Giá trị chẩn đoán của phương pháp tế bào học chất lỏng trong tràn dịch màng phổi ác tính

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHÙ NHẬT THỊNH

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA
PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC CHẤT LỎNG
TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHÙ NHẬT THỊNH

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA

PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC CHẤT LỎNG
TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VŨ HỒI NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kì nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 10 năm 2020
Tác giả

Lê Phù Nhật Thịnh

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .............................................................. ii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ........................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................v
DANH MỤC BẢNG............................................................................................ vi
MỞ ĐẦU ................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4
1.1. Giải phẫu học màng phổi ............................................................................4
1.2. Định nghĩa và cơ chế gây tràn dịch màng phổi...........................................4
1.3. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ........................................................6
1.4. Lâm sàng và hình ảnh học của tràn dịch màng phổi...................................6
1.5. Các thủ thuật lấy dịch màng phổi ................................................................8
1.6. Xét nghiệm dịch màng phổi .......................................................................12
1.7. Tràn dịch màng phổi ác tính ......................................................................15
1.8. Các nghiên cứu về phương pháp tế bào học chất lỏng .............................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................25
2.3. Y đức trong nghiên cứu ..............................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................40
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .....................................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................41
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................43
3.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................50

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .....................................................................50

.


.

4.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................51
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................55
4.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................................60
KẾT LUẬN ..........................................................................................................66
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................67
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1:

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3:
HƯỚNG DẪN

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI

PHỤ LỤC 4:
GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH
PHỤ LỤC 5:
QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN
VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
PHỤ LỤC 6:

BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1

PHỤ LỤC 7:

BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2

PHỤ LỤC 8:

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

PHỤ LỤC 9:
VĂN

.

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ HOÀN THÀNH SỬA CHỮA LUẬN


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ và tên Tiếng Việt

ADA

Adenosine deaminase
Acid-fast bacillus

AFB

Trực khuẩn kháng cồn toan
Activated partial thromboplastin time

aPTT

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa
Body mass index

BMI

Chỉ số khối cơ thể
International normalized ratio

INR

Tỉ số chuẩn hóa quốc tế

LDH

Lactate dehydrogenase

Mean corpuscular hemoglobin

MCH

Hemoglobin hồng cầu trung bình
Mean corpuscular volume

MCV

Thể tích hồng cầu trung bình
Polymerase Chain Reaction

PCR

Phản ứng khuếch đại chuỗi bằng enzyme polymerase
Platelet

PLT

Tiểu cầu
Prothrombin time

PT

Thời gian prothrombin
Vascular endothelial growth factor

VEGF

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

White blood cell

WBC

Bạch cầu

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Liquid-based cytology

Tế bào học chất lỏng

ThinPrep® Non-gyn Test

Tên của một kĩ thuật xét nghiệm tế bào học chất
lỏng của Hologic

.

.

iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Qui trình xử lí bệnh phẩm bằng phương pháp ThinPrep® ....................32
Sơ đồ 2.2: Các bước thực hiện nghiên cứu ...............................................................34
Sơ đồ 4.1: Độ nhạy của từng phương pháp tế bào học và khi phối hợp ...................64

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự hình thành và dẫn lưu dịch màng phổi ở người bình thường ...............5
Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi hai bên trên X quang ngực thẳng trước sau .............7
Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên siêu âm phổi......................................................8
Hình 1.4: Tư thế của bệnh nhân khi tiến hành chọc dịch màng phổi.........................9
Hình 1.5: Đường đi của động mạch liên sườn trên phim chụp cắt lớp điện toán ....10
Hình 1.6: Cấu tạo kim sinh thiết Abram ..................................................................12
Hình 2.1: Máy ThinPrep® 2000 của Hologic. .........................................................31

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................................40
Biểu đồ 3.2: Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính ............................................41
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí tràn dịch màng phổi của dân số nghiên cứu ..................42
Biểu đồ 3.4: Phân bố tỉ lệ tế bào lympho trong tổng số tế bào có nhân ...................44
Biểu đồ 4.1: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu giữa các nghiên cứu ..............51
Biểu đồ 4.2: Hemoglobin trung bình của dân số nghiên cứu giữa hai nghiên cứu ..56
Biểu đồ 4.3: Trị số sinh hóa dịch màng phổi giữa hai nghiên cứu ...........................57
Biểu đồ 4.4: Trị số ADA dịch màng phổi trung bình giữa các nghiên cứu ..............58
Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ dịch ưu thế tế bào lympho trong tràn dịch màng phổi ác tính trong
nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu khác ........................................59

