Khảo sát mối tương quan giữa giá trị nồng độ psa huyết thanh và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VƢƠNG BẢO ANH

KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN
GIỮA GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ
PSA HUYẾT THANH VÀ KẾT QUẢ
SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VƢƠNG BẢO ANH

KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN

GIỮA GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ
PSA HUYẾT THANH VÀ KẾT QUẢ
SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
“Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.”
Thành phố Hồ Chí Minh 31 tháng 08 năm 2020

Tác giả luận văn

Nguyễn Vƣơng Bảo Anh

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC CÔNG THỨC................................................................................. viii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Sinh lý bệnh học của ung thư tuyến tiền liệt ........................................................4
1.2. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến tiền liệt ...............................................4
1.3. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ......................................................................11
1.4. Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt .......................................................31
1.5. Tổng quan về mơ hình tiên đoán ........................................................................33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................36
2.3. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................36
2.4. Phương pháp tiến hành .......................................................................................38
2.5. Thống kê và xử lý số liệu ...................................................................................39
2.6. Y đức ..................................................................................................................40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân được sinh thiết tuyến tiền liệt ...........................................41
3.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của PSA
huyết thanh, của thăm trực tràng và của PSA kết hợp thăm trực tràng ....................56
3.3. Phân tích mối tương quan giữa PSA huyết thanh và kết quả giải phẫu bệnh sinh

thiết tuyến tiền liệt .....................................................................................................62
3.4. Phương trình dự đoán sinh thiết tuyến tiền liệt cho kết quả ác tính...................71

.


.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................73
4.1. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng ...................................................................73
4.2. Bàn luận về giá trị chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt của PSA..........................79
4.3. Bàn luận về sự tương quan giữa PSA huyết thanh và một số đặc điểm mô học
của sinh thiết tuyến tiền liệt ......................................................................................88
4.4. Bàn luận về phương trình dự đốn sinh thiết tuyến tiền liệt cho kết quả ác tính
.................................................................................................................................109
KẾT LUẬN ............................................................................................................111
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ

LỤC

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BV

Bệnh viện

CS

Cộng sự

ĐHYD

Đại học Y Dược TP. HCM

GPB

Giải phẫu bệnh

KTC

Khoảng tin cậy

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TTL

Tuyến tiền liệt

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Active surveillance

Giám sát tích cực

Androgen deprivation therapy

Liệu pháp ức chế androgen

Anti-androgens

Thuốc kháng androgen

Atypical Adenomatous Hyperplasia
(AAH)

Tăng sản dạng tuyến khơng điển hình

Atypical Small Acinar Proliferation
(ASAP)

Tăng sinh ống tuyến nhỏ khơng điển
hình

Digital rectal examination (DRE)

Thăm khám trực tràng

European Association of Urology (EAU) Hiệp hội Tiết Niệu học châu Âu
Gleason grading system

Hệ thống phân độ Gleason

Gleason score (GS)

Điểm số Gleason

High grade PIN (HGPIN)

Tân sinh trong biểu mô TTL độ cao

Histological Invasion

Xâm lấn mô học

Localized prostate cancer

Ung thư TTL khu trú

Locally advanced prostate cancer

Ung thư TTL tiến triển tại chỗ

Low grade PIN (LGPIN)

Tân sinh trong biểu mô TTL độ thấp

Lymphovascular invasion

Xâm lấn mạch máu/bạch huyết

Metastatic prostate cancer

Ung thư TTL di căn

National Comprehensive Cancer
Network (NCCN)

Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia
Hoa Kỳ

Negative predictive value (NPV)

Giá trị tiên đoán âm

Odds ratio (OR)

Tỷ số chênh

.


.

iii

Perineural invasion (PNI)

Xâm lấn cạnh thần kinh

Periprostatic fat invasion

Xâm lấn mỡ cạnh TTL

Positive predictive value (PPV)

Giá trị tiên đoán dương

Prostate health index (PHI)

Chỉ số sức khỏe TTL

Prostate specific antigen (PSA)

Kháng nguyên đặc hiệu TTL

Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN)

Tân sinh trong biểu mô TTL

Relative risk

Nguy cơ tương đối

Sensitivity

Độ nhạy

Specificity

Độ đặc hiệu

Transrectal ultrasound (TRUS)

Siêu âm ngả trực tràng

Vietnam Urology-Nephrology
Association (VUNA)

Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam

Watchful waiting

Theo dõi chờ đợi

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiền sử gia đình và nguy cơ mắc ung thư TTL ..........................................5
Bảng 1.2: Các dạng phân tử của kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) ......................14
Bảng 1.3: Nguy cơ ung thư TTL liên quan đến giá trị PSA thấp .............................18
Bảng 1.4: PS huyết thanh trung bình theo khoảng tuổi và theo chủng tộc ............19
Bảng 1.5: Hệ thống phân độ Gleason .......................................................................27
Bảng 1.6: Phân độ ISUP theo điểm Gleason ...........................................................29
Bảng 1.7: Báo cáo kết quả GPB sinh thiết kim TTL cho mức độ lan rộng của bướu
...................................................................................................................................30
Bảng 1.8: Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL theo D mico 1998 ............................32
Bảng 1.9: Phân nhóm nguy cơ theo Hiệp hội Tiết Niệu học châu Âu 2018 .............32
Bảng 1.10: Phân nhóm nguy cơ theo Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ
(NCCN) 2019 ............................................................................................................32

Bảng 2.11: Các biến số nghiên cứu ...........................................................................36
Bảng 3.12: L do đến khám và nhập viện.................................................................42
Bảng 3.13: Kết quả thăm khám trực tràng ................................................................43
Bảng 3.14: Tình trạng mang thông niệu đạo - bàng quang trước sinh thiết TTL .....43
Bảng 3.15: Tỷ lệ nồng độ PSA huyết thanh theo nhóm ............................................44
Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân có tiền căn sinh thiết TTL ........49
Bảng 3.17: GPB của 14 trường hợp ghi nhận được PSA tiền căn ............................50
Bảng 3.18: Giải phẫu bệnh sinh thiết TTL ................................................................51
Bảng 3.19: Biểu hiện viêm ........................................................................................51
Bảng 3.20: Biểu hiện viêm TTL trong nhóm kết quả GPB lành tính và ác tính.......52
Bảng 3.21: Nồng độ PSA huyết thanh theo nhóm tỉ lệ mơ sinh thiết ác tính ...........54
Bảng 3.22: Tỷ lệ số khía cạnh xâm lấn .....................................................................55
Bảng 3.23: Kết quả GPB của từng nhóm PSA huyết thanh ......................................56
Bảng 3.24: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của PSA huyết thanh ........................57
Bảng 3.25: Kết quả GPB theo kết quả thăm trực tràng.............................................58
Bảng 3.26: Kết quả GPB của từng nhóm PSA huyết thanh khi DRE nghi ngờ ác tính
...................................................................................................................................59

.


.

v

Bảng 3.27: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của nồng độ PSA huyết thanh khi
DRE nghi ngờ ác tính ................................................................................................60
Bảng 3.28: Ph p kiểm Mann-Whitney U giữa nhóm PSA và PSA kết hợp DRE nghi
ngờ ác tính .................................................................................................................62
Bảng 3.29: Nồng độ PSA huyết thanh trung bình giữa các nhóm mô học ...............63

Bảng 3.30: Ảnh hưởng của thể mô học lên nồng độ PSA huyết thanh ....................64
Bảng 3.31: So sánh nồng độ PSA huyết thanh giữa các biểu hiện viêm khác nhau .65
Bảng 3.32: Ảnh hưởng của tình trạng viêm lên PSA huyết thanh ............................66
Bảng 3.33: So sánh PS huyết thanh trung bình của các nhóm tỉ lệ mơ sinh thiết ác
tính .............................................................................................................................67
Bảng 3.34: PS huyết thanh trung bình các phân độ ISUP......................................67
Bảng 3.35: Tương quan giữa PSA huyết thanh và phân độ ISUP ............................68
Bảng 3.36: PS huyết thanh trung bình giữa xâm lấn và khơng xâm lấn mơ học ...69
Bảng 3.37: Tương quan giữa PSA huyết thanh và xâm lấn mơ học .........................69
Bảng 3.38: PS huyết thanh trung bình của có và khơng xâm lấn cạnh thần kinh ..69
Bảng 3.39: Tương quan nồng độ PSA huyết thanh lên khả năng xâm lấn cạnh thần
kinh ............................................................................................................................70
Bảng 3.40: PS huyết thanh giữa nhóm xâm lấn và khơng xâm lấn túi tinh ...........70
Bảng 3.41: PS huyết thanh trung bình của có và không xâm lấn mạch máu/bạch
huyết ..........................................................................................................................71
Bảng 3.42: Tương quan giữa nồng độ PSA huyết thanh và xâm lấn mạch máu/bạch
huyết ..........................................................................................................................71
Bảng 3.43: Tương quan giữa nồng độ PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi, kết quả
DRE với kết quả GPB sinh thiết TTL .......................................................................72
Bảng 4.44: So sánh tuổi BN sinh thiết TTL với các nghiên cứu khác ......................73
Bảng 4.45: So sánh tỷ lệ lý do nhập viện một số nghiên cứu ...................................74
Bảng 4.46: So sánh tỉ lệ phát hiện ung thư TTL giữa hai phương pháp sinh thiết ...78
Bảng 4.47: So sánh PS giữa nhóm mơ học tiền ác tính và lành tính trong một số
nghiên cứu .................................................................................................................89
Bảng 4.48: So sánh PSA giữa nhóm mơ học khơng điển hình và lành tính trong một
số nghiên cứu ............................................................................................................90
Bảng 4.49: Đặc điểm phân bố bệnh nhân các nhóm phân độ ISUP ở các bệnh nhân
ung thư TTL ..............................................................................................................97
Bảng 4.50: PS huyết thanh theo phân độ ISUP ......................................................98

.


