Khảo sát tác nhân viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại bệnh viện mắt thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN NGỌC HUY

KHẢO SÁT TÁC NHÂN
VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN NGỌC HUY

KHẢO SÁT TÁC NHÂN
VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 56 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.

Tác giả

Trần Ngọc Huy

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ............................................................. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ............................................................ ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ...............................................................iii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ.............................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ vii
DANH MỤC HÌNH ẢNH .................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1.

Giải phẫu và sinh lý giác mạc ..................................................................... 3

1.1.1.

Biểu mô ............................................................................................... 4

1.1.2.

Màng Bowman .................................................................................... 4

1.1.3.

Nhu mô ................................................................................................ 4

1.1.4.

Màng Descemet ................................................................................... 4

1.1.5.

Nội mô ................................................................................................. 5

1.2.

Đặc điểm lâm sàng VLGMNT .................................................................... 5

1.2.1.

VLGM do vi khuẩn .............................................................................. 5

1.2.2.

VLGM do nấm .................................................................................... 8

1.2.3.

Virus .................................................................................................. 10

1.2.4.

Kí sinh trùng ...................................................................................... 12

1.3.

Đặc điểm cận lâm sàng trong chẩn đoán VLGMNT ................................. 13

1.3.1.

Nhuộm soi ......................................................................................... 13

1.3.2.

Soi tươi .............................................................................................. 14

1.3.3.

Nuôi cấy ............................................................................................ 15

1.3.4.

Kháng sinh đồ .................................................................................... 17

1.3.5.

Phản ứng khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction – PCR).......... 18

1.4.

Tình hình nghiên cứu liên quan ................................................................ 21

.

.

1.4.1.

Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..................................................... 21

1.4.2.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam .................................................... 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 25

2.1.1.

Dân số mục tiêu ................................................................................. 25

2.1.2.

Dân số chọn mẫu ............................................................................... 25

2.1.3.

Cỡ mẫu .............................................................................................. 25

2.1.4.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 25

2.1.5.

Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 25

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 25

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25

2.2.2.

Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 25

2.3.

Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 26

2.3.1.

Sàng lọc bệnh nhân ............................................................................ 26

2.3.2.

Xét nghiệm vi sinh ............................................................................. 26

2.3.3.

Chẩn đoán tác nhân ............................................................................ 31

2.3.4.

Điều trị .............................................................................................. 32

2.3.5.

Kết thúc nghiên cứu ........................................................................... 32

2.3.6.

Sơ đồ quy trình nghiên cứu ................................................................ 32

2.4.

Biến số nghiên cứu ................................................................................... 34

2.4.1.

Định nghĩa biến số ............................................................................. 34

2.4.2.

Biến số dịch tễ ................................................................................... 36

2.4.3.

Biến số bệnh sử - tiền căn .................................................................. 37

2.4.4.

Biến số lâm sàng ................................................................................ 39

2.4.5.

Biến số cận lâm sàng ......................................................................... 42

2.5.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................................... 43

2.6.

Vấn đề Y đức trong nghiên cứu ................................................................ 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 45
3.1.

Đặc điểm dịch tễ....................................................................................... 45

.


.

3.1.1.

Tuổi ................................................................................................... 45

3.1.2.

Giới tính ............................................................................................ 46

3.1.3.

Địa dư ................................................................................................ 46

3.1.4.

Nghề nghiệp ...................................................................................... 47

3.2.

Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 47

3.2.1.

Yếu tố nguy cơ .................................................................................. 47

3.2.2.

Thời gian khởi phát ............................................................................ 49

3.2.3.

Cơ sở điều trị ban đầu ........................................................................ 51

3.2.4.

Thuốc điều trị ban đầu ....................................................................... 52

3.2.5.

Mắt bệnh............................................................................................ 53

3.2.6.

Thị lực ............................................................................................... 54

3.2.7.

Triệu chứng cơ năng .......................................................................... 54

3.2.8.

Đặc điểm ổ loét giác mạc ................................................................... 55

3.2.9.

