Điều trị huyết khối sau tiêm vắc xin covid19

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI
CHỨNG GIẢM TIỂU CẦU, HUYẾT KHỐI SAU TIÊM
VẮC XIN COVID-19


ĐẠI CƯƠNG
 ĐN: Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch sau tiêm vắc xin (VIPIT
Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia)
 Là biến cố nặng hiếm gặp
 Biểu hiện thuyên tắc huyết khối kèm theo số lượng tiểu cầu thấp, xảy
ra sau khi tiêm vắc xin.
 Dịch tễ
Giảm tiểu cầu HK miễn dịch sau tiêm vắc xin COVID-19: Astra Zeneca
(AZ) và Johnson & Johnson:
 1-4/1triệu, tỷ lệ rất thấp, có thể nặng.
 WHO: cảnh giác, theo dõi, phát hiện sớm và xử trí kịp thời.


ĐẠI CƯƠNG
Cơ chế giảm tiểu cầu HK miễn dịch sau tiêm vắc xin COVID-19:
 Các NC: sau tiêm vắc xin COVID-19 cơ thể có
thể sinh KT kháng yếu tố 4 tiểu cầu (PF4) giống
như KT kháng PF4-heparin (HIT).
 Phức hợp KN-KT đó hoạt hố tiểu cầu: giảm
tiểu cầu, gây HK và có thể chảy máu; gặp nhiều
hơn ở phụ nữ dưới 60 tuổi.


MỘT SỐ BÁO CÁO LÂM SÀNG
Summary of the reported cases of vaccine‐induced immune thrombocytopenia and thrombosis

Reference

Vaccine

Country/Area

Number

Age, y,
mean
(range)

Sex

Primary
thrombosis type

Platelet count,
×109/L, mean
(range)

Outcome

Schultz et
al 3

AZ

Norway

5

40.8 (32–54)

4 F, 1 M

4 CVST
1 portal vein

27 (10‐70)

Fatal 60%

Greinacher
et al 4

AZ

Germany and
Austria

11

36 (22‐49)

9 F, 2 M

9 CVST
1 PE

35 (8–107)

Fatal 55%

44 (7‐113)

Fatal 30%

13

Critically ill at
reporting

Scully et al 5

AZ

United
Kingdom

23

46 (21–77)

13 F,
10 M

13 CVST
4 PE
1 DVT

2 MCA strokes
2 portal vein

Muir et al 6

J&J

United States

1

48

1F

1 CVST

Abbreviations: AZ, AstraZeneca; CVST, cerebral venous sinus thrombosis; DVT, deep vein thrombosis; F, female; J&J, Johnson & Johnson; M, male; MCA, middle cerebral artery territory; PE, pulmonary embolism.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Xuất hiện từ 4-28 ngày sau tiêm vắcxin COVID-19
• Đau đầu dai dẳng, dữ dội
• Các triệu chứng thần kinh khu trú
• Co giật hoặc nhìn mờ, nhìn đơi
• Đau ngực, khó thở (thun tắc phổi, HC vành cấp)
• Đau bụng (HK tĩnh mạch cửa...)
• Phù, đau chân (HK tĩnh mạch sâu)
• Ít khi biểu xuất huyết (da, nội tạng)

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Huyết học
• Tiểu cầu: <150 G/L hoặc giảm động học
• ĐMCB (PT, APTT/Howell, Fib): có thể bất thường
• D-Dimer: tăng
• KT kháng PF4-heparin: dương tính
Chẩn đốn hình ảnh
• Siêu âm doppler mạch vị trí nghi ngờ lâm sàng
• Xquang, CLVT, CHT...: phát hiện huyết khối, chảy máu


Hình ảnh lâm sàng tổng thể
• Huyết khối bất thường (tĩnh mạch> động mạch)
• HK xoang TM não, giãn tĩnh mạch thừng tinh, huyết khối TM cửa,
HK TM chi dưới
• Giảm tiểu cầu vừa - nặng (PLT 20 – 50 G/l)
• 5 - 24 ngày sau khi tiêm chủng (AZ hoặc J&J)
• Phụ nữ trẻ, khơng có yếu tố nguy cơ dễ mắc
• ~ 50% trường hợp tử vong (bao gồm cả sự chậm trễ trong việc ghi
nhận)
• Nhận biết và điều trị sớm: thuốc chống đông máu không phải heparin,
liệu pháp điều hòa miễn dịch

