Áp dụng thang điểm SLEDAI trong tiên lượng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại khoa cấp cứu bệnh viên bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN VĂN TOÀN






¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI









LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN VĂN TOÀN



¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI



Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60.72.31


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.NGUYỄN ĐẠT ANH


HÀ NỘI – 2011

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số BA:
I. Hành chính.
1. Họ và tên…………………………………………………
2. Tuổi ………………………………., Giới: 1Nam , 2. Nữ
3. Nghề nghiệp: …………………………………………
4. Địa chỉ:………………………………….
5. Số lần vào viện vì bệnh này:…….
6. Ngày vào viện: …………………… ,
7. Ngày ra viện: ……………………………
8. Kết quả lúc ra viện: ………………….
9. Có điều trị bằng liều pulse Corticoide: 1 Có □, 2 Không □
II. Lâm sàng.
1. Tiền sử.

Có
Không
Xuất huyết giảm tiểu cầu/Tan máu tự miễn


Viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Viêm đa khớp, thấp khớp


Dị ứng


Bệnh lý khác


Gia đình có người bị SLE



Bệnh lý khác:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
y do vào viện……………………………………………………………….
3. Biểu hiện lâm sàng lúc vào viện theo ARC 1997

Triệu chứng lâm sàng
Có
Không
1. Ban hình cánh bướm ở mặt


2. Ban dạng đĩa ở mặt và thân


3. Da nhạy cảm với ánh sáng

4. Loét niêm mạc


5. Viêm đa khớp


6. Viêm màng tim hoặc màng phổi


7. Tổn thương thận


8. Rối loạn thần kinh – tâm thần


9. Rối loạn về máu


10. ANA dương tính


11. ds-DNA dương tính



4. Điểm SLEDAI: …………………….
5. Điểm APACHE II: …………………………….
6. Các biểu hiện khác: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

6. Một số CLS
Triệu chứng cận lâm sàng
Lúc vào viện
Lúc ra viện
Hồng cầu (HC)


HGB


Tiểu cầu (TC)


Bạch cầu (BC)


PT%


APTTs


BUN


Creatinin


Glucose

sGOT


sGPT


Bilirubin T/p


Bilirubin TT


Albumin


C3


C4






Dấu hiệu
Biểu hiện
Điểm

1
Cơn co giật
(Seizure)
Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc hoặc do
chuyển hoá
8

2
Loạn thần
(Pychosis)
Các khả năng và chức năng thường bị thay đổi như: Ảo
giác, ý nghĩ không mạch lạc, không chặt chẽ rõ ràng. Ý
nghĩ kỳ dị không logic hoặc trạng thái căng thẳng. Loại
trừ do thận hoặc do thuốc.
8

3
Hội chứng cơ
não (Organic
brain
syndrome)
Suy yếu định hướng nhớ hoặc nhiều chức năng trí óc
khác với sự xuất hiện nhanh và diễn biến lâm sàng bất
thường. Nói không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ
mơ hoặc tăng giảm hoạt động tâm thần vận động. Loại
trừ nguyên nhân do chuyển hoá hoặc do thuốc.
8

4
Phạm vi thị
giác
(Visual
disturbance)
Những thay đổi võng mạc của SLE: Rỉ huyết thanh, xuất
nhuyết võng mạc hoặc xuất huyết trong viêm thần kinh
màng mạch.
8

5
Rối loạn thần
kinh sọ (Cranial
nerve dissoder )
Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần
kinh sọ mới xuất hiện.
8

6
Đau đầu Lupus
(Lupus
headache)
Đau đầu giai dẳng nặng có thể là Migrene, không đáp
ứng với thuốc giảm đau.
8

7
Tai biến mạch
máu não
(Cerebrovascul

ar accident:
CVA)
Tai biến mới xuất hiện, loại trừ xơ cứng mạch.
8

8
Viêm mạch
(Vasculitis)
Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa ngón tay,
xuất huyết hoặc phát hiện bằng sinh thiết, XQ mạch.
8

9
Viêm khớp
(Arthritis)
Biểu hiện > 2 khớp. Đau và có dấu hiệu viêm.
4

10
Viêm cơ
(Myositis)
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CPK hoặc
Aldolase máu hoặc thay đổi điện cơ đồ hoặc sinh thiết có
hình ảnh viêm cơ.
4

