu âm bụng………………39
Bảng 3.17 So sánh thời gian nằm viện giữa các nhóm……………….. 40
Bảng 3.18 Diễn tiến sau phẫu thuật
trường hợp khâu kín OMC …………………………………43
Bảng 3.19 Thời gian soi đường mật trong mổ ……………………….. 42

.


.

Bảng 3.20 Thời gian NSĐMTM
giữa 2 nhóm có tán sỏi và không tán sỏi ………………….. 42
Bảng 3.21 Thời gian NSĐMTM
giữa 2 nhóm mổ mở và PTNS…………………………….. 43
Bảng 3.22 Tỷ lệ sạch sỏi trong mổ khi dùng máy soi đường mật
và khi không dùng máy soi đường mật …………………… 43
Bảng 3.23 Kết quả NSĐMTM………………………………………...44
Bảng 4.1

Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số tác giả…….. 45

Bảng 4.2

Tỷ lệ sót sỏi…………………………………………………59

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố độ tuổi…………………………………………... 28

Biểu đồ 3.2

Phân bố giới tính………………………………………….29

Biểu đồ 3.3

Phân bố nghề nghiệp……………………...………………30

Biểu đồ 3.4

Kích thước OMC trên siêu âm ……………...……………33

Biểu đồ 3.5

Kích thước OMC trong mổ………………….……………35

Biểu đồ 3.6

Phân bố tỷ lệ mổ mở và mổ nội soi………………………37

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1

Túi mật và đường mật ngồi gan……………………………. 5

Hình 1.2

Sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm…………………………… 9

Hình 2.1

Máy tán sỏi điện thủy lực………………………………….. 19

Hình 2.2

Máy soi đường mật…………………………………………19

Hình 2.3

Rọ bắt sỏi Dormia………………………………………….. 20

Hình 2.4

Dây tán sỏi……………………………………………….... 20

Hình 2.5

Kiểm tra sạch sỏi trong mổ………………………………… 24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh thường gặp ở Việt Nam. Các nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ mắc bệnh trung bình là 10-15% ở người châu Âu và
người Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu Á [24]. Tỷ lệ mắc sỏi mật ở
Việt Nam qua một số điều tra trong cộng đồng là từ 3,32% đến 6,11%
trong đó sỏi túi mật chiếm đa số từ 2,14% đến 6,11%[24]. Những năm
gần đây tại các cơ sở điều trị, siêu âm cho thấy sỏi túi mật nhiều gấp 2
đến 3 lần sỏi OMC. Một điều tra lâm sàng tại bệnh viện Việt Đức từ
năm 1976 đến 1998 cho biết tỉ lệ có sỏi ĐMCNG là 72,8% trong các
trường hợp phát hiện sỏi đường mật [47]. Theo các điều tra gần đây
trong cộng đồng, tỷ lệ mắc sỏi ống mật ở Việt Nam là 0,1-1,8% [24].
Ở Việt Nam, tỉ lệ sỏi sắc tố chiếm vị trí cao và phân bố ở nhiều
vị trí trong đường mật [25]. Về điều trị sỏi đường mật chính ngồi gan,
hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi
mật tụy ngược dịng lấy sỏi có cắt hoặc khơng cắt cơ vịng Oddi, phẫu
thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr hoặc khâu kín OMC.
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr được coi là phương án
điều trị sỏi đường mật chính ngồi gan hiệu quả và an tồn nên trong
đa số TH, PTV thường đặt dẫn lưu Kehr sau khi mở OMC lấy sỏi

[12],[28],[37],[34]. Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất
dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến
chứng như: rối loạn nước-điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường
mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược
dòng [94]. Để tránh những phiền phức và những biến chứng do dẫn lưu
Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ
ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã chắc chắn lấy hết

.


.

2

sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường và
khơng có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [55],[68],[79],[80],[86].
Các phương pháp như chụp X quang đường mật trong mổ, siêu âm
trong mổ chỉ đánh giá tương đối tình trạng sót sỏi, khơng đánh giá
chính xác được tình trạng viêm hẹp đường mật. Nhìn trực tiếp vào lịng
đường mật qua máy soi đường mật để phát hiện sỏi và tình trạng viêm
hẹp của đường mật để quyết định khâu kín OMC hoặc đặt dẫn lưu
Kehr là cần thiết. Từ những năm1980, ống soi mềm đường mật đã
được sử dụng thường xuyên ở nhiều cơ sở phẫu thuật đường mật và
hiện nay nó là dụng cụ khơng thể thiếu trong phẫu thuật đường mật
chính trong đó có phẫu thuật điều trị sỏi ĐMCNG. Soi đường mật
trong mổ có thể thực hiện trong mổ mở và mổ nội soi. Đường vào ống
mật chủ của ống soi có thể từ ống túi mật hoặc từ ống mật chủ. Với sỏi
đường mật chính nói chung và sỏi ống mật chủ nói riêng, soi là cách tốt
nhất để khẳng định sỏi cịn sót hay đã được lấy hết, đường mật có hẹp

