Khảo sát tỉ lệ rối loạn nhận thức sau phẫu thuật cắt đại trực tràng do ung thư ở người cao tuổi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (796.14 KB, 89 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN VĂN QUANG
KHẢO SÁT TỈ LỆ RỐI LOẠN NHẬN THỨC
SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG
DO UNG THƯ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN VĂN QUANG
KHẢO SÁT TỈ LỆ RỐI LOẠN NHẬN THỨC
SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG
DO UNG THƯ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ VĂN CHUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày
tháng
Tác giả
Trần Văn Quang
.
năm 2020
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. THAY ĐỔI SINH LÍ NGƯỜI CAO TUỔI ............................................... 4
1.1.1. Tim mạch ............................................................................................ 4
1.1.2. Hô hấp ................................................................................................. 4
1.1.3. Thận niệu ............................................................................................. 4
1.1.4. Gan ...................................................................................................... 5
1.1.5. Hệ thần kinh trung ương ..................................................................... 5
1.1.6. Dược lý ................................................................................................ 5
1.1.7. Những thay đổi khác ........................................................................... 6
1.2. RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU MỔ........................................................ 6
1.2.1. Định nghĩa rối loạn nhận thức sau mổ ................................................ 6
1.2.2. Chẩn đoán rối loạn nhận thức sau mổ ................................................. 6
1.2.3. Sinh bệnh học rối loạn nhận thức sau mổ ........................................... 9
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ .......................... 16
1.2.5. Hậu quả của rối loạn nhận thức sau mổ ............................................ 19
1.2.6. Phòng ngừa và điều trị rối loạn nhận thức sau mổ ........................... 19
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU MỔ ...... 23
1.3.1. Trên thế giới ...................................................................................... 23
1.3.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 27
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................. 27
2.2.1. Dân số mục tiêu................................................................................. 27
2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................... 27
2.2.3. Ước tính cỡ mẫu ................................................................................ 27
2.3. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ............................................................. 28
.
.
2.3.1. Tiêu chí nhận vào .............................................................................. 28
2.3.2. Tiêu chí loại trừ ................................................................................. 28
2.4. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .................................................................. 28
2.4.1. Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu ......................................................... 28
2.4.2. Chuẩn bị phương tiện ........................................................................ 28
2.4.3. Các bước thực hiện ........................................................................... 29
2.5. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ .................................................. 30
2.5.1. Biến số kết cục chính ........................................................................ 30
2.5.2. Biến số nền ........................................................................................ 30
2.5.3. Biến số kiểm soát .............................................................................. 30
2.5.4. Định nghĩa biến số ............................................................................ 31
2.6. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU................................................. 36
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU.......................................................... 36
2.8. Y ĐỨC ..................................................................................................... 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 38
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 38
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê hồi sức .................................................. 39
3.3. Đặc điểm liên quan đến phẫu phuật ......................................................... 41
3.4. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ và mức độ rối loạn nhận thức ............... 42
3.5. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ ................................. 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 47
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 47
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................... 47
4.1.2. Đặc điểm gây mê hồi sức .................................................................. 48
4.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ......................................................................... 51
4.2. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ................................................................ 51
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức sau mổ ............................. 55
4.4. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 58
4.4.1. Ưu điểm ............................................................................................. 58
4.4.2. Giới hạn ............................................................................................. 59
.
.
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ..............................................
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI THẦN KINH TỐI THIỂU
MMSE ................................................................................................................
PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH
VIỆN BÌNH DÂN ..............................................................................................
.
.
i
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH –VIỆT
ASA
American Society of
Hiệp hội Gây Mê Hồi Sức
Anaesthesiologists
Hoa Kỳ
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
CI
Confidence Interval
Khoảng tin cậy
CRP
C - Reactive Protein
Protein phản ứng C
ECG
Electrocardiogram
Điện tâm đồ
ICU
Intensive Care Unit
Đơn vị chăm sóc tích cực
MMSE
Mini Mental Status Examination Thang điểm đánh giá thần
kinh tối thiểu
PCA
Patient Control Analgesia
Giảm đau do người bệnh
kiểm soát
POCD
Postoperative
Cognitive Rối loạn nhận thức sau mổ
Dysdunction
SIRS
SpO2
Systemic
Inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm hệ
Response Syndrome
thống
Saturation pulse O2
Độ bão hồ oxy theo mạch
nảy
VAS
Visual Analogue Scale
Thang điểm đau nhìn đồng
dạng
WHO
World Health Organization
.