11
Trụ niệu
(Uriary cats)
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ Heme

granular (Hem).
4

12
Đái máu
(Hematuria)
Có > 5 hồng cầu/vi trường, loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi
hoặc do nguyên nhân khác.
4

13
Protein niệu
(Proteinuria)
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thêm gần đây >
0,5g/24h.
4

14
Đái mủ
(Pyuria)
Có > 5 bạch cầu/vi trường, loại trừ do nhiễm khuẩn.
4

15
Ban mới
(New rash)
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm.
2

16

Loét niêm mạc
Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét miệng, mũi, sinh
2


(Mucosal ulcer)
dục.
17
Rụng tóc
(Alopecia)
Tấn công mới hoặc tái phát, mảng rụng tóc không bình
thường hoặc mất tóc lan rộng.
2

18
Viêm màng
phổi
(Pleurisy)
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng
phổi, hoặc dính màng phổi.
2

19
Viêm màng
ngoài tim
(Pericarditis)
Đau ngực cùng với ít nhất một trong các dấu hiệu: Tiếng
cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trên
siêu âm hoặc trên điện tâm đồ.
2

20
Giảm bổ thể
(Low
complement)
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng giới hạn thấp
của bệnh.
2

21
Tăng ds-DNA
ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.
> 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test.
2

22
Sốt
> 38
0
C, loại trừ do nhiễm khuẩn.
1

23
Giảm tiểu cầu
(Thrombocytop
enia)
< 100G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
1

24

Giản bạch cầu
(Leucopenia)
< 3G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
1







LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011
Tác giả luận văn



Nguyễn Văn Toàn


Lời Cảm Ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới tr-ờng Đại học Y Hà Nội, là
nơi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho tôi trong quá trình
học tập và thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Th- viện tr-ờng Đại học
Y Hà Nội.
- Các Giáo s-, bác sỹ Bộ môn Hi sc cp cu Tr-ờng Đại học Y Hà
Nội.
- Ban Chủ nhiệm, các bác sỹ và nhân viên khoa cp cu, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Phòng l-u trữ hồ sơ và Th- viện Bệnh viện Bch Mai.
- Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng các bác sỹ và nhân viên khoa cp
cu v chng c Bệnh viện huyn H Trung tỉnh Thanh Hoá.
ã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn t Anh Chủ nhiệm khoa cp cu ng-ời Thầy đã
tận tình giúp đỡ, truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu cũng nh- trực tiếp
h-ớng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng ghi nhận và biết ơn sự chia sẻ khó khăn,
giúp đỡ về vật chất và tinh thần của những ng-ời trong gia đình và bạn bè thân
thiết, giúp tôi hoàn thành khoá học.

Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011

BS. Nguyn Vn Ton
CHỮ VIẾT TẮT

ACR American College Rheumatology
ARA American Rhematism Association
BC Số lượng bạch cầu
DNA Deoxyribonucleic acid
HST Huyết sắc tố
HC Hồng cầu

LBĐHT Lupus ban đỏ hệ thống
SLE Systemic Lupus Erythematosus
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease activity Index
TC Số lượng tiểu cầu
RNA Ribonucleic acid

- 1 -


Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) –
mãn tính, gặp ở mọi đối tƣợng, chƣa rõ
nguyên nhân và thƣờng diễn biến trong thời gian dài[1],[3],[5],[7],[28],[31].
Đặc trƣng của bệnh là những đợt nặng lên và thuyên giảm diễn ra thất thƣờng
với dấu hiệu lâm sàng khác nhau, khó phát hiện. Bệnh có thể dẫn đến tử vong
do cấp gây tổn thƣơng đến các cơ quan nhƣ: thần kinh, tim mạch, hô
hấp…[10],[16],[73]. Đáng lo ngại nhất là đến nay bệnh vẫn chƣa có thuốc chữa
khỏi, thời gian sống của bệnh nhân ngắn từ khi phát hiện bệnh [6],[87].
Trên thế giới cách đây vài thế kỉ, bệnh đã đƣợc phát hiện và nghiên
cứu trên nhiều đối tƣợng khác nhau. Những con số tử vong lên đến báo động
chiếm 50%, tiêu tốn nhiều tiền bạc và ảnh hƣởng trầm trọng đến sức khỏe
của ngƣời dân [58]. Bệnh có thể gặp ở hầu hết các đối tƣợng và mọi độ tuổi
khác nhau, nhƣng phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ từ 15-50 tuổi chiếm 90% số ca
mắc bệnh [7],[10],[12],[14],[18],[19]. Với sự tiến bộ của y học hiện đại ,
việc điều trị bệnh đến nay đã thu đƣợc nhiều kết quả khả quan. Số ngƣời tử
vong chỉ còn khoảng 10% do đƣợc sử dụng các loại thuốc Corticoide và ức
chế miến dịch khác[8],[25],[28].
Ở Việt Nam, từ năm 1970 LBĐHT đã đƣợc đề cập và quan tâm, với
đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống Collagen
bởi tỉ lệ gặp là 60%, bằng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nổi bật là
các tổn thƣơng đa dạng ở các cơ quan[5],[19]. Số bệnh nhân đến khám và