So sánh đặc điểm lâm sàng VLGM do nấm và vi khuẩn .................... 60

3.3.

Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 63

3.3.1.

Tác nhân nhiễm trùng ........................................................................ 63

3.3.2.

Soi tươi .............................................................................................. 63

3.3.3.

Nuôi cấy ............................................................................................ 65

3.3.4.

RT-PCR ............................................................................................. 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 71
4.1.

Đặc điểm dịch tễ ................................................................................... 71

4.2.

Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 74

4.3.

Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................... 83

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 91
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BBT

Bóng bàn tay

ST (-)

Sáng tối âm

ST (+)

Sáng tối dương

STT

Số thứ tự

TL

Thị lực

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VLGM

Viêm loét giác mạc

VLGMNT

Viêm loét giác mạc nhiễm trùng

.


.

ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BA

Blood agar

BHI

Brain heart infusion

CA

Chocolate agar

CFW

Calcofluor – white

DNA

Deoxyribonucleic acid

HEDS

Herpetic Eye Disease Study

HIV

Human immunodeficiency virus

HSV

Herpes Simplex Virus

HZV

Herpes Zoster Virus

LASIK

Laser-Assisted In Situ Keratomileusis

MRSA

Methicillin resistant Staphylococcus aureus

MRSCN

Methicillin resistant Staphylococcus coagulase negative

MRSE

Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis

MSSA

Methicillin sensitive Staphylococcus aureus

MSSE

Methicillin sensitive Staphylococcus epidermidis

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

OR

Odd ratio

PCR

Polymerase Chain Reaction

RNA

Ribonucleic acid

RT-PCR

Real time - Polymerase Chain Reaction

SA

Sabouraud agar

WHO

World Health Organization

.

.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Blood agar

Thạch máu

Brain heart infusion

Canh thang não – tim.

Chocolate agar

Thạch nâu

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuếch đại gen

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ VLGM do vi khuẩn. ................................................. 5
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ VLGM do nấm. ........................................................ 9
Bảng 1.3: Các phương pháp nhuộm soi trong chẩn đoán tác nhân gây VLGMNT.. 13
Bảng 1.4: Các môi trường nuôi cấy vi sinh vật. ..................................................... 15
Bảng 2.1: Xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán tác nhân …………………………..31
Bảng 2.2: Biểu hiện lâm sàng điển hình theo từng tác nhân gây bệnh. ................... 31
Bảng 2.3: Phân độ nặng VLGMNT. ...................................................................... 34
Bảng 2.4: Biến số dịch tễ. ...................................................................................... 36
Bảng 2.5: Biến số bệnh sử và tiền căn. .................................................................. 37
Bảng 2.6: Biến số lâm sàng. .................................................................................. 39
Bảng 2.7: Biến số cận lâm sàng ............................................................................. 42
Bảng 3.1: Đặc điểm tiền căn chấn thương mắt…………………………………….48
Bảng 3.2: Thời gian khởi phát theo từng nhóm tác nhân. ....................................... 50
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng theo từng tác nhân gây VLGM. ............................ 54
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng ổ loét giác mạc. ....................................................... 55
Bảng 3.5: So sánh các đặc điểm lâm sàng VLGM do nấm và VLGM do vi khuẩn. 60
Bảng 3.6: Kháng sinh đồ. ...................................................................................... 65
Bảng 3.7: Tỉ lệ đề kháng thuốc kháng nấm. ........................................................... 67
Bảng 3.8: RT-PCR và nuôi cấy trong VLGM do vi khuẩn. .................................... 69
Bảng 3.9: Độ phù hợp giữa kết quả RT-PCR và nuôi cấy vi khuẩn. ....................... 69
Bảng 3.10: Kết quả RT-PCR nấm .......................................................................... 70

Bảng 4.1: So sánh độ tuổi với các nghiên cứu……………………………………..71
Bảng 4.2: Phân bố giới tính trong các nghiên cứu. ................................................. 72
Bảng 4.3: Phân bố địa dư trong các nghiên cứu. .................................................... 72
Bảng 4.4: Phân bố nghề nghiệp trong các nghiên cứu ............................................ 73
Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ mắc bệnh lý toàn thân với các nghiên cứu. ........................ 74
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ mắc bệnh lý tại mắt với các nghiên cứu. ........................... 74
Bảng 4.7: So sánh tỉ lệ chấn thương mắt với các nghiên cứu.................................. 75

.