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong bệnh lí ác tính ......................15
Bảng 1.2: Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ác tính thường gặp ...............16
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số trong nghiên cứu. ......................................................38
Bảng 3.1: Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng hút thuốc lá trong dân số nghiên
cứu .............................................................................................................................41
Bảng 3.2: Biểu hiện triệu chứng của dân số nghiên cứu ..........................................42
Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng của dân số nghiên cứu ...............................................43
Bảng 3.4: Thống kê mô tả trị số huyết học của dân số nghiên cứu ..........................43

Bảng 3.5: Thống kê mô tả các trị số sinh hóa dịch màng phổi và sinh hóa máu của
dân số nghiên cứu ......................................................................................................44
Bảng 3.6: Độ nhạy của các phương pháp tế bào học trong nghiên cứu ...................45
Bảng 3.7: Thống kê kết quả của phương pháp tế bào học chất lỏng và khối tế bào
trong nghiên cứu........................................................................................................46
Bảng 3.8: Thống kê kết quả của phương pháp tế bào học chất lỏng và phết lam truyền
thống trong nghiên cứu .............................................................................................46
Bảng 3.9: Thống kê kết quả của phương pháp khối tế bào và phết lam truyền thống
trong nghiên cứu........................................................................................................47
Bảng 3.10: Độ nhạy của của các phương pháp tế bào học khi phối hợp trong nghiên
cứu .............................................................................................................................47
Bảng 3.11: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp tế bào học chất lỏng và
khối tế bào so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu .......................48
Bảng 3.12: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp tế bào học chất lỏng và
phết lam truyền thống so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu. .....48
Bảng 3.13: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp phết lam truyền thống
và khối tế bào so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu ...................49
Bảng 4.1: Tỉ lệ phần trăm biểu hiện triệu chứng giữa các nghiên cứu....................53
Bảng 4.2: Vị trí tràn dịch màng phổi của dân số nghiên cứu giữa các nghiên cứu. .54
Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm dấu hiệu lâm sàng giữa các nghiên cứu..........................55
Bảng 4.4: Độ nhạy của các phương pháp tế bào học trong nghiên cứu ...................60
Bảng 4.5: Độ nhạy của phương pháp tế bào học chất lỏng trong nghiên cứu của
chúng tôi so với các nghiên cứu khác .......................................................................60

.


.

vii

Bảng 4.6: Độ nhạy của phương pháp khối tế bào trong nghiên cứu của chúng tôi so
với các nghiên cứu khác ............................................................................................61
Bảng 4.7: Độ nhạy của phương pháp phết lam truyền thống trong nghiên cứu của
chúng tôi so với các nghiên cứu khác .......................................................................62
Bảng 4.8: So sánh phương pháp khối tế bào và ThinPrep® trong nghiên cứu của
chúng tơi và của Assawasaksakul năm 2017 ............................................................62
Bảng 4.9: So sánh phương pháp khối tế bào và phết lam truyền thống trong nghiên
cứu của chúng tôi và của Lê Khắc Bảo năm 2001 ....................................................63

.


.

1

MỞ ĐẦU
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, ảnh
hưởng hơn 0,3% dân số mỗi năm [73]. Một số bệnh nhân đi khám vì biểu hiện triệu
chứng như khó thở, đau ngực, ho, … Một số bệnh nhân được phát hiện tình cờ tràn
dịch màng phổi trên phim chụp X quang ngực khi đi khám vì bệnh lí khác khơng liên
quan hoặc đi khám sức khỏe định kì mà khơng có bất kì triệu chứng gì. Trong hầu
hết các nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi, biến chứng tràn dịch màng
phổi thường liên quan đến tiên lượng kém hơn so với khơng có tràn dịch màng phổi
[37]. Do vậy, một bệnh nhân có tràn dịch màng phổi cần được tiến hành chẩn đốn
đầy đủ và điều trị tích cực.
Các ngun nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi bao gồm: suy tim, tràn dịch
màng phổi ác tính, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi [62],[72].
Tìm nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dựa vào hỏi bệnh sử và tiền căn, khám lâm