điều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lƣợng tăng
lên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trƣờng hợp điều trị nội trú với 400-500 ngƣời
mỗi năm[8].
- 2 -
Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lƣợng bệnh nhân đến cấp
cứu và điều trị thƣờng biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thƣơng nặng ở
nhiều tạng nhƣ thần kinh, hô hấp, tiết niệu…với nguy cơ tử vong cao. Thái
độ điều trị nhƣ thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùng
corticoide liều thông thƣờng. Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho các
bác sĩ điều trị. Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?.
Năm 1993 Trƣờng Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính ƣu
việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT.
Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHT
thấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong.
Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khác đánh
giá mức độ hoạt động của LBĐHT nhƣ: LAI, LACC, SLAM,
BILAG…[44],[45],[86]. Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục
đích đánh giá đƣợc toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các
bác sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn.
Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy có
nhiều ƣu điểm đó là nó đánh giá bệnh nhân toàn diện dựa trên đánh giá của
chín hệ thống cơ quan của cơ thể: Thần kinh, tâm thần, hệ mạch, thận, ….
Và hơn nữa nó đánh giá đƣợc bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá
24 giờ sau vào viện.
Để góp phần đánh giá tổn thƣơng giúp chẩn đoán, tiên lƣợng và điều
trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp có hiệu quả.
:
1. đến cấp
cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
2. Áp dụng thang điểm bệnh nhân lupus

ban đỏ hệ thống đợt cấp.
- 3 -
Chƣơng 1
TỔNG QUAN


1.1 Những vấn đề cơ bản về bệnh lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh lupus ban đỏ hệ thống
(Lupus Systemic Erthematosus – SLE) đã đƣợc
mô tả trong một cuốn sách của HYPOCRATES ―Herpes esthiomenos‖. Thuật
ngữ Lupus xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí ―Biography‖ của St.Martin từ
thế kỷ X ―theo tiếng Latin: Lupus có nghĩa là chó sói‖, với tổn thƣơng trên da
giống vết chó sói cắn. Cuối thế kỷ XII, Frugandi sử dụng từ lupus để phân biệt
các tổn thƣơng trên da ở đùi, cẳng chân với ung thƣ. Từ thế kỷ XIX, Biette
(1983), Hebra (1945), Cazenave (1851) đã mô tả biểu hiện da là dày sừng, teo
da. Từ đó có danh từ LE (Lupus Erythematosus)[3],[58].
Kaposi (1872) mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thƣơng nội tạng: Da, viêm phổi, đau khớp, sƣng hạch Osler phân biệt hai
dạng bệnh: Dạng đĩa có tổn thƣơng da đơn thuần và dạng lan toả có biểu
hiện da và nhiều nội tạng. Ông cũng nhận thấy đặc trƣng của LBĐHT là các
đợt tái phát cấp tính với các đợt lui bệnh.
Emmanuel (1872-1946) mô tả viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân LBĐHT
có đau khớp, ban đỏ. Năm 1906 Wasseman test trong chẩn đoán giang mai
đƣợc sử dụng rộng rãi để chẩn đoán LBĐHT.
Năm 1941 Klemperer đƣa ra khái niệm ―bệnh Collagen‖ để chỉ nhóm
bệnh có những biến đổi chung nhƣ thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE,
viêm da cơ, xơ cứng bì.
- 4 -
Năm 1948 Hargraves tìm ra tế bào LE tạo cơ sở quyết định những
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LBĐHT. Sau đó nhiều tự kháng thể đƣợc