.

vi

Bảng 4.51: PS huyết thanh giữa nhóm có và khơng xâm lấn cạnh thần kinh ......105

.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................................42
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nồng độ PSA huyết thanh ...................45
Biểu đồ 3.3: Phân bố của nồng độ PSA huyết thanh theo nhóm tuổi .......................46
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa PSA và thể tích TTL ................................................47
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ phương pháp sinh thiết TTL .......................................................48
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phân độ ISUP 2014 .......................................53
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các loại biểu hiện xâm lấn trên GPB sinh thiết TTL...................55
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của nồng độ PSA huyết thanh trong chẩn đoán ung
thư TTL .....................................................................................................................58
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của nồng độ PSA huyết thanh khi DRE nghi ngờ ác
tính .............................................................................................................................61
Biểu đồ 4.10: Tỷ lệ thăm khám trực tràng nghi ngờ ung thư TTL. ..........................76
Biểu đồ 4.11: Thể tích tuyến tiền liệt trung bình. .....................................................77

Biểu đồ 4.12: Đặc điểm phân độ ISUP .....................................................................79
Biểu đồ 4.13: PSA huyết thanh trung vị của bệnh nhân trước sinh thiết TTL. ........80
Biểu đồ 4.14: Độ nhạy và đặc hiệu của PSA huyết thanh so với các nghiên cứu ....81
Biểu đồ 4.15: Giá trị tiên đoán dương của các ngưỡng PSA huyết thanh. ...............83
Biểu đồ 4.16: Tỷ lệ viêm TTL trong các nhóm PSA huyết thanh. ...........................84
Biểu đồ 4.17: So sánh giá trị tiên đoán ung thư TTL của PSA và PSA kết hợp DRE
...................................................................................................................................86
Biểu đồ 4.18: PSA huyết thanh theo tình trạng viêm TTL .......................................93
Biểu đồ 4.19: Tương quan giữa PSA huyết thanh và tỉ lệ mơ sinh thiết ác tính.......96
Biểu đồ 4.20: Phân bố độ ISUP theo nhóm PSA huyết thanh ..................................97
Biểu đồ 4.21: Phân bố nồng độ PSA huyết thanh theo độ ISUP ..............................99
Biểu đồ 4.22: Đặc điểm PSA huyết thanh theo số biểu hiện xâm lấn ....................102
Biểu đồ 4.23: Đặc điểm xâm lấn cạnh thần kinh theo nhóm PSA huyết thanh ......106
Biểu đồ 4.24: Đặc điểm xâm lấn túi tinh/ ống dẫn tinh theo nhóm PSA huyết thanh
.................................................................................................................................108

.


.

viii

DANH MỤC CƠNG THỨC
Phương trình 3.1: Mơ hình tiên đốn xác xuất ung thư TTL ....................................72

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Ảnh hưởng của sự viêm lên giai đoạn sớm của ung thư TTL. ...................7
Hình 1.2: Bản đồ gene kallikrein người ....................................................................13
Hình 1.3: Các dạng phân tử của PSA ........................................................................15
Hình 1.4: Hệ thống phân độ Gleason ........................................................................28

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh ung thư thường gặp thứ hai và là nguyên nhân tử
vong đứng hàng thứ sáu trên tồn thế giới. Ước tính mỗi năm có 899000 trường hợp
mắc bệnh và 258000 trường hợp tử vong [35]. Cứ 7 người thì sẽ có 1 người (15.3%)
sẽ được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, và cứ 38 người thì sẽ có 1 người (2.6%)
sẽ tử vong do bệnh lý này [35]. Trước năm 1987, ung thư tuyến tiền liệt thường
được phát hiện trễ lúc bệnh nhân khám bệnh vì ung thư tiến triển một cách âm thầm
hay chỉ kèm theo một vài triệu chứng đường tiết niệu dưới không đặc hiệu. Chỉ khi
xuất hiện triệu chứng bí tiểu hay tiểu ra máu thì bệnh nhân mới đi khám. Do đó
phần lớn bướu tuyến tiền liệt mới phát hiện đã xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt và thậm
chí các cơ quan lân cận [7]. Từ năm 1989 tới năm 1992, tỉ lệ phát hiện ung thư
tuyến tiền liệt tăng vọt sau khi kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được
đưa vào sử dụng để tầm soát (được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ FDA phê duyệt để chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt năm 1992). Tần suất tử
vong do ung thư tuyến tiền liệt tại Mỹ đã giảm xuống đáng kể so với thời kỳ trước

