Khảo sát mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhân đột quỵ cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ THỊ THANH BÌNH

KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN
GIỮA HÌNH ẢNH HỌC TƢỚI MÁU NÃO
VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ THỊ THANH BÌNH

KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN

GIỮA HÌNH ẢNH HỌC TƢỚI MÁU NÃO
VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP
Chuyên ngành: Thần Kinh
Mã số: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN HUY THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú “Khảo sát mối tương quan
giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhận
đột quỵ cấp” là công trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn là
số liệu trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 2 tháng 11 năm 2020
Người cam đoan

Đỗ Thị Thanh Bình

.


.

ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC ..................................................................................................................ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .......................................................... iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ........................................................... iv
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. viii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. x
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan .................................................4
1.2. Sinh lý tưới máu não ........................................................................................10
1.3. Hình ảnh học tưới máu não ..............................................................................12
1.4. Thể tích khối nhồi máu sau cùng (final infarct volume) ..................................19
1.5. Lược qua một số nghiên cứu liên quan ............................................................22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ...........................................................................27
2.4. Thống kê và xử lý số liệu .................................................................................32
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................34

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục sau can thiệp nội mạch lấy huyết
khối của mẫu nghiên cứu ....................................................................................37
3.2. Mối tương quan hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau
cùng. ....................................................................................................................49
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết cục sau can thiệp nội mạch lấy huyết
khối của mẫu nghiên cứu ....................................................................................54

.


.

iii

4.2. Mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau
cùng .....................................................................................................................67
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 74
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTMNTQ

Cơn thiếu máu não thống qua

ĐQTMN

Đột quỵ thiếu máu não

KTC

Khoảng tin cậy

TT

Thể tích

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ADC

Apparent Diffusion Coefficients – Hệ số khuếch tán biểu
kiến

AHA/ASA

American Heart Association/ American Stroke Association
– Hội tim mạch Hoa Kỳ/ Hội đột quỵ Hoa Kỳ

ASPECTS

The Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên
CT scan sớm của chương trình đột quỵ Alberta

ASITN/SIR

The American Society of Interventional and Therapeutic
Neuroradiology/Society of Interventional Radiology – Hội
hình ảnh học thần kinh can thiệp và điều trị/ Hội hình ảnh
học can thiệp Hoa Kỳ.

CBF

Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu não

CBV

Cerebral Blood Volume – Thể tích máu não

.


.

v

CI

Confidence Interval – Khoảng tin cậy

CS

Collateral Score – Điểm tuần hoàn bàng hệ

CTA

Computed Tomography Angiography – Chụp mạch máu
não cắt lớp vi tính

DALY

Disability-adjusted life year – Năm sống điều chỉnh theo tàn
tật

DAWN

DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the
Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes

Undergoing Neurointervention with Trevo – Thử nghiệm
can thiệp thần kinh trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵ
nhập viện trễ dựa trên đánh giá bất tương hợp giữa lâm sàng
và DWI hay CTP

DEFUSE 2

MRI profile and response to endovascular reperfusion after
stroke – Đặc điểm hình ảnh học MRI và đáp ứng với điều trị
tái tưới máu nội mạch sau đột quỵ.

DEFUSE 3

The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation
for Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựa
trên đánh giá qua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu

DSA

Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch máu số hóa
xóa nền

DWI

Diffusion Weighted Imaging – Hình ảnh khuếch tán tăng
trọng

ECASS

European Cooperative Acute Stroke Study – Nghiên cứu

đột quỵ cấp Châu Âu

ESCAPE

Endovascular Treatment for Small Core and Anterior
Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on
Minimizing CT to Recanalization Times – Điều trị nội
mạch cho lõi nhỏ và tắc đoạn gần tuần hoàn trước với trọng
tâm vào sự giảm thiểu các khoảng thời gian từ CT đến tái
thông

.