Huyết khối + tiểu cầu thấp = nghĩ đến VITT


Presentation
oVaccine: AstraZeneca or Johnson & Johnson
oTiming: 5‐24 days after vaccination

oDose: Mostly after the first dose
oThrombosis: CVST and portal vein thrombosis most common
oThrombocytopenia: Variable but often <20 × 109/L
oFibrinogen: Often reduced to 1.0‐2.0 g/L
oD‐dimer: Raised often to 4000‐60 000
oAnti‐PF4: Positive by HIT ELISA


CHẨN ĐOÁN VITT


CHẨN ĐOÁN VITT


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN
Tại các CS y tế xã/phường, TTYT quận/huyện; tương đương hạng IV

1. Theo dõi người sau tiêm vắc xin COVID-19, nếu xuất hiện ít nhất
một trong các triệu chứng lâm sàng trên cần chuyển tuyến cao hơn.
2. Xử trí cấp cứu nếu có.


Tại các bệnh viện tuyến quận/huyện hoặc tương đương Hạng III
Người sau tiêm vắc xin COVID-19 xuất hiện triệu chứng:
- Đau đầu dai dẳng;
- Đau bụng (gợi ý HK tĩnh mạch cửa);
- Đau, phù chi dưới (gợi ý HK tĩnh mạch sâu)
- Hoặc biểu hiện chảy máu, xuất huyết dưới da
 Thực hiện các xét nghiệm sau:
- Đếm SL tiểu cầu; ĐMCB (PT, APTT/Howell, Fib).

- Định lượng D-dimer (nếu làm được).
- Các thăm dò khác: SÂ, XQ; CLVT, CHT (nếu có)...


Tại các bệnh viện tuyến quận/huyện hoặc tương đương Hạng III (tiếp).

Nếu bất thường:
Chuyển tuyến cao hơn hoặc tham vấn ý kiến chuyên gia.
Không bất thường:
- Theo dõi và thực hiện các XN trên hàng ngày và các thăm dò khác
- Xử trí thơng thường và cấp cứu (nếu có) hoặc theo ý kiến chuyên gia.


Tại các bệnh viện tuyến quận/huyện hoặc tương đương Hạng III (tiếp).
Người sau tiêm vắc xin COVID-19 xuất hiện triệu chứng nặng:
- Đau đầu dữ dội;
- Các triệu chứng thần kinh khu trú;
- Co giật, hoặc nhìn mờ/nhìn đơi (gợi ý HKTMN hoặc đột quỵ);
- Khó thở hoặc đau ngực (gợi ý tắc phổi hoặc HC vành cấp);
- Chảy máu, xuất huyết đe doạ tính mạng.
Cần chuyển tuyến cao hơn (xử trí cấp cứu nếu có).


Tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh/Thành phố hoặc tương đương Hạng II
Đánh giá tình trạng lâm sàng và thực hiện các XN và thăm dò:
a) Các XN cơ bản: SLTC, ĐMCB
b) Định lượng D-dimer
c) CĐ hình ảnh đánh giá: Huyết khối/chảy máu
d) Thực hiện các thăm dò khác nếu cần.

Tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh/Thành phố hoặc tương đương Hạng II (tiếp).
Chẩn đốn và điều trị: có thể gặp theo hướng dẫn:
a) Giảm tiểu cầu HK miễn dịch sau tiêm vắc xin COVID-19 (PL1)
b) Các bệnh đồng mắc:
- HK tĩnh mạch não (PL 2)
- ĐMRR trong lòng mạch -DIC (PL 3).
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
Nếu vượt quá khả năng: hỏi ý kiến chuyên gia/ hoặc chuyển tuyến.


Tại các tuyến trung ương hoặc tương đương Hạng I, Hạng đặc biệt

 Tiếp nhận người sau tiêm vắc xin COVID-19 có biến cố nặng do các tuyến chuyển đến.
 Thực hiện tất cả các thăm dò cần thiết để chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị của Bộ Y tế (phụ lục 1, 2, 3 và xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch).
 Tham vấn ý kiến chuyên gia khi cần (Tim mạch, Đột quỵ, Thần kinh, Huyết học…).