.

v

Bảng 4.8: So sánh thời gian khởi phát với các nghiên cứu. .................................... 77
Bảng 4.9: Cơ sở điều trị ban đầu trong các nghiên cứu. ......................................... 78
Bảng 4.10: So sánh điều trị ban đầu giữa các nghiên cứu. ...................................... 79
Bảng 4.11: So sánh phân bố thị lực giữa các nghiên cứu........................................ 80
Bảng 4.12: So sánh tỉ lệ tác nhân nhiễm trùng giữa các nghiên cứu. ...................... 83
Bảng 4.13: So sánh độ nhạy giữa các phương pháp nhuộm soi. ............................. 84
Bảng 4.14: So sánh tỉ lệ nuôi cấy giữa các nghiên cứu. .......................................... 85
Bảng 4.15: So sánh tỉ lệ P. aeruginosa giữa các nghiên cứu. .................................. 86
Bảng 4.16: So sánh tỉ lệ ni cấy nấm dương tính giữa các nghiên cứu. ................ 87
Bảng 4.17: So sánh giá trị PCR trong chẩn đoán VLGM do vi khuẩn giữa các
nghiên cứu. ............................................................................................................ 88

.

.

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình xét nghiệm vi sinh................................................................. 27
Sơ đồ 2.2: Quy trình nghiên cứu. ........................................................................... 33

.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ............................................................................. 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính ............................................................................... 46
Biểu đồ 3.3: Phân bố địa dư. .................................................................................. 46
Biểu đồ 3.4: Phân bố nghề nghiệp. ........................................................................ 47
Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian khởi phát. .............................................................. 49
Biểu đồ 3.6: Phân bố cơ sở điều trị ban đầu. .......................................................... 51
Biểu đồ 3.7: Các nhóm thuốc điều trị ban đầu........................................................ 52
Biểu đồ 3.8: Phân bố mắt bệnh. ............................................................................. 53
Biểu đồ 3.9: Phân bố thị lực ban đầu. .................................................................... 54
Biểu đồ 3.10: Phân bố tác nhân nhiễm trùng. ......................................................... 63
Biểu đồ 3.11: Kết quả soi tươi tìm nấm ................................................................. 64
Biểu đồ 3.12: Kết quả các chủng vi khuẩn phân lập được. ..................................... 65
Biểu đồ 3.13: Kết quả nuôi cấy nấm. ..................................................................... 66
Biểu đồ 3.14: Số lượng vi nấm mọc khi nuôi cấy. .................................................. 67

Biểu đồ 3.15: Kết quả RT-PCR vi khuẩn. .............................................................. 68

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc quan sát bằng kính sinh hiển vi. ................................. 3
Hình 1.2: Cấu tạo mơ học của giác mạc ................................................................... 3
Hình 1.3: VLGM chu biên do Staphylococcus coagulase âm tính. ........................... 7
Hình 1.4: VLGM dọa thủng do P. aeruginosa. ......................................................... 8
Hình 1.5: VLGM do nấm F. solani. ....................................................................... 10
Hình 1.6: Viêm nhu mơ hoại tử do HSV trước (A) và sau (B) điều trị. .................. 11
Hình 1.7: Một ví dụ kết quả ni cấy và kháng sinh đồ VLGM do P. aeruginosa. . 18
Hình 1.8: Minh họa nguyên lý thực hiện PCR. ...................................................... 19
Hình 2.1: Hình vẽ minh họa phân vùng tổn thương giác mạc……………………..34
Hình 2.2: Hình ảnh minh họa các đặc điểm ổ loét giác mạc. .................................. 36