.

vi

EXTEND-IA

Extending the Time for Thrombolysis in Emergency
Neurological Deficits - Intra-Arterial – Mở rộng thời gian
tiêu huyết khối trong cấp cứu khiếm khuyết thần kinh
đường động mạch

FDA

Food and Drug Administration – Cục quản lý thuốc và thực
phẩm (Hoa Kỳ)

FLAIR

Fluid Attenuated Inversion Recovery – Phục hồi đảo ngược
tín hiệu dịch

HI

Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyết

ICA

Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trong

IQR

Interquartile range – Khoảng tứ phân vị

JNC

Joint National Committee – Liên ủy ban quốc gia

LDL – C

Low density lipoprotein – Cholesterol – Lipoprotein
cholesterol tỷ trọng thấp

MCA

Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa

MR CLEAN

Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands –
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm về điều trị
nội mạch cho đột quỵ thiếu máu não cấp ở Hà Lan

MRA

Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ
mạch máu.

mRS

modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

MTT

Mean Transit Time – Thời gian lưu chuyển trung bình

NCCT

Non-contrast Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính
sọ não khơng bơm thuốc cản quang

NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm đột
quỵ của viện sức khỏe quốc gia (Hoa Kỳ)

.


.

vii

PACS

Picture Archiving and Communication Systems – Hệ thống
lưu trữ và truyền hình ảnh

PH

Parenchymal hematoma – Tụ máu trong nhu mơ

REVASCAT

Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR
Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of
Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel
Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom
Onset – Thử nghiệm ngẫu nhiên về tái thông mạch máu với
dụng cụ Solitaire so với liệu pháp nội khoa tối ưu trong điều
trị đột quỵ cấp do tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước đến
trong vòng 8 giờ sau khởi phát

SWIFT PRIME

Solitaire FR With the Intention For Thrombectomy as

Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke
– Solitaire FR với mục đích lấy huyết khối như là điều trị
nội mạch chính cho đột quỵ thiếu máu não cấp

TICI

Thrombolysis In Cerebral Infarction – Ly giải huyết khối
trong nhồi máu não

TIMI

Thrombolysis in Myocardial Infarction – Ly giải huyết khối
trong nhồi máu cơ tim

Tmax

Time-to-maximum – Thời gian đạt đối đa

TOAST

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử
nghiệm của Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp

TOF

Time Of Flight – Thời gian bay

TTP

Time To Peak – Thời gian đạt đỉnh

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y Tế thế giới

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 ....10
Bảng 1.2. Bất tương xứng giữa lâm sàng và thể tích nhồi máu (theo tuổi) trong
nghiên cứu DAWN....................................................................................................10
Bảng 1.3. Các thông số tưới máu khác thường gặp ..................................................13
Bảng 1.4. So sánh CLVT tưới máu não và CHT tưới máu não ................................17
Bảng 3.1. Các bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ ....................................................39
Bảng 3.2. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nhập viện lần này .........................40
Bảng 3.3. Các đặc điểm hình ảnh học ban đầu của mẫu nghiên cứu ........................41
Bảng 3.4. Đặc điểm hình ảnh học tưới máu của mẫu nghiên cứu so với DEFUSE 3
...................................................................................................................................43
Bảng 3.5. Kết cục lâm sàng và hình ảnh học của mẫu nghiên cứu chung ................44
Bảng 3.6. Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, quá trình điều trị của nhóm bệnh
nhân tái thơng và tái tắc mạch máu não sau 24 giờ ..................................................45
Bảng 3.7. Mối tương quan giữa thể tích lõi nhồi máu ban đầu, vùng giảm tưới máu
Tmax > 6 giây và khối nhồi máu sau cùng ...............................................................49

.

.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Lõi nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng và vùng giảm tưới máu lành tính
liên quan đến tình trạng tái thơng ................................................................................4
Hình 1.2. Vịng tuần hồn của động mạch não ...........................................................5
Hình 1.3. Đường cong đậm độ theo thời gian của nhu mơ não bình thường và nhu
mơ não nhồi máu .......................................................................................................12
Hình 1.4. Hình CLVT tưới máu não .........................................................................15
Hình 1.5. Hình cộng hưởng từ tưới máu não ............................................................18
Hình 1.6. Hình cộng hưởng từ chuỗi xung ADC (trái) và DWI (phải).....................20
Hình 1.7. Đường cong ROC – Thể tích nhồi máu và kết cục tốt (mRS 0-2) ............22
Hình 2.1. Phân độ tái thơng lịng mạch trên CHT.....................................................30
Hình 2.2. Thể tích khối nhồi máu sau được vẽ đường viền bằng tay (hình bên trái)
và tính tốn bằng phần mềm MRIcro (hình bên phải) ..............................................31

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu ......................................................32
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thu thập số liệu, mơ tả và phân tích số liệu ..............................36

