Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch – đám rối trong trên mắt cận thị bằng chụp cắt lớp cố kết quang học

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG MAI LINH

KHẢO SÁT CHIỀU DÀY
LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC VÀ
LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG
TRÊN MẮT CẬN THỊ BẰNG
CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG MAI LINH

KHẢO SÁT CHIỀU DÀY
LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC VÀ
LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG
TRÊN MẮT CẬN THỊ BẰNG
CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 56 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày
Tác giả

.

tháng

năm


.

MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ........................... i
DANH MỤC HÌNH .................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG................................................................................. iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU...................................................................... 3
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................... 4
1.1 Cận thị .............................................................................................. 4
1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch và lớp đám rối trong....... 7
1.3 Đầu thần kinh thị ............................................................................. 11
1.4 Sự thay đổi lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch trên mắt cận thị........... 12
1.5 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) ....................................... 12
1.6 Tổng quan các nghiên cứu liên quan ................................................ 17
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....... 20
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 20
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................. 21
2.3 Thu thập và xử lý số liệu.................................................................. 25
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................... 27
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................... 28
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 28
3.2 Đặc điểm của SE, AL, diện tích đĩa thị ............................................. 34
3.3 Đặc điểm của chiều dày RNFL và GCIPL ........................................ 37
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ...................................................................... 52

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 52

.


.

4.2 Đặc điểm của SE, AL, diện tích đĩa thị ............................................. 54
4.3 Đặc điểm của chiều dày RNFL và GCIPL ........................................ 55
KẾT LUẬN ............................................................................................. 71
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 – DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TÊN
VIẾT
TẮT
AL

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

Axial length

Độ dài trục nhãn cầu

GCIPL

Ganglion cell – inner plexiform
layer

Lớp tế bào hạch – đám rối
trong

GON

Glaucomatous optic neuropathy Tổn thƣơng gai thị dạng
glôcôm

OCT

Optical Coherence Tomography Máy chụp cắt lớp cố kết quang
học

RNFL

Retinal nerve fiber layer

Lớp sợi thần kinh võng mạc

SD - OCT Spectral Domain OCT

Máy chụp cắt lớp cố kết quang
học spectral domain

SE

Độ cầu tƣơng đƣơng

Spherical equivalents

.


.

ii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ quang học mắt cận thị......................................................... 4
Hình 1.2. Cấu tạo các lớp võng mạc............................................................. 7
Hình 1.3. Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tƣơng ứng ở võng mạc
và thị thần kinh (trái) .................................................................................. 9
Hình 1.4. Giải phẫu vùng hồng điểm ........................................................ 10
Hình 1.5. Giải phẫu thần kinh thị ............................................................... 11
Hình 1.6. Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec) ......................... 14
Hình 1.7. Hình khảo sát đầu thị thần kinh trên OCT ................................... 16
Hình 1.8. Vùng phân tích lớp tế bào hạch – đám rối trong trên máy Cirrus HD
– OCT 5000.............................................................................................. 17
Hình 2.1. Kết quả phân tích đầu thần kinh thị, RNFL và GCIPL bằng máy

Cirrus HD - OCT 5000.............................................................................. 23

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nhãn áp, thị trƣờng của mẫu nghiên cứu ...................... 33
Bảng 3.2. Đặc điểm nhãn áp, thị trƣờng ở các nhóm cận thị ........................ 33
Bảng 3.3. Đặc điểm nhãn áp, thị trƣờng ở các nhóm đĩa thị ........................ 33
Bảng 3.4. SE, AL, diện tích đĩa thị của mẫu nghiên cứu ............................. 34
Bảng 3.5. SE, AL, diện tích đĩa thị ở các nhóm cận thị ............................... 34
Bảng 3.6. SE, AL, diện tích đĩa thị ở các nhóm đĩa thị ................................ 35
Bảng 3.7. Chiều dày RNFL ở các nhóm cận thị .......................................... 37
Bảng 3.8. Chiều dày RNFL ở các nhóm đĩa thị .......................................... 39
Bảng 3.9. Hệ số tƣơng quan giữa chiều dày RNFL và tuổi, SE, AL, diện tích
đĩa thị ....................................................................................................... 41
Bảng 3.10. Chiều dày GCIPL ở các nhóm cận thị ....................................... 46
Bảng 3.11. Chiều dày GCIPL ở các nhóm đĩa thị ....................................... 47
Bảng 3.12. Tƣơng quan giữa chiều dày GCIPL và tuổi, SE, AL, diện tích đĩa
thị ............................................................................................................ 48
Bảng 4.1. Tuổi trung bình trong các nghiên cứu ......................................... 52
Bảng 4.2. Nhãn áp trung bình trong các nghiên cứu.................................... 53
Bảng 4.3. Tƣơng quan giữa SE và AL trong các nghiên cứu ....................... 54
Bảng 4.4. Chiều dày RNFL ở các nhóm cận thị trong các nghiên cứu.......... 55
Bảng 4.5. Chiều dày RNFL ở các nhóm đĩa thị trong các nghiên cứu .......... 58
Bảng 4.6. Tƣơng quan giữa chiều dày RNFL và tuổi, SE, AL, diện tích đĩa thị