khi PS được sử dụng. Nhờ PSA, 81% số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh vào giai
đoạn khu trú (về lâm sàng và về giải phẫu bệnh), và tỉ lệ bệnh di căn giảm tới 75%.
Tại Việt Nam, nền y tế ngày một phát triển và ý thức về sức khỏe của người dân
ngày càng nâng cao, ung thư TTL đang trở thành vẫn đề sức khỏe được chú trọng.
Nồng độ PSA huyết thanh và thăm khám trực tràng hiện vẫn là công cụ đầu tay giúp
các bác sĩ chẩn đoán sơ bộ ung thư TTL. Chẩn đoán xác định được thiết lập khi có
kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết TTL. Đối với nồng độ thấp, PSA là một chất chỉ
điểm ung thư k m chính xác. Ngồi ung thư tuyến tiền liệt, PS cịn tăng trong tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH), bí tiểu cấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới,
viêm tuyến tiền liệt (cấp hay mạn), sau thủ thuật tác động lên tuyến tiền liệt hay sau
sự phóng tinh. Các giá trị của PSA huyết thanh như độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị
tiên đoán âm/dương hiện nay chủ yếu dựa vào các trị số theo các tài liệu nước ngồi
[4]. Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu số mẫu lớn, đa trung tâm về giá trị chẩn đoán

.


.

2

ung thư TTL của PSA huyết thanh. Hiện nay, nồng độ PSA huyết thanh ≥ 4 ng/mL
được khuyến cáo là ngưỡng cân nhắc sinh thiết TTL.
Khi tăng cao, PS

huyết thanh trở thành một chất chỉ điểm ung thư đáng tin cậy

hơn. Nồng độ PSA huyết thanh càng cao, khả năng ung thư TTL càng tăng. Một số
tác giả nước ngoài cho rằng, PS

≥ 50 ng/mL có khả năng dự báo sinh thiết TTL

cho kết quả ác tính gần 100% và có độ đặc hiệu rất cao cho ung thư TTL [60],
[100]. Thực tế tại Việt Nam cho thấy đa số bệnh nhân ung thư TTL có nồng độ PSA
huyết thanh tại thời điểm sinh thiết TTL > 20 ng/mL [11], [14], nhưng cũng nhiều
bệnh nhân có nồng độ PSA huyết thanh rất cao, thậm chí > 100 ng/mL vẫn có kết
quả sinh thiết TTL âm tính cho dù số lượng mẫu sinh thiết ≥ 10 theo khuyến cáo
của EAU, cho thấy PSA huyết thanh của đàn ơng người Việt có tính chất đặc trưng
riêng, chịu nhiều tác động của nhiều yếu tố khác nhau, và sử dụng các điểm cắt PSA
theo các khuyến cáo của nước ngoài để quyết định sinh thiết TTL có thể thiếu chính
xác.
Ngồi ra, kết quả sinh thiết TTL rất đa dạng, không chỉ thể hiện lành hay ác tính.
Các yếu tố khác như thể mơ học, tỉ lệ mơ ác tính, các biểu hiện xâm lấn mô học trên
giải phẫu bệnh của bệnh nhân ung thư TTL như xâm lấn cạnh thần kinh, xâm lấn
mạch máu/bạch huyết, xâm lấn túi tinh/ống dẫn tinh, xâm lấn mỡ cạnh TTL và tác
động của chúng lên nồng độ PSA huyết thanh được các tác giả phương Tây tìm hiểu
trong nhiều nghiên cứu và có

nghĩa tiên lượng xấu về theo dõi và điều trị bệnh

[87]. Hiện ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về mối liên hệ giữa PSA huyết
thanh và các yếu tố này.
Vậy những yếu tố mô học nào ảnh hưởng giá trị PSA huyết thanh trong chẩn
đoán ung thư TTL, và mối liên hệ giữa các biểu hiện mô học này và PSA huyết
thanh cụ thể như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Khảo sát mối tƣơng quan giữa giá trị nồng độ PSA huyết thanh và kết quả
sinh thiết tuyến tiền liệt” nhằm đánh giá giá trị của PSA trong chẩn đoán ung thư

.

.

3

TTL cũng như mối liên hệ của nó với các biểu hiện mô học khác trên sinh thiết TTL
đối với nam giới người Việt Nam thông qua các mục tiêu cụ thể như sau:
 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm
đối với ung thư TTL của các ngưỡng PSA huyết thanh, của các ngưỡng PSA
kết hợp thăm khám trực tràng.
 Đánh giá sự tương qua giữa nồng độ PSA huyết thanh và:
-

Thể mơ học ung thư TTL.

-

Tình trạng viêm TTL.