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ....................................................37
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính ......................................................................37
Biểu đồ 3.4. Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị ..........................................38
Biểu đồ 3.5. Thể tích lõi nhồi máu ban đầu và vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây42
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân bố của chỉ số giảm tưới máu HIR ..................................43
Biểu đồ 3.7. Điểm NIHSS sau 24 giờ .......................................................................46
Biểu đồ 3.8. Tần số các bệnh nhân với chuyển dạng xuất huyết trên CHT ..............47
Biểu đồ 3.9. Thể tích khối nhồi máu sau cùng ..........................................................47
Biểu đồ 3.10. Thể tích khối nhồi máu tiến triển .......................................................48
Biểu đồ 3.11 Kết cục chức năng (mRS) sau 3 tháng. ...............................................48
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ phân tán (A) và Bland – Atman plot (B) so sánh thể tích khối
nhồi máu sau cùng với lõi nhồi máu ban đầu trong nhóm bệnh nhân tái thông mạch
máu sau 24 giờ. .........................................................................................................50
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ phân tán (A) và Bland – Atman plot (B) so sánh thể tích khối
nhồi máu sau cùng với vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây trong nhóm bệnh nhân
tái tắc mạch máu não sau 24 giờ ...............................................................................51
Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số HIR với thể tích khối nhồi máu sau cùng
...................................................................................................................................52
Biểu đồ 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số HIR với thể tích khối nhồi máu tiến triển
...................................................................................................................................53

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên

toàn thế giới. Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới WHO, đột quỵ là
nguyên nhân gây tử vong của 5,5 triệu người, đứng thứ hai chỉ sau bệnh tim thiếu
máu cục bộ và khoảng 50% người bệnh sống sót sau đột quỵ mang những khiếm
khuyết gây tàn phế kéo dài. Đột quỵ ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển,
gây ra những hậu quả nặng nề không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, chất
lượng sống của người bệnh mà còn trở thành gánh nặng kinh tế, chăm sóc y tế cho
gia đình người bệnh và tồn xã hội [10], [28]. Trong đó, nhồi máu não chiếm tỉ lệ
cao nhất với khoảng 87% tất cả các dạng đột quỵ [36]. Nhồi máu não do tắc động
mạch lớn chiếm khoảng 1/3 tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não cấp nhưng chiếm đến 3/5 tỉ
lệ tàn phế và 9/10 tỉ lệ tử vong sau đột quỵ [41]. Vì vậy, điều trị hiệu quả trên những
trường hợp này vô cùng quan trọng. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học đã chứng minh được hiệu quả qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên những
trường hợp nhồi máu não tắc động mạch lớn trong cửa sổ sớm như nghiên cứu MR
CLEAN, SWIFT PRIME và mở rộng đến 16 giờ trong nghiên cứu DEFUSE 3, cũng
như đến 24 giờ trong nghiên cứu DAWN nhờ vào hình ảnh học tưới máu não và
phần mềm phân tích hình ảnh RAPID [13], [17], [52], [62].
Hình ảnh học tưới máu não có vai trị quan trọng trong điều trị bệnh nhân đột quỵ
cấp. Hình ảnh tưới máu đánh giá lượng lưu lượng máu qua nhu mô não nhờ vào các
chất đánh dấu được đưa vào lòng mạch như chất cản quang hoặc gadolinium. Trong
đột quỵ thiếu máu cấp, hình ảnh tưới máu giúp chẩn đốn chính xác hơn, đưa ra
quyết định điều trị phù hợp và tiên lượng kết cục chức năng [27]. Hơn nữa, hình ảnh
tưới máu cịn có thể giúp xác định được bệnh nhân nào sẽ có lợi nhờ vào can thiệp
tái tưới máu trong trường hợp đột quỵ khởi phát không rõ giờ hoặc đến muộn. Việc
sử dụng hình ảnh tưới máu trong đột quỵ cấp cho phép điều trị được cá thể hóa trên
từng người bệnh dựa vào tình trạng sống cịn của nhu mơ não, thay vì điều trị dựa
vào thời gian khởi phát như trước đây [27]. Nhiều phần mềm phân tích hình ảnh

.

.