phát hiện. Năm 1957, Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiển
vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hƣớng nghiên cứu LBĐHT là một bệnh
thuộc nhóm tự miễn.
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoide đƣợc ứng dụng trong điều trị bệnh
LBĐHT, tạo ra những bƣớc tiến mới trong điều trị nhằm kéo dài cuộc sống
ngƣời bệnh và trở thành thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh LBĐHT.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT đƣợc khởi xƣớng, đến năm
1971 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đƣa ra bảng gồm 14 tiêu
chuẩn. Năm 1982 đƣợc rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và đƣợc sửa lại năm 1997
gồm 11 tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để chẩn đoán bệnh LBĐHT đến ngày
nay[1],[3],[5],[6],[7],[10],[14],[15],[21],[25],[58],[61].
1.1.2 Sinh lý bệnh học LBĐHT.
Mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu để tìm ra cơ chế bệnh
sinh của Lupus ban đỏ hệ thống nhƣng vẫn chƣa hoàn toàn biết chắc chắn về
cơ chế bệnh sinh của nó. Tuy nhiên, ngày nay ngƣời ta cho rằng bệnh là do
kết quả của sự gián đoạn của dung thứ miễn dịch đối với các quyết định
kháng nguyên hiện diện ở nucleosom. Tình trạng tự miễn này tạo thuận bởi
yếu tố di truyền và bởi sự tấn công có thể gây ra hiện tƣợng tự tiêu tế bào
đích nhƣ tia cực tím, tác nhân nhiễm trùng[2],[4],[5],[10],[15],[20],[41].




- 5 -
Sơ đồ căn bệnh học của LBĐHT

Theo Liang M (2004)

Khuyết tật di truyền + Yếu tố ngoại lai: Ánh sáng, virus, thuốc…

Tổ chức tế bào

Hệ miễn dịch
Kháng nguyên
DNA/Nucleoprotein
Khiếm khuyết trong ổn định nội
môi giữa tế bào B và T

Hoạt động gia tăng
của tế bào B
Biến đổi DNA, Nucleo-protein
- DNA virus + DNA bệnh nhân
Phức hợp kháng nguyên-kháng thể
Lắng đọng KN-KT + bổ thể
Da
Thành mạch
Sợi tạo keo
Cầu thận
Tổ chức khác

Các tổn thƣơng ở da và phủ tạng
- 6 -
Quá trình tự tiêu tế bào, một trong những hiện tƣợng đầu tiên là sự
gãy các sợi chromatin dẫn đến sự sản xuất các thành phần nucleosome của
phân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 và H4) đƣợc bao quanh bởi chuổi kép
của từ 150 – 180 cặp base DNA của mỗi hai vòng của xoắn ốc. Các
nucleosome nhanh chóng bộc lộ trên bề mặt tế bào bị tổn thƣơng. Một số
đƣợc điều hoà trong môi trƣờng ngoại bào, một số khác bị thực bào cùng với
các tế bào tổn thƣơng bởi các đại thực bào. các phức hợp tạo nên do các tự
kháng nguyên và tự kháng thể tạo ra trong tự tiêu tế bào, dẫn đến hiện tƣợng
viêm trung gian qua hoạt hoá bổ thể ở tổ chức mà nó lắng đọng. Điều này
giải thích sự giảm sút CH50 và tiêu thụ bổ thể tăng trong giai đoạn tiến triển
bệnh. Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả năng bệnh lý do loại bỏ các phức
hợp miễn dịch và tăng nguy cơ viêm tại tổ chức.
Do đó bệnh LBĐHT có thể xem nhƣ bệnh mạch máu hệ thống đƣợc
khởi động bởi phức hợp miễn dịch. Các thành phần tự kháng nguyên của
phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn đối với các cấu trúc nucleosome do hiện
tƣợng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại. Trong lupus ban đỏ hệ thống và các