Tổ chức y tế thế giới
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá trạng thái thần kinh tối thiểu MMSE .. 33
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n = 74) ............................... 38
Bảng 3.2. Đặc điểm gây mê của nghiên cứu (n = 74) ............................ 39
Bảng 3.3. Đặc điểm phẫu thuật của nghiên cứu (n = 74) ...................... 41
Bảng 3.4. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ (n = 74) ............................... 42
Bảng 3.5. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến rối loại nhận
thức sau mổ (n = 74) ....................................................................................... 43
Bảng 3.6. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhận
thức sau mổ (n = 74) ....................................................................................... 45
Bảng 4.1. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ trong các nghiên cứu .......... 52
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ trong các
nghiên cứu ....................................................................................................... 58
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhận thức sau mổ (hay rối loạn nhận thức sau phẫu thuật) là
một tình trạng phức tạp với đặc điểm giảm sự tập trung, giảm trí nhớ và lú lẫn
tiếp tục từ ngày đầu tiên và tiếp tục đến vài tháng, vài năm sau phẫu thuật,
trong đó sa sút trí tuệ là dạng thường gặp nhất [3]. Rối loạn nhận thức sau mổ
là đáng quan tâm vì nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng hồi phục sau phẫu
thuật, kéo dài thời gian nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí
chăm sóc y tế và làm tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật [53].
Người cao tuổi thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ với tỉ lệ khá cao
do bệnh nhân ở nhóm tuổi này đều giảm chức năng các cơ quan của cơ thể
trong q trình tích tuổi. Đặc biệt là hệ thần kinh trung ương, với việc giảm
kích thước và khối lượng não bộ, cũng như số lượng tế bào thần kinh, ngồi
ra não bộ cịn bị tác động và thay đổi dưới tác dụng của thuốc mê, khí mê,
opioid … và kích thích của các tác nhân viêm do phẫu thuật [45],[59],[82].
Theo nghiên cứu của Monk và cộng sự [53], độ tuổi có mối tương quan
thuận mức độ trung bình với tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ, tuổi càng cao thì
tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ càng tăng và ngược lại. Tại thời điểm xuất
viện, tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi chiếm 41,4% và đến
12,7% tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Nghiên cứu ISPOCD1 của Moller
và cộng sự [52], tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ tại thời điểm 1 tuần sau phẫu
thuật ở người cao tuổi là 25,8%.
Rối loạn nhận thức sau mổ tăng tỉ lệ thuận với tuổi, thời gian gây mê,
trình độ học vấn thấp, các biến chứng nhiễm trùng và biến chứng hô hấp sau
mổ, trong đó tuổi là yếu tố chính, và có đến 13% người cao tuổi rối loạn nhận
thức tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật [52]. Bệnh nhân có rối loạn nhận
thức sau mổ tại thời điểm xuất viện có tỉ lệ tử vong cao hơn trong vịng 3
tháng đầu tiên sau phẫu thuật và tương tự, bệnh nhân có rối loạn nhận thức
.
.
2
sau mổ tồn tại đến tháng thứ 3 thì tỉ lệ tử vong trong vịng 1 năm sau đó cũng
tăng lên [53].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Trung và cộng sự cho thấy tỉ lệ
rối loạn MMSE ở các đối tượng > 18 tuổi sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành
là 17,1% [4]. Nghiên cứu cũng cho thấy mối tương quan giữa giảm oxy não
kéo dài trong mổ và rối loạn nhận thức sau mổ. Bệnh nhân có giảm oxy não
kéo dài trong mổ thì nguy cơ bị rối loạn MMSE sau mổ gấp 3,45 lần [4].
Phẫu thuật cắt đại trực tràng do ung thư là loại phẫu thuật phổ biến, đặc
biệt ở đối tượng người cao tuổi với đặc điểm là loại phẫu thuật xâm lấn nhiều,
đòi hỏi thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật kéo dài [1], [5], [62].
Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát tỉ lệ rối
loạn nhận thức sau phẫu thuật cắt đại trực tràng do ung thư đại ở người cao
tuổi theo thang điểm MMSE Việt hóa [2] nhằm trả lời câu hỏi: Tỉ lệ rối loạn
nhận thức sau phẫu thuật cắt đại trực tràng do ung thư ở người cao tuổi được
đánh giá bằng thang điểm MMSE Việt hóa vào ngày hậu phẫu thứ 3 là bao
nhiêu ?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.
Xác định tỉ lệ rối loạn nhận thức và mức độ rối loạn nhận thức sau 48 72 giờ phẫu thuật cắt đại trực tràng do ung thư ở người cao tuổi.
2.
Khảo sát các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ. Bao gồm:
tuổi, trình độ học vấn, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, thời
gian gây mê, hạ huyết áp và hạ thân nhiệt trong quá trình gây mê và phẫu
thuật.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAY ĐỔI SINH LÍ NGƯỜI CAO TUỔI
1.1.1. Tim mạch
Phần lớn người cao tuổi đều có bệnh lí tim mạch. Xơ hóa cơ tim và dày
thành tâm thất làm giảm độ đàn hồi tâm thất, cho nên một sự thay đổi nhỏ về
thể tích làm đầy tim cũng ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp [25].
Giảm độ đàn hồi thành động mạch, gây nên tăng huyết áp tâm trương và hiệu
áp rộng [3], [25].
Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm hệ tim mạch kém đáp ứng
với hạ huyết áp và tác dụng gây hạ huyết áp của thuốc mê sẽ rõ rệt hơn, ít đáp
ứng với catecholamin hơn [3].