2

tưới máu được phát triển nhằm ước tính thể tích lõi nhồi máu và tranh tối tranh sáng
có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu không được tái tưới máu, trong đó RAPID
là phần mềm được ứng dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng như SWIFT PRIME,
EXTEND-IA, DAWN, DEFUSE 3 và chứng minh được hiệu quả trong việc chọn
lựa bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng
dụng cụ [13], [21], [52], [62].
Thể tích khối nhồi máu sau cùng là đặc điểm hình ảnh học quan trọng nhất trong
tiên đốn sự độc lập chức năng sau 3 tháng và được xem là một tiêu chí để đánh giá
hiệu quả của điều trị tái tưới máu [13], [17], [72]. Phân tích từ nghiên cứu SWIFT
PRIME và DEFUSE 3 cho thấy thể tích khối nhồi máu sau cùng có tương quan chặt
chẽ với lõi nhồi máu ban đầu trong trường hợp tái tưới máu thành công, và tương
quan với vùng giảm tưới máu nghiêm trọng trong trường hợp tái tưới máu thất bại
[12], [60]. Do đó, thể tích khối nhồi máu sau cùng có thể được tiên đốn sớm dựa
vào các đặc điểm hình ảnh học tưới máu ban đầu, qua đó giúp ích cho việc xác định
người bệnh nào phù hợp với liệu pháp tái tưới máu. Tuy nhiên, tổn thương nhồi
máu tiến triển theo thời gian và còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như thời gian
từ khi có hình ảnh học đến khi đạt được tái tưới máu và tuần hồn bàng hệ [12]. Vì
vậy, tiên đốn thể tích khối nhồi máu sau cùng vẫn còn là một thách thức và cần
thêm nhiều nghiên cứu nữa để làm sáng tỏ vấn đề này [12]. Tại Viêt Nam, tháng 6
năm 2019, phần mềm RAPID được lắp đặt tại Bệnh viện Nhân dân 115 đã giúp ích
trong việc chọn lựa bệnh nhân can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ, đặc
biệt trong cửa sổ mở rộng đến 24 giờ. Tuy nhiên, hiện tại chưa có nghiên cứu nào
được tiến hành để đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh học tưới
máu não ban đầu với thể tích khối nhồi máu sau cùng, cũng như thơng qua đó tiên
đoán sớm kết cục phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát mối tương quan

giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng” với các mục
tiêu cụ thể như sau:

.


.

3

1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, và kết cục của bệnh nhân nhồi máu
não cấp được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
2. Đánh giá mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi
máu sau cùng trên bệnh nhân nhồi máu não cấp được can thiệp lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
Nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não cấp là hậu quả của việc giảm hoặc gián
đoạn dịng máu ni dưỡng cho não. Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: lấp
mạch, tắc mạch và cơ chế huyết động (lưu lượng thấp). Cơ chế huyết động ít gặp
hơn, thường gây nhồi máu vùng xa, vùng ranh giới tưới máu giữa các động mạch.

Phần lớn nhồi máu não do mạch máu bị huyết khối tại chỗ hoặc bị lấp mạch làm
cho vùng nhu mô não được tưới máu bởi động mạch đó bị thiếu máu, thiếu oxygen
và hoại tử [38]. Vùng thiếu máu não cục bộ do huyết khối hay lấp mạch có hai
vùng:


Vùng trung tâm với lưu lượng máu thấp dưới 10 ml/100g não/phút sẽ hoại tử
trong vài giờ và không hồi phục.



Vùng xung quanh có lưu lượng máu từ 10 - 20 ml/100g não/phút, các tế bào
não chưa chết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì hoạt động sống. Nếu
tuần hồn bàng hệ tốt hoặc được tái tưới máu kịp thời có thể hồi phục được,
vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng [38]. Mục tiêu của liệu pháp tái
tưới máu là để cứu sống vùng tranh tối tranh sáng này.

Hình 1.1. Lõi nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng và vùng giảm tưới máu lành
tính liên quan đến tình trạng tái thông – “ Nguồn: Kidwell CS, 2013” [40]

.


.

5

Bao quanh vùng tranh tối tranh sáng là vùng giảm tưới máu lành tính có lưu
lượng máu thấp hơn bình thường, tuy nhiên tế bào vẫn duy trì được hoạt động sống
và khơng có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu không được tái tưới máu [40].