bệnh tự miễn khác, hệ miễn dịch mất khả năng phân biệt lạ-quen. Nó quay ra
chống lại chính mình bằng cách sinh ra các kháng thể chống lại tế bào của
hầu hết các cơ quan. Kháng thể chống kháng nguyên của cơ thể đƣợc sản
suất và phản ứng kháng nguyên – kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch,
có thể kết hợp với bổ thể lắng đọng tại tổ chức: Thành mạch máu, màng đáy
cầu thận,… hoặc lƣu hành trong máu. Chính phức hợp miễn dịch này là
nguyên nhân dẫn đến hàng loạt các hiện tƣợng bệnh lý: Kích thích phản ứng
viêm, giải phóng các hoá chất trung gian, hoạt hoá các tế bào viêm…gây hậu
quả là tổn thƣơng các tế bào, các cơ quan[4],[5],[10],[15],[20],[41],[50].
- 7 -
1.1.2.1 Các yếu tố bệnh nguyên
Mặc dù chƣa tìm ra đƣợc chính xác yếu tố gây bệnh của Lupus ban
đỏ hệ thống, song ngƣời ta thấy một số yếu tố sau làm khởi phát hoặc làm
tăng mức độ nặng của bệnh.
- Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc
LBĐHT ở ngƣời da đen cao hơn ở ngƣời da trắng. Harley (2002) thấy có sự
khác biệt về di truyền liên quan đến LBĐHT giữa các nhóm bệnh nhân
ngƣời Mỹ gốc Phi và ngƣời Mỹ gốc Âu[1],[12],[14],[21],[58].
- Giới và hoormon giới tính: Bệnh gặp nhiều nhất ở phụ nữ, nhất là
phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ và cho con bú. Hiếm gặp trƣớc tuổi dậy thì và sau
thời kỳ mãn kinh. Một số nghiên cứu cho thấy ở nồng độ sinh lý, estrogen có
tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể. Ngƣợc lại, liều cao có
tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào lymphoT[1],[2],[11].
- Thuốc: Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin…), thuốc hạ huyết
áp (Hydralazin, Procainamide…), thuốc chống co giật(Phenintonin), thuốc
tránh thai….có khả năng gây ra bệnh LBĐHT[3],[4],[7],[35].
- Yếu tố môi trƣờng: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím(UV)
làm khởi phát và làm tăng nặng bệnh. Xuất hiện ban trên da, thay đổi cấu
trúc DNA dẫn đến sản xuất các tự kháng thể [1],[4]. Hoá chất đƣợc coi là
yếu tố môi trƣờng không nhiễm khuẩn trong bệnh nguyên của bệnh LBĐHT.

- Yếu tố vi khuẩn, virus cũng đƣợc đề cập đến trong bệnh sinh của
LBĐHT. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn chỉ có vai trò khởi phát, tạo
điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh[41],[53].
- 8 -
1.1.2.2 Rối loạn miễn dịch thể dịch.
Do nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch của bản thân
bị phá vỡ. Các kháng nguyên trở thành lạ đối với cơ thể, sinh ra các tự
kháng thể chống lại các kháng nguyên đó. Hai loại tự kháng thể đặc hiệu
với LBĐHT là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds-DNA)có
tỉ lệ gặp là 70-80% nhƣng tính đặc hiệu cao hơn và tự kháng thể kháng
kháng nguyên Smith (Anti-Sm) có độ nhạy 30-34% nhƣng rất đặc hiệu.
Ngoài ra còn có kháng thể kháng nhân (ANA) có tỉ lệ gặp rất cao 98 -
100% nhƣng độ đặc hiệu thấp chỉ khoảng 30%, kháng phức hệ Protein
gắn ARN, kháng histon, kháng Cardiolipin, kháng kháng nguyên màng
hồng cầu. Sự kết hợp tự kháng thể và kháng nguyên tƣơng ứng tạo nên
phức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại tổ chức gây
phản ứng viêm, tắc hẹp, hoại tử mạch máu tại đó. Phức hợp miễn dịch
không qua đƣợc cầu thận mà bị lắng đọng tại màng đáy gây tổn thƣơng
cầu thận. Trong máu, phức hợp miễn dịch đƣợc thanh thải bởi hệ võng nội
mô đƣợc phát hiện bằng nhiều kỹ thuật. Phức hợp miễn dịch hoạt hoá và
cố định hệ thống bổ thể trên màng tế bào đích gây tiêu tế bào đặc
hiệu[2],[21],[22],[24],[25],[68],[88], [89].
1.1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.
Rối loạn điều hoà miễn dịch tế bào trong bệnh LBĐHT do số lƣợng tế
bào Lympho TCD4 và TCD8 giảm nhƣng hoạt tính của tế bào Lympho T
giúp đỡ (T helper) và T ức chế (T suppussor) biến đổi theo hai hƣớng khác
nhau. T helper tăng, T surppessor giảm. Sự giảm sản xuất IL-2 và rối loạn
điều hoà miễn dịch tế bào dẫn đến tăng sinh, tăng hoạt hoá Lympho B, sản
xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên của cơ thể. Sự tăng sinh lympho
- 9 -