-

Phân độ ISUP.

-

Tỉ lệ mơ sinh thiết ác tính.

-

Các biểu hiện xâm lấn của ung thư TTL.

 Xây dựng mơ hình dự đoán xác xuất sinh thiết TTL cho kết quả ác tính dựa
trên sự tương quan của PSA huyết thanh và kết quả sinh thiết.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh học của ung thư tuyến tiền liệt
Bệnh sinh của ung thư TTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những ung thư có
yếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 15%, cịn lại là không rõ nguyên nhân.
Ung thư TTL tự phát khơng có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ trên 85%, Knudson
và cộng sự đã đưa ra giả thuyết về sự phát sinh ung thư là do thiếu vắng các gen
kiểm sốt q trình chết theo chương trình của tế bào. Al Olama A.A. (2009) cho
biết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xố bỏ nhiễm sắc thể 8p. Sự
thiếu hụt của nhiễm sắc thể 8p còn quan sát thấy ở các trường hợp tổn thương PIN
và tổn thương này có thể là dấu hiệu báo trước của ung thư.
Ung thư TTL phát sinh chủ yếu từ vùng ngoại vi chiếm khoảng 75%, có thể sờ
thấy qua thăm trực tràng và sinh thiết. Còn lại khoảng 25% ung thư TTL có nguồn
gốc từ vùng chuyển tiếp, khơng tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng có thể
phát hiện được bằng cắt nội soi TTL qua đường niệu đạo.
Trong ung thư TTL, khối u có thể phát triển tại chỗ hoặc di căn:
 Sự lan tràn tại chỗ: Khối ung thư lan về phía niệu đạo, phía vỏ tuyến, sau
khi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh và 2 niệu quản.
 Sự di căn: Tế bào ung thư thường di căn theo đường bạch huyết vào hạch
chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương cùng, rồi đến

hạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực. Sự di căn theo đường máu
thường gặp là di căn xương (xương chậu, cột sống), phổi, gan và não.

1.2. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến tiền liệt
Cũng như các bệnh ung thư khác, hiện nay người ta chưa biết rõ được nguyên
nhân của ung thư TTL. Những cơng trình nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy có một
số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện loại ung thư này.

.


.

5

1.2.1. Yếu tố di truyền
Có bằng chứng về dịch tễ học và sinh học phân tử cho thấy ung thư TTL liên
quan đến di truyền. Báo cáo đầu tiên về tính gia đình của ung thư TTL được xuất
bản giữa thế kỷ 20 cho rằng nguy cơ mắc ung thư TTL cao hơn ở những người có
người thân quan hệ huyết thống gần nhất (cha, mẹ, anh chị em ruột, con ruột) mắc
bệnh. Các nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ sau này đã khẳng định điều này [46].
Nguy cơ tương đối tăng tương ứng với số thành viên mắc bệnh trong gia đình, bậc
quan hệ huyết thống và tuổi khởi phát bệnh của họ (Bảng 1.1). Khoảng 15% ung
thư TTL được cho rằng có nguyên nhân từ các yếu tố di truyền.
Bảng 1.1: Tiền sử gia đình và nguy cơ mắc ung thƣ TTL
Nguy cơ
tƣơng đối

Tiền sử gia đình
Khơng

Khoảng tin cậy
95%

1

Cha mắc bệnh

2.17

1.90-2.49

Anh ruột mắc bệnh

3.37

2.97-3.83

Thành viên gia đình quan hệ huyết thống bậc một mắc
bệnh, tuổi lúc chẩn đốn <65 tuổi

3.34

2.64-4.23

>2 thành viên gia đình quan hệ huyết thống bậc một
mắc bệnh

5.08

3.31-7.79

Thành viên gia đình quan hệ huyết thống bậc hai mắc
bệnh

1.68

1.07-2.64

Nguồn: Stephenson A.J., Klein E.A. (2016). "Epidemiology, Etiology, and Prevention of
Prostate Cancer". Campbell-Walsh Urology. Elsevier, Philadelphia, 11th Ed, pp.25432564 [112].

Một số nghiên cứu khác cho rằng có sự liên quan giữa ung thư TTL và ung thư
vú, và có bằng chứng cho thấy nam giới mang gene BRCA1 và gene BRCA2 có
nguy cơ mắc ung thư TTL cao hơn người không mang hai gene này. Nguy cơ ung
thư TTL lên 1.8-3.5 lần đối với BRCA1 và 4.6-8.6 lần đối với BRCA2 ở đàn ông
dưới 65 tuổi [30]. Ung thư TTL liên quan đến gene BRC , đặc biệt là BRCA2,

.


.