1.1.2. Hơ hấp
Giảm đáp ứng thơng khí với ưu thán và thiếu oxy nên các biến chứng
liên quan đến hô hấp sau mổ thường gặp hơn [3], [46].
1.1.3. Thận niệu
Số lượng và chất lượng cầu thận giảm dần dẫn đến giảm độ lọc cầu thận.
Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể khơng
tăng do giảm lượng lớn khối cơ [90].
Chức năng ống thận giảm dần dẫn đến kém đáp ứng renin - angiotensin aldosteron (hệ RAA), giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu,
từ đó bệnh nhân cao tuổi dung nạp kém với thừa hoặc thiếu thể tích tuần hồn
[3], [90].
Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận nên cần phải
điều chỉnh liều lượng thuốc và đặc biệt chú ý các nhóm thuốc gây độc thận.
.
.
5
Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí
tiểu sau mổ [3].
1.1.4. Gan
Trọng lượng gan và lưu lượng máu đến gan giảm dần theo tuổi. Mặc dù
chức năng tế bào gan tương đối được bảo tổn ở người khỏe mạnh nhưng giảm
kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tác dụng của các
thuốc được chuyển hóa và bài tiết qua gan như các opioid, propofol,
benzodiazepin và các thuốc dãn cơ không khử cực [3].
1.1.5. Hệ thần kinh trung ương
Giảm kích thước não bộ và số lượng tế bào thần kinh trung ương. Người
cao tuổi có ngưỡng đau tăng, từ đó có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm đau và an
thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hơ hấp hơn [3], [90].
1.1.6. Dược lý
Giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu
cầu thuốc, trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo
dài sự thanh thải thuốc. Thể tích phân bố ban đầu giảm do giảm lưu lượng
tim, cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian
tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ lúc tiêm thuốc đến khi thuốc
có tác dụng [3], [90].
Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều các thuốc gắn
với albumin. Nồng độ phế nang theo tuổi (MAC) giảm dần theo tuổi (giảm
6% khi tăng mỗi 10 tuổi) liên quan đến giảm khối lượng tế bào thần kinh
trung ương [3], [55].
.
.
6
1.1.7. Những thay đổi khác
Trung tâm điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người
cao tuổi [90].
Về nội tiết, người cao tuổi đáp ứng kém với dung nạp glucose, tỉ lệ đái
tháo đường tăng dần ở người cao tuổi [90].
Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh dưỡng tốt
trước mổ có thể làm giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện[3].
1.2. RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU MỔ
1.2.1. Định nghĩa rối loạn nhận thức sau mổ
Rối loạn nhận thức sau mổ là một hội chứng đặc trưng bởi sự suy giảm
nhiều chức năng cao cấp của vỏ não mà khơng có rối loạn ý thức, xảy ra sau
mổ. Các triệu chứng này gây suy giảm và trở ngại đáng kể cho các hoạt động
nghề nghiệp, xã hội và cả các hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân
[3],[52], [53].
1.2.2. Chẩn đoán rối loạn nhận thức sau mổ
Cho đến thời điểm hiện tại, rối loạn nhận thức sau mổ chưa có tiêu chuẩn
chẩn đốn chính thức theo Hội tâm thần Hoa Kỳ. Thay vào đó, rối loạn nhận
thức sau mổ được phát hiện dựa trên thay đổi giữa điểm số của các bài trắc
nghiệm kiểm tra chức năng tâm thần kinh đánh giá một loạt các lĩnh vực nhận
thức trước và sau phẫu thuật [52],[72]
1.2.2.1 Các triệu chứng
Triệu chứng của rối loạn nhận thức sau mổ bao gồm: suy giảm trí nhớ,
rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ, giảm khả năng trừu tượng [72]…
1.2.2.2 Đánh giá trạng thái tâm thần kinh
Tần suất rối loạn nhận thức sau mổ rất khác nhau giữa các nghiên cứu
mặc dù được tiến hành dưới những điều kiện gây mê và phẫu thuật tương tự
.
.
7
nhau. Bên cạnh sự khác biệt đối tượng nghiên cứu, sự khác nhau về bài trắc
nghiệm để đánh giá chức năng tâm thần kinh, cũng như thời điểm thực hiện
sau phẫu thuật và phương pháp phân tích có thể là nguồn gốc sự khác biệt.
a. Đặc điểm
Các công cụ đánh giá tâm thần kinh được sử dụng để đo lường khách
quan chức năng nhận thức. Các công cụ đánh giá nên nhạy cảm với tổn
thương não khác nhau và sự thay đổi chức năng nhận thức. Do đó, xét nghiệm
bao gồm một loạt các bài kiểm tra nhằm bao quát các lĩnh vực nhận thức,
chẳng hạn như trí nhớ, sự chú ý, sự tập trung, khả năng tri giác và vận động.
