Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bế tắc đường tiết niệu trên tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HỮU TỒN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Ở BỆNH NHÂN BẾ TẮC ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HỮU TỒN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Ở BỆNH NHÂN BẾ TẮC ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI-TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGƠ XN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả

Trần Hữu Toàn

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. Đại cƣơng nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ..............................................................3
1.2. Nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn .....................................................12
1.3. Tổng quan về hồi sức .........................................................................................22
1.4. Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn ...........................................................................31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................39
2.3. Các bƣớc tiến hành .............................................................................................39
2.4. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................42
2.5. Thu nhập và xử lý số liệu ...................................................................................45
2.6. Vấn đề y đức ......................................................................................................45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................46
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ...........................................................................................46
3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................51
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................52
3.4. Các kết quả về hồi sức .......................................................................................66
3.5. Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn ...........................................................................73
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................80
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân .......................................................................80
4.2. Bàn luận về tiền căn bệnh lý ..............................................................................83
4.3. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng ..........................................................................84

.


.

4.4. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................85
4.5. Bàn luận về hồi sức ............................................................................................92
4.6. Bàn luận về kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn .......................................................95
KẾT LUẬN ............................................................................................................101
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bệnh án

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN: bệnh nhân
E. coli: Escherichia coli
K. pneumonia: Klebsiella pneumoniae
KS: kháng sinh
NK: nhiễm khuẩn
NKĐTN: Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
NT: nƣớc tiểu
TB ± ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn

TH: trƣờng hợp
VK: vi khuẩn

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Hormone kích thích vỏ thƣợng thận

ACTH: Adrenocorticotropic hormone
ARDS:
Acute
syndrome

respiratory

distress Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở
ngƣời lớn
Diện tích dƣới đƣờng cong

AUC: Area under the curve

CDC: Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
Prevention
dịch bệnh Hoa Kỳ
CFU: Colony forming units

Khúm

CI: Confidence Interval

Khoảng tin cậy

CRP: C – reactive protein

Protein phản ứng C

CVP: Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

EAU: European Association of Urology

Hội Niệu Khoa Châu Âu

EGDT: Early Goal Directed Therapy

Liệu pháp nhắm đích sớm

ESBL:
Extended-spectrum
lactamases

beta Men beta-lactamases phổ rộng

FDA: Food and Drug Administration

Cục quản lý thực phẩm và dƣợc

phẩm Hoa Kỳ

FiO2: The fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy trong khí hít vào

ICU: Intensive Care Unit

Khoa Hồi Sức Tích Cực

IDSA: Infectious Diseases Society of Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
America
MAP: Mean Arterial Pressure
MRSA:
Methicillin
staphylococcus aureus

Huyết áp động mạch trung bình
resistant Tụ cầu vàng kháng methicilline

OR: Odds Ratio

Tỉ số odds

PaO2: Partial pressure of oxygen

Phân áp oxy máu động mạch

.

.

PEEP: Positive End Expiratory Pressure

Áp lực dƣơng tính cuối thì thở ra

Quick SOFA (qSOFA)

Đánh giá suy chức năng cơ quan
nhanh

ScvO2: Central venous oxygen saturation

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung
tâm

Sepsis-3

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết lần 3

SIRS: Systemic inflammatory response Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
syndrome
SMART:
Study
for
Monitoring Nghiên cứu giám sát khuynh hƣớng
Antimicrobial Resistance Trends
đề kháng kháng sinh
SOFA:

Sequential
Assessment

Organ

SSC: Surviving Sepsis Campaign

.

