BÀI THU HOẠCH THỰC tập tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MƠN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP TẠI
KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM
( 18/11/2019 – 22/12/2019)
Người hướng dẫn: BS CKII: Trần Xuân Chiến
Học viên: Mai Đức Trọng
Lớp CKI CTCH 2019-2021

NĂM 2019


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………
TRANG 1
BỆNH ÁN 1…………………………………………………TRANG 2
BỆNH ÁN 2………………………………………………… TRANG 9
BỆNH ÁN 3…………………………………………………TRANG 13
BỆNH ÁN 4…………………………………………………TRANG 17
BỆNH ÁN 5…………………………………………………TRANG21


LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn :
- BS CKII CAO THANH TRÚC : Trưởng khoa cấp cứu ,bệnh viện
Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM.
- BS CKII TRẦN XUÂN CHIẾN : Bác sĩ khoa cấp cứu ,bệnh viện

chấn thương chỉnh hình TP HCM
- TS BS LÊ NGỌC QUYÊN : Bộ môn CTCH và PHCN, Đại học Y
dược TP HCM
- Cùng tất cả quý anh chị bác sĩ, điều dưỡng và hộ lý của khoa đã nhiệt
tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để em có mơi trường
học tập và thực hành tốt nhất trong suốt thời gian thực tập tại khoa.
- Kính chúc quý thầy, anh chị trong khoa dồi dào sức khỏe, chúc khoa
phát triển thành công hơn nữa.

Trân trọng
TP HCM, ngày 20/12/2019

BS MAI ĐỨC TRỌNG

1


BỆNH ÁN 1
I. Hành chính:
-

Họ và tên: Nguyễn Văn Ln Em , sinh năm 1972, Giới: nam.
Địa chỉ: số 184 QL1A- TT Bến Lức - H. Bến Lức - Long An
Nghề nghiệp: nông dân
Nhập viện: 8h 30p ngày 17/12 /2019

II. Lý do nhập viện:
Đau sưng ngón I bàn chân T
III. Bệnh sử
Bệnh nhân khai khoảng 5h ngày 16.12.2019, bệnh nhân ngã từ trên cao

2m xuống đất sau tai nạn có vào y tế tư nhân chụp phim và chẩn đoán trật
khớp ngón I bàn chân trái được xử trí tê nắn trật khớp, sau đó được chụp phim
kiểm tra thấy vẫn cịn trật khớp nên gia đình xin chuyển bênh nhân nhập khoa
cấp cứu bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM ngày 17.12.2019.
Vào khoa cấp cứu được khám và chẩn đốn: Trật hở khớp liên đốt ngón
I bàn chân T đã nắn thất bại. Được bác sĩ giải thích nhập viện mổ cắt lọc nắn
trật khớp, bệnh nhân đồng ý nhập viện mổ.
Hiện tại bệnh tỉnh, đau sưng ngón I bàn chân T nhiều, ngón I chân T ấm
hồng.
IV. Tiền sử:
- Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.
- Gia đình: khoẻ.
V. Thăm khám:

2


1. Toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120mm/hg, NT: 20l/p
2. Cơ quan:
2.1 Hô hấp:
- Thở đều, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, khơng đau.
2.2 Tuần hồn:
- Tim đều rõ.
- Khơng nghe tiếng tim bệnh lý.
2.3 Tiêu hố:

- Bụng cân đối, khơng vết thương.
- Bụng mềm, ấn không điểm đau.
2.4 Tiết niệu:
- Tiểu vàng, tự chủ.
2.5 Thần kinh:
- Đầu mặt cổ không ghi nhận tổn thương.
- Không thấy dấu thần kinh khu trú.
2.6 . Cơ quan vận động:
- Vết thương mặt trong ngón I chân T 0.5 cm bầm tím xung quanh
- Biến dạng , sưng nề đau nhiều ngón I chân T
- Nhấp nháy móng ngón I chân T hồng nhanh dưới 2s
3


VI. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: trong giới hạn bình thường

4


XQ bàn chân T: trật khớp liên đốt ngón I

5


VII. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện với lí do: đau sưng ngón I chân T.
Thăm khám ghi nhận:
-

Vết thương mặt trong ngón I chân T kích thước 0.5 cm
Biến dạng, sưng đau ngón I chân T
Nhấp nháy móng ngón I chân T hồng
X-quang bàn chân T: trật khớp liên đốt ngón I