B làm phì đại các tổ chức nhƣ lách to, hạch to, thâm nhiễm các tế bào viêm
(Đại thực bào, monocyte, bạch cầu hạt…)[4],[11],[24],[67]
1.1.3 Biến đổi bệnh lý của các cơ quan nội tạng trong LBĐHT
1.1.3.1 Tổn thương hệ tim mạch.
Viêm màng ngoài tim thƣờng gặp nhất 30%, viêm cơ tim 10%, viêm nội tâm
mạc Libman – Sacks là hiếm. Chủ yếu xảy ra van hai lá và van động mạch
chủ[13].
-Tổn thƣơng tim: Cả 3 lớp của tim đều có biểu hiện tổn thƣơng, trong
đó viêm màng ngoài tim có tần xuất cao nhất.
+ Viêm ngoại tâm mạc: Biểu hiện trên lâm sàng chiếm 20-30%, siêu
âm phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh 60-70%. Tràn dịch màng
ngoài tim hay gặp nhất với dịch màu vàng chanh hoặc màu trong xét nghiệm
thấy có lymphocyte, tế bào đa nhân… Tiên lƣợng xấu ở bệnh nhân có biểu
hiện chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim. Hội chứng Pick (Viêm màng
ngoài tim co thắt) rất hiếm gặp[13],[15][21].
+ Viêm cơ tim: Có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền. Ít gặp
loạn nhịp hoàn toàn. Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm với tỉ lệ gặp
khoảng 5%.
+ Viêm nội tâm mạc: Trên giải phẫu bệnh từng gặp thể xơ trai. Lâm
sàng có thể thấy tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc ở ổ van động mạch chủ kèm
theo nguy cơ bị Osler tăng cao. Ngƣời ta nhận thấy có mối liên quan giữa
viêm nội tâm mạc và xuất hiện kháng thể kháng phospholipide.
- Tổn thƣơng mạch
- 10 -
+ Tổn thƣơng mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân Lupus. Đây là tai biến gây tỉ lệ tử vong cao[6].
+ Hội chứng Raynaud chiếm 20-30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
+ Huyết khối tĩnh mạch: 8-20% các trƣờng hợp dễ gây tắc mạch hay
gặp ở vùng tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ [14].
1.1.3.2 Tổn thương hệ hô hấp.

Tổn thương phổi trên X-Quang
- Viêm màng phổi: Tổn thƣơng thƣờng gặp là tràn dịch màng phổi
(50%) một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.
Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôi
khi chứa kháng thể kháng nhân. Thƣờng gặp trong thời kỳ tiến triển của
bệnh, là tràn dịch màng phổi nƣớc thanh tơ, số lƣợng dịch thƣờng không
nhiều nên ít gây ra hiện tƣợng khó thở trên lâm sàng [14],[60].
- Tổn thƣơng nhu mô: Khó phát hiện và có biểu hiện bệnh cảnh trên
lâm sàng rất khác nhau:
- 11 -
+ Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn
ào và cấp tính, nhƣng tỉ lệ gặp không cao (2-10%).
+ Chảy máu trong phế nang: Đây là tổn thƣơng rất nặng, gây ra suy
hô hấp cấp và thƣờng dẫn tới tử vong. Hemoglobin giảm rất nhanh và rất
nhiều, X-quang phổi có hình ảnh ―phổi trắng‖ trong cơn suy hô hấp cấp
(poumon blanc).
+ Hay gặp hơn cả là rối loạn về chức năng hô hấp, giảm mức khuếch
tán CO
2
, hội chứng phổi co thắt.
+ Tình trạng xơ kẽ lan toả: Trên lâm sàng và xét nghiệm biểu hiện là
những đƣờng mờ đều trong phổi. (Tỉ lệ gặp khoảng 3%).
- Tăng áp động mạch phổi[14],[70].
Hiện tƣợng này đƣợc Haupt và CS ghi nhận khi mổ tử thi cho 120
trƣờng hợp LBĐHT, thấy có 6 trƣờng hợp tăng áp động mạch phổi mà
không thấy tổn thƣơng nhu mô cũng nhƣ huyết khối động mạch phổi. Có lẽ
hiện tƣợng này kín đáo, ít ảnh hƣởng tới bệnh nhân dẫn tới chẩn đoán và
điều trị ít đƣợc quan tâm. Ngày nay, với các phƣơng tiện hiện đại nhƣ siêu
âm… có thể xác định sớm tăng áp động mạch phổi.