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý giác mạc là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực

trầm trọng, chiếm khoảng 8 – 25% tại các nước đang phát triển [19], [36], [72].
Trong nhóm các bệnh giác mạc này, viêm loét giác mạc nhiễm trùng (VLGMNT)
chiếm khoảng một phần ba các trường hợp [19], [39].
Đặc điểm khí hậu nhiệt đới, mức độ phát triển xã hội và kinh tế nông nghiệp
của Việt Nam là điều kiện cho VLGMNT trở nên thường gặp. Tại bệnh viện Mắt
thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM) trong khoảng thời gian 2010 – 2015, mỗi năm
trung bình có hơn 20.000 lượt khám với chẩn đốn VLGMNT. Đó là một gánh nặng
về cả sức khỏe, tinh thần, kinh tế cho cả người dân và toàn xã hội.
VLGMNT gây ảnh hưởng thị giác từ nhẹ đến nặng, thậm chí có thể mù lịa.
Một nghiên cứu tại châu Á trên hơn 6000 bệnh nhân ghi nhận hơn 50% các trường
hợp VLGMNT có thị lực ở mức tổn thương nặng, cịn tại Việt Nam hơn một nửa
bệnh nhân có thị lực sau điều trị ở mức mù lòa [6],[49].
Ngay cả khi điều trị thì tỉ lệ biến chứng nặng như thủng giác mạc, viêm mủ
nội nhãn, teo nhãn có thể gặp ở khoảng 25% trường hợp. Ngoài ra, nếu điều trị
muộn thì nhiễm trùng có thể lan rộng gây viêm củng mạc, mất tổ chức phần trước,
tăng nhãn áp thứ phát làm ảnh hưởng thị lực và chất lượng cuộc sống nghiêm trọng
[60].
Do hậu quả nghiêm trọng, tính phức tạp của các tác nhân gây bệnh và biểu
hiện lâm sàng đa dạng, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các vấn đề này. Tại
bệnh viện Mắt TPHCM, tuy đã có những nghiên cứu về VLGMNT nhưng phần lớn
tập trung phân tích một vài tác nhân hoặc xét nghiệm cụ thể [5], [8], [9], [10]. Do
đó để có dữ liệu cập nhật tình hình VLGMNT tại bệnh viện Mắt TPHCM về đặc
điểm lâm sàng và vi sinh, để từ đó có định hướng về phương pháp phịng bệnh cũng
như chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả nhất, nhóm nghiên cứu chúng tơi tiến hành
thực hiện đề tài “Khảo sát tác nhân viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại bệnh
viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh”.

.

.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tác nhân viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ
Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng viêm loét giác mạc nhiễm trùng.
2. Xác định tỷ lệ các tác nhân vi sinh.
3. Mô tả giá trị của các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu và sinh lý giác mạc
Giác mạc là cấu trúc trong suốt nằm ở phía trước nhãn cầu, có vai trị quan

trọng trong chức năng quang học của mắt và bảo vệ các cấu trúc nội nhãn [3]. Ở
người trưởng thành, đường kính ngang của giác mạc là 11,5 – 12 mm và đường
kính dọc là 10,5 – 11 mm [79]. Giác mạc có chiều dày 0,5 mm ở trung tâm, tăng
dần về phía chu biên, và được cấu tạo bởi 5 lớp từ trước ra sau lần lượt là: biểu mô,

màng Bowman, nhu mơ, màng Descemet và nội mơ [30].

Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc quan sát bằng kính sinh hiển vi.
“Nguồn: Mannis M J và cộng sự, 2016” [63]

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của giác mạc
“Nguồn: Mannis M J và cộng sự, 2016” [63].

.


.