khơng, hẹp nhiều hay ít và tình trạng của cơ thắt Oddi.
Vậy câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là NSĐMTM có kết quả như
thế nào trong điều trị SĐMCNG không? Độ an tồn và biến chứng của
NSĐMTM ?
Do đó để hiểu rõ vai trò của soi đường mật trong mổ và hiệu quả
của NSĐMTM, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Vai trò của soi đường
mật trong mổ trong phẫu thuật điều trị sỏi ĐMCNG” tại bệnh viện
Bình Dân với những mục tiêu chính sau:
 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị SĐMCNG.
 Đánh giá kết quả của soi đường mật trong mổ điều trị SĐMCNG.

.


.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN.
Đường dẫn mật ngồi gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ,
ống túi mật và túi mật. Ống gan chung và ống mật chủ gọi là đường mật
chính ngồi gan.
1.1.1. Ống gan chung (OGC).
Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống
gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi. Ống
gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi. Hai ống này đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang, tiếp nối nhau thành OGC ở trước
chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải. OGC chạy dọc bờ

phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4 5mm, dài 2 - 4cm, hay thay đổi tuỳ theo từng người. Độ dài của OGC tuỳ
thuộc vào sự gặp nhau của ống gan phải và ống gan trái. Khi tới bờ trên tá
tràng, OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ [30],[46].
1.1.2. Ống mật chủ(OMC).
Ống mật chủ tạo bởi sự hợp lưu ống gan chung và ống túi mật,
thường bắt đầu từ bờ trên tá tràng [30]. Ống mật chủ dài khoảng 5-6cm
theo Đỗ Xuân Hợp [30], đường kính độ 6mm, hẹp nhất chỗ tận cùng
khoảng 3mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng.
Tới bờ trái của đoạn D2 tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy và cùng
ống tụy đổ vào thành tá tràng. Hai ống thường hợp lại thành một bóng tận
chung gọi là bóng Vater trong 50% các trường hợp. Bóng tận hết bởi một

.


.

4

đầu thắt, đổ vào D2 tá tràng ở đỉnh của nhú tá lớn, cách mơn vị từ 8-10cm.
Quanh bóng có cơ vịng bóng gan-tuỵ (cơ vịng Oddi). Khi khơng có bóng
gan tuỵ, hai ống này có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ hoặc hai lỗ riêng
biệt. Người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn:
 Đoạn trên tá tràng: nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa.
 Đoạn sau tá tràng: đi sau trên tá tràng.
 Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống
dưới càng sâu.
 Đoạn trong tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần
xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên.

1.1.3. Túi mật.
Túi mật hình bầu dục, nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài
8 - 10cm, rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và
vùng cổ. Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật của bờ trước gan, nhô ra
khỏi bờ gan và đối chiếu trên thành bụng là chỗ gặp nhau của bờ dưới
sườn phải và bờ ngồi cơ thẳng to. Thân túi mật dính vào mặt dưới gan,
có phúc mạc phủ lên, đơi khi nếp phúc mạc dài tạo nên mạc nối gan - túi
mật. Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to
được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ (bể Hartman), đây
là nơi sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC dài 3 - 4 cm,
đường kính trung bình 3 mm. Khi tới gần OGC thì ống túi mật chạy sát và
dính vào nhau một đoạn 2 - 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC
[30],[46].

.


.

5

Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngồi gan[24].
1.2. DỊCH TỄ HỌC.
Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật trong gan (sỏi trong gan) và
sỏi đường mật ngoài gan (sỏi ngồi gan). Sỏi ngồi gan thì được chia
thành sỏi đường mật chính (sỏi ống gan chung và sỏi ống mật chủ) và sỏi
túi mật[25]. Đây là một trong những bệnh thường gặp ở Việt Nam. Tuy
vậy chúng ta chưa có thống kê dịch tễ học cộng đồng qui mô lớn, trên một
diện rộng về bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam. Một điều tra dịch tễ học cấp

nhà nước chủ yếu dựa vào hình ảnh của siêu âm ở 2 địa điểm, có lối sống
và sinh hoạt khác nhau. Một ở phía Bắc là tỉnh Hà Nam trên 935 người từ
30 tuổi trở lên. Một ở phía nam là thành phố Hồ Chí Minh trên 981 người
cũng từ 30 tuổi trở lên. Ở tỉnh Hà Nam tỉ lệ mắc bệnh sỏi mật là 3,22%

.