trong các nghiên cứu ................................................................................. 60
Bảng 4.7. Hệ số ảnh hƣởng giữa chiều dày RNFL trung bình và SE, AL, diện
tích đĩa thị trong các nghiên cứu ................................................................ 61
Bảng 4.8. Chiều dày GCIPL ở các nhóm cận thị trong các nghiên cứu ........ 63

.


.

iv

Bảng 4.9. Chiều dày GCIPL ở các nhóm đĩa thị trong các nghiên cứu ......... 65
Bảng 4.10. Hệ số tƣơng quan giữa chiều dày GCIPL và tuổi, SE, AL, diện
tích đĩa thị trong các nghiên cứu ................................................................ 67
Bảng 4.11. Hệ số ảnh hƣởng giữa chiều dày GCIPL trung bình và SE, AL
trong các nghiên cứu ................................................................................. 69

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu.................................... 29
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố tuổi trong các nhóm cận thị .................................. 30
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố tuổi trong các nhóm đĩa thị................................... 31
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố giới tính trong các nhóm cận thị ........................... 32

Biểu đồ 3.5. Sự phân bố giới tính trong các nhóm đĩa thị ............................ 32
Biểu đồ 3.6. Tƣơng quan giữa SE, AL, diện tích đĩa thị .............................. 36
Biểu đồ 3.7. Chiều dày RNFL theo múi giờ ở các nhóm cận thị .................. 38
Biểu đồ 3.8. Chiều dày RNFL theo múi giờ ở các nhóm đĩa thị................... 40
Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa chiều dày RNFL trung bình và SE ............... 42
Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa chiều dày RNFL trung bình và AL ............ 43
Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa chiều dày RNFL trung bình và diện tích đĩa
thị ............................................................................................................ 44
Biểu đồ 3.12. Tƣơng quan giữa chiều dày GCIPL trung bình và độ cầu tƣơng
đƣơng....................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.13. Tƣơng quan giữa chiều dày GCIPL trung bình và chiều dài trục
nhãn cầu ................................................................................................... 50

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là một trong những bệnh lý về mắt phổ biến nhất trên toàn cầu. Tỉ
lệ hiện mắc cận thị tăng dần theo từng năm, đƣợc dự đốn ảnh hƣởng đến một
nửa dân số tồn cầu vào năm 2050 [10], [22]. Đặc biệt ở các nƣớc Đông Á, tỉ
lệ này lên đến 90% [54], [66]. Cận thị ngồi làm giảm chất lƣợng cuộc sống,
cịn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lí về mắt, trong đó có glơcơm góc mở.
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện để chứng minh điều này và hầu hết đều
đồng tình rằng cận thị làm tăng nguy cơ mắc glơcơm góc mở, đặc biệt là cận
thị nặng [21], [60]. Tuy nhiên, việc chẩn đốn glơcơm trên mắt cận thị thƣờng
gặp nhiều khó khăn do những thay đổi cấu trúc gai thị và võng mạc nhƣ gai