Failure Đánh giá suy chức năng cơ quan tiến
triển
Chiến dịch sống còn trong nhiễm
khuẩn huyết


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ trong NKĐTN phân loại theo hệ thống ORENUC ......4
Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan tiến triển (SOFA) ..............20
Bảng 1.3 Hƣớng dẫn phân tầng và sử dụng kháng sinh điều trị NKĐTN tại bệnh
viện Chợ Rẫy .............................................................................................................27
Bảng 2.4 Các biến số cần thu thập ............................................................................42
Bảng 3.5 Điểm qSOFA và SIRS thời điểm nhập viện giữa 2 nhóm .......................521
Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu máu và tiểu cầu giữa 2 nhóm ..........................................52
Bảng 3.7 Chỉ số sinh hóa đƣờng huyết lúc nhập viện, creatinin máu, bilirubin máu
toàn phần giữa 2 nhóm ..............................................................................................53
Bảng 3.8 Chỉ số lactate, procalcitonin, CRP máu giữa 2 nhóm ................................54
Bảng 3.9 Bạch cầu và nitrit trong nƣớc tiểu ở 2 nhóm .............................................55
Bảng 3.10 So sánh kết quả cấy nƣớc tiểu/mủ trên và nƣớc tiểu dƣới bế tắc ............62

Bảng 3.11 Tình trạng huyết động trong 6 giờ đầu hồi sức .......................................68
Bảng 3.12 Hồi sức tại ICU giữa các nhóm ...............................................................68
Bảng 3.13 Mối tƣơng quan giữa can thiệp ngoại khoa và hồi sức tại ICU ...............69
Bảng 3.14 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ..............71
Bảng 3.15 Các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ hồi sức giữa 2 nhóm ............................72
Bảng 3.16 Các phƣơng pháp hỗ trợ hồi sức giữa 2 nhóm.........................................73
Bảng 3.17 Các khoảng thời gian từ lúc nhập viện đến lúc can thiệp ........................73
Bảng 3.18 So sánh hiệu quả của can thiệp ngoại khoa giữa các nhóm .....................74
Bảng 3.19 Tình trạng huyết động lúc can thiệp và mức độ xâm lấn của phƣơng pháp
can thiệp giữa 2 nhóm ...............................................................................................75
Bảng 3.20 Đánh giá hiệu quả can thiệp trong 12 giờ đầu theo từng nhóm điểm
SOFA .........................................................................................................................76
Bảng 3.21 Đánh giá hiệu quả can thiệp sau 12 giờ theo từng nhóm điểm SOFA ....76
Bảng 3.22 So sánh các khoảng thời gian của can thiệp 12 giờ đầu và sau 12 giờ ....77
Bảng 3.23 Hƣớng xử trí sau nội soi bàng quang đặt double J thất bại .....................78
Bảng 4.24 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu…………………………………..79
Bảng 4.25 So sánh giữa các nghiên cứu về phân loại nhiễm khuẩn huyết và choáng
nhiễm khuẩn ..............................................................................................................82

.


.

Bảng 4.26 Đặc điểm bệnh nền trong các nghiên cứu................................................83
Bảng 4.27 Tiền căn bệnh lý đƣờng tiết niệu trong các nghiên cứu ..........................84
Bảng 4.28 So sánh các chỉ số sinh hóa và huyết học ở các nghiên cứu ....................85
Bảng 4.29 So sánh tỉ lệ cấy bệnh phẩm dƣơng tính trong các nghiên cứu ...............88
Bảng 4.30 So sánh phân bố vi khuẩn trong các nghiên cứu .....................................89
Bảng 4.31 Hồi sức tại ICU so sánh với các nghiên cứu trên thế giới .......................93

Bảng 4.32 So sánh thời điểm can thiệp với các nghiên cứu .....................................96
Bảng 4.33 Các thông số trong các nghiên cứu của điểm SOFA dự đoán tử vong....99