.

6

cịn thành phố Hồ Chí Minh là 6,11%, trong đó tỉ lệ mắc sỏi ống mật là
0,1-1,18% [22].
Ở các nước phương Tây, sỏi đường mật chính thường thứ phát do
sỏi túi mật. Tỉ lệ mắc sỏi trong gan rất thấp từ 0.6-1.3% [77],[88]. Còn ở
châu Mỹ La tinh tỉ lệ này là 2-7%.
Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng là người đầu tiên nêu lên nguyên
nhân viêm tuỵ và sỏi đường mật [10],[45]. Từ đó đã hình thành những
bước đi đầu tiên cho các cơng trình nghiên cứu về chẩn đốn và điều trị
bệnh sỏi mật ở nước ta. Trước đây, các tác giả như Nguyễn Đình Hối [23],
Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Thanh Nguyện [43] trong nghiên cứu của mình
cho thấy bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam chủ yếu là do nhiễm trùng
đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ và sỏi gan chiếm 80-90% các trường
hợp và là loại sỏi hình thành tại chỗ. Hiện nay, tỉ lệ sỏi túi mật ở nước ta
đã tăng cao hơn trước, sỏi ĐMCNG đơn thuần thường là sỏi thứ phát từ
túi mật.
1.3. CHẨN ĐỐN SỎI ĐƯỜNG MẬT.
1.3.1. Lâm sàng.
Sỏi đường mật chính ngồi gan có thể khơng gây ra triệu chứng lâm

sàng rõ ràng nếu sỏi không gây tắc mật và không có nhiễm trùng đường
mật.
Sỏi đường mật chính ngồi gan thường gây ra những đợt tắc mật
cấp tính và nhiễm trùng đường mật, thể điển hình có các triệu chứng sau
[3]:
 Cơ năng (Tam chứng Charcot):

.


.

7

 Đau bụng: đau bụng vùng HSP, xuyên ra sau lưng, lan lên
vai phải. Mức độ đau thường rất dữ dội do sỏi gây tắc
hoàn toàn hay bán phần đường mật, làm áp lực đường mật
tăng cao đột ngột. Cơn đau giảm đi khi dịch mật lưu thông
được.
 Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm
khuẩn đường mật, sốt cao 39 - 400 C, sốt thường kèm theo
rét run, vã mồ hôi.
 Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc
đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng
đậm cả da và niêm mạc. Vàng da kèm theo ngứa, nước
tiểu thẫm màu.
Ba triệu chứng: đau HSP, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian
và mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả
đầu tiên và tam chứng này mang tên ông [3].
 Thực thể [3]:

 Da, niêm mạc mắt vàng: vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc
vào tình trạng tắc mật.
 Khám bụng: có thể thấy gan to, túi mật căng to khi có tắc
mật. Đơi khi túi mật viêm teo, ấn đau, dấu hiệu Murphy
dương tính.
 Tồn thân [3]:
 Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 -390 C, mơi khơ, lưỡi bẩn,
hơi thở hơi.
 Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường
hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng: tiểu ít, vơ niệu.

.


.

8

1.3.2. Xét nghiệm.
Xét nghiệm huyết học, sinh hóa [3] :
 Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, chủ yếu là tăng bạch
cầu đa nhân trung tính.
 Bilirubin máu tăng >19 μ mol/l.
 Men gan (SGOT và SGPT) tăng.
 Men Photphartaza kiềm tăng.
 Tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
Trong những trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng có suy thận
thì urê máu và creatinin máu tăng cao.
1.3.3. Chẩn đốn hình ảnh.
Siêu âm trước mổ :

Hiện nay, siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được sử
dụng rộng rãi nhất để chẩn đốn sỏi mật vì có nhiều ưu điểm: kỹ thuật đơn
giản, chi phí ít, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính
xác cao. Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong
đường mật, tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy. Tuy
nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở
người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ dưới 6mm, sỏi phần thấp OMC
thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính
xác cịn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm [31], [27],[16], [6].
Ở Việt Nam, siêu âm được áp dụng để chẩn đoán sỏi mật từ những
năm 80 của thế kỷ trước. Đến nay, siêu âm đã được sử dụng rộng rãi trong
chẩn đoán sỏi mật. Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự
(1986), độ nhạy của siêu âm trong chẩn đốn sỏi đường mật chính là 78%

.