4

1.1.1. Biểu mô
Biểu mô là lớp hàng rào bảo vệ đầu tiên của giác mạc đối với mơi trường bên
ngồi và là lớp liên kết giữa giác mạc và phim nước mắt do đó có vai trị quan trọng
trong khúc xạ nhãn cầu. Về mô học, biểu mô giác mạc gồm 4 – 6 lớp tế bào vảy lát
tầng không sừng hóa, chiều dày từ 40 đến 50 µm [30]. Mỗi tế bào có đời sống trung
bình từ 7 đến 10 ngày tính từ lúc biệt hóa đến khi chết theo chu trình. Do đó, cứ mỗi
1 tuần thì lớp tế bào biểu mô trên cùng lại được làm mới một lần bởi các tế bào biểu
mô bên dưới [40]
1.1.2. Màng Bowman
Màng Bowman là một lớp trong suốt đồng nhất, dày khoảng 15 µm và được
hình thành nhờ sắp xếp của các sợi collagen type I, collagen type III và các phân tử
proteoglycans. Đường kính trung bình các sợi này dao động từ 20 – 30 nm, tương
đối nhỏ so với các sợi collagen trong nhu mô giác mạc. Các phân tử này được tổng
hợp bởi giác mạc bào, do vậy màng Bowman liên tục với nhu mô và được xem là
một phần của lớp nhu mô trước. Màng Bowman khá dai nhưng khi bị tổn thương thì

khơng có khả năng phục hồi, do đó các tế bào xơ xâm nhập vào vùng tổn thương tạo
sẹo làm mất tính trong suốt của giác mạc [30].
1.1.3. Nhu mô
Nhu mô chiếm khoảng 80 – 85% chiều dày giác mạc và được cấu tạo từ ba
thành phần chính: collagen, sợi đàn hồi và tế bào [3], [30]. Lớp này gồm 200 – 250
lớp collagen phân bố đồng đều, song song với nhau, trong đó chỉ số khúc xạ của các
sợi này cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường và khoảng cách giữa các sợi nhỏ hơn
chiều dài của bước sóng ánh sáng giúp duy sự trong suốt của giác mạc [3]. Tế bào
cấu tạo nhu mơ chia làm hai nhóm là tế bào di động, là những bạch cầu di chuyển từ
vùng rìa đến theo khe giữa những tế bào của giác mạc, và tế bào cố định là giác mạc
bào có chức năng tổng hợp chất nền ngoại bào [3].
1.1.4. Màng Descemet
Đây là màng đáy của lớp tế bào nội mơ giác mạc, có chiều dày tăng dần từ 3
– 4 µm lúc mới sinh đến 10 – 12 µm khi trưởng thành. Vì đặc tính rất dai và đàn

.


.

5

hồi, ngồi ra cịn bền vững trước tác động của các enzyme nên màng Descemet có
khả năng bảo vệ nhãn cầu trong những trường hợp VLGM sâu [3], [4].
1.1.5. Nội mơ
Nội mơ gồm một lớp tế bào dẹt, hình lục giác, đường kính khoảng 20 µm,
dày từ 4 – 6 µm với nhân chiếm gần hết thể tích tế bào và bào tương chứa nhiều ty
thể, thể Golgi đảm nhiệm chức năng vận chuyển, tổng hợp và bài tiết [3], [4]. Màng
đáy của các tế bào này chứa các thể hemidesmosome giúp gắn chặt tế bào nội mô
vào màng Descemet [43]. Hai chức năng chính của lớp nội mơ là cung cấp dinh

dưỡng và duy trì sự trong suốt của giác mạc [101].
1.2.

Đặc điểm lâm sàng VLGMNT
VLGMNT là bệnh lý gồm quá trình viêm và phá hủy cấu trúc giác mạc gây

ra bởi tác nhân vi sinh như vi khuẩn, nấm, virus và kí sinh trùng [63].
1.2.1. VLGM do vi khuẩn
Vi khuẩn thường chỉ có thể gây bệnh khi biểu mơ giác mạc mất tính tồn
vẹn, chỉ có một vài trường hợp ngoại lệ như vi khuẩn bạch hầu, vi khuẩn liên cầu
tan máu và cầu khuẩn lậu có khả năng xâm nhập vào nhu mô qua hàng rào biểu mơ
giác mạc bình thường [4].
Tỉ lệ VLGM do vi khuẩn dao động từ 11:100.000 người mỗi năm ở các nước
phát triển đến 799:100.000 ở các nước đang phát triển [33], [97].
 Yếu tố nguy cơ
Các thành phần bảo vệ giác mạc khỏi các tác nhân nhiễm trùng gồm: mi mắt,
phim nước mắt, biểu mô giác mạc và vi khuẩn thường trú ở bề mặt nhãn cầu. Do
vậy bất thường một trong các thành phần này đều là yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ VLGM do vi khuẩn.
Vị trí tổn thương

Yếu tố nguy cơ
Bất thường giải phẫu: quặm mi, lông xiêu [18].