VIII. Chẩn đốn:
Trật khớp hở khớp liên đốt ngón I bàn chân T đã nắn trật thất bại

Biện luận:
6


Tổn thương này rõ ràng trật khớp liên đốt ngón I bàn chân T là nhờ vào
phim chụp XQ bàn chân, giúp loại trừ các tổn thương về xương( VD:
gãy xương)
Lí do vì sao chẩn đốn trật khớp hở: có vết thương nằm mặt trong ngay
sát khớp liên đốt nguy cơ thấu vào khớp cao, đồng thời phim XQ di
lệch mặt trong khớp liên đốt nhiều + lực chấn thương mạnh ( té trên
cao 2m) nên dây chằng bao khớp bên trong tổn thương nhiều( minh
chứng khớp đã được nắn trật nhưng vẫn cịn trật khơng về được vị trí
giải phẩu có thể do dây chằng bao khớp bên trong tổn thương nhiều dẫn
tới mất vững khớp nhiều và có thể do dây chằng bao khớp rách chèn
vào trong khớp gây khó nắn)

IX. Điều trị:
- Chỉ định phẫu thuật: cắt lọc xúc rửa nhiều nước phòng biến chứng
nhiễm trùng + cố định khớp liên đốt bằng kim kirschner + khâu dây
chằng bao khớp trong
- Nẹp bột cẳng bàn chân hổ trợ
- Thuốc: kháng sinh, giảm đau

X. Theo dõi:
- Theo dõi biến chứng của hậu phẫu: chú ý nhiễm trùng khớp.
- Chăm sóc vết thương.
- Tập vật lý trị liệu.
XI. Tiên lương:

7


Tiên lượng khá tốt: do vết thương nhỏ, sạch và được phẩu thuật nên nguy cơ
nhiễm trùng khớp thấp, đồng thời tổn thương không ảnh hưởng tới chức năng
bàn chân nhiều.

8


BỆNH ÁN 2
I. Hành chính:
-

Họ và tên: Lâm Hồ Phương Khanh . Tuổi: 1977 Giới: Nam.
Địa chỉ: 30 đường 39 , p Bình Trung Tây Q.2 , TP HCM
Nghề nghiệp: công nhân
Nhập viện: 11h30 ngày 17/12/2019

II. Lý do nhập viện:
VT bàn tay P
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai lúc 15h30 cùng ngày bị máy đóng gói dập vào tay P,

sau tai nạn vết thương ngón II,III tay P chảy máu nhiều nên vào khoa cấp cứu
bv CTCH TPHCM
Vào khoa thăm khám thấy VT mất da đốt xa ngón III + VT ngón II tay
P được chẩn đốn : VT mất da ngón III, II tay P được xử trí XQ bàn tay P và
được giải thích nhập viện mổ ghép da, bệnh nhân đồng ý nhập viện mổ
Hiện tại bệnh tỉnh, vết thương ngón II, III tay P máu thấm băng.
IV. Tiền sử:
- Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.
- Gia đình: khoẻ.
V. Thăm khám:
1. Tồn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ C

9


Huyết áp:110/70 mmHg

Nhịp thở: 20lần/phút

2. Cơ quan:
2.1 Hô hấp:
- Thở đều, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, khơng đau.
2.2 Tuần hồn:
- Tim đều rõ.
- Khơng nghe tiếng tim bệnh lý.

2.3 Tiêu hố:
- Bụng cân đối, khơng vết thương.
- Bụng mềm, ấn không điểm đau.
2.4 Tiết niệu:
- Tiểu vàng, tự chủ.
2.5 Thần kinh:
- Đầu mặt cổ không ghi nhận tổn thương.
- Không thấy dấu thần kinh khu trú.
2.6. Cơ quan vận động:
-

VT mất da mặt lịng đốt xa ngón III lộ gân gấp dơ bẩn
Vết thương dập đốt xa ngón II, vạt da mặt lịng đốt xa tím tái
Nhấp nháy móng ngón II,III tay P hồng
Cử động các ngón cổ tay phải được, không tê

VI. Cận lâm sàng:
X-quang bàn tay P: gãy mất xương đốt xa ngón III

10


VII. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 42 tuổi nhập viện vì vết thương bàn tay phải . Thăm
khám ghi nhận:
-

VT mất da mặt lịng đốt xa ngón III lộ gân gấp dơ bẩn
Vết thương dập đốt xa ngón II, vạt da mặt lịng đốt xa tím tái
Nhấp nháy móng ngón II,III tay P hồng

Cử động các ngón cổ tay phải được, không tê
X-quang bàn tay phải thẳng nghiêng: Gãy mất xương đốt 3 ngón
III