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .......................................................46
Biểu đồ 3.2 Thể lâm sàng theo phân loại NKĐTN ...................................................48
Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân gây bế tắc đƣờng tiết niệu trên..................................48
Biểu đồ 3.4 Mức độ ứ nƣớc thận...............................................................................49
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bệnh nền ................................................................................49
Biểu đồ 3.6 Tiền căn can thiệp đƣờng tiết niệu ........................................................50
Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn giữa 2 nhóm ......................................50
Biểu đồ 3.8 Triệu chứng lâm sàng ............................................................................51
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ phân bố điểm qSOFA giữa 2 nhóm .........................................51
Biểu đồ 3.10 Số lƣợng rối loạn chức năng cơ quan giữa 2 nhóm .............................56
Biểu đồ 3.11 Tƣơng quan giữa số lƣợng rối loạn chức năng cơ quan và tỉ lệ tử vong
...................................................................................................................................57
Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ tử vong theo từng cơ quan rối loạn chức năng ............................57
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ tử vong theo điểm số SOFA ........................................................58
Biểu đồ 3.14 Phân bố các chủng vi khuẩn ở các loại bệnh phẩm trong nghiên cứu.59
Biểu đồ 3.15 Phân bố các chủng vi khuẩn gram âm trong nghiên cứu.....................60
Biểu đồ 3.16 Phân bố các chủng vi khuẩn gram dƣơng trong nghiên cứu ...............60
Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ vi khuẩn gram âm tiết ESBL .......................................................61
Biểu đồ 3.18 Phân bố chủng vi khuẩn trong bệnh phẩm máu ..................................62
Biểu đồ 3.19 Phổ kháng khuẩn và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli..........64
Biểu đồ 3.20 Phổ kháng khuẩn của vi khuẩn gram âm tiết và không tiết men ESBL

...................................................................................................................................65
Biểu đồ 3.21 Phổ kháng khuẩn và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn K. pneumoniae
...................................................................................................................................66
Biểu đồ 3.22 Vận mạch sử dụng trong hồi sức .........................................................67
Biểu đồ 3.23 CVP trong thời gian hồi sức ................................................................68
Biểu đồ 3.24 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm..............................................70
Biểu đồ 3.25 Các phƣơng pháp can thiệp ngoại khoa...............................................77
Biểu đồ 3.26 Các phƣơng pháp vô cảm ....................................................................78
Biểu đồ 3.27 Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện giữa 2 nhóm ...........................79

.


.

Biểu đồ 3.28 Đƣờng cong ROC của điểm số SOFA tại thời điểm xấu nhất trong dự
đoán tỉ lệ tử vong trong lúc nằm viện. ......................................................................79
Biểu đồ 4.29 Xu hƣớng vi khuẩn gram âm tiết ESBL tại khoa Tiết Niệu bệnh viện
Chợ Rẫy từ 2010-2020 ..............................................................................................90
Biểu đồ 4.30 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli và K. pneumpniae .....91

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Khái niệm về NKĐTN không phức tạp và phức tạp ..................................6
Sơ đồ 1.2 Các bƣớc tiếp cận chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn
...................................................................................................................................19

Sơ đồ 1.3 Phác đồ hồi sức theo liệu pháp trúng đích sớm―EGDT‖ ..........................30
Sơ đồ 1.4 Chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn huyết từ đƣờng tiết niệu...................34

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết..............................................15
Hình 1.2 Ba tiêu chuẩn triệu chứng trong điểm quick SOFA ...................................17
Hình 1.3 Các bƣớc tiếp cận trong gói ―giờ 1‖ ..........................................................24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng đe dọa đến tính mạng do cơ thể phản ứng chống
lại với tác nhân gây bệnh [96] thƣờng gặp trên lâm sàng [69], có thể diễn tiến đến
chống nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong lên đến 40-80% [68] và tỷ lệ hiện mắc tiếp tục
gia tăng [68]. Tỉ lệ hiện mắc của nhiễm khuẩn huyết là 13-300 trƣờng hợp và
choáng nhiễm khuẩn là 11 trƣờng hợp trên 100,000 dân số một năm [47]. Nguyên
nhân từ đƣờng tiết niệu đứng hàng thứ 3 chiếm từ 6,2 đến 38% [26], [43].
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng
phức tạp và đa dạng [71]. Nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, nhiễm