sàng cũng như chỉ định các xét nghiệm phù hợp, mà trong đó, hầu hết các trường hợp
nên được tiến hành chọc dịch màng phổi nếu có thể. Chọc dịch màng phổi và xét
nghiệm dịch màng phổi được chỉ định khi mà lượng dịch màng phổi vừa đủ dựa trên
đánh giá hình ảnh học để thực hiện thủ thuật một cách an toàn. Xét nghiệm dịch màng
phổi bao gồm quan sát đại thể, sinh hóa, đếm số lượng tế bào, vi sinh và giải phẫu
bệnh. Tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi được chỉ định nếu bệnh cảnh lâm sàng
và các xét nghiệm khác nghi ngờ tràn dịch màng phổi ác tính. Hiện tại, xét nghiệm
tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi, hay còn gọi là tế bào học dịch màng phổi, đã
được chỉ định thường qui trong thực hành lâm sàng như là một cơng cụ quan trọng
giúp chẩn đốn ngun nhân của tràn dịch màng phổi.
Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi bao gồm ba phương pháp chủ yếu là phết
lam truyền thống, khối tế bào và tế bào học chất lỏng (liquid-based cytology). Tế bào
học chất lỏng ra đời trễ hơn so với phết lam truyền thống và khối tế bào nhưng nhiều
nghiên cứu cho thấy phương pháp này không thua kém các phương pháp tế bào học

.


.

2

khác trong việc phát hiện tế bào ác tính trong bệnh phẩm dịch màng phổi nói riêng
và bệnh phẩm khác nói chung. Cụ thể, một nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2008 cho
thấy phương pháp tế bào học chất lỏng trên bệnh phẩm đàm giúp cải thiện độ chính
xác trong chẩn đoán ung thư phổi bằng cách giảm thiểu kết quả khơng đạt chuẩn hoặc
âm tính giả [24]. Về so sánh giữa các phương pháp tế bào học, cũng trong năm 2008,
Saleh và các công sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh phương pháp tế bào học chất
lỏng với phương pháp khối tế bào cho bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ tổn thương
tuyến giáp. Kết quả chỉ ra phương pháp tế bào học chất lỏng cho giá trị chẩn đoán

cao hơn với khả năng chẩn đoán là 68% so với 24% của phương pháp khối tế bào
[89]. Trên bệnh phẩm dịch màng phổi, một nghiên cứu trong năm 2006 tiến hành so
sánh phương pháp tế bào học chất lỏng và phết lam bệnh phẩm quay li tâm cho bệnh
phẩm dịch màng phổi và nhiều dịch tiết khác. Nhìn chung, tế bào học chất lỏng được
các bác sĩ đánh giá cao hơn vì tăng hiệu quả chẩn đốn, giảm thời gian đọc kết quả
và bảo quản bệnh phẩm tốt hơn [34]. Gần đây nhất, tại Thái Lan, Assawasaksakul
cùng các cộng sự đã tiến hành so sánh khả năng phát hiện tế bào ác tính trong dịch
màng phổi giữa hai phương pháp tế bào học chất lỏng, với bệnh phẩm được xử lí
bằng dịng máy ThinPrep® 2000 Processor của Hologic, và phương pháp khối tế bào.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy tế bào học chất lỏng không thua kém phương pháp
khối tế bào trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính [12]. Với các kết quả trên, tế
bào học chất lỏng là một phương pháp xét nghiệm tế bào học đáng được mong đợi.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào so sánh phương pháp tế bào học chất lỏng với các
phương pháp tế bào học khác trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi ác tính tại Việt
Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của phương pháp
tế bào học chất lỏng trong tràn dịch màng phổi ác tính và so sánh phương pháp này
với các phương pháp tế bào học khác đang được thực hiện thường qui trong thực hành
lâm sàng tại nhiều bệnh viện.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát giá trị chẩn đoán của phương pháp tế bào học chất lỏng trong tràn dịch
màng phổi ác tính.