VIII. Chẩn đốn:
- VT mất da đốt xa ngón III : gãy hở mất xương đốt xa + VT dập đốt xa
ngón II tay P
IX. Điều trị:
11


- Hướng điều trị: tiểu phẩu cắt lọc vết thương ngón III + khâu bảo tồn da
ngón II, cho nhập khoa chi trên theo dõi 5 – 7 ngày theo dõi hai vấn đề
có nhiễm trùng khơng + vạt da ngón II sống khơng sau đó lên mổ xoay
vạt da che bảo tồn ngón II,III
- Thuốc: kháng sinh, giảm đau
X. Theo dõi:
- Theo dõi biến chứng của hậu phẫu.
- Chăm sóc vết thương.
- Tập vật lý trị liệu.

12


BỆNH ÁN 3
I. Hành chính:
- Họ và tên:NGUYỄN THÙY LINH .Tuổi: 1987, Giới: Nữ .
- Địa chỉ: 137/18 Phan Anh phường bình Trị Đơng, Quận Bình Tân TP
HCM
- Nghề nghiệp: thợ may

- Nhập viện: lúc 8h30 phút ngày 17/12/2019
II. Lý do nhập viện:
Đau gối T.
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân kể khoảng 7 giờ ngày 17/12/2019 bệnh nhân bị trượt chân té
đập gối trong nhà vệ sinh, sau tai nạn đau gối T nhiều đi lại khó khăn được
đưa nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM khám và
điều trị.
Vào khoa khám thấy sưng nề đau nhiều gối T, hạn chế gấp duỗi gối T
nên cho chỉ định chúp XQ và chẩn đốn: gãy kín xương bánh chè T, được giải
thích nhập viện mổ, bệnh nhân đồng ý nhập viện và cho làm XNTP + mang
nẹp zimmer chân T.
Hiện tại bệnh tỉnh , đau sưng gối T, mạch mu chân T rõ.
IV. Tiền sử:
- Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác, sinh mổ cách đây
7 năm
- Gia đình: khoẻ.
V. Thăm khám:
1. Tồn thân:
13


- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút
Huyết áp:120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20lần/phút

2. Cơ quan:

2.1 Hô hấp:
- Thở đều, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, khơng đau.
2.2 Tuần hồn:
- Tim đều rõ.
- Khơng nghe tiếng tim bệnh lý.
2.3 Tiêu hố:
- Bụng cân đối, khơng vết thương.
- Bụng mềm, ấn không điểm đau.
2.4 Tiết niệu:
- Tiểu vàng, tự chủ.
2.5 Thần kinh:
- Đầu mặt cổ không ghi nhận tổn thương.
- Không thấy dấu thần kinh khu trú.
2.6. Cơ quan vận động:
-

Đau sưng nề gối T đã mang nẹp vải cố định
Hạn chế cơ năng gối T
Mạch mu chân T rõ
Cử động cổ chân, các ngón chân T được

VI. Cận lâm sàng:
14


X-quang gối T thẳng nghiêng: gãy ngang xương bánh chè di lệch xa có
mảnh nhỏ

VII. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 32 tuổi vào viện với lí do: đau gối T sau té . Thăm khám
ghi nhận:
-

Đau sưng nề gối T đã mang nẹp vải cố định
Hạn chế cơ năng gối T
Mạch mu chân T rõ
Cử động cổ chân, các ngón chân T được
X-quang gối T: gãy ngang xương bánh chè di lệch xa có mảnh
nhỏ

VIII. Chẩn đốn:
- Gãy kín xương bánh chè T di lệch xa

15


IX. Điều trị:
- Chỉ định phẫu thuật: mổ nắn khx bằng kim kischner + néo ép chỉ thép
- Thuốc: kháng sinh, giảm đau
X. Theo dõi:
- Theo dõi biến chứng của hậu phẫu.
- Chăm sóc vết thương.
- Tập vật lý trị liệu.
XI. Tiên lương:
Tiên lượng tốt: bệnh nhân trẻ nên khả năng lành xương và phục hồi
chức năng tốt

16

BỆNH ÁN 4
I.

Phần hành chính:
Họ và tên: Trần Văn Duyên
Giới tính: nam
Sinh năm: 1977
Địa chỉ: hương phước xã phước Tân TP Biên Hòa – Đồng Nai
Nghề nghiệp: tự do
Ngày vào viện: lúc 9h45 phút ngày 17 tháng 12 năm 2019

II.

Lý do vào viện:
Đau gối T

III.