thị nghiêng, liềm cận thị, thối hóa võng mạc,… hay những tổn thƣơng thị
trƣờng giống với tổn thƣơng thị trƣờng ở mắt glôcôm [29], [65], [67].
Ngày nay, với sự phát triển của máy móc cơng nghệ hiện đại, trong đó có
máy chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography – OCT)
đã cung cấp thêm nhiều thơng tin giúp chẩn đốn các bệnh lí về mắt, trong đó
có glơcơm. Glơcơm gây chết tế bào hạch, dẫn đến giảm chiều dày lớp sợi thần
kinh võng mạc và lớp tế bào hạch trên OCT. Hiện nay, dữ liệu nền dùng để so
sánh là những mắt bình thƣờng. Trong khi đó, ở mắt cận thị, nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra rằng chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch mỏng
hơn so với mắt bình thƣờng [37], [39], [40], [41]. Ngoài bị ảnh hƣởng bởi cận
thị, một vài nghiên cứu chỉ ra rằng diện tích đĩa thị cũng làm thay đổi chiều
dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch [19], [56], [58]. Chính điều
này có thể dẫn tới sai lầm khi phân tích kết quả OCT, làm tăng tỉ lệ dƣơng giả
khi chẩn đốn glơcơm trên những mắt cận thị.
Do đó, để hiểu hơn về sự thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào
hạch trên những mắt cận thị và nhằm giúp nhâng cao độ chính xác trong việc

.


.

2

phân tích kết quả OCT trên những mắt cận thị, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài nghiên cứu “ Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp
tế bào hạch – đám rối trong trên mắt cận thị bằng phƣơng tiện chụp cắt
lớp cố kết quang học”.

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp tế bào hạch –
đám rối trong (GCIPL) trên mắt cận thị bằng phƣơng tiện chụp cắt lớp cố kết
quang học (SD – OCT).
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của 3 nhóm cận thị (nhẹ, trung
bình, nặng) và 3 nhóm đĩa thị (nhỏ, trung bình, lớn).
2. So sánh chiều dày RNFL và GCIPL giữa 3 nhóm cận thị (nhẹ, trung
bình, nặng) và giữa 3 nhóm đĩa thị (nhỏ, trung bình, lớn).
3. Xác định tƣơng quan và phƣơng trình hồi quy tuyến tính giữa chiều
dày RNFL và GCIPL với độ cầu tƣơng đƣơng (SE), chiều dài trục
nhãn cầu (AL), và diện tích đĩa thị.

.


.

4

CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Cận thị
Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trƣớc võng mạc. Các tia sáng từ vô cực

tới mắt hội tụ lại ở điểm F trƣớc võng mạc. Viễn điểm là điểm thực, ở trƣớc
nhãn cầu. Cận điểm ở gần mắt hơn do đó mắt cận thị khơng nhìn rõ các vật ở
xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng dƣới 10/10.

Hình 1.1. Sơ đồ quang học mắt cận thị.
Nguồn: Tật khúc xạ [5]
Nguyên nhân quang học của mắt cận thị bao gồm ba nhóm ngun nhân
chính: cận thị do trục nhãn cầu khi trục nhãn cầu dài hơn bình thƣờng; cận thị
độ cong khi độ cong của giác mạc hoặc thủy tinh thể gia tăng hơn bình
thƣờng; cận thị do tốc độ truyền ánh sáng. Trong đó nguyên nhân thƣờng gặp
nhất là cận thị do trục nhãn cầu.

.


.

5

Triệu chứng cận thị bao gồm nhìn xa khơng rõ, nheo mắt để cố gắng nhìn
rõ dẫn đến mệt mỏi, nhức đầu và kích thích mí, cầm sách đọc quá gần mắt
trong trƣờng hợp cận thị ở mức độ khá cao. Cận thị đặc biệt là cận thị nặng có
thể gây ra những bệnh lí về mắt nhƣ thối hóa hắc võng mạc, bong dịch kính
sau, bong võng mạc, glơcơm góc mở.
Cận thị gồm các hình thái lâm sàng sau:
Cận thị bẩm sinh khi cận thị hiện diện ngay sau sinh, có thể bị một hoặc hai
mắt, nếu bị hai mắt thƣờng đi kèm với lé.
Cận thị đơn thuần là loại cận thị thƣờng gặp nhất. Độ cận thị ở hình thái
này tăng theo phát triển cơ thể nhất là trong độ tuổi đi học và sau đó thƣờng
ổn định khi trƣởng thành và không kèm theo các tổn thƣơng thối hóa khác ở