1.1.2. Đặc điểm phân bố động mạch não

Hình 1.2. Vịng tuần hồn của động mạch não – “ Nguồn: Netter F.H, 2007”
Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh và
hệ động mạch đốt sống – thân nền. Hệ động mạch cảnh được còn được gọi là tuần
hoàn trước, gồm hai động mạch cảnh trong hai bên, mỗi động mạch sẽ cho các
nhánh động mạch mắt, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau, và hai
nhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa. Hệ động mạch cảnh cấp
máu cho phần lớn vỏ não hai bán cầu đại não, chất trắng dưới vỏ và các nhân nền
[5].
Hệ động mạch đốt sống – thân nền hay cịn gọi là hệ tuần hồn sau gồm hai động
mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới
(PICA) rồi nhập lại thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền chia tiếp các
nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trên
trước khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch đốt sống –

.


.

6

thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới thùy thái
dương [5].
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân nhồi máu não cấp có thể phân thành các 5 nhóm, dựa trên phân loại
TOAST [9]:
 Xơ vữa động mạch lớn:
Xơ vữa động mạch là quá trình hình thành và tiến triển chậm thường kéo dài

khoảng 5 – 10 năm. Xơ vữa động mạch có thể gây nhồi máu não theo nhiều cơ
chế. Đầu tiên là cơ chế huyết động, do hẹp nặng lòng động mạch làm giảm tưới
máu phần xa, đặc biệt khi kết hợp với giảm huyết áp hệ thống. Thứ hai, mảng xơ
vữa có thể vỡ ra hình thành huyết khối tại chỗ. Thứ ba, huyết khối từ mảng xơ
vữa có thể bong ra gây huyết khối đoạn xa. Vị trí thường gặp của mảng xơ vữa
là đoạn gốc hoặc chỗ chia đôi của các động mạch lớn trong và ngoài sọ, gồm
gốc động mạch cảnh chung, đoạn đầu động mạch cảnh trong, đoạn đầu động
mạch não giữa, gốc động mạch đốt sống, đoạn đầu động mạch thân nền, đỉnh
động mạch thân nền [4].
 Thuyên tắc từ tim:
Nguồn huyết khối từ tim có thể xảy ra do ứ trệ tuần hoàn trong buồng tim, gặp
trong rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim sung huyết hoặc do tổn thương nội tâm
mạc gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, vật thể lạ như van nhân tạo. Nguồn huyết
khối nguy cơ cao đã được chứng minh như van tim nhân tạo, rung nhĩ, bệnh cơ
tim dãn nở, nhồi máu cơ tim cấp dưới 4 tuần, huyết khối thất trái hoặc nhĩ trái,
tiểu nhĩ trái, hẹp van hai lá kèm rung nhĩ, bệnh cơ tim dãn nở, vô động thất trái,
u nhầy nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [9].
 Tắc động mạch nhỏ:
Mạch máu nhỏ là các nhành xuyên nhỏ, đường kính < 500 µm, như nhánh xun
đậu vân của động mạch não giữa, nhánh xuyên đồi thị của động mạch não sau,
và các nhánh xuyên trong thân não của động mạch thân nền. Nhồi máu các

.


.

7

nhánh động mạch này thường gây triệu chứng do chúng là nhánh tận, nghèo tuần

hoàn bàng hệ. Nhồi máu của các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân như
xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch …[4].
 Nhồi máu não do nguyên nhân xác định khác:
Nhồi máu não do các nguyên nhân khác thường gặp bao gồm bệnh mạch máu
không do xơ vữa, tình trạng tăng đơng, hoặc các rối loạn về huyết học...
 Nhồi máu não không xác định nguyên nhân:
Nhồi máu não khơng xác định ngun nhân khi khơng tìm được nguyên nhân
nào hoặc có từ hai nguyên nhân trở lên [4].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
Đặc điểm lâm sàng điển hình của đột quỵ là bệnh khởi phát đột ngột với các
khiếm khuyết thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể đạt tối đa ngay từ đầu hoặc
tiến triển nặng dần, từng nấc [4]. Các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị
trí tổn thương ở não và vùng chi phối mạch máu não. Một số triệu chứng lâm sàng
thường gặp là đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, rối loạn ngơn ngữ, rối loạn cảm
giác, yếu liệt nửa người, rối loạn ý thức. Trong đó yếu liệt nửa người là triệu chứng
thường gặp nhất [4]. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time) là một
công cụ nhận biết nhanh các triệu chứng đột quỵ cấp, giảm tỉ lệ bệnh nhân bị bỏ sót
khi tầm soát bằng FAST như trước đây. Các triệu chứng BE-FAST bao gồm: mất
thăng bằng, rối loạn thị lực, thị trường, méo mặt, yếu tay chân, nói đớ hoặc rối loạn
ngơn ngữ và cần nhập viện ngay [14].
Hình ảnh học đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn và điều trị đột quỵ. Chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) trong nhồi máu não bao gồm chụp CLVT không cản quang,
CLVT mạch máu não và CLVT tưới máu não. Hình ảnh CLVT không cản quang
giúp loại trừ xuất huyết nội sọ. Giai đoạn sớm đôi khi chưa thấy thay đổi đậm độ,
đôi khi thấy các dấu hiệu sớm như tăng quang động mạch, xóa mờ nhân đậu, xóa
rãnh vỏ não, thùy đảo, mất phân biệt ranh giới chất trắng – chất xám, giai đoạn
muộn thấy vùng giảm đậm độ nhu mô theo vùng cấp máu động mạch rõ nét hơn.