Mục tiêu cụ thể:
(1) Mơ tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính trong nghiên cứu.
(2) Xác định độ nhạy của phương pháp tế bào học chất lỏng trong chẩn đốn tràn
dịch màng phổi ác tính.
(3) So sánh độ nhạy giữa phương pháp tế bào học chất lỏng với các phương pháp
tế bào học khác trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi ác tính.
(4) So sánh độ nhạy giữa phối hợp nhiều phương pháp tế bào học khác nhau so với
khi chỉ dùng một phương pháp đơn thuần trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi ác
tính.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi lúc phơi thai có nguồn gốc từ lớp trung bì [19].
Về cấu tạo giải phẫu, màng phổi bao gồm màng phổi thành, màng phổi tạng và
khoang màng phổi nằm giữa lá thành và lá tạng. Lá thành lót mặt trong thành ngực,
mặt trên cơ hồnh và phía ngồi trung thất. Lá tạng bao phủ lên nhu mô phổi và đi
vào tận rãnh liên thùy. Diện tích lá tạng và lá thành bằng nhau, khoảng 1000 cm2 cho
mỗi bên [19]. Khoang màng phổi là một khoang ảo, thường chỉ có khoảng dưới 1 mL
dịch để bơi trơn, giúp giảm ma sát giữa hai lá màng phổi khi hoạt động hô hấp [73].
Động mạch cung cấp máu cho màng phổi thành là động mạch liên sườn [73], còn
lá tạng là động mạch phế quản. Cả hai động mạch đều xuất phát từ tuần hoàn hệ
thống. Tĩnh mạch liên sườn đổ vào hệ tĩnh mạch chủ, còn tĩnh mạch phế quản đổ về

tĩnh mạch phổi [5].
Lá thành chứa đầu tận cùng cảm giác của dây thần kinh liên sườn và thần kinh
hoành. Vùng sườn và vùng cơ hoành ngoại biên của lá thành được chi phối bởi dây
thần kinh liên sườn và cảm giác đau liên quan đến vùng ngực kế cận. Vùng cơ hoành
trung tâm được chi phối bởi dây thần kinh hoành và đau liên quan đến vùng vai cùng
bên. Lá tạng cũng có sợi thần kinh cảm giác, liên quan cảm giác đau và khó thở [19].
Dịch màng phổi được hình thành từ mao mạch của cả màng phổi thành cũng như
màng phổi tạng và được dẫn lưu bởi bạch mạch màng phổi thành (xem hình 1.1).
Bạch mạch có khả năng hấp thu gấp 20 đến 30 lần so với bình thường [19].

1.2. Định nghĩa và cơ chế gây tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Dịch
màng phổi bất thường có thể là dịch thấm, dịch tiết, mủ, dưỡng trấp, máu, thậm chí
là nước tiểu hoặc dịch não tủy [1]. Tràn dịch màng phổi có thể tự do hoặc khu trú, ví

.


.

5

dụ vùng rãnh liên thùy, vùng đỉnh hoặc đáy phổi, tạo ra hình ảnh khá đặc trưng trên
phim X quang ngực [1].

Hình 1.1: Sự hình thành và dẫn lưu dịch màng phổi ở người bình thường [19].
Nhìn chung, tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự tăng thành lập dịch màng phổi
vượt quá khả năng hấp thu của bạch mạch hoặc bạch mạch giảm hấp thu dịch màng
phổi. Nếu dịch thành lập bình thường 12 mL mỗi ngày thì cần hơn một tháng để tràn
dịch màng phổi phát hiện được trên phim X quang ngực. Sự tăng thành lập dịch màng

phổi có thể từ mao mạch màng phổi thành, từ mô kẽ phổi đi xuyên qua màng phổi
tạng, từ các khoang kế cận như phúc mạc thông qua lỗ nhỏ trên cơ hoành, khoang
dưới nhện hoặc đường tiết niệu thơng qua các đường dị, từ bạch mạch hoặc mạch
máu bị vỡ [19].
Cơ chế gây tràn dịch màng phổi gồm (1) tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch
máu, (2) giảm áp lực keo trong lịng mạch, (3) tăng tính thấm mạch máu phổi, (4)
thoát dịch từ bạch mạch, mạch máu hoặc khoang kế cận, (5) giảm dẫn lưu bạch mạch
màng phổi thành và (6) tăng áp lực âm trong khoang màng phổi. Trong tổn thương
màng phổi gây tăng tính thấm mạch máu phổi, dịch màng phổi giàu protein [53].
Trong tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch và/hoặc giảm áp lực keo, dịch thường
nghèo protein [53]. Nếu dịch thoát ra do vỡ bạch mạch, dịch màng phổi sẽ đục như
sữa.

.


.