Mi mắt

Bất thường chức năng: liệt thần kinh VII ngoại biên,
giảm cảm giác giác mạc do đái tháo đường [18].

.

.

6

Vị trí tổn thương

Yếu tố nguy cơ

Đường dẫn nước mắt

Viêm tiểu lệ quản, tắc ống lệ mũi [56].

Bề mặt nhãn cầu

Viêm bờ mi, khô mắt, thiếu vitamin A, viêm kết giác
mạc dị ứng, hội chứng Steven Johnsons, bệnh
Pemphigoid tại nhãn cầu [18], [29]

Biểu mô giác mạc

Chấn thương, phẫu thuật tật khúc xạ, đeo kính tiếp xúc
[38], [58], [78].
Nhỏ thuốc có chứa corticoids, nhỏ thuốc kháng sinh

Thuốc

kéo dài [6].
 Sinh bệnh học

Những vi khuẩn gây VLGM thường gặp nhất là Staphylococci, Streptococci
và P. aeruginosa [20], [81].
Quá trình sinh bệnh học của vi khuẩn trên bề mặt giác mạc gồm ba giai đoạn
chính:
 Giai đoạn bám dính
Yếu tố khởi phát của VLGM do vi khuẩn bắt đầu từ tổn thương bề mặt giác
mạc. Sau đó vi khuẩn bám vào bờ các tế bào biểu mô bị tổn thương, màng đáy hoặc
nhu mô giác mạc [53].
 Giai đoạn xâm nhập
Vài giờ sau khi bám vào bề mặt giác mạc, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào lớp nhu
mô nhờ các chất như protease và ngoại độc tố phá hủy màng đáy và chất nền ngoại
bào. Cùng lúc với quá trình xâm nhập là hiện tượng tăng sinh vi khuẩn rất mạnh,
nhất là trong 2 ngày đầu tiên [53].
 Giai đoạn viêm và phá hủy giác mạc
Hệ quả của quá trình xâm nhập của vi khuẩn là sự tham gia nhiều tế bào
viêm và nhiều chất trung gian miễn dịch vào phản ứng viêm giác mạc, đồng thời với
sự phá hủy cấu trúc giác mạc. Quá trình này xảy ra vài giờ sau khi vi khuẩn xâm

.


.

7

nhập, vi khuẩn có khả năng gây hoại tử và nhuyễn nhu mơ giác mạc nhanh chóng
[70].
 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng gồm: đỏ mắt, đau mắt, chảy ghèn, sợ ánh sáng và giảm
thị lực. Khởi phát có thể cấp tính hay xuất hiện từ từ tùy theo độc lực vi khuẩn gây

bệnh và sức đề kháng của bệnh nhân [92].
Triệu chứng thực thể gồm: khuyết biểu mô và thâm nhiễm nhu mô với bờ giới
hạn rõ, phù nhu mô xung quanh ổ thâm nhiễm. Sau đây là đặc điểm ổ VLGM của
những tác nhân vi khuẩn thường gặp:
 Staphylococci

Hình 1.3: VLGM chu biên do Staphylococcus coagulase âm tính.
“Nguồn: khoa Giác Mạc bệnh viện Mắt TPHCM.”
Staphylococci là một trong số các vi khuẩn thường trú và là vi khuẩn Gram
dương gây bệnh thường gặp nhất, đặc biệt ở những mắt có bệnh lý như bệnh lý giác
mạc bọng, viêm giác mạc do HSV, khô mắt và viêm kết mạc dị ứng. VLGM do S.
aureus đặc trưng bởi ổ thâm nhiễm tiến triển nhanh, hình trịn hay oval, bờ giới hạn
rõ, phản ứng tiền phòng kèm theo mảng xuất tiết sau giác mạc hoặc mủ tiền phòng
[63]. Staphylococcus coagulase âm tính cũng là một vi khuẩn thường trú và là một
tác nhân nhiễm trùng cơ hội khi có bệnh lý bề mặt nhãn cầu kèm theo. Tuy nhiên,

.