Do những hạn chế về thời gian áp đặt bởi môi trường gây mê phẫu thuật,
thời gian dành cho việc tiến hành các xét nghiệm này thường bị giới hạn. Vì
vậy, nội dung của các bài kiểm tra cần ngắn gọn, dễ thực hiện, người bác sĩ
lâm sàng phải thể hiện sự thỏa hiệp với bệnh nhân và ngược lại [24].
Các lĩnh vực thường được đánh giá là bộ nhớ và học tập. Tuy nhiên, sự
khác biệt về số lượng bài kiểm tra được sử dụng có thể có quan trọng, bởi vì
khi sử dụng nhiều bài kiểm tra hơn, rối loạn nhận thức sau mổ có nhiều khả
năng được phát hiện. Một bài kiểm tra chức năng tâm thần kinh kéo dài có thể
gây ra mệt mỏi, khó chịu ở bệnh nhân. Do đó, việc duy trì sự quan tâm của
bệnh nhân thường đạt được bằng nhiều biện pháp khác nhau [24].
b. Thời điểm đánh giá nhận thức
Một vấn đề rất quan trọng liên quan đến việc chẩn đoán rối loạn nhận
thức sau mổ là thời điểm đánh giá. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ ở các bệnh
nhân phẫu thuật tim là 50-70% ở tuần đầu tiên sau mổ, 30-50% tại thời điểm
6 tuần và 20-40% tại thời điểm 6 tháng và 1 năm [58]. Thời điểm của đánh
giá chức năng nhận thức trước phẫu thuật rất đa dạng, từ vài tuần đến 1 ngày
trước phẫu thuật hoặc thậm chí là ngày phẫu thuật. Ngày phẫu thuật, bệnh
.
.
8
nhân thường xuyên lo lắng về phẫu thuật và gây mê, do đó kết quả có thể
phản ánh khơng chính xác.
Vấn đề rối loạn nhận thức thường được quan sát và thường thoáng qua ở
bệnh nhân trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Những đánh giá ban đầu này
cũng có thể được phát hiện một sự xáo trộn thoáng qua về nhận thức. Các
đánh giá được tiến hành sau phẫu thuật có thể bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi
sinh lí, giải phẫu, thuốc họ opioid, mức độ đau và sự mệt mỏi... Các đánh giá
trong giai đoạn phục hồi (tại thời điểm ít nhất 4 tuần sau phẫu thuật) có nhiều
khả năng phát hiện một thay đổi quan trọng hoặc sự cải thiện chức năng nhận
thức và có ý nghĩa lâm sàng hơn. Vấn đề đặt ra là liệu có sự liên quan giữa rối
loạn nhận thức sớm và rối loạn nhận thức kéo dài sau mổ. Đánh giá chức
năng nhận thức trước khi xuất viện, có thể dự đoán được kết cục lâu dài, tuy
nhiên mối liên hệ không rõ ràng [57], [71], [81].
c. Hạn chế của trắc nghiệm đánh giá tâm thần kinh
Bệnh nhân cần có sự thơng minh và trình độ học vấn nhất định mới đáp
ứng được yêu cầu đầy đủ của một bài trắc nghiệm đánh giá tâm thần kinh
[24]. Do đó, điều này làm cho tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ có ở nhóm bệnh
nhân có trình độ học vấn thấp có thể cao hơn so với thực tế và cao hơn so với
nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn cao [24],[53].
1.2.2.3 Thang điểm đánh giá trạng thái thần kinh tối thiểu MMSE và rối
loạn nhận thức sau mổ
Thang điểm đánh giá trạng thái thần kinh tối thiểu MMSE (Mini Mental State Examination) được Folstein và cộng sự giới thiệu năm 1975, sau
đó được sử dụng sớm và rộng rãi hơn hết khi đánh giá chức năng nhận thức
[24], [63]. MMSE là một bảng gồm 30 câu hỏi ngắn, thực hiện trong khoảng
5 - 10 phút. MMSE được gọi là “tối thiểu” (mini) vì bộ câu hỏi chỉ tập trung
.
.
9
vào khía cạnh nhận thức và khơng bao gồm các câu hỏi liên quan đến cảm
xúc, tâm trạng và hình thức suy nghĩ. MMSE là một bài kiểm tra chức năng
nhận thức với độ nhạy 52% và độ chuyên biệt là 87% [9] được sử dụng rộng
rãi như một bài kiểm tra sàng lọc mức độ nhận thức của các bệnh nhân lớn
tuổi trải qua phẫu thuật tổng quát [20]. Ưu điểm của thang điểm của này là
đơn giản, dễ sử dụng; đặc biệt MMSE thích hợp cho các bác sĩ lâm sàng đánh
giá nhanh tình trạng nhận thức, trạng thái thần kinh [24], [63]... ngay cả đối
với các bác sĩ không chuyên về tâm thần kinh như bác sĩ gây mê hồi sức. Đến
thời điểm hiện tại, MMSE đã được dịch sang nhiều ngơn ngữ khác nhau,
trong đó có Tiếng Việt [2].