mắt.
Cận thị bệnh lý có độ cận thị tăng nhanh và không dừng lại sau tuổi trƣởng
thành; thị lực với kính điều chỉnh hạn chế, ít khi đạt đƣợc tối đa. Hình thái cận
thị này thƣờng kèm theo các tổn thƣơng thực thể của nhãn cầu nhƣ thối hóa
hắc võng mạc, củng mạc dãn, … và thƣờng có yếu tố di truyền.
Giả cận thị khi tình trạng cận thị chỉ là tạm thời, thƣờng xảy ra do điều tiết
bị huy động thái quá gây nên co thắt điều tiết. Độ cận thƣờng không ổn định,
hay kèm theo các triệu chứng nhƣ nhức đầu, mệt mỏi thị giác. Hình thái này
thƣờng gặp ở những bệnh nhân viễn thị khơng đƣợc mang kính điều chỉnh
hoặc ngay cả ở ngƣời chính thị có áp lực học tập, làm việc, sử dụng thị giác
quá lớn; ở những ngƣời hysterie. Khám khúc xạ khơng liệt điều tiết dễ dẫn
đến chẩn đốn lầm là cận thị và điều chỉnh kính nhƣ ngƣời cận thị càng làm
cho tình trạng co điều tiết nặng hơn.
Cận thị ban đêm xảy ra trong môi trƣờng ánh sáng yếu. Cận thị ban đêm
gây ra do sự tăng đáp ứng điều tiết với mức chiếu sáng thấp. Đo khúc xạ trong

.


.

6

môi trƣờng tối hoặc ánh sáng yếu sẽ thấy độ cận cao hơn so với đo ở môi
trƣờng ánh sáng bình thƣờng.
Cận thị mắc phải gây nên do tác dụng của một số thuốc hoặc bệnh lý (tiểu
đƣờng, viêm nhiễm hoặc một số bệnh tự miễn,…) hoặc xơ cứng thủy tinh thể
làm tăng chiết suất, đƣa đến làm chậm tốc độ truyền sáng và rút ngắn khoảng
cách hội tụ ánh sáng gây cận thị. Đa số các trƣờng hợp cận thị này thƣờng tạm
thời, có độ cận dao động và hồi phục tốt sau khi giải quyết nguyên nhân gây

cận thị.
Điều trị tật cận thị gồm chỉnh kính và phẫu thuật. Nguyên tắc chỉnh kính
trên mắt cận thị là dùng kính cầu phân kì cơng suất nhỏ nhất cho thị lực tối
đa. Các loại kính thƣờng gặp là kính gọng, kính tiếp xúc, kính tiếp xúc cứng
thấm khí. Điều trị phẫu thuật gồm phẫu thuật ngoại nhãn và nội nhãn. Phƣơng
pháp phẫu thuật phổ biến hiện nay là dùng tia Laser để tạo hình lại giác mạc
làm thay đổi cơng suất khúc xạ của quang hệ mắt.

.


.

7

1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch và lớp đám rối trong

Hình 1.2. Cấu tạo các lớp võng mạc.
Nguồn: Atlas of ophthalmology [24]
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bám
chắc nhất tại 2 nơi này. Lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh võng mạc là 2
trong 10 lớp của võng mạc. Từ ngoài vào trong, võng mạc đƣợc cấu tạo bởi
10 lớp sau [3], [8]:
1) Lớp biểu mô sắc tố: Chỉ gồm 1 lớp tế bào sắc tố, trải dài từ miệng thắt
tới vòng củng mạc gần rìa gai thị.
2) Lớp tế bào nón và que: Là những tế bào cảm giác có nhiệm vụ cảm thụ
ánh sáng. Cực ngồi của tế bào này biệt hóa thành cơ quan thụ cảm ánh sáng.
Cực trong nối khớp với đoạn kéo dài của các tế bào lƣỡng cực.

.

.