khuẩn đƣờng tiết niệu có thể sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng cho ngƣời bệnh [57]
nhƣ nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan [24].
Nhiễm khuẩn huyết từ đƣờng tiết niệu là bệnh lý đã đƣợc báo cáo và nghiên cứu
nhiều trên thế giới [102] có tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 20-40% [103], thƣờng xảy
ra trên bệnh nhân có bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng đƣờng tiết niệu [101].
Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhóm có bế tắc cao hơn nhóm khơng có bế tắc [83].
Khoảng 10-40% trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết từ đƣờng tiết niệu có bế tắc diễn
tiến thành choáng nhiễm khuẩn [83], [105]. Trong các trƣờng hợp nhiễm khuẩn
huyết và chống nhiễm khuẩn từ đƣờng tiết niệu có 86% bế tắc đƣờng tiết niệu trên
và 14% bế tắc đƣờng tiết niệu dƣới [83], [103].
Hiện nay chiến lƣợc quản lý bệnh lý nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn
từ đƣờng tiết niệu trên thế giới tập trung vào nhận biết chẩn đốn sớm, hồi sức tích
cực, ổn định huyết động và kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn [96]. Can thiệp ngoại
khoa kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn đƣợc biết đến là hịn đá tảng trong điều trị
nhiễm khuẩn huyết [72], có vai trò làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn tại ICU [70].
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã đƣợc các chuyên gia đồng thuận lần đầu tiên
tại hội nghị năm 1991 và đƣợc bổ sung năm 2001 tại hội nghị đồng thuận lần hai.

.


.

2

Gần đây định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn có sự thay đổi sau
khi định nghĩa nhiễm khuẩn huyết lần 3 (Sepsis-3) đƣợc đồng thuận năm 2016 [93]
sử dụng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan nhanh (quick SOFA) trên lâm sàng
thay vì hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS), khơng cịn sử dụng định nghĩa

nhiễm khuẩn huyết nặng và sử dụng gói ―giờ-1‖ trong hồi sức ban đầu [84], [93].
Mặc dù nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn từ đƣờng tiết niệu trên thế
giới đã đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị theo đúng phác đồ nhƣng tỷ lệ tử vong của
vẫn còn cao chiếm từ 27,3-40% [83], [103]. Do đó vấn đề chẩn đốn và điều trị
nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn từ đƣờng tiết niệu vẫn còn là một thách
thức đối với các nhà bác sĩ lâm sàng.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tình hình nhiễm khuẩn huyết và chống nhiễm khuẩn từ
đƣờng tiết niệu trong 10 năm gần đây từ các năm 2006-2016 chiếm 2,89%-27% có
tỷ lệ tử vong từ 8,9%-32,2% [2], [17], [21]. Sau khi SSC 2016 và cập nhập 2018 ra
đời, tình hình chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân bế tắc đƣờng tiết niệu trên tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay nhƣ thế nào?
Vấn đề làm sao để phòng-chống nếu đã nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu đếnnhiễm
khuẩn huyết và phòng chống nhiễm khuẩn huyết đến choáng nhiễm khuẩn và tử
vong? Với tính bức thiết này, chúng tơi nhận thấy cần thiết phải tiến hành nghiên
cứu ―Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng
nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bế tắc đường tiết niệu trên tại bệnh viện Chợ Rẫy‖ với
các mục tiêu nhƣ sau:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và
chống nhiễm khuẩn có bế tắc đƣờng tiết niệu trên.
2) Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và chống nhiễm
khuẩn có bế tắc đƣờng tiết niệu trên.

.