6

1.3. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi được chia làm 2 nhóm nguyên nhân là dịch thấm và dịch tiết.
Phân biệt dịch thấm và dịch tiết chủ yếu dựa trên tiêu chuẩn Light khi biện luận kết
quả sinh hóa dịch màng phổi và huyết thanh.
Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm gồm suy tim sung huyết, xơ
gan báng bụng, hội chứng thận hư, thẩm phân phúc mạc, nước tiểu màng phổi, dò
khoang dưới nhện màng phổi, viêm màng ngoài tim. Cơ chế chủ yếu là tăng áp lực
thủy tĩnh và giảm áp lực keo trong lòng mạch [53].
Tràn dịch màng phổi cận viêm có hoặc khơng có biến chứng là ngun nhân hàng
đầu gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các nguyên nhân khác gồm lao màng phổi,

tràn dịch màng phổi ác tính, thuyên tắc phổi, viêm mạch máu hệ thống hoặc bệnh lí
tự miễn, vỡ thực quản, viêm tụy cấp, áp-xe vùng bụng, sau phẫu thuật vùng bụng, do
thuốc, hội chứng ure máu cao, … [62]
Bốn nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu tại Hoa Kì là suy tim sung
huyết, tràn dịch màng phổi cận viêm, tràn dịch màng phổi ác tính và thuyên tắc phổi
[62]. Tại Việt Nam, lao màng phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
tràn dịch màng phổi. Trong hầu hết các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, biến
chứng tràn dịch màng phổi liên quan đến tiên lượng kém hơn so với không có tràn
dịch màng phổi [37].

1.4. Lâm sàng và hình ảnh học của tràn dịch màng phổi
Biểu hiện triệu chứng của tràn dịch màng phổi gồm sốt, ho khan, đau ngực kiểu
màng phổi và khó thở. Sốt thường do nguyên nhân nhiễm trùng (tràn dịch màng phổi
cận viêm, viêm thực quản, áp-xe ổ bụng), bệnh lí tự miễn (viêm đa khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ hệ thống), có thể gặp trong tràn dịch màng phổi ác tính [40],[106]. Đau
ngực kiểu màng phổi phản ánh tình trạng viêm màng phổi. Ho do dịch màng phổi
kích thích màng phổi. Khó thở thường do bất thường cơ học hô hấp: dịch màng phổi
gây đè ép cơ hoành và thành ngực. Khi chọc dịch giải áp, triệu chứng khó thở cải

.


.

7

thiện nhưng thể tích phổi cải thiện ít. Thể tích phổi giảm chỉ bằng 1/3 thể tích dịch
màng phổi [19].
Dấu hiệu lâm sàng kinh điển của tràn dịch màng phổi là hội chứng ba giảm: gõ
đục, rung thanh giảm, âm phế bào giảm. Chú ý hội chứng ba giảm có thể do nguyên

nhân khác như dầy dính màng phổi, u màng phổi, u phổi lớn ngoại biên, đông đặc
phổi kèm tắc nghẽn lòng phế quản, xẹp phổi diện rộng do u hoặc dị vật, áp-xe phổi
lớn vùng ngoại biên chưa tạo hang [2]. Siêu âm phổi có thể giúp phân biệt các nguyên
nhân này.

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi hai bên trên X quang ngực thẳng trước sau.
X quang ngực là phương tiện hình ảnh học đầu tay để chẩn đoán tràn dịch màng
phổi. Lượng dịch màng phổi > 75 mL thì sẽ gây xóa mờ góc sườn hồnh sau trên
phim X quang ngực đứng chụp nghiêng. Khi lượng dịch > 175 mL thì tràn dịch màng
phổi có thể phát hiện trên phim X quang ngực thẳng đứng (xem hình 1.2) [25]. Chụp
cắt lớp điện toán lồng ngực và X quang ngực nằm nghiêng có thể phát hiện lượng
dịch chỉ khoảng 5 mL [75]. Siêu âm phổi có độ nhạy và độ chính xác cao để phát hiện
và ước lượng thể tích dịch màng phổi (xem hình 1.3). Ngồi ra, siêu âm phổi giúp
phát hiện tràn dịch màng phổi khu trú, đánh giá độ quánh của dịch và xác định vị trí

.


.

8

chọc dị thích hợp [19]. Thực hiện chọc dị cùng lúc với thời điểm siêu âm được chứng
minh giúp giảm tần suất tràn khí màng phổi.

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên siêu âm phổi. Hình A: tràn dịch màng phổi
trên siêu âm phổi biểu hiện bằng hình ảnh cản âm trống. Hình B: dấu hiệu đóng
khung, là vùng cản âm trống hình 4 cạnh được giới hạn bởi đường màng màng phổi
(nằm trên), bóng lưng xương sườn (nằm 2 bên) và đường phổi (nằm dưới). Hình C:
dấu hiệu hình sin, đường giới hạn dưới (mũi tên màu trắng) chuyển động theo hình

sin tương ứng với đường phổi chuyển động hướng về và đi xa thành ngực theo chu
kì hơ hấp [28].