.

8

bệnh thường diễn tiến từ từ, biểu hiện bằng ổ thâm nhiễm nông, bờ rõ và giác mạc
xung quanh ổ thâm nhiễm trong suốt [75].
 Streptococci
S. pneumoniae thường gây bệnh sau chấn thương giác mạc, viêm túi lệ hay
nhiễm trùng bọng sau mổ cắt bè củng mạc. Ổ loét thường cấp tính, nhiều mủ, diễn
tiến nhanh, có thể tạo thành ổ áp xe nhu mô sâu và phản ứng tiền phòng nặng kèm
mủ tiền phòng hoặc mảng xuất tiết mặt sau giác mạc [63].

 P. aeruginosa

Hình 1.4: VLGM dọa thủng do P. aeruginosa.
“Nguồn: khoa Giác Mạc bệnh viện Mắt TPHCM.”
P. aeruginosa là tác nhân thường gặp nhất trong những trường hợp viêm loét
giác mạc nặng, tỉ lệ ngày càng tăng do việc sử dụng phổ biến kính tiếp xúc. Bệnh
diễn tiến cấp tính bằng ổ thâm nhiễm đặc, chất tiết màu vàng xanh, nhuyễn và hoại
tử nhu mơ, có thể thủng giác mạc sớm trong vài ngày, nhu mô giác mạc xung quanh
ổ thâm nhiễm mờ đục [41].
1.2.2. VLGM do nấm
Nấm là tác nhân gây VLGM thường gặp trong các nghiên cứu, chiếm từ 6 –
20% trường hợp VLGM tại Mỹ đến 50% ở các quốc gia khác trên thế giới [54],
[93].

.


.

9

 Yếu tố nguy cơ
Ở các nước đang phát triển, hơn 90% yếu tố nguy cơ là chấn thương, đa phần
là chấn thương do thực vật hoặc cát bụi [100], [102]. Ở các nước phát triển, kính
tiếp xúc là yếu tố nguy cơ hàng đầu [43], [62]. Sau đây là bảng tóm tắt các yếu tố
nguy cơ thường gặp [63].
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ VLGM do nấm.
VLGM DO NẤM SỢI

VLGM DO NẤM MEN

 Đeo kính tiếp xúc

 Đeo kính tiếp xúc

 Chấn thương giác mạc (thực vật,

 Bệnh lý bề mặt nhãn cầu mạn tính
 Viêm giác mạc mạn tính (HSV,

bụi,…)
 Tiền căn phẫu thuật (ghép giác mạc,

HZV)
 Chấn thương giác mạc

LASIK,…)
 Nhỏ thuốc có corticoids

 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

 Sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài

 Lạm dụng thuốc tê nhỏ mắt
 Sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài
 Tiền căn phẫu thuật giác mạc

 Sinh bệnh học
Khởi đầu của VLGM do nấm là tổn thương biểu mô giác mạc do chấn thương
lao động, chấn thương do kính tiếp xúc, chấn thương do phẫu thuật hoặc ở bệnh

nhân có tổn thương biểu mô khác như hở mi, khô mắt nặng do hội chứng StevenJohnsons. Từ đó nấm xâm nhập vào nhu mơ giác mạc thông qua các kẻ hở do tổn
thương biểu mô. Một khi đã vào nhu mô nấm tiến hành hai q trình chính, đó là
tăng sinh và phá hủy thông qua độc tố nấm và các chất protease gây hoại tử nhu mơ.
Nếu diễn tiến nặng hơn nấm có thể xuyên thủng qua màng Descemet, xâm nhập vào
tiền phòng và các cấu trúc nội nhãn. Ngoài ra, các loại nấm sợi cịn có thể xâm lấn
sang củng mạc. Trong những trường hợp có tổn thương ngồi giác mạc thì loại nấm
gây bệnh thường có độc lực cao và tiên lượng điều trị rất kém [76], [89].