6

thường biểu hiện độ cao hơn, tiến triển tại chỗ hay di căn, và có tiên lượng xấu hơn
sau khi cắt TTL [31].
1.2.2. Sự viêm nhiễm
Nhiễm khuẩn/virus là nguyên nhân gây ra khoảng 16% các bệnh ung thư toàn
cầu. Sự viêm mãn tính dẫn tới tăng sản tế bào để thay thế mơ bị tổn thương góp

phần cho sự phát triển của các tế bào ung thư liên quan đến nhiễm khuẩn/virus,
trong đó có ung thư đại tràng, thực quản, dạ dày, bàng quang, và gan. Các bằng
chứng cho thấy có thể có q trình tương tự cho ung thư TTL, dù cho chưa có tác
nhân gây nhiễm sinh ung cụ thể nào được xác định.
Sự biến đổi trong các gene quy định đáp ứng viêm và sửa chữa DN , cũng như
các biến đổi mô học trong ung thư TTL gợi ý rằng sự rối loạn của các cơ chế bảo vệ
tế bào trước các tác nhân oxy hóa trong đáp ứng viêm có thể khởi phát ung thư
TTL. Các tác nhân oxy hóa này gây hư hại DNA và gây đột biến, và khi các tổn
thương tích tụ dần kèm theo sự lão hóa DNA sẽ dẫn đến các biến đổi ác tính [38].
Các tác nhân kích hoạt quá trình viêm bao gồm các chất sinh ung trong thực
phẩm (đặc biệt là thịt đã qua xử lý), estrogen, và các tác nhân gây nhiễm (vi khuẩn,
vius, k sinh trùng…). Các tác nhân này gây tổn thương biểu mô dẫn đến đáp ứng
viêm cấp, mạn, và/hoặc tái đi tái lại gây tăng sinh biểu mô và dẫn đến các tổn
thương tiền ung thư như tân sinh trong biểu mô tuyến tiền liệt (PIN) (Hình 1.1).
Đã có nhiều nỗ lực trong việc xác định và cô lập tác nhân nhiễm hay các tác nhân
gây ung thư TTL. Một vài bằng chứng cho thấy ung thư TTL có thể có nguyên nhân
từ nhiễm khuẩn. Hai phân tích tổng hợp dữ liệu của 34 nghiên cứu bệnh chứng cho
thấy ung thư TTL liên quan tới bệnh lây truyền qua đường tình dục (RR=1.4) hay
viêm tuyến tiền liệt (OR=1.57) [42], [43]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây lại cho
kết quả khác nhau. Trong một nghiên cứu của đại học Y Harvard (Health
Professionals Follow-up Study-HPFS), 51529 nhân viên y tế nam độ tuổi từ 40 tới
75, khơng tìm thấy mối tương quan giữa tiền căn nhiễm lậu cầu hay giang mai và
ung thư TTL, tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục rất thấp ở dân

.


.

7

số này. Cũng trong nghiên cứu này, khơng có sự tương quan giữa nhiễm Chlamydia
trachomatis, HPV-16, HPV-18, HPV-33 (kháng thể huyết thanh dương tính) và ung
thư TTL. Trái lại, trong một nghiên cứu bệnh chứng ở đàn ông Mỹ da đen, Sarma
và cs cho rằng tiền căn nhiễm lậu hay viêm niệu đạo làm tăng khả năng ung thư
TTL lên 1.78 lần (KTC 95% 1.13-2.79) đối với nhiễm lậu và lên 4.93 lần (KTC
95% 2.79-8.74) đối với viêm tuyến tiền liệt. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng đàn
ơng có ≥ 25 bạn tình tăng khả năng được chẩn đốn ung thư TTL lên 2.80 so với
đàn ơng có ≤ 5 bạn tình.
Nhìn chung, tại thời điểm này, chưa có tác nhân lây nhiễm nào được chứng minh
là nguyên nhân gây ung thư TTL.
Viêm teo tăng sinh

GSTP

Tân sinh trong biểu mô tuyến
tiền liệt (PIN)
Tổn thương
di truyền

1

Các chất sinh ung
đã được hoạt hóa

Chất sinh ung
gốc oxy

Chất sinh ung
gốc nitơ

Mạch máu
Các tế bào viêm

Hình 1.1: Ảnh hƣởng của sự viêm lên giai đoạn sớm của ung thƣ TTL.
Nguồn: Nelson W.G., De Marzo A.M., et al. (2003). "Prostate cancer". N Engl J
Med, Vol. 349(4), pp.366-381 [94].

.


.