1.5. Các thủ thuật lấy dịch màng phổi
1.5.1. Chọc dịch màng phổi
1.5.1.1. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng
Chọc dịch màng phổi được chỉ định cho mọi bệnh nhân có bề dày lớp dịch màng
phổi lớn hơn 1 đến 2 cm trên hình ảnh học, trừ khi nghĩ do suy tim sung huyết. Trong
suy tim sung huyết, nên chọc dịch màng phổi nếu (1) dịch màng phổi chỉ một bên
hoặc ưu thế rõ ràng một bên nếu bị hai bên, (2) bệnh nhân sốt, (3) đau ngực kiểu
màng phổi, (4) bóng tim khơng to, (5) khơng đáp ứng với điều trị lợi tiểu [19]. Chống
chỉ định chọc dịch màng phổi bao gồm: cơ địa chảy máu, thơng khí cơ học, viêm da
nhiễm trùng. Nếu tiến hành cẩn thận, chọc dịch màng phổi có thể thực hiện an tồn
với kim 22 G và nguy cơ chảy máu không tăng lên nếu PT hoặc aPTT thấp hơn 2 lần
giá trị bình thường cao hoặc số lượng tiểu cầu < 25.000/µL [14],[74].
Biến chứng của chọc dịch màng phổi gồm tràn khí màng phổi (xảy ra 2-6% trường
hợp, trong đó chỉ 50% trường hợp là cần dẫn lưu), tràn máu màng phổi (xảy ra 1%

.


.

9

trường hợp), phản xạ thần kinh phế vị, nhiễm trùng màng phổi, chọc vào gan và lách,
phản ứng thuốc tê và phù phổi do phổi tái nở sau xẹp [64],[79].
1.5.1.2. Kĩ thuật chọc dịch màng phổi
a) Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân và thủ thuật viên cần thoải mái nhất có thể. Chú ý lưng bệnh nhân thẳng

cho dịch tập trung về phía sau (xem hình 1.4). Nếu bệnh nhân nghiêng về phía trước,
dịch sẽ tập trung về phía trước. Nếu bệnh nhân nằm: nâng đầu giường và chọc ở
đường nách giữa.

Hình 1.4: Tư thế của bệnh nhân khi tiến hành chọc dịch màng phổi [64].
b) Xác định vị trí chọc dịch
Một số tình huống chọc dịch thất bại do chọc dịch vị trí q thấp [52]. Trên lâm
sàng, có thể xác định vị trí chọc dịch màng phổi bằng cách xác định khoảng liên sườn
mà tại đó bắt đầu có hội chứng ba giảm. Vị trí cần chọc dịch chính là khoảng liên
sườn bên dưới vị trí bắt đầu có hội chứng ba giảm [64]. Ngoài ra, siêu âm hướng dẫn
chọc dịch đã được khuyến cáo nên tiến hành thường qui, nhằm xác định vị trí chọc
dị và giảm nguy cơ biến chứng [30],[45],[68].

.


.

10

Để tránh bó mạch thần kinh liên sườn, cần chọc dịch tại vị trí bờ trên xương sườn.
Chú ý, từ đường giữa cơ thể đến đường giữa xương bả vai, bó mạch thần kinh thường
đi giữa khoảng liên sườn (xem hình 1.5). Do đó nên tránh chọc dịch tại khu vực này
[19].

Hình 1.5: Đường đi của động mạch liên sườn trên phim chụp cắt lớp điện tốn
lồng ngực có tiêm thuốc cản quang (mũi tên màu trắng) [19].
c) Các bước tiến hành chọc dịch màng phổi
Giải thích lợi ích và nguy cơ của thủ thuật chọc dịch màng phổi cho bệnh nhân và
thân nhân. Cho kí giấy đồng thuận thủ thuật chọc dịch màng phổi.