.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
1.1.1. Các khái niệm
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự xâm
nhập của vi khuẩn, thƣờng là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu [24], [57].
Khuẩn niệu là tình trạng nƣớc tiểu có vi khuẩn (bình thƣờng nƣớc tiểu vơ khuẩn).
Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu chứng [57].
Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nƣớc tiểu, thƣờng là dấu hiệu
của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn [10], [24].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN)
Có nhiều hệ thống phân loại NKĐTN khác nhau. Đƣợc sử dụng rộng rãi nhất là
phân loại theo Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [45],
Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) [87], Cục quản lý thực phẩm và dƣợc
phẩm Hoa Kỳ (FDA) [98], [99]. Các hƣớng dẫn về NKĐTN hiện nay thƣờng sử
dụng khái niệm NKĐTN không phức tạp và NKĐTN phức tạp với một số sửa đổi.
Năm 2011, Ban biên soạn Hƣớng dẫn điều trị nhiễm trùng tiết niệu của Hội tiết
niệu Châu Âu (EAU) đã đề xuất hệ thống phân loại ORENUC dựa trên biểu hiện
lâm sàng của NKĐTN, mức độ giải phẫu của NKĐTN, mức độ nghiệm trọng của
nhiễm khuẩn, phân loại các yếu tố nguy cơ và sự sẵn có của liệu pháp kháng khuẩn
thích hợp [52].
1.1.2.1. Các yếu tố để phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của NKĐTN
theo Hội niệu khoa Châu Âu [42]:
- Vị trí NK:
o Viêm niệu đạo (UR)
o Viêm bàng quang (CY)

.


.

4

o Viêm thận-bể thận (PN)
o Nhiễm khuẩn huyết (US)
o Viêm tuyến sinh dục nam (MA)
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ trong NKĐTN phân loại theo hệ thống ORENUC
Kí hiệu

Yếu tố nguy cơ

Ví dụ

O

Khơng yếu tố nguy cơ

Phụ nữ khỏe mạnh chƣa mãn kinh

R

NKĐTN tái phát

E

Yếu tố bên ngoài đƣờng
tiết niệu

Mang thai, nam giới, đái tháo đƣờng, HIV

N

Bệnh lý của thận

Suy thận, bệnh thận đa nang, ghép thận

Quan hệ tình dục và các dụng cụ tránh thai
Suy giảm hormon tuổi mãn kinh

Tắc nghẽn niệu quản (sỏi, hẹp, ...)
U

Bệnh lý đƣờng tiết niệu

Bàng quang hỗn loạn thần kinh đƣợc kiểm
soát
Phẫu thuật đƣờng tiết niệu

C

Đặt thông đƣờng tiết niệu

Đặt thông niệu đạo bàng quang dài hạn

Nguồn: Critical review of current definitions of urinary tract infections and
proposal of an EAU/ESIU classification system (2011) [52]
- Mức độ nặng:
1. Nhẹ: viêm bàng quang
2. Trung bình: viêm thận-bể thận đơn thuần
3. Viêm thận bể thận kèm buồn nôn, nôn
4. NK huyết từ đƣờng tiết niệu: SIRS

5. NK huyết từ đƣờng tiết niệu: rối loạn chức năng cơ quan
6. NK huyết từ đƣờng tiết niệu: suy đa cơ quan
- Yếu tố nguy cơ:
o Không yếu tố nguy cơ (O)
o NKĐTN tái phát (R)

.


.

5

o Yếu tố nguy cơ ngoài đƣờng tiết niệu (E)
o Bệnh lý của thận (N)
o Bệnh lý hệ niệu (U)
o Đặt thông ĐTN (C)
- Tác nhân vi sinh vật:
o Loại vi khuẩm
o Mức độ đáp ứng kháng sinh:


Nhạy (a)

 Trung gian (b)
 Đa kháng (c)
Từ phân loại trên, ví dụ
CY-1R: E.coli (a): viêm bàng quang mức độ nhẹ nhƣng tái phát bởi E.coli còn
nhạy cảm với kháng sinh chuẩn.
US-5C: Enterococcus sp. (a): nhiễm khuẩn huyết từ đƣờng tiết niệu mức độ nặng

do tác nhân Enterococcus sp. còn nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân có đặt thơng
đƣờng tiết niệu.
1.1.2.2. Phân loại NKĐTN theo Hội niệu khoa Châu Âu (2020) [28]:
Trong thực hành, theo hƣớng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu (2020), NKĐTN
đƣợc chia thành [28]
NKĐTN không phức tạp: Viêm bàng quang không phức tạp, viêm thận bể thận
không phức tạp giới hạn ở những phụ nữ chƣa mãn kinh, khơng đang mang thai,
khơng có bất thƣờng về cấu trúc và chức năng của đƣờng tiết niệu.
NKĐTN phức tạp: Tất cả những trƣờng hợp khơng đƣợc xếp vào nhóm NKĐTN
khơng phức tạp. Ví dụ: tất cả nam giới, phụ nữ đang mang thai, bệnh nhân có bất
thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng của đƣờng tiết niệu, đang mang ống thông
đƣờng tiết niệu, bệnh thận, những bệnh lý làm suy giảm chức năng hệ thống miễn
dịch (nhƣ bệnh đái tháo đƣờng).