8

1.2.3. Hormon và các yếu tố tăng trƣởng khác
Sự xuất hiện và phát triển ung thư thường là hậu quả của hàng loạt các đột biến
gen, tuy nhiên, người ta có thể dự đốn sự tiến triển của nó một cách tương đối dựa
vào trạng thái nhạy cảm hay đối kháng với androgen của tế bào bướu.
1.2.3.1. Androgen
Androgen ảnh hưởng đến sự phát triển, trưởng thành, và duy trì của TTL, ảnh
hưởng đến cả tăng sinh và biệt hóa của biểu mơ tuyến. ndrogen đóng vai trị quan
trong trong sự duy trì của tế bào ung thư TTL, bằng chứng là trên lâm sàng đa số
ung thư TTL ban đầu có đáp ứng với điều trị với kháng androgen. Nồng độ
androgen huyết thanh cao từ lâu đã được giả định là yếu tố nguy cơ của ung thư
TTL. Tuy nhiên, các nghiên cứu chứng minh mối quan hệ trên đưa ra nhiều kết luận
trái chiều, với một số ít nghiên cứu cho rằng có mối liên quan giữa nồng độ
androgen và ung thư TTL. Một phân tích tổng hợp của 18 nghiên cứu tiền cứu lấy
dữ liệu từ 3886 ca mắc ung thư TTL và 6438 ca chứng không phát hiện sự liên quan
giữa nguy cơ mắc ung thư TTL và nồng độ testosterone huyết thanh. Kết quả

nghiên cứu cho thấy việc đo nồng độ hormone sinh dục trong huyết thanh khơng có
nghĩa trong xác định nguy cơ ung thư TTL. Chưa có nghiên cứu nào đo nồng độ
androgen trong mô TTL ở người lành để đánh giá nguy cơ ung thư.
1.2.3.2. Estrogen
Estrogen có tác động trực tiếp và gián tiếp lên sự phát triển của TTL và rất có thể
đóng vai trị trong sự hình thành và tiến triển của ung thư TTL. Trước đây, estrogen
có được coi là yếu tố bảo vệ chống lại ung thư TTL và đã được dùng làm thuốc điều
trị ung thư TTL giai đoạn tiến triển. Tác dụng điều trị này chủ yếu thông qua cơ chế
phản hồi âm lên trục dưới đồi - tuyến n - tinh hồn, và cũng thơng qua tác dụng
ức chế trực tiếp của estrogen trên sự phát triển tế bào biểu mơ TTL. Tuy nhiên,
ngày càng có nhiều bằng chứng rằng estrogen có thể là một tiền chất sinh ung đối
với tế bào TTL. Trong một nghiên cứu mới, các tế bào tiền thân TTL được cô lập từ
TTL của người bình thường được ni cấy trong môi trường nuôi cấy ba chiều để

.


.

9

hình thành một khối mơ TTL. Khi cấy mơ này cùng với trung mô từ xoang niệu dục
của chuột vào dưới bao thận chuột, dưới tác động của testosterone và estradiol, khối
mô xuất hiện các biến đổi lần lượt theo thứ tự từ tăng sản biểu mô, PIN, và tế bào
ung thư TTL xâm lấn tại chỗ, cho thấy bằng chứng rõ ràng rằng các tế bào này nhạy
cảm với estrogen, và estradiol là một chất sinh ung đối với biểu mô TTL.
Cũng như androgen, nồng độ estrogen trong huyết thanh không tương quan với
nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt, mặc dù estradiol có thể được sản xuất từ
testosterone bởi aromatase trong tuyến tiền liệt và tác động sinh học tiềm năng của
estradiol do đó có thể khơng biểu hiện rõ ràng thông qua nồng độ trong huyết thanh.

Một điều thú vị là ở một mơ hình chuột khơng có aromatase cho thấy nguy cơ ung
thư TTL thấp hơn so với chuột bình thường sau khi dùng testosterone và estrogen
tác động lên hai nhóm. Kết quả này cho thấy sự sản xuất estrogen trong tuyến tiền
liệt bởi aromatase có vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư TTL.
1.2.3.3. Các yếu tố tăng trưởng giống insulin
Các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF) là các hormone peptide, đóng vai trị
thiết yếu trong q trình trao đổi chất và tăng trưởng cơ thể, tác động trên các hoạt
động cơ bản của tế bào, bao gồm cả sự tăng sinh, di chuyển, và biệt hóa. IGF cũng
có thể gắn kết với thụ thể của insulin, làm cho sự tương tác của các phân tử này rất
phức tạp. Các IGF có thể kích thích tăng sinh và ức chế q trình chết chương trình
của tế bào TTL bình thường lẫn tế bào ung thư TTL trong ống nghiệm. Trong các
dòng tế bào, IGF-1 có thể gắn kết và kích hoạt thụ thể androgen mà không cần
androgen, thúc đẩy sự tăng trưởng độc lập với androgen.
Kết quả các nghiên cứu dịch tễ học tìm mối liên quan giữa IGF với nguy cơ ung
thư TTL hầu hết đều cho thấy các kết quả âm tính, dù vậy dữ liệu cho thấy IGF có
tiềm năng ảnh hưởng đến sự tiến triển của ung thư hơn là khởi phát ung thư. Ví dụ,
trong thử nghiệm “Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening
Trial”-PLCO khơng có mối liên hệ nào giữa IGF với nguy cơ khởi phát ung thư

.