Bệnh sử:
Bệnh nhân khai 8h cùng ngày bệnh nhân bị TNGT , sau tai nạn đau
nhiều chân T , không đi lại được nên, được đưa vào khoa cấp cứu
Bv CTCH TP HCM
Vào khoa khám thấy: vết thương xây xát vùng gối, sưng nề đau
nhiều gối T, được xử trí chụp XQ và chẩn đốn : gãy kín mâm chày
T schatzker VI, được giải thích nhập viện mổ và mang nẹp bột đùi
bàn chân, bệnh nhân đồng ý nhập viện và cho làm XNTP
Hiện tại bệnh tỉnh đau nhiều gối T đã mang nẹp bột, mạch mu chân
T bắt rõ.

IV.

Tiền sử:
- Gia đình: Khỏe
- Bản thân: khỏe, mổ tái tạo DCCT 7 năm

V.

Thăm khám:
1. Toàn thân:
17


- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi không lớn.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút
Huyết áp:120/80 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 23lần/phút

2. Cơ quan:
Đầu mặt cổ không ghi nhận tổn thương.
2.1Tuần hồn:
- Tim đều rõ
- Khơng nghe tiếng bệnh lý
2.2Hơ hấp:
- Thở đều, không ho
- Lồng ngực cân đối, không đau.
2.3Tiêu hóa:

- Bụng mềm, khơng chướng
- Sờ ấn khơng đau
2.4Tiết niệu:
- Tiểu vàng, tự chủ
- Không buốt rát
2.5Thần kinh
Không dấu thần kinh khu trú
2.6Vận động:
18


- Vết thương xây xát vùng trước gối T
- Sưng nề biến dạng vùng gối T
- Hạn chế cơ năng gối T
- Mạch mu chân T rõ
- Cử động cổ chân,ngón chân T được, khơng tê bì.
-

VI.

Cận lâm sàng:
X-quang cẳng chân T thẳng nghiêng: gãy mâm chày T

19


VII. Tóm tắt bệnh án:

20

Bệnh nhân nam, 41 tuổi vào viện vì lý do đau gối T sau TNGT. Thăm
khám ghi nhận:
- Vết thương xây xát vùng trước gối T
- Sưng nề biến dạng vùng gối T
- Hạn chế cơ năng gối T
- Mạch mu chân T rõ
- Cử động cổ chân,ngón chân T được, khơng tê bì.
X-quang gối T: gãy nát mâm chày
VIII. Chẩn đốn:
Gãy kín mâm chày T schatzker VI
IX.

Điều trị:
- Chỉ định phẫu thuật: Nắn, kết hợp xương bằng nẹp vis khóa, C.arm
hỗ trợ.
- Thuốc: Kháng sinh, giảm đau.

X.

Theo dõi:
- Theo dõi phòng ngừa các biến chứng của gãy xương, biến chứng
của hậu phẫu.
- Chăm sóc vết thương.
- Tập vật lý trị liệu.

XI.

Tiên lượng:
Tiên lượng trung bình: Bệnh nhân 41 tuổi, chất lượng xương còn tốt,

khx vững chắc nên khả năng lành xương tốt. Nhưng đây gãy phạm
21


khớp nên dự hậu nguy cơ ảnh hương chức năng và thối hóa khớp
sớm.

BỆNH ÁN 5
I. Hành chính:
- Họ và tên: Nguyễn Thị Mỹ Hạnh
Tuổi: 2015 Giới: NỮ.
- Địa chỉ: 9/6 đường 37 Tổ 2 KP 8, phường Linh Đông Q Thủ Đức,
Tp.HCM.
- Nhập viện: lúc 22h45 ngày 17/12/2019
II. Lý do nhập viện:
Đau khủy P.
III. Bệnh sử:
Bệnh nhi được đưa vào viện khai luc 20h30 ngày 17.12.2019 bị té
chống tay tại Bình dương sau đó được đưa vào sơ cứu tại PK Vĩnh Phú, được
đưa vào khoa cấp cứu bv CTCH TPHCM
Vào khoa thăm khám thấy đau, biến dạng khuỷu P , mạch quay P rõ, cử
động các ngón tay P được, XQ: gãy LC ngoài xương cánh tay P được chẩn
đốn : gãy kín LC ngồi khuỷu P, xử trí đặt nẹp bột cánh bàn tay P và làm
XNTP
Hiện tại bệnh tỉnh, tay P đã đặt nẹp bột, mạch quay P rõ, cử động các
ngón tay P được.
IV. Tiền sử:
- Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.
22

- Gia đình: khoẻ.
V. Thăm khám:
1. Tồn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp:90/50 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 30lần/phút

23