.


.

6

Sơ đồ 1.1 Khái niệm về NKĐTN không phức tạp và phức tạp
Nguồn: EAU guidelines on urological infections (2020) [28]
NKĐTN tái phát: Với ít nhất 3 lần NKĐTN trong một năm hoặc 2 lần NKĐTN
trong 6 tháng gần đây.
NKĐTN liên quan tới ống thông: Đề cập đến những trƣờng hợp NKĐTN xảy ra
ở ngƣời đang có ống thơng ở đƣờng tiết niệu hoặc có mang ống thơng đƣờng tiết
niệu trong 48 giờ trƣớc.
Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN: Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN đƣợc định nghĩa
là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một phản ứng khơng

đƣợc kiểm sốt đối với nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đƣờng tiết niệu và / hoặc cơ
quan sinh dục nam.
1.1.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
a) Định nghĩa
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến
một tình trạng, chẳng hạn nhƣ một bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng của

.


.

7

đƣờng tiết niệu-sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh có trƣớc, làm gia tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị [28].
Một loạt các vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp, phổ vi
khuẩn rộng hơn nhiều so với nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu đơn thuần, và khả năng
vi khuẩn vi khuẩn đề kháng với kháng sinh là cao hơn, đặc biệt trong nhiễm khuẩn
đƣờng tiết niệu phức tạp đã đƣợc điều trị trƣớc đó [89].
Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp, cả mắc phải cộng đồng và
bệnh viện, có xu hƣớng nhiễm đa dạng vi khuẩn với tỷ lệ đề kháng cao, và tỷ lệ điều
trị thất bại cao nếu các bất thƣờng đi kèm không đƣợc giải quyết [89].
Tuy nhiên, chỉ sự hiện diện của một chủng vi khuẩn kháng thuốc là không đủ để
xác định NKĐTN phức tạp; bất thƣờng về đƣờng tiết niệu (giải phẫu hoặc chức
năng) hoặc sự hiện diện của một bệnh tiềm ẩn đƣa tới nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
phức tạp cũng cần thiết phải xét đến [89].
Một loạt các vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp, và đa
dạng hơn nhiều so với nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu đơn thuần, khả năng kháng
thuốc là cao hơn (đặc biệt là nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp liên quan đến

điều trị) [89].
1.1.2.4. Các yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
Các yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp [28], [89]:
- Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận), hoặc
sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng.
- Lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu sau đi tiểu > 100 ml.
- Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đƣờng ra bàng quang
(bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bƣớu.
- Ngƣợc dòng bàng quang-niệu quản hoặc bất thƣờng chức năng khác.
- Thay đổi đƣờng tiết niệu, nhƣ phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.
- Tổn thƣơng biểu mô đƣờng niệu do hóa trị hoặc xạ trị.

.


.

8

- NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật.
- Suy thận, ghép thận, đái tháo đƣờng và suy giảm miễn dịch.
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp có thể gặp trong một nhóm khơng đồng
nhất các bệnh nhân. Tuy nhiên, tuổi và giới tính khơng phải là thành phần trong
định nghĩa của một NKĐTN phức tạp. Trên lâm sàng, một NKĐTN phức tạp đƣợc
khuyến cáo chia thành ít nhất hai nhóm [5]:
1. Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể đƣợc loại bỏ, ví dụ nhƣ
lấy sỏi, rút bỏ các ống thông.
2. Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ khơng thể loại bỏ hoặc loại bỏ khơng
hồn tồn qua điều trị, ví dụ ống thơng đặt vĩnh viễn, sỏi niệu tồn lƣu sau
điều trị hoặc bàng quang thần kinh.