.

9

[10]. Tổng kết của Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường
mật của siêu âm là 90%. Theo nghiên cứu của Hamish Hwang (2014), độ
nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật là 100%, độ chuyên là
18% [66].

Hình 1.2 : Sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm[9].
Chụp đa cắt lớp điện toán (MSCT):
Chụp MSCT ổ bụng là phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng gây
sang chấn, có giá trị trong chẩn đốn sỏi đường mật tốt hơn so với siêu

âm, nhất là các trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của OMC. Chụp MSCT ổ
bụng giúp xác định chính xác các tổn thương do các biến chứng của sỏi
OMC gây ra như: viêm tụy cấp, áp – xe đường mật, viêm phúc mạc mật.
Để kiểm tra đường mật chính xác hơn có thể sử dụng thêm thuốc cản
quang bằng đường tiêm tĩnh mạch rồi chụp. Ngồi ra, chụp MSCT ổ bụng
cịn cung cấp nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các
nguyên nhân gây tắc mật khác như: ung thư đường mật, ung thư đầu tụy,
ung thư bóng Vater... Chụp MSCT ổ bụng thường được chỉ định trong

.


.

10

trường hợp siêu âm đường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân gây
tắc mật [40].
Theo nghiên cứu của Lê Tuấn Linh thì chụp MSCT ổ bụng trong
chẩn đốn SĐMCNG có độ nhạy là 88,6% và độ đặc hiệu là 98,3% [39].
Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP):
Chụp MRCP là phương pháp chẩn đốn sỏi mật tốt nhất vì có nhiều
ưu điểm [5]:
 Cho ta thấy tồn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy.
 Có giá trị chẩn đốn chính xác cao.
 Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi.
 Phân tích cấu trúc của sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi
ở
các vị trí trong gan và ngồi gan.
 Cho phép tạo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian.

Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: chụp MRCP có độ nhạy
97%
và độ đặc hiệu là 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [5].
1.4. PHẪU THUẬT MỞ OMC LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHÍNH.
Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở
OMC lấy sỏi để điều trị bệnh sỏi mật.
Năm 1901, Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường
mật nổi tiếng của mình. Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, có hình chữ T,
về sau được gọi là dẫn lưu Kehr. Từ đó, phương pháp phẫu thuật mở
OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC

.


.

11

trong nhiều thập kỷ, trên khắp thế giới. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể
kèm theo cắt túi mật hoặc không.
Từ sau khi lần đâu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đươc thực hiện,
theo thời gian, ngày càng có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật
chính. Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào tùy thuộc vào các yếu tố
bao gồm [11]:
 Sỏi OMC được phát hiện trước, trong hay sau mổ túi mật.
 Đặc điểm của sỏi và OMC: đặc biệt là kích thước của sỏi, đường
kính OMC, kênh chung mật tụy…
 Đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, thể trạng bệnh nhân, tiền sử mổ…
 Trang bị kỹ thuật của cơ sở điều trị về nội soi, hệ thống mổ nội

soi.
 Khả năng, kinh nghiệm của chuyên gia soi và PTV.
Mỗi phương pháp này đều có nhũng hạn chế nhất định của nó. Cụ
thể, với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, các trường hợp sỏi OMC đơn
thuần có thể điều trị bằng nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND). Tuy
nhiên phương pháp này bị hạn chế bởi kích thước sỏi lớn, nhiều sỏi, sỏi
trong gan. Nhiều biến chứng đi kèm như viêm tụy cấp, thủng tá tràng,
chảy máu. Nhiều báo cáo đã cho thấy NSMTND kết hợp PTNS cắt TM
cho những trường hợp sỏi OMC đi kèm sỏi TM cho kết quả về tỉ lệ biến
chứng sau can thiệp lớn hơn, thời gian nằm viện dài hơn, tỉ lệ sạch sỏi
tương đương nhưng bệnh nhân phải chịu nhiều lần làm thủ thuật hơn so
với nhóm bệnh nhân được chỉ định PTNS mở OMC lấy sỏi cắt TM ngay
từ đầu [56],[58]. Chính vì vậy phẫu thuật mở OMC lấy sỏi vẫn là phương
pháp điều trị chính đối với sỏi đường mật chính và đa phần là được đặt

.