.

.

8

Chụp CLVT mạch máu não sẽ đánh giá mức độ hẹp cũng như vị trí huyết khối gây
thuyên tắc các mạch máu lớn.
Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) khuếch tán đo sự chuyển động của các phân tử
nước. Trong nhồi máu não cấp có sự hạn chế khuếch tán được gây ra bởi tái phân
bố các phân tử nước từ khoang ngoại bào vào trong khoang nội bào được thấy trong
phù độc tế bào. Hiện tượng này được chứng minh bởi tăng tín hiệu trên hình ảnh
CHT khuếch tán và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Các chuỗi xung khuếch tán trên
CHT được thực hiện dưới 01 phút mà giá trị có thể khẳng định nhồi máu tối cấp
trong vòng 30 phút sau tắc nghẽn mạch máu não và vẫn cịn giá trị chẩn đốn dương
tính trong vịng 10 ngày. Chuỗi xung này đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt nhồi
máu não cấp tính với thay đổi thiếu máu mạn tính mà cả hai đều biểu hiện tăng tín
hiệu trên chuỗi xung FLAIR. Các bất thường khuếch tán có giá trị nhất trong việc
thiết lập kích thước lõi của vùng nhồi máu não nhưng không thể thiết lập được vùng
tranh tối tranh sáng [4].
1.1.5. Điều trị đột quỵ cấp
Các mục tiêu chính trong giai đoạn đầu của xử trí đột quỵ cấp là ổn định tình
trạng bệnh nhân và đánh giá nhanh liệu bệnh nhân có phải là ứng cử viên cho liệu
pháp tiêu huyết khối hay không. Nếu bệnh nhân đến trong vòng 4,5 giờ và thỏa tiêu
chuẩn sẽ được tiêu sợi huyết bằng yếu tố hoạt hóa Plasminogen tái tổ hợp (rtPA) và
được đánh giá xem có tắc mạch máu lớn hay khơng. Nếu bệnh nhân tắc động mạch
lớn tuần hoàn trước đến trong cửa sổ 6 giờ sẽ được xem xét lấy huyết khối đường
động mạch nếu tồn tại các khiếm khuyết thần kinh gây tàn phế, hình ảnh học ban
đầu cho thấy lõi nhồi máu nhỏ (ASPECT ≥ 6) và loại trừ xuất huyết não. Trường
hợp bệnh nhân đến trong cửa sổ 6 – 24 giờ, bệnh nhân có chỉ định can thiệp nếu
thỏa tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hoặc DEFUSE 3. Trường hợp khơng có

phần mềm phân tích hình ảnh và tính tốn thể tích tự động, có thể cân nhắc điều trị
nếu có bất tương xứng giữa lâm sàng và điểm ASPECTS, ví dụ như NIHSS ≥ 10 và
ASPECTS ≥ 6 điểm [31].

.


.

9

.


.