1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.1.3.1. Các đường dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu
Nhìn chung có 4 con đƣờng chính sau:
a) Nhiễm khuẩn ngược dịng

Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đƣờng ngƣợc dịng (95%). Vi khuẩn từ
đƣờng tiêu hố đến định cƣ ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo rồi
đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trƣởng trong bàng quang. Từ đây, vi
khuẩn theo niệu quản đến đài - bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [4], [75].
b) Nhiễm khuẩn theo đường máu
Tỷ lệ nhiễm khuẩn qua đƣờng máu thấp hơn đƣờng ngƣợc dòng nhƣng lại rất
quan trọng. Số lƣợng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4
số lƣợng máu lƣu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi trong máu có vi
khuẩn xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở
thận, nhất là khi trên đƣờng tiết niệu có bế tắc hay thận bị tổn thƣơng. Đôi khi
nhiễm khuẩn theo đƣờng máu lại phát sinh ngay từ thận, các vi khuẩn có sẵn ở thận
vào máu rồi gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp-xe nhỏ trong thận [6], [75].

.


.

9

Các loại vi khuẩn gây viêm bể thận - thận qua đƣờng máu thƣờng gặp nhất là liên
cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. Vi khuẩn có thể mƣợn đƣờng máu gây
NKĐTN. Bệnh cảnh trong trƣờng hợp này là viêm thận mủ sau giai đoạn thận và
nhiễm khuẩn thận có thể xảy ra khi có tổn thƣơng hay bế tắc đƣờng tiết niệu từ
trƣớc [4].

c) Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết
NKĐTN có thể từ đƣờng bạch huyết tuy nhiên ít gặp. Vi khuẩn theo đƣờng bạch
huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ bao quanh
thận xâm nhập nhu mô thận [4].
d) Đường trực tiếp
Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đƣa vi khuẩn vào đƣờng tiết niệu nhƣ
đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt ống thông niệu
quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngƣợc chiều cũng dễ
gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đƣa vi khuẩn trực tiếp vào thận
[4].
1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu của cơ thể
Nƣớc tiểu là môi trƣờng nuôi cấy vi khuẩn rất tốt, đặc biệt cho vi khuẩn gram âm. Tính

chất này do pH nƣớc tiểu, nồng độ ure. Khả năng chống nhiễm khuẩn của nƣớc tiểu
kém hơn các dịch khác nhƣ nƣớc bọt, dịch phế quản, vì các dịch này chứa nhiều
lysozym và kháng thể hơn nƣớc tiểu.
Mặc cơ thể vẫn có những yếu tố tự nhiên chống nhiễm khuẩn. Ở nữ giới, tuy niệu
đạo ngắn nhƣng lại có áp lực tĩnh cao hơn nam giới, áp lực này có khả năng khơng
những kìm giữ nƣớc tiểu mà cịn ngăn chặn vi khuẩn tiến sâu vào bàng quang.
a) Đường tiết niệu dưới
Yếu tố cơ học: tiểu theo nhịp độ 3 - 4 lần trong 24 giờ có thể đào thải vi khuẩn
lọt vào bàng quang. Tiểu hết nƣớc tiểu khơng có tồn đọng là yếu tố chống một

.


.