.

12

dẫn lưu đường mật bằng ống Kehr sau khi mở OMC như đã nói. Vai trị
của dẫn lưu đường mật nhằm [70]:
 Giảm áp lực đường mật, tránh xì rị tại đường khâu để lành vết
thương.
 Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường mật sau mổ.
 Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu thơng qua cơ vịng Oddi,
chẩn đốn sót sỏi.
 Ngày nay, đường hầm dẫn lưu Kehr là ngõ vào để lấy sỏi sót.

Nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu
Kehr là: bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, nguy cơ
hẹp OMC ở những trường hợp OMC nhỏ, loét thành OMC hay thủng vào
mạch máu lân cận gây chảy máu, Kehr để lâu ngày gây loét thủng vào tá
tràng, viêm phúc mạc hoặc rò mật sau rút Kehr. Wills V. L và cộng sự
nghiên cứu trên 274 TH mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr thấy tỷ lệ biến
chứng liên quan đến ống dẫn lưu Kehr là 15,3%, bao gồm các biến chứng:
rò mật, nhiễm trùng ngược dòng, viêm phúc mạc, rối loạn nước - điện
giải, đau tại chỗ đặt Kehr.
Để hạn chế những biến chứng kể trên, một số tác giả đã tiến hành
khâu kín OMC. Ưu điểm của phương pháp này đầu tiên có thể kể đến là
bệnh nhân tránh được những biến chứng, bất tiện liên quan đến ống Kehr.
Năm 1890, Kumel (Đức) và Ludwig Courvoisier (Pháp) báo cáo 4 TH
mở OMC lấy sỏi và được khâu kín OMC ngay. Sau đó các bệnh nhân này
đều tử vong [26]. Năm 1942, Mirizzi đã khâu kín OMC sau khi lấy sỏi ở
31 trường hợp cho kết quả tốt [67]. Gurusamy [65] tổng kết 55 BN được
chia làm 2 nhóm: 27 BN được khâu kín OMC, 28 BN được đặt ống Kehr.
Kết quả nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp nào tử vong cũng như

.


.

13

khơng có sự khác biệt về dự hậu ở 2 nhóm. Tuy nhiên, nhóm khâu kín
OMC có thời gian nằm viện ngắn hơn.
Tại Việt Nam, Văn Tần và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân,
đã tiến hành phẫu thuật mở OMC lấy sỏi khâu kín OMC ngay cho 100

trường hợp, so sánh với nhóm có đặt dẫn lưu Kehr cho thấy: kết quả tốt
88%, tỷ lệ các tai biến, biến chứng khơng cao hơn so với nhóm có dẫn lưu
Kehr, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 8,63 ngày so với
nhóm chứng có dẫn lưu Kehr là 13,47 ngày [48].
Nguyễn Hoàng Bắc và Lê Quan Anh Tuấn, từ tháng 4/1999 đến
tháng 4/2004, tại Bệnh viện Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, đã
tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 173 TH,
trong đó có 56 TH khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi. Tỷ lệ thành công
là 100%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4 ngày [1].
Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành
phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC, khâu kín OMC ngay cho 58 TH tại Bệnh
viện Bạch Mai. Kết quả tốt là 96,5%, khơng có biến chứng nặng nề và tử
vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [4].
1.5. GIÁ TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SẠCH SỎI TRONG
MỔ.
1.5.1. X quang đường mật trong mổ.
Mirizzi (1931) là người đầu tiên áp dụng phương pháp chụp đường
mật trong mổ để xác định vị trí giải phẫu và bệnh lý của hệ thống đường
mật. Chụp X quang đường mật trong mổ là một phương pháp chính xác
và an tồn trong đánh giá giải phẫu và sỏi đường mật [95].
Ở Việt Nam, phương pháp này hiện nay vẫn được thực hiện trong
mổ khi nghi ngờ có sỏi đường mật chính sau khi cắt túi mật mà trước mổ

.


.