10

Bảng 1.1. Tóm tắt tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 [66]
Đặc điểm

DAWN

DEFUSE 3

≥ 18

18 – 90 tuổi

6 – 24 giờ

6 – 16 giờ

NIHSS

≥ 10

≥6

mRS trước nhập
viên

≤1

≤2

Động mạch tắc

ICA, M1 MCA

ICA, M1 MCA

Định nghĩa
bất tương xứng

Bất tương xứng giữa lâm
sàng và thể tích nhồi máu

Bất tương xứng mục tiêu trên
CLVT hoặc CHT tưới máu

Tuổi
Cửa sổ điều trị

Trong nghiên cứu DAWN sự bất tương ứng giữa độ nặng của đột quỵ tính theo
thang điểm NIHSS và thể tích nhồi máu khi thỏa một trong ba nhóm A, B, C [52].
Bảng 1.2. Bất tương xứng giữa lâm sàng và thể tích nhồi máu (theo tuổi) trong
nghiên cứu DAWN
Nhóm

Đặc điểm

Nhóm A

Tuổi ≥ 80, NIHSS ≥10. Thể tích lõi nhồi máu < 21 ml

Nhóm B

Tuổi < 80, NIHSS ≥10. Thể tích lõi nhồi máu < 31 ml

Nhóm C

Tuổi < 80, NIHSS ≥20. Thể tích lõi nhồi máu: 31 – 50 ml

Trong nghiên cứu DEFUSE 3, tiêu chuẩn bất tương xứng mục tiêu bao gồm thể
tích nhồi máu dưới 70 ml, tỉ lệ giữa thể tích vùng thiếu máu và vùng nhồi máu
(mismatch ratio) từ 1,8 trở lên, thể tích của vùng tranh tối tranh sáng (mismatch
volume) tối thiểu là 15 ml [13].
1.2. Sinh lý tưới máu não
1.2.1. Lƣu lƣợng máu não bình thƣờng

Bình thường lượng máu qua não ở người lớn trung bình từ 50 – 60 ml/100 gram
não/phút (chất xám: 80 ml/100g não/phút, chất trắng: 20 ml/100g não/phút). Tổng
lượng máu đi vào não từ 750 – 900 ml/phút, hay 15% của lượng máu đi ra từ tim.

.


.

11

Tiêu thụ

và glucose của não:

 Mức tiêu thụ

trung bình là 4 ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose trung

bình là 6mg/100g não/phút.
 Nhu cầu về

và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào

não khơng có dự trữ oxy, cịn lượng Glucose dự trữ chỉ có thể đủ sử dụng trong
vòng 2 phút [15].
1.2.2. Sự điều hòa lƣu lƣợng máu não
Giống như hầu hết các vùng mạch máu của cơ thể, lưu lượng máu não tăng cao
liên quan đến chuyển hóa của mơ. Ít nhất ba yếu tố ảnh hưởng có vai trị trong kiểm
sốt lưu lượng máu não: (1) nồng độ

Tăng nồng độ

, (2) nồng độ ion H+, và (3) nồng độ

.

hay tăng nồng độ ion H+ gây dãn mạch máu não, qua đó làm

tăng lưu lượng máu não. Thiếu oxy cũng có vai trị trong việc điều hoà lưu lượng
máu não. Ngoại trừ các giai đoạn não hoạt động mạnh, tần suất sử dụng oxy của mơ
não vẫn trong giới hạn hẹp, chính xác khoảng 3,5 (± 0,2) ml oxy mỗi 100 gram nhu
mô não mỗi phút. Nếu lưu lượng máu đến não giảm thì làm giảm tổng lượng oxy
cung cấp, thiếu oxy gây giãn mạch ngay lập tức, giúp lưu lượng máu não và sự vận
chuyển oxy đến mơ não gần bình thường [15].
Tự điều hoà lưu lượng máu não khi thay đổi áp lực động mạch: Lưu lượng mạch
máu não "tự điều hồ" rất tốt khi áp lực động mạch có giới hạn giữa 60 mmHg và
140 mmHg. Tuy nhiên, nếu áp lực động mạch giảm xuống dưới 60 mmHg, thì lưu
lượng mạch máu não giảm rất nặng.
Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trị trong kiểm sốt lưu lượng máu não: Khi
huyết áp trung bình tăng lên đến một mức độ cao bất thường, ví dụ như trong lúc
hoạt động gắng sức, hệ thần kinh giao cảm thường gây co những động mạch não có
kích thước lớn hay vừa đủ để phịng ngừa tình trạng áp lực cao ảnh hưởng đến các
mạch máu nhỏ hơn của não. Điều này có vai trò quan trọng trong phòng ngừa xuất
huyết não [15].

.


.