.

10

TTL, nhưng dữ liệu cho rằng tỷ lệ IGF-1 so với protein gắn với IGF (IGFBP)-3 ở
nam giới béo phì có thể liên quan đến tiên lượng xấu của ung thư TTL.
1.2.3.4. Leptin
Leptin là một hormone peptide sản xuất bởi các tế bào mỡ, giúp kiểm soát cân

nặng của cơ thể thông qua ức chế sự thèm ăn và điều chỉnh sử dụng năng lượng của
cơ thể. Ở đàn ông b o phì biểu hiện sự đề kháng với leptin và nồng độ leptin trong
máu cao. Các nghiên cứu dịch tễ học nhằm tìm mối liên hệ giữa nồng độ leptin máu
và ung thư TTL cho nhiều kết quả trái chiều [36].
1.2.3.5. Vitamin D, thụ thể vitamin D, và Calcium
Biểu mơ TTL bình thường có khả năng tổng hợp vitamin D, và chính vitamin D
có thể ức chế sự tăng trưởng của biểu mô. Thụ thể vitamin D (VDR) biểu hiện
nhiều trong biểu mô TTL. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa nồng độ vitamin D
huyết tương và ung thư TTL cho nhiều kết quả khác nhau, nhưng đa số cho thấy
khơng có hay có mối liên hệ yếu. Tuy nhiên, có mối liên hệ rất rõ ràng giữa nồng độ
vitamin D và nguy cơ mắc ung thư TTL độ ác cao, thể hiện trong nghiên cứu HPFS:
ở nhóm người có nồng độ vitamin D trong huyết tương cao nhất giảm đáng kể nguy
cơ mắc ung thư TTL độ ác cao, và các kiểu hình của VDR mà có hoạt tính thấp thì
tăng nguy cơ mắc ung thư TTL so với kiểu hình VDR hoạt tính cao.
Một phân tích tổng hợp dữ liệu của 45 nghiên cứu quan sát mơ tả khơng tìm thấy
mối liên quan giữa hàm lượng sữa, calcium, các thực phẩm từ sữa hay vitamin với
nguy cơ ung thư TTL. Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu “Cancer Prevention
Study II Nutrition Cohort”, gồm 65321 người đàn ông cho thấy tăng nhẹ RR = 1.2
cho tổng tiêu thụ calcium cao (bao gồm cả thực phẩm và thuốc), nhưng không khác
biệt đối với lượng thực phẩm từ sữa.
1.2.3.6. Các yếu tố khác
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư TTL, nguy cơ tái phát và tỉ lệ tử vong do
ung thư TTL [64], [86]. Chế độ ăn có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc ung thư TTL

.


.

11

và khả năng thúc đẩy sự phát triển của bệnh, tuy nhiên do sự đa dạng về thực phẩm
và các chất hóa học trong thức ăn của chế độ ăn phương Tây, do lối sống mỗi người
mỗi khác, và sự tương tác giữa các chất dinh dưỡng với chất liệu di truyền rất đa
dạng nên sự hiểu biết về ảnh hưởng của chế độ ăn lên nguy cơ ung thư TTL cịn
nhiều hạn chế. Dù vậy, tình trạng b o phì đã được chứng minh là có mối liên quan
với nồng độ PSA huyết thanh thấp hơn, tăng nguy cơ mắc ung thư TTL độ cao hơn,
tăng tỉ lệ thất bại trong điều trị ung thư TTL cũng như tăng nguy cơ tử vong do
bệnh.

1.3. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
Ung thư TTL thường được nghi ngờ dựa trên thăm khám trực tràng và xét
nghiệm PSA huyết thanh. Chẩn đoán xác định ung thư TTL bằng giải phẫu bệnh
qua sinh thiết TTL hoặc bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư TTL thường phát triển từ vùng ngoại vi ở sau bên của tuyến, và diễn tiến
chậm. Do đó, ung thư TTL giai đoạn sớm thường không triệu chứng. Triệu chứng
xuất hiện một khi bướu lớn, xâm lấn vào mô và cơ quan lân cận. Các triệu chứng do
ung thư TTL cũng có thể được gây ra bởi nhiều bệnh lý khác trong và ngoài hệ Tiết
Niệu:
 Thay đổi thói quen đi tiểu như: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu khó
với tia nước tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, cảm giác tiểu không hết, cảm giác
đau khi đi tiểu và thậm chí là bí tiểu. Các triệu chứng này có thể gặp trong
nhiều bệnh lý lành tính của đường tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính
TTL.
 Tiểu máu hoặc xuất tinh máu.
 Đau khi xuất tinh.

.