14

khơng phát hiện được (khi đường kính OMC giãn > 10mm), hoặc chụp
đường mật sau khi lấy sỏi đường mật chính để phát hiện sỏi sót
[21],[14],[15]. Theo nghiên cứu của Phạm Hải và Phạm Duy Hiển, chụp
đường mật trong mổ có độ chính xác 93,33% đối với sỏi OMC.
1.5.2. Siêu âm đường mật trong mổ.
Siêu âm đường mật trong mổ cho phép đánh giá tổn thương của nhu
mô gan một cách chính xác ngay cả các tổn thương nhỏ. Siêu âm trong
mổ cho phép áp sát đầu dò trực tiếp lên bề mặt gan nên đã khắc phục được
những hạn chế của siêu âm trước mổ, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể
lấy sỏi được một cách tốt nhất, giảm tỷ lệ sót sỏi. Hơn nữa, siêu âm trong
mổ cịn xác định được chính xác kích thước của đường mật, định vị các
thương tổn, hướng dẫn dụng cụ lấy sỏi. Đây là kỹ thuật thực hiện đơn
giản, không nguy hiểm, không gây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ
chính xác cao, làm được trên mọi bệnh nhân. Độ chính xác của siêu âm
trong mổ rất cao, từ 98 - 100% [7],[9],[51],[52] ,[33].
Theo Gonzalez-Sanchez [64] siêu âm trong mổ và X quang đường
mật trong mổ có giá trị chính xác ngang nhau trong phát hiện sỏi. Nhưng
siêu âm là phương tiện chẩn đoán tốt hơn đối với sỏi trong gan hay sỏi
đoạn cuối OMC, vì chẩn đốn phân biệt với u vùng bóng Vater thì siêu
âm tốt hơn X quang đường mật trong mổ.
1.5.3. Soi đường mật trong mổ.
Đây là phương pháp dùng ống soi mềm có đường kính từ 3 - 5mm
luồn vào trong OMC để đánh giá đường mật từ bóng Vater tới các ống
mật phân thùy, hạ phân thùy theo trục đường mật. Ống soi mềm thường
có chiều dài khoảng 60cm với nguồn sáng quang học, ống kính soi và
kênh tưới nước nằm trong đầu ống soi. Máy soi mềm có thể cho rọ bắt sỏi

.

.

15

Dormina, hoặc dây tán sỏi điện thủy lực để tán sỏi và bắt sỏi [82]. Soi
OMC bằng ống cứng trong khi mổ được Bakes J. thực hiện lần đầu năm
1923. Người có nhiều cơng sức trong phát triển thủ thuật soi đường mật là
Mac Ilver. Năm 1941, Mac Ilver lần đầu tiên mơ tả ống soi đường mật
quang học. Đó là ống cứng quẹo sang phải, gồm một nguồn sáng và kênh
tưới nước. Riêng đoạn quẹo sang phải để đưa vào lịng đường mật dài
70mm, đường kính 5mm. Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống
soi đường mật mới kèm theo một ống cao su có đường tưới nước và
đường truyền ánh sáng, với góc quẹo 60 độ, dài 70mm. Ơng báo cáo 200
BN trong đó 94 BN tìm thấy sỏi, 1 trường hợp sót sỏi. Rất nhiều báo cáo
có giá trị về dụng cụ này ở Mỹ (Shore và Lippman, 1962,1963), ở châu
Âu (Guderley-1958, Griessman-1959, Jelinek-1959 ở Scandinavia
(Brocks-1960), ở Úc (Berci-1961) báo cáo chi tiết về sử dụng NSĐMTM,
coi chụp đường mật trong mổ và NSĐMTM là những phương pháp bổ
trợ trong mổ mật (Schein-1963). Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm
1965. Ống soi mềm CHF của Olympus được giới thiệu từ năm 1970. Theo
Finnis D và Rowntree trong 81 BN được NSĐMTM khơng có BN nào sót
sỏi. Fourtanier G. (Pháp) NSĐMTM cho 98 bệnh nhân chỉ có 1 BN sót
sỏi. Shore (Mỹ) NSĐMTM cho 100 BN có 3 BN sót sỏi, Longland có 2
BN sót sỏi (n= 27), Ottinger W. có 1 BN sót sỏi (n=30).
Từ những năm 1980, ống soi mềm đường mật đã được sử dụng
thường xuyên ở nhiều cơ sở phẫu thuật đường mật và hiện nay nó là dụng
cụ khơng thể thiếu trong phẫu thuật đường mật chính.
Phương pháp nội soi đường mật trong mổ cho phép chẩn đốn
chính xác tình trạng đường mật, vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp
đường mật, xơ chít cơ vịng Oddi mà các phương pháp cận lâm sàng khác

không phát hiện được. NSĐMTM kết hợp với tán sỏi trong mổ giúp cho

.