1.2.3. Sinh bệnh học rối loạn nhận thức sau mổ
Có lẽ rối loạn nhận thức sau mổ là kết quả của sự tổn thương các tế bào
thần kinh trong não bộ do các độc chất hoặc do giảm oxy não. Độc chất có thể
là các thuốc mê tĩnh mạch, khí mê hơ hấp, thuốc giảm đau và các chất chuyển
hóa từ các loại thuốc này, hoặc phẫu thuật dẫn đến việc giải phóng các chất
nội tiết, các chất trung gian gây viêm hay sự kết hợp của các yếu tố này. Giảm
oxy não có thể là kết quả của giảm phân áp oxy động mạch hoặc giảm tưới
máu não gây ra bởi giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu hoặc do thuyên
tắc, huyết khối.
1.2.3.1 Do thuốc
Độc tính của thuốc mê trên hệ thần kinh trung ương có thể giải thích cho
rối loạn nhận thức sau mổ. Việc tiếp xúc với thuốc mê dẫn đến một số thay
đổi trong não bộ.
Tích lũy các protein bất thường trong hệ thống thần kinh trung ương
dường như là một cơ chế then chốt để gây nên suy giảm nhận thức và gián
đoạn trí nhớ. Sự kết hợp của các peptide xuất hiện tự nhiên trong não vẫn là
.
.
10
một dấu hiệu đặc trưng cho sự thối hóa thần kinh, liên quan chặt chẽ với độc
tính thần kinh và chết tế bào. Đặc biệt, mối quan hệ giữa gây mê, amyloid
(Aβ) và quan trọng là phosphoryl hóa protein tau đã được ghi nhận.
Isoflurane, sevoflurane - thuốc mê hô hấp, liên quan đến sự tích lũy Aβ
thúc đẩy tế bào não chết theo chương trình, thối hóa tế bào thần kinh và hạ
thân nhiệt do gây mê gây ra sự phosphoryl hóa protein, [91] liên quan đến các
rối loạn nhận thức, đặc biệt là Alzheimez. Tương tự, propofol - thuốc mê tĩnh
mạch cũng gây ra điều này, mà chủ yếu là tăng sự phosphoryl hóa protein
[83].
Jevtovic - Todorovic và cộng sự [36] đã phát hiện những thay đổi mô
học não bộ sau khi tiếp xúc với isoflurane, nitơ oxyt (N2O) và midazolam.
Trong quá trình phát triển của não chuột, hiện tượng chết theo chương trình
được tìm thấy ở nhân thị và vỏ não sau khi tiếp xúc với isoflurane và tác dụng
này rõ rệt hơn khi thêm midazolam và N2O. Kiểm tra trí nhớ thơng qua một
mê cung nước nhận ra rằng: nhóm chuột được gây mê có hiệu suất trí nhớ
kém hơn so với nhóm chuột đối chứng.
Thuốc mê tĩnh mạch gây ra những thay đổi trong biểu hiện gen trong não
và trong mơ hình tổng hợp protein, được phát hiện bằng cách so sánh hàm
lượng protein mô não ở 2 nhóm động vật được gây mê dưới propofol và nhóm
chứng trong nghiên cứu của Kidambi và cộng sự [41].
Tuy nhiên, những phát hiện này ở động vật chỉ một phần giải thích cho
cơ chế bệnh sinh và rất khó áp dụng vào tình huống lâm sàng với rối loạn
nhận thức sau mổ ở con người. Do các nghiên cứu trên động vật về độc tính
của thuốc gây mê có thể bị ảnh hưởng bởi q trình oxy hóa, thơng khí, tưới
máu khơng đầy đủ hoặc sự thay đổi nhiệt độ. Ngoài ra, nguyên nhân gây nên
rối loạn nhận thức ở động vật trong các nghiên cứu có thể từ hạ đường huyết
.
.
11
có thể xảy ra ở động vật dưới gây mê tồn diện mà khơng được phát hiện và
xử trí.
Johnson và cộng sự [38] nghiên cứu trên các đối tượng từ 40 - 59 tuổi
trải qua phẫu thuật lớn vùng bụng và phẫu thuật chỉnh hình dưới gây mê tồn
diện, đã chứng minh việc sử dụng opioid trong vòng 24 giờ trước khi thực
hiện bài kiểm tra đánh giá chức năng nhận thức khơng có ảnh hưởng đáng kể
đến chức năng nhận thức sau mổ.
1.2.3.2 Các nội tiết tố
Các phẫu thuật lớn, tổn thương mô học nhiều gây ra những phản ứng nội
tiết với việc đáp ứng kích thích giải phóng nội tiết tố từ trục hạ đồi - tuyến yên
- tuyến thượng thận (HPA) và hệ thống thần kinh giao cảm. Rối loạn nhận
thức sau mổ có thể xảy ra với nồng độ cortisol cao [50],[56]. Nồng độ cortisol
cao gây độc cho các tế bào ở vùng hải mã, là cấu trúc đóng vai trị quan trọng
trong việc hợp nhất trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn và giảm dần sự
kiểm soát của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận. Có lẽ các đợt căng
thẳng lặp đi lặp lại gây ra sự ức chế hồi hải mã của trục hạ đồi - tuyến yên tuyến thượng thận dẫn đến trục này tăng hoạt động kéo dài [60].