8

3) Màng ngăn ngoài: Là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho trụ giác tế
bào nón và que xun qua.
4) Lớp nhân ngồi: Gồm 2 nhóm nhân, lớp ngồi là nhân tế bào nón, lớp
trong là nhân tế bào que. Lớp này dày nhất tại mép vùng hoàng điểm.
5) Lớp rối ngoài: Là nơi tiếp trụ giác tế bào nón và que với trụ trạng của tế
bào lƣỡng cực. Xuất huyết và xuất tiết đƣợc tích tụ ở đây.
6) Lớp nhân trong chứa tế bào lƣỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bào
amacrine và tế bào nhân bầu dục của tế bào Muller.
7) Lớp rối trong: là nhánh các tế bào hạch. Đây là nơi tiếp vận giữa các
tế bào lƣỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch.
8) Lớp tế bào hạch: Gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh. Có
khoảng 1 triệu tế bào hạch, đƣợc chia thành 2 loại tế bào chính: Tế bào M và
tế bào P. Tế bào M chiếm khoảng 10% số lƣợng tế bào hạch võng mạc.
Chúng có đƣờng kính lớn, tiếp hợp với tế bào M của thể gối bên, nhạy cảm
với sự thay đổi ánh sáng khi cƣờng độ sáng yếu. Tế bào P chiếm 90% số
lƣợng tế bào hạch võng mạc. So với tế bào M, tế bào P có đƣờng kính nhỏ
hơn, thị trƣờng tiếp nhận nhỏ hơn, và cƣờng độ dẫn truyền cao hơn. Chúng
tiếp hợp với tế bào P của thể gối bên, thực hiện thị giác màu, phân biệt các chi
tiết nhỏ và hoạt hóa trong cƣờng độ ánh sáng mạnh [3], [12].
9) Lớp sợi thần kinh: Gồm các sợi trục của tế bào hạch. Các sợi trục này
chạy ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ lại đầu thị thần kinh. Nó giữ
vai trị quan trọng trong sinh lý bệnh của glơcơm. Ngồi ra, các thành phần
khác nhƣ tế bào đệm, mô liên kết, vi mạch của đầu thị thần kinh đều có vai trị
trong việc đảm bảo chức năng của các sợi trục trên đƣờng đi từ nhãn cầu đến

não. Các sợi trục khi đi về đầu thị thần kinh đƣợc chia thành từng bó: Bó gai
thị hồng điểm, bó hình cung phía thái dƣơng và bó hƣớng tâm phía mũi.
Việc sắp xếp các sợi trục của các tế bào thần kinh trong võng mạc và đĩa thị

.


.

9

theo một cấu trúc nhƣ sau: Sợi trục của các tế bào hạch ở vùng võng mạc thái
dƣơng càng xa hoàng điểm thƣờng nằm sâu hơn trong lớp sợi thần kinh, tức
gần biểu mô sắc tố. Sợi trục của các tế bào hạch nằm gần võng mạc trung tâm
cực sau hơn, sẽ bắt ngang qua các bó sợi sâu này và nằm trong lớp nông của
lớp sợi thần kinh. Nhƣ vậy theo cách sắp xếp này, khi đi vào đầu đĩa thị, các
bó nơng của lớp sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâm của thần kinh thị, cịn
các bó sâu xuất phát từ tế bào hạch ở võng mạc ngoại biên có xu hƣớng nằm
gần khoang hắc củng mạc (hình 1.2). Khi sắp xếp nhƣ vậy, tất cả các sợi trục
của hơn 1000 mm2 võng mạc tập trung tại một vùng khoảng 2-3 mm2 quanh
đầu thị thần kinh[12], [47].
10) Màng ngăn trong: Là màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc,
đƣợc tạo nên bởi chân các tế bào Muller và các tế bào sao.

Hình 1.3. Sự sắp xếp tế bào hạch và sợi trục thần kinh tƣơng ứng ở võng
mạc và thị thần kinh (trái)
Nguồn: Atlas of Glaucoma [47]

.

.

10

Hình 1.4. Giải phẫu vùng hồng điểm
Nguồn: />Hồng điểm là nơi có mật độ tế bào hạch tập trung cao nhất. Tại hồng
điểm có đến 7 lớp tế bào hạch trong khi tất cả các vùng khác của võng mạc
chỉ có 1 lớp tế bào. Ngƣời ta ƣớc tính có khoảng 50% số lƣợng tế bào hạch
của toàn võng mạc tập trung ở hoàng điểm [12], đặc biệt là vùng ±8o tính từ
trung tâm hố hồng điểm. Đây là vùng chịu trách nhiệm chính cho chức năng
thị giác hàng ngày. Tế bào hạch có vai trị quan trọng trong bệnh lý glôcôm.
Theo dõi và lƣợng giá tế bào hạch giúp xác định tiến trình bệnh glơcơm. Tổn
thƣơng tế bào hạch thƣờng xảy ra trƣớc khi có biến đổi lớp sợi thần kinh võng
mạc. Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra tổn thƣơng glơcơm trong giai đoạn sớm
có thể ảnh hƣởng đến vùng hoàng điểm. Tuy nhiên, những tổn thƣơng sớm tại

.