12

1.3. Hình ảnh học tưới máu não
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não và cộng hưởng từ tưới máu là các kỹ thuật tiên
tiến, cho biết cả lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng, do đó có vai trị quan
trọng trong điều trị đột quỵ cấp.
1.3.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính tƣới máu não
Hình cắt lớp vi tính tưới máu sau tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch giúp đánh giá
huyết động của mô, tế bào bằng việc sử dụng các lát cắt động khối mô não được
chọn. Hình CLVT tưới máu cho phép đánh giá tưới máu não nhanh chóng, khơng
xâm lấn, định lượng được. Dựa trên mơ hình động học đánh dấu nhiều ngăn, hình
ảnh động học CLVT tưới máu được thực hiện bằng cách theo dõi lần đầu tiên thuốc
cản quang có i-ốt đi qua tuần hồn não. Vì sự bắt thuốc cản quang trên hình ảnh
CLVT (tính theo đơn vị Hounsfield, HU) thay đổi tỉ lệ với nồng độ của chất tương
phản, các thơng số tưới máu được tính tốn bằng cách đảo ngược tích chập
(deconvolution) những thay đổi trong đường cong mật độ theo thời gian cho mỗi
điểm ảnh (pixel) sử dụng các thuật tốn học dựa trên ngun tắc thể tích trung tâm:
CBF (ml/100g/phút) = CBV (ml/100g) / MTT (phút).

Hình 1.3. Đường cong đậm độ theo thời gian của nhu mô não bình thường và nhu
mơ não nhồi máu – “ Nguồn: Yoon BW, 2017” [71].

.


.

13

Trong đó, thể tích máu não (CBV) cho biết thể tích máu trên một đơn vị khối

lượng não (khoảng bình thường trong chất xám là 4 – 6 ml/100 g). Lưu lượng máu
não (CBF) cho biết thể tích máu trên một đơn vị khối lượng não mỗi phút (khoảng
bình thường trong chất xám là 50–60 ml/100 g/ phút). Thời gian vận chuyển trung
bình (MTT) cho biết chênh lệch thời gian giữa dòng vào từ động mạch và dòng ra
từ tĩnh mạch. Bản đồ MTT nhạy hơn, trong khi đó bản đồ CBF và CBV đặc hiệu
hơn để phân biệt vùng thiếu máu cục bộ với lõi nhồi máu. Sự khác biệt trên hình
CLVT tưới máu giữa lõi nhồi máu với vùng tranh tối tranh sáng dựa trên khái niệm
về quá trình tự điều hịa mạch máu não. Trong vùng tranh tối tranh sáng, q trình
tự điều hịa cịn, MTT kéo dài nhưng CBV được bảo toàn do giãn mạch và huy
động tuần hoàn bàng hệ. Trong lõi nhồi máu, cơ chế tự điều hòa bị mất, MTT bị kéo
dài và CBV cũng bị giảm. Vì vậy, nếu sử dụng ngưỡng MTT và CBV thích hợp,
vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng có thể được phân biệt trên hình CLVT
tưới máu [46]. Thời gian đạt đỉnh (TTP) đề cập đến thời gian từ khi bơm cản quang
đến đỉnh của đường cong nồng độ theo thời gian ở mô não và là một chỉ số nhạy để
đánh giá thiếu máu cục bộ ở não. Trong mô não bị nhồi máu, TTP tăng lên bởi vì
cần nhiều thời gian hơn để chất cản quang đến được nhu mô não bị nhồi máu so với
mơ não bình thường [71].
Bảng 1.3. Các thơng số tưới máu khác thường gặp
Thông số

Mô tả

rCBF (relative cerebral blood flow)

Lưu lượng máu não tương đối

Tmax (Time-to-maximum)

Thời gian đạt tối đa

HIR (Hypoperfusion intensity ratio)

Chỉ số giảm tưới máu

Mismatch volume

Thể tích bất tương xứng

Mismatch ratio

Tỉ số bất tương xứng

Lưu lượng máu não tương đối (rCBF) khi so sánh với lưu lượng máu nhu mơ não
bình thường xác định chính xác và tương đối hằng định lõi nhồi máu. Nghiên cứu
của tác giả Cereda và cs nhằm xác định thông số tối ưu trên CLVT tưới máu tiên
đoán tổn thương trên hạn chế khếch tán trên CHT sọ não. Kết quả cho thấy ngưỡng

.