Ramussen và cộng sự [67] nghiên cứu 187 bệnh nhân trên 60 tuổi trải
qua phẫu thuật lớn ngoài tim và sự thay đổi liên tục trong mơ hình bài tiết
cortisol có liên quan đáng kể đến rối loạn nhận thức thời điểm 1 tuần sau mổ.
1.2.3.3 Các chất trung gian gây viêm
Viêm và kích hoạt hệ thống miễn dịch có liên quan đến suy giảm chức
năng nhận thức.
Phẫu thuật kích hoạt hệ thống miễn dịch với việc giải phóng các chất
trung gian gây viêm từ tế bào lympho, cũng như sự gia tăng của các cytokine
tiền viêm ở cả hệ thần kinh trung ương và hệ tuần hoàn. Các chất trung gian
.
.
12
quan trọng bao gồm các cytokine có khả năng bắt đầu kích hoạt các chất trung
gian gây viêm khác và ảnh hưởng đến chức năng não trực tiếp hoặc gián tiếp
[30], [43], [67].
Phản ứng viêm rất rõ rệt ở các phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể,
nồng độ cytokine IL-1 và IL-10 và CRP cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân
bị rối loạn nhận thức sau mổ [66]. Điều này cũng tương tự ở các phẫu thuật
ngoài tim, đặc biệt là phẫu thuật chấn thương – chỉnh hình với mất máu nhiều
và tổn thương mơ lan rộng [37], [34].
Các mơ hình nghiên cứu trên động vật rất hữu ích trong việc xác định
các cơ chế và mục tiêu giả định để can thiệp và điều trị rối loạn nhận thức sau
mổ. Dữ liệu từ các nghiên cứu tiền lâm sàng ủng hộ khái niệm rằng viêm là
một cơ chế gây bệnh có thể làm suy giảm nhận thức sau phẫu thuật và xác
định vai trò gây bệnh cho interleukin - 1β (IL-1β) sau phẫu thuật [18]. Tăng
biểu hiện IL-1β ở vùng đồi thị của chuột trải qua phẫu thuật ít xâm lấn có liên
quan đến sự suy giảm nhận thức, chứng tỏ quan điểm rằng viêm thần kinh do
phẫu thuật có thể dẫn đến suy giảm nhận thức [70]. Sự suy giảm chức năng
nhận thức, sốt, chán ăn, buồn ngủ, tăng đau, mệt mỏi…sau phẫu thuật có liên
quan đến sự giải phóng cytokine tồn thân và viêm dây thần kinh ở vùng đồi
thị và hệ viền. Khi cảm nhận sự thay đổi của các phân tử tiền viêm và protein
bất thường tế bào thần kinh đệm chuyển từ trạng thái nghỉ đến trạng thái phản
ứng. Trong quá trình hoạt hóa, tế bào thần kinh đệm trải qua những thay đổi
cả về hình thái và chức năng. Mặc dù tế bào thần kinh đệm hoạt hóa có thể
được bảo vệ thơng qua việc giải phóng các phân tử thần kinh và kháng viêm,
nhưng những tế bào này cũng tiết ra các cytokine tiền viêm (bao gồm cả IL1và yếu tố hoại tử khối u), chất chống oxy hóa, các chất kích hoạt (như
glutamate và adenosine triphosphate), chemokine và các chất độc thần kinh,
protein tiền chất amyloid (APP) và các protein bệnh lý khác. Tế bào thần kinh
.
.
13
đệm hoạt hóa cũng có thể ức chế sự phát sinh thần kinh ở vùng đồi thị. Các
đáp ứng thần kinh do phẫu thuật thường tự giới hạn, tuy nhiên tuổi cao và các
bệnh lý kèm theo gây nên tình trạng đáp ứng dai dẳng, điều này liên quan đến
việc tăng quá mức hoặc kéo dài phản ứng viêm sau phẫu thuật, từ đó gây nên
các bệnh lý thần kinh, mặc dù lâm sàng có thể khơng rõ ràng [80].
1.2.3.4 Giảm độ bão hòa oxy não
Giảm độ bão hòa oxy não có thể dẫn đến những tổn thương khơng hồi
phục tùy vào mức độ, thời gian và khả năng chịu đựng của mỗi bệnh nhân.
Việc cung cấp oxy cho não phụ thuộc vào lưu lượng máu và nồng độ oxy
trong máu động mạch, chủ yếu liên quan đến nồng độ hemoglobin và độ bão
hòa oxy máu động mạch. Thiếu oxy não có nguyên nhân giảm lưu lượng máu
hoặc giảm oxy trong máu động mạch. Trong quá trình gây mê, giảm oxy động
mạch do đặt nội khí quản vào thực quản hoặc hư hỏng hệ thống máy thở, kéo
theo việc bệnh nhân khơng được thơng khí kéo dài [16].