.

11

vùng hồng điểm gần nhƣ khơng đƣợc quan tâm cho đến ngày nay [28].
1.3 Đầu thần kinh thị
Đầu thị thần kinh, trên lâm sàng coi nhƣ là đĩa thị, đƣợc tạo thành từ
phần đi ra của các sợi trục tế bào hạch qua ống củng mạc. Vùng củng mạc có
hình oval dọc với kích thƣớc 1,5 mm theo chiều dài. Kích thƣớc này thay đổi
giữa những ngƣời bình thƣờng, cũng nhƣ ngƣời ta ghi nhận có sự thay đổi số

lƣợng sợi trục từ 1 triệu tới 1,2 triệu tế bào.

Hình 1.5. Giải phẫu thần kinh thị
Nguồn: Shields Textbook of Glaucoma [50]
Về mặt giải phẫu, dựa vào mô liên kết lá sàng, đầu thị thần kinh đƣợc
chia thành 4 vùng [12], [50]:
 Lớp sợi thần kinh trƣớc võng mạc.
 Thần kinh thị trƣớc vùng lá sàng.
 Thần kinh thị vùng lá sàng.
 Thần thị thị vùng sau lá sàng.
Sự khác nhau giữa các vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:
 Hiện tƣợng myelin sau vùng lá sàng.
 Nguồn cung cấp máu.

.


.

12

 Sự giảm đột ngột áp lực giữa nội nhãn và áp lực dịch não tủy.
1.4 Sự thay đổi lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch trên mắt cận thị
Một trong những cơ chế bệnh sinh quan trọng của mắt cận thị là sự dài ra
của trục nhãn cầu trƣớc sau. Chính điều này gây ra sự thay đổi lớp sợi thần
kinh võng mạc ở mắt cận thị về số lƣợng cũng nhƣ phân bố [72]. Cụ thể, trục
nhãn cầu dài ra làm võng mạc bị kéo về phía thái dƣơng, làm cho bó sợi thần
kinh phía thái dƣơng dày lên, cịn các phía cịn lại mỏng đi. Thêm vào đó, sự
thay đổi gai thị và võng mạc trên mắt cận thị nhƣ gai thị nghiêng, gai thị
xoắn, thoái hóa võng mạc cũng gây ảnh hƣởng tới lớp sợi thần kinh võng

mạc.
Cũng nhƣ lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch cũng có sự thay đổi
trên mắt cận thị. Trục nhãn cầu trƣớc sau dài ra trên mắt cận thị gây nên sự
kéo dãn võng mạc. Số lƣợng tế bào hạch khơng đổi nhƣng vì diện tích tăng
nên mật độ tế bào hạch trên một đơn vị diện tích giảm đi, dẫn đến chiều dày
lớp tế bào hạch mỏng đi.
1.5 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)
1.5.1 Tổng quan chung
Chụp định khu sử dụng sóng có độ kết hợp thấp OCT hay gọn hơn là
chụp cắt lớp cố kết quang học OCT. Đây là một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh
cho ra những hình ảnh cắt xuyên có độ phân giải cao của những cấu trúc bên
trong mô sống.
1.5.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của máy OCT
Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứng
dụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giao
thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson.

.


.