  Sau

tiêm vacxin COVID-19 4-28 ngày

Tuyến xã/phường, TTYT
huyện/quận hoặc tương
đương hạng IV

Triệu chứng nhẹ: Đau đầu dai
dẳng, đau bụng, đau phù chi dưới,
XHDD

Bệnh viện quận/huyện
hoặc tương đương hạng
III

- XN: TC, PT, APTT, Fib
- SÂ, XQ; CLVT...D-Dimer (nếu có)
- Tham vấn chun gia
Bất
thường

Bình thường

Triệu chứng nặng: Đau đầu dữ dội,
khó thở, co giật,đau bụng dữ dội,
DHTKKT, nhìn mờ, nhìn đơi, XH tạng 

Theo dõi hàng ngày

Bệnh viện tỉnh/thành phố
hoặc tương đương hạng
II

- XN: TC, ĐMCB, D-Dimer; SA doppler, XQ, CLVT, CHT,…
- Chẩn đoán và điều trị theo HD của BYT phụ lục 1,2,3, ITP
- Nếu vượt quá khả năng: chuyển tuyến/ tham vấn chuyên gia

Bệnh viện trung ương
hoặc tương đương, hạng
I, hạng đặc biệt

- Nhận các trường hợp nặng của tuyến dưới
- Chẩn đoán và điều trị theo HD của BYT phụ lục 1,2,3, ITP
- Tham vấn chuyên gia: Đột quỵ, H.học, Tim mạch, Thần kinh


PL1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIẢM TIỂU CẦU
HUYẾT KHỐI MIỄM DỊCH
Bước 1: Có cả 2 điều kiện sau:
1) Sau khi tiêm vắc xin COVID-19: 4-28 ngày.
2) Xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ huyết khối
Bước 2: Thực hiện ngay các XN CLS sau:
• Số lượng tiểu cầu, ĐMCB (PT, APTT/Howell, Fib), D-dimer.
• Xác định huyết khối (CĐHA)
• Nếu: Sau tiêm vắc xin + Huyết khối và SLTC < 150 G/l: nghi ngờ VITT


Bước 3:
• Kháng thể kháng PF4:
• XN bằng test nhanh; Hố phát quang…:
+ Dương tính: Khẳng định VITT
+ Âm tính không loại trừ VITT, nếu kèm D-dimer tăng (>4 lần): khả năng cao
VITT
• ELISA: + Dương tính (ELSA): khẳng định VITT
+ Âm tính: loại trừ VITT
• XN chức năng tiểu cầu khi có heparin (HIPA…): xác định hoạt hố tiểu cầu gây
VITT: âm tính loại trừ VITT.
• Phân biệt: Huyết khối tĩnh mạch não (PL2); DIC (PL3); Xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch.

Bước 4: Điều trị càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ VITT
- IVIG: 0.5 - 1 g/kg/ngày × 2 ngày
-Corticoid (1 to 2 mg/kg) nếu SLTC<50 x 109/L.
-Chống đông không Heparin: fondaparinux, argatroban, DOACs (e.g., apixaban,
rivaroxaban) nếu SLTC> 50 x 109/L và khơng có xuất huyết nghiêm trọng.
-Tránh truyền tiểu cầu (trừ trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp)
-Tránh dùng heparin, kháng vitamin K.
-Xem xét thay huyết tương sớm khi SLTC <30G/l dù đã sử dụng IVIG và corticoid
-Trường hợp chảy máu nghiêm trọng  DỪNG chống đông.


CÁC BƯỚC CĐ - ĐIỀU TRỊ VITT

Pai M, Grill A, Ivers N, et al. Vaccine induced prothrombotic immune thrombocytopenia VIPIT following AstraZeneca COVID-19 vaccination. Science Briefs of the Ontario COVID-19
Science Advisory Table.


CÁC BƯỚC CĐ - ĐIỀU TRỊ VITT

/>

Trân
trọng
cảm
ơn!