Atropin phòng ngừa phản xạ thần kinh phế vị không được khuyến cáo thường qui
[55]. Nếu phản ứng xảy ra, có thể dùng atropin 1 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
Thuốc an thần không được khuyến cáo, trừ khi bệnh nhân lo lắng quá mức [64].
Dùng đầu bút để đánh dấu vị trí chọc dịch. Sát trùng vùng da quanh vi trí chọc dịch
với đường kính tối thiểu 10 cm. Trải khăn vơ trùng tại vị trí chọc dịch và trên giường
bệnh [64].
Gây tê tại chỗ vùng da, màng xương sườn và màng phổi thành với lidocain bằng
kim 22 G. Di chuyển kim mỗi 1-2 mm và tiêm khoảng 0,1-0,2 mL lidocain cho đến
khi rút được dịch màng phổi thì rút kim gây tê.

.


.

11

Dùng ống tiêm 50-60 mL đã tráng sẵn heparin và hút dịch màng phổi bằng kim 22
G cho đến khi đầy ống tiêm. Heparin giúp làm giảm vón cục dịch màng phổi, vì sự
vón cục dịch màng phổi gây ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm đếm số lượng tế bào
và đo độ kiềm toan dịch màng phổi [27]. Dịch màng phổi thường không quá sánh đến
nổi không thể rút được bằng kim 22 G hoặc 20 G. Nếu chọc dịch điều trị, nên dùng
kim nhựa hoặc kim sinh thiết đầu tù vì khi dịch màng phổi giảm, phổi nở ra và có thể
chạm vào đầu kim, gây tràn khí màng phổi thứ phát do thủ thuật.
Sau khi lấy đủ dịch: rút kim chọc dịch và kết thúc thủ thuật. Nếu khơng rút được
dịch màng phổi, có thể do (1) kim quá ngắn, (2) vị trí chọc dịch quá cao hoặc (2) vị
trí chọc dịch quá thấp. Nếu kim quá ngắn, thay bằng kim dài. Nếu vị trí chọc quá cao
hoặc quá thấp, xuống hoặc lên một khoảng liên sườn tương ứng. Nếu sau hai lần mà
vẫn không chọc ra dịch, nên dùng siêu âm để hướng dẫn chọc dịch [64].
Nếu bệnh nhân chọc dịch điều trị, nên kết thúc thủ thuật khi bệnh nhân bắt đầu ho,

đau ngực, nặng ngực hoặc khó thở.
1.5.2. Sinh thiết màng phổi mù
Sinh thiết màng phổi mù bằng kim Abram (xem hình 1.6) hoặc kim Cope được chỉ
định khi nghi ngờ lao màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi ác tính. Tỉ lệ dương tính
của mơ học mơ màng phổi từ sinh thiết màng phổi mù trong lao màng phổi là 50-80%
trường hợp [80]. Mô sinh thiết được xét nghiệm mô học và vi sinh (cấy vi trùng lao).
Hình ảnh u hạt trên mơ sinh thiết là đủ để chẩn đốn, khơng cần hình ảnh hoại tử tạo
hang hoặc AFB dương tính. Nếu mẫu bệnh phẩm thứ nhất âm tính, có thể lập lại sinh
thiết (phát hiện thêm 10-40% trường hợp lao màng phổi). Giá trị chẩn đoán của sinh
thiết màng phổi mù trong tràn dịch màng phổi ác tính thấp hơn lao màng phổi. Tỉ lệ
dương tính của mơ học mơ màng phổi từ sinh thiết màng phổi mù là 40-60% trường
hợp trong tràn dịch màng phổi ác tính [84],[36],[18]. Nên sinh thiết ít nhất 4 mẫu,
trong đó 1 mẫu bỏ vào dung dịch nước muối đẳng trương để cấy lao và nấm, 3 mẫu
còn lại bỏ vào dung dịch formalin để làm giải phẫu bệnh. Biến chứng của thủ thuật

.


.

12

sinh thiết màng phổi mù cũng tương tự như chọc dịch màng phổi. Chụp X quang ngực
thẳng được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân sau sinh thiết màng phổi mù [64].

Hình 1.6: Cấu tạo kim sinh thiết Abram [64].
A: trocar bao bọc bên ngoài. B: cannula cắt bên trong. C: que thăm
Ngồi ra, sinh thiết màng phổi có thể tiến hành dưới hướng dẫn hình ảnh học (Ví
dụ như siêu âm phổi), sinh thiết màng phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có màn
hình hỗ trợ, nội soi lồng ngực, nội soi màng phổi và phẫu thuật mở ngực để tăng khả

năng chẩn đoán bệnh.