13

Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành công
ứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc. Từ đó, các thế hệ máy OCT
ra đời với nhiều cải tiến.
1.5.1.2 Máy OCT chuẩn (time domain OCT)
Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10
µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, đƣợc sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớp

võng mạc cực sau. Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, một
phƣơng pháp thu nhận hình ảnh bề dày mơ bằng cách đo thời gian phản hồi
ánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn
về tốc độ. Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu
tố quyết định tính chính xác và chất lƣợng hình ảnh. Sự chuyển động của mắt,
phim nƣớc mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lƣợng hình ảnh kém đi
và tăng thời gian chụp ảnh. Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩn
cịn giới hạn. Những bệnh lý tại chỗ có thể không đƣợc phát hiện bới OCT Bscan, gây sai lệch mẫu. Ngồi ra, số lƣợng OCT B-scan cịn giới hạn, rất khó
để có thể làm cân xứng giữa kết quả OCT và các đặc điểm của đáy mắt [38].
1.5.1.3 Máy OCT thế hệ mới
Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT đƣợc đƣa vào thực hành lâm sàng.
Máy sử dụng cơng nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánh
sáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gƣơng tham chiếu, không cần
phải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt Ascan. Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tƣơng đối của nhiều tần số quang
học đồng thời trong ánh sáng phản xạ. Do đó, có nhiều điểm đƣợc thu nhận
đồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan đƣợc tính
tốn bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation). Công nghệ

.


.

14

này cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu. Máy hoạt động nhanh hơn
khoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT.
1.5.2 Máy Cirrus HD – OCT 5000
1.5.2.1 Đặc điểm chung
Cirrus OCT là một trong những nhãn hiệu thƣơng mại sử dụng công

nghệ này. Cirrus OCT đƣợc giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2007, đến nay đã
có nhiều thế hệ máy ra đời với tốc độ chụp ngày càng nhanh và độ phân giải
ngày càng cao. Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc) với độ
phân giải trục 5µm có thể thực hiện 27.000 lát cắt mỗi giây. Nhờ vậy, máy có
các ƣu điểm sau:

Hình 1.6. Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)
Nguồn: /> Tăng cƣờng chất lƣợng hình ảnh: Do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng với
các sai số đo chuyển động đƣợc giảm thiểu, làm cho chất lƣợng hình ảnh tốt
hơn và phân biệt đƣợc các lớp trong võng mạc rõ hơn. Mỗi hình ảnh chỉ đƣợc
chụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số do chuyển
động.
 Tăng cƣờng mật độ chụp võng mạc Cirrus OCT cho phép cắt nhiều lát
cắt ngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộng

.


.

15

hơn. Những phƣơng thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra những sang
thƣơng khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót.
 Ngồi ra, Cirrus OCT cịn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của
võng mạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn. Bên cạnh đó, SDOCT cịn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thƣơng [23],
[31], [38].
1.5.2.2 Cách thức khảo sát đầu thị thần kinh, lớp sợi thần kinh võng mạc
và lớp tế bào hạch đám rối trong
Cirrus HD - OCT 5000 tạo ra các sóng ánh sáng với bƣớc sóng khơng đổi

là 840 nm để tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao. Để khảo sát gai thị và võng
mạc, máy cung cấp hai chế độ mặc định và tùy chỉnh. Chế độ mặc định gồm
lắt cát khối 200 x 200 qua gai thị và lát cắt khối 512 x 128 qua hồng điểm.
Các thơng số đƣợc tính tốn bằng phần mềm của máy OCT.
Lát cắt khối 200 x 200 qua gai thị khảo sát một khối 6 x 6 x 2mm có trung
tâm là gai thị bao gồm 200 đƣờng quét ngang, mỗi đƣờng quét ngang tạo bởi
200 A-scans và một đƣờng B scan ngang trung tâm. Phần mềm sẽ tính tốn
các thơng số đầu thị thần kinh. Phần mềm nhận diện bờ chén thị là ở nơi tận
cùng của màng Bruch từ đó tính tốn đƣợc diện tích vùng chén thị. Độ rộng
và diện tích của vùng rim đƣợc tính tốn bằng số lƣợng mơ thần kinh võng
mạc trong bờ đĩa thị. Diện tích đĩa thị đƣợc tính tốn bằng tổng diện tích vùng
rim và vùng chén thị. Để khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), một
vòng tròn quét (scanning circle) đƣờng kính 3,46mm với tâm là tâm của đĩa
thị đƣợc đặt vào tự động (Hình 1.7). Phần mềm sẽ tính tốn chiều dày RNFL
trung bình, theo bốn góc tƣ và theo 12 múi giờ có đƣợc trong vịng trịn qt.

.