Các nghiên cứu không ghi nhận được sự liên quan giữa nồng độ oxy
trong máu động mạch và biến chứng rối loạn nhận thức sau mổ [52]. Tuy
nhiên các nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Theo nghiên cứu Yao và
cộng sự năm 2004 [85], khi giá trị bộ bão hòa oxy não dưới 35% kéo dài hơn
10 phút thì làm tăng tỉ lệ rối loạn nhận thức sớm sau mổ. Kết quả cũng tương
tự trong nghiên cứu của Reent và cộng sự [68].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Trung và cộng sự năm 2015
[4] kết luận rằng tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ giữa 2 nhóm giảm và không
giảm oxy não trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nhưng giảm
oxy não kéo dài trong mổ có nguy cơ bị rối loạn nhận thức sau mổ cao gấp
3,45 lần so với nhóm khơng giảm oxy não kéo dài trong mổ. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p=0,005)
.
.
14
1.2.3.5 Giảm lưu lượng máu não
Giảm lưu lượng máu não thống qua mà khơng do ngun nhân thun
tắc có thể gây ra rối loạn thần kinh, rối loạn nhận thức. Lưu lượng máu não tự
điều chỉnh hằng định trong khoảng áp lực tưới máu não từ 50 – 150 mmHg
(hay huyết áp động mạch trung bình từ 60 – 180 mmHg) [78]. Khả năng điều
chỉnh sẽ mất đi khi tăng PaCO2, giảm PaO2, chấn thương sọ não và một số
thuốc [33] [7].
Trong q trình gây mê, chuyển hóa não bị giảm. Do đó, lưu lượng máu
não ở mức thấp hơn có thể được chấp nhận. Trong các nghiên cứu trước đây
về phẫu thuật tim, tình trạng hạ huyết áp kéo dài là yếu tố nguy cơ gây rối
loạn chức năng não, từ đó gây rối loạn nhận thức sau mổ. Tuy nhiên, các
nghiên cứu sau đó vẫn chưa thể xác nhận được điều này.
1.2.3.6 Nhồi mãu não
Nhồi máu não do huyết khối mạch máu não hoặc do thuyên tắc khí, gây
hoại tử nhu mô não, bao gồm cả tế bào thần kinh và hạch nền. Nhồi máu não
có thể khơng có triệu chứng, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, nhưng tình
huống lâm sàng thường gặp nhất là đột quỵ. Một số yếu tố nguy cơ đã được
xác định trong các nghiên cứu về đột quỵ trong dân số và trong mối liên quan
với phẫu thuật. Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng và các yếu tố khác bao
gồm: loại phẫu thuật; bệnh lý tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ; bệnh mạch máu
ngoại biên; tai biến mạch máu não trước đó và đái tháo đường kiểm sốt kém
[40],[75].
Tỉ lệ nhồi máu não có biểu hiện đột quỵ sau phẫu thuật thay đổi từ 0,2%
tới 0,7%. Hầu hết nhồi máu não chu phẫu là do huyết khối động mạch, cục
máu đơng có thể xuất phát từ tâm nhĩ trái, tâm thất trái hoặc động mạch chủ.
Nhồi máu não do thuyên tắc khí thường gặp trong các phẫu thuật tim. Ngoài
.
.
15
ra, bọt khí có thể xuất phát từ các phẫu thuật vùng chậu do buồng trứng mở
vào tĩnh mạch chậu với áp lực cao, hoặc các phẫu thuật sọ não ở tư thế ngồi
và ở cả các phẫu thuật chỉnh hình.
Rodriguez và cộng sự nghiên cứu trên 37 bệnh nhân trải qua phẫu thuật
khớp gối, tỉ lệ rối loạn nhận thức tại thời điểm 1 tuần và 3 tháng sau phẫu
thuật lần lượt là 41% và 18%, tuy nhiên không có mối liên quan đáng kể nào
với bọt khí được phát hiện bằng hình ảnh Doppler xuyên sọ [69].
1.2.3.7 Hệ gen
Đột biến di truyền đa hình có thể giải thích cho sự khác biệt các cá nhân
về tính nhạy cảm với thuốc mê, mức độ phản ứng viêm, tổn thương mô và các
yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố di truyền như vậy rất quan trọng cho sự phát
triển của rối loạn nhận thức nhưng không xác định duy nhất kiểu hình.
Apolipoprotein E (ApoE) là một protein rất quan trọng để phục hồi sau
tổn thương của hệ thần kinh trung ương [47]. Sự khác biệt quan trọng tồn tại
trong ba dạng đồng phân khác nhau của ApoE là E2, E3 và E4, được mã hóa
bởi các alen ε2, ε3 và ε4 của gen ApoE.