1.6. Xét nghiệm dịch màng phổi
Dịch màng phổi sẽ được đánh giá trước tiên về mặt đại thể: màu sắc và mùi. Dịch
màng phổi thường có màu vàng trong. Nếu dịch có màu trắng đục, tiến hành quay li
tâm dịch màng phổi. Nếu dịch bớt đục thì phần đục chính là mảnh vụn hoặc tế bào
trong mủ màng phổi. Nếu dịch vẫn trắng đục thì dịch đó là dưỡng trấp hoặc giả dưỡng
trấp (dịch chứa nhiều tinh thể cholesterol). Khi chọc ra dịch có màu đỏ, nên đo
hematocrit dịch màng phổi. Nếu hematocrit dịch màng phổi bé hơn 1% thì khơng có
ý nghĩa lâm sàng [19]. Nếu tỉ lệ hematocrit dịch màng phổi lớn hơn phân nửa
hematocrit máu tồn phần của bệnh nhân thì chẩn đốn tràn máu màng phổi [66]. Nếu
dịch màng phổi có mùi hơi, nên nghĩ đến nhiễm vi trùng kị khí. Nếu dịch có mùi khai,
đó là nước tiểu màng phổi [19].
Các xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán dịch màng phổi gồm: protein, LDH,
glucose, đếm số lượng tế bào, ADA, PCR lao và tế bào học tìm tế bào ác tính. Protein,
LDH và glucose huyết thanh cũng được lấy tại thời điểm chọc dịch màng phổi.

.


.

13

Đầu tiên, dịch màng phổi được phân loại là dịch thấm hay dịch tiết. Tiêu chuẩn
Light có độ nhạy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết. Khoảng 30%
trường hợp tràn dịch màng phổi dịch thấm bị chẩn đoán nhầm là dịch tiết [83]. Đặc
biệt là trong suy tim, bệnh nhân có thể dùng lợi tiểu trước đó hoặc kim chọc dịch
chạm mạch (hồng cầu giải phóng nhiều LDH) nên dịch màng phổi thỏa tiêu chuẩn
Light. Trong tình huống đó, độ chênh giữa protein huyết thanh và dịch màng phổi,

độ chênh giữa albumin huyết thanh và dịch màng phổi hoặc đo nồng độ peptide lợi
tiểu natri tâm nhĩ trong dịch màng phổi sẽ giúp phân biệt tràn dịch màng phổi dịch
thấm hay dịch tiết. Tiêu chuẩn Light trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết là
khi dịch màng phổi thỏa mãn ít nhất một trong ba tiểu chuẩn sau: (1) Tỉ lệ protein
dịch màng phổi trên protein huyết thanh > 0,5, (2) Tỉ lệ LDH dịch màng phổi trên
LDH huyết thanh > 0,6 và (3) LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn bình thường trên
của LDH huyết thanh (thường lấy mốc LDH dịch màng phổi > 200 U/L) [62].
Giá trị của protein trong dịch màng phổi cũng giúp ích cho chẩn đốn ngun nhân.
Protein dịch màng phổi thường tăng do tăng tính thấm thành mạch. Nếu protein < 3
g/dL, dịch màng phổi thường là dịch thấm. Ngược lại, protein > 3 g/dL, dịch màng
phổi thường là dịch tiết. Nếu protein > 4-5 g/dL, tràn dịch màng phổi có thể do lao
màng phổi. Nếu protein dịch cực thấp (< 0,5 g/dL), tràn dịch màng phổi có thể do
nước tiểu màng phổi, dò đường truyền tĩnh mạch trung tâm vào khoang màng phổi,
dò dịch não tủy màng phổi hoặc thẩm phân phúc mạc [19].
LDH là một enzyme nội bào. Nó phản ánh cho hoạt tính viêm trong dịch màng
phổi. Trong bệnh cảnh tràn dịch màng phổi cận viêm, LDH > 1000 U/L gợi ý tràn
dịch màng phổi cận viêm có biến chứng [19],[53].
Nồng độ glucose dịch màng phổi thường tương đương với nồng độ glucose huyết
thanh trong tràn dịch màng phổi dịch thấm [1], ngoại trừ nước tiểu màng phổi (nồng
độ glucose dịch màng phổi < nồng độ glucose huyết thanh) và thẩm phân phúc mạc,
dò đường truyền tĩnh mạch vào khoang màng phổi (nồng độ glucose dịch màng phổi
> nồng độ glucose huyết thanh) [53]. Nồng độ glucose dịch màng phổi nhỏ hơn 60

.