.


.

10

 Đặc điểm lâm sàng

Hình 1.5: VLGM do nấm F. solani.
“Nguồn: khoa Giác Mạc bệnh viện Mắt TPHCM.”
Chẩn đoán lâm sàng VLGM do nấm cần phối hợp nhiều yếu tổ gồm: bệnh
sử, yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của giác mạc [48],
[65]. Bệnh cảnh điển hình khởi đầu với cảm giác cộm xốn, diễn tiến trong nhiều
ngày kèm theo triệu chứng đau mắt tăng dần theo thời gian [44], [65]. Các dấu hiệu
gợi ý nấm sợi gồm thâm nhiễm giác mạc gồ, bề mặt khô, sang thương phân nhánh,
bờ lông vũ và sang thương vệ tinh. Ngoài những đặc điểm tại ổ loét thì có những
triệu chứng khác gợi ý nấm như xuất tiết sau giác mạc và vòng miễn dịch giác mạc
[1]. Khi bề mặt thâm nhiễm xuất hiện sắc tố nâu thì có thể tác nhân thuộc nhóm
nấm sinh sắc tố như Curvularia. Tuy có những dấu hiệu gợi ý nhưng việc phân biệt
giữa nấm và vi khuẩn dựa vào các đặc điểm lâm sàng là rất khó, cụ thể khả năng
phân biệt nấm và vi khuẩn trên lâm sàng chỉ dưới 70% [25], [26].

1.2.3. Virus
Virus là nguyên nhân thường gặp thứ ba, sau vi khuẩn và nấm trong VLGM
nhiễm trùng. Trong nhóm này, tác nhân thường gặp nhất là Herpes Simplex Virus –

.


.

11

HSV. HSV-1 là tác nhân thường gặp hơn, tuy nhiên cũng có thể gặp HSV-2, đặc
biệt ở trẻ sinh qua đường sinh dục mẹ có nhiễm virus [4].
Viêm nhu mơ hoại tử là thể lâm sàng hiếm gặp của HSV. Tỉ lệ trong nghiên
cứu HEDS-1 và HEDS-2 lần lượt là 9,0% và 12,0% trong số các ca viêm giác mạc
do HSV [28].
 Sinh bệnh học
Cơ chế gây bệnh của HSV gồm hai giai đoạn chính là giai đoạn sơ nhiễm và
giai đoạn tái hoạt. Ở giai đoạn sơ nhiễm, HSV lây lan qua đường tiếp xúc trực tiếp
với virus, điển hình là qua nước bọt và đường sinh dục. Mặc dù bệnh nhân nhiễm
HSV có triệu chứng có khả năng lây truyền virus ra cộng đồng mạnh hơn, nhưng vì
số lượng người nhiễm HSV dưới lâm sàng cao, có thể đến 90,0%, nên nguồn lây
HSV phần lớn là từ những người khơng có triệu chứng. Sau khi xâm nhập theo
niêm mạc hoặc sang thương da, virus di chuyển ngược dòng theo thần kinh cảm
giác để cư trú tại rễ hạch tủy sống hoặc hạch thần kinh sinh ba. Nguồn virus tái hoạt
trong các trường hợp nhiễm HSV tái phát là ở hạch thần kinh sinh ba. Tải lượng
virus xâm nhập vào hạch thần kinh, số lượng neuron tổn thương và suy giảm hệ
miễn dịch là nguyên nhân của các đợt tái hoạt virus [83].
 Đặc điểm lâm sàng

A

B
Hình 1.6: Viêm nhu mô hoại tử do HSV trước (A) và sau (B) điều trị.
“Nguồn: khoa Giác Mạc bệnh viện Mắt TPHCM.”

.