Alen ε3 phổ biến nhất và hiện diện ở 75% dân số châu Âu bản địa, trong
khi ε2 và ε4 ít phổ biến hơn. Alen ε4 dường như làm tăng nguy cơ mắc bệnh
Alzheimer và nó cũng liên quan đến tiên lượng xấu sau tổn thương thần kinh
[73]. Mối liên quan giữa alen ε4 và rối loạn nhận thức sau mổ tim đã được
nghiên cứu, nhưng kết quả còn nhiều mâu thuẫn. Nghiên cứu của Abildstrom
và cộng sự [6] về mối quan hệ giữa alen ε4 và rối loạn nhận thức sau mổ ở
phẫu thuật ngoài tim trên 976 bệnh nhân từ 40 tuổi chứng minh rằng alen ε4
không phải là yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ tại thời điểm 1
tuần (p = 0,49) hoặc 3 tháng sau phẫu thuật (p = 0,28). Rối loạn nhận thức sau
.
.
16
mổ liên quan đến sự hiện diện của alen ε4 ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật
động mạch cảnh [84].
Các yếu tố di truyền khác có thể quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
rối loạn nhận thức sau mổ, như sự khác biệt trong đáp ứng viêm và chuyển
hóa thuốc, với tính đa hình của hệ thống chuyển hóa thuốc là cychchrome P450. Chuyển hóa rất chậm của một số loại thuốc có thể liên quan đến sự việc
kéo dài thời gian phục hồi sau gây mê, và chuyển hóa rất nhanh có thể dẫn
đến nồng độ cao của các sản phẩm thối hóa trung gian [26]. Cả hai tình
huống có thể dẫn đến sự rối loạn chức năng thụ thể, từ đó gây nên rối loạn
nhận thức sau mổ.
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau mổ
1.2.4.1 Các yếu tố liên quan đến bản thân bệnh nhân
a. Tuổi
Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng của rối loạn nhận thức sau mổ.
Theo nghiên cứu Ancelin và cộng sự [8], tuổi càng cao thì tỉ lệ rối loạn nhận
thức sau mổ càng tăng.
Monk và cộng sự [53] nghiên cứu trên 1.064 bệnh nhân. Tại thời điểm
xuất viện, tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ là 36,6% ở người trẻ, 30,5% ở người
trung niên và 41,4% ở người cao tuổi. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa các nhóm tuổi và nhóm chứng (p < 0,001). Tại thời điểm 3 tháng sau
phẫu thuật, có sự tương quan tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ ở nhóm trẻ tuổi
và trung niên, lần lượt là 5,7% và 5,6%, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt ở
nhóm người cao tuổi là 12,7%.
b. Trình độ học vấn
Trình độ học vấn càng thấp thì tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ càng cao
và ngược lại [52], [53]. Những bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn bậc
.
.
17
trung học cơ sở thường có nguy cơ rối loạn nhận thức sau mổ thấp hơn nhóm
bệnh nhân có trình độ học vấn thấp [57],[59]. Các giả thuyết cho rằng, ở
những người có trình độ học vấn cao, não bộ được tiếp xúc thường xuyên và
liên tục đối với các kích thích tâm thần, hoạt động tâm thần, điều này làm trì
hỗn biểu hiện của giảm trí nhớ và biểu hiện của rối loạn nhận thức sau mổ.
1.2.4.2 Các yếu tố liên quan đến gây mê
a. Phương pháp vô cảm
Ảnh hưởng của phương pháp vô cảm đến rối loạn nhận thức sau mổ còn
nhiều tranh cãi, nhiều ý kiến cho rằng gây mê toàn thân là yếu tố quan trọng
dẫn đến rối loạn nhận thức sau mổ và gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ này.
Nghiên cứu Rasmussen và cộng sự [67] trên 438 bệnh nhân cao tuổi ghi nhận
gây tê vùng làm giảm tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ tại thời điểm 1 ngày sau
phẫu thuật, nhưng khơng có sự khác biệt về tỉ lệ này ở thời điểm 3 tháng sau
phẫu thuật. Kết quả cũng tương tự trong nghiên cứu của Guay J [28]. Tuy
nhiên, nghiên cứu của Jones và cộng sự [39] trên đối tượng bệnh nhân cao
tuổi trải qua phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối lại không cho thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ giữa 2 nhóm
được phẫu thuật gây mê tồn diện và nhóm phẫu thuật dưới gây tê ngoài
màng cứng kết hợp với gây tê tủy sống.
b. Thời gian vô cảm
Thời gian vô cảm kéo dài tỉ lệ thuận với tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ.
Nghiên cứu của Moller và cộng sự [52], thời gian gây mê trên 120 phút
làm tăng rõ rệt tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ. Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ
ở ở nhóm có thời gian vơ cảm dưới 120 phút là 18%, đối với nhóm 121 – 240
phút là 24% và cao nhất ở nhóm có thời gian vô cảm trên 240 phút là 33%.
Điều này cũng được chứng minh bởi Monk và cộng sự [53].
.