10

màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng nƣớc tiểu, rửa
sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu.
Yếu tố diệt khuẩn: trên thực nghiệm, sau khi bơm vi khuẩn E. coli hay Proteus
vào bàng quang chuột bạch cái thì sau bốn giờ chỉ cịn 10% tổng số vi khuẩn sống
sót, do mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nƣớc tiểu đọng lại trên niêm mạc
bàng quang và là nguồn duy trì vi khuẩn, nhƣng vi khuẩn không phát triển đƣợc,
chứng tỏ vi khuẩn có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm mạc bàng
quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế vi khuẩn sinh trƣởng.
Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng dính của niêm
mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một mucopolysaccharide –
glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin phong bế các thụ thể của niêm
mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại tế bào nhung mao của vi khuẩn. Tính
kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có thể
tống thốt đƣợc vi khuẩn khỏi bàng quang.
Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài tiết từ bàng
quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể này có thể tại
thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật đƣờng tiết niệu, IgA
cao hơn ở bệnh nhân bình thƣờng. Các kháng thể này tác động theo nhiều cơ chế,
IgG làm bất động vi khuẩn, IgA làm vơ hiệu hố hoạt tính vi khuẩn, IgM diệt
khuẩn.
b) Đường tiết niệu trên
Yếu tố dòng nƣớc tiểu: Nhu động của đƣờng tiết niệu thúc đẩy nƣớc tiểu liên tục
thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu quản, đây là yếu tố
phòng vệ nhiễm khuẩn. Áp lực trong bể thận tƣơng đối thấp (10 - 15 cmH2O), tăng
dần dọc theo niệu quản, lúc gần tới bàng quang lên tới 40 - 50 cmH2O. Trong khi
đó, bàng quang trong giai đoạn nghỉ với áp lực thấp hơn nhiều (10 cmH2O) cũng là
yếu tố chống ngƣợc dòng và chống nhiễm khuẩn.

.

.

11

Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nƣớc tiểu trong nhiễm
khuẩn đƣờng tiết niệu trên đã đƣợc chứng minh, nhƣng tác dụng chống nhiễm
khuẩn chƣa đƣợc xác nhận. Ngƣợc lại miễn dịch mô học tại chỗ nhƣ chủ mơ thận có
vai trị rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột cho thấy viêm đài bể thận có thể tự
khỏi.

1.1.3.3. Các yếu tố thuận lợi phát triển nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Tồn đọng nƣớc tiểu: tạo điều kiện cho vi khuẩn lƣu lại ở đƣờng tiết niệu sau khi
đi tiểu và sinh sôi nảy nở trong mơi trƣờng thuận lợi có sẵn. Sự căng giãn thành
bàng quang làm giảm diện tích bề mặt niêm mạc so với dung tích nƣớc tiểu tồn
phần của bàng quang, do đó làm giảm tác dụng diệt khuẩn bề mặt niêm mạc bàng
quang. Căng giãn thành bàng quang làm giảm máu tới niêm mạc bàng quang, làm
tổn thƣơng niêm mạc, giảm số lƣợng bạch cầu và các yếu tố kháng khuẩn tại chỗ,
giúp nhiễm khuẩn phát triển [3].
Tổn thƣơng niêm mạc đƣờng tiết niệu và chủ mô thận: giúp vi khuẩn trụ lại và
phát triển, đồng thời giảm khả năng kháng khuẩn của đƣờng tiết niệu. Riêng tại chủ
mô thận, tổn thƣơng có thể dƣới dạng rối loạn tuần hồn, rối loạn chuyển hoá,
nhiễm độc, viêm loét, phù nề, hoại tử, tất cả yếu tố này đều giúp nhiễm khuẩn phát
triển nhanh.
Bế tắc làm mất tác dụng đẩy trôi vi khuẩn của dịng nƣớc tiểu mà bình thƣờng
giúp ngăn chặn vi khuẩn bám dính và định cƣ trên đƣờng tiết niệu. Nhờ đó, vi
khuẩn tăng sinh trong nƣớc tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền từ nơi này
sang nơi khác. Vi khuẩn có 2 nhóm tiêm mao nhóm 1 và nhóm 2 (tiêm mao nhóm
P) [8]. Tiêm mao nhóm P có khả năng gây đơng máu ở ngƣời, gắn kết với các thụ
thể glycopeptides trên tế bào niệu mạc [94].

Ngồi ra, dựa vào nguồn nhiễm khuẩn có thể chia NKĐTN thành nhiễm khuẩn
mắc phải ở cộng đồng và ở bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc định nghĩa là tình trạng bệnh lý tồn thân hay tại
chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó, khơng có triệu chứng lâm

.