1.1.3.3 Tổn thương thận
Tổn thƣơng thận là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống, thƣờng gặp nhất là tổn thƣơng cầu thận. Tần xuất
gặp là 40-60%. Đƣợc phát hiện bằng sự có mặt của Protein trong nƣớc tiểu.
Nếu sinh thiết thận thì tỉ lệ tổn thƣơng thận còn cao hơn nữa (70-80%). Tổn
thƣơng này hay gặp trong những năm đầu của bệnh. Bằng phƣơng pháp
miễn dịch huỳnh quang trực tiếp ngƣời ta thấy các lắng đọng IgG, C
3
phân
- 12 -
tán khắp cầu thận, trong các thể bệnh nặng còn thấy cả lắng đọng fibrinogen
[3],[3], [9],[29],[57].
- Tổn thƣơng cầu thận đƣợc phân loại nhƣ sau:
Loại I: Thận bình thƣờng về mặt quang học, không có lắng đọng trong
miễn dịch huỳnh quang.
Loại II: Viêm cầu thận lớp màng giữa mao mạch đơn thuần.
Loại III: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh.
Loại IV: Viêm cầu thận lan toả tăng sinh
Loại V: Viêm cầu thận ngoài màng
Loại VI: Viêm cầu thận xơ hoá.
Trên thực tế lâm sàng, tổn thƣơng thận đƣợc xếp vào các hội chứng:
Hội chứng thận hƣ[5]
Biểu hiện: Phù to toàn thân
Protein niệu > 3,5g/24h
Protein máu giảm dƣới 60g/l, trong đó Albumin
giảm dƣới 30g/l
Tăng Lipid (Triglycerid, Cholesterol)
Có hạt mỡ lƣỡng chiết quang trong nƣớc tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp [5]
Biểu hiện bằng đái ra máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèm

theo ure, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn, huyết áp tăng. Nếu
không sử trí kịp thời sẽ suy thận cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Suy thận mạn: Biểu hiện huyết áp tăng cao, thiếu máu, phù,
creatinin máu tăng cao tuỳ theo mức độ suy thận[4],[5].
- 13 -
Tổn thƣơng bàng quang: Là một tổn thƣơng rất hiếm gặp, với biểu
hiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên). Thƣơng tổn
này thƣờng đi kèm với các biểu hiện ở hệ tiêu hoá. Đây là loại tổn thƣơng
nặng, với tiên lƣợng tử vong cao khi xuất hiện[5],[9],[29].


Hình ảnh tổn thƣơng thận lupus
1.1.3.4 Tổn thương hệ thần kinh tâm thần
- Tổn thƣơng thần kinh: Hay gặp trên lâm sàng là co giật không rõ
nguyên nhân, những cơn động kinh (15%) có đáp ứng tốt với các thuốc
- 14 -
chống co giật và với Corticoide. Sự suy giảm hoạt động trung ƣơng chủ yếu
do bán cầu đại não với biểu hiện liệt nửa ngƣời. Ít khi có biểu hiện thân não
hoặc tuỷ sống gây bệnh cảnh viêm tuỷ ngang riêng biệt hay phối hợp với
viêm thần kinh thị giác (nhìn đôi, nhìn mờ…).
Những biểu hiện thần kinh trung ƣơng ít gặp, có thể gặp dị cảm ngoài
da, đau đầu mất ngủ, suy giảm trí nhớ, hội chứng màng não (Viêm màng não
Lupus là viêm màng não nƣớc trong)[4],[37],[52],[71].
- Tổn thƣơng tâm thần:
Hay gặp nhất là hoang tƣởng, ảo giác.
Cần phân biệt với các biến chứng của những rối loạn chuyển hoá hay
tăng huyết áp, tác dụng phụ của các loại thuốc trong quá trình điều trị nhƣ:
Corticoide…[4],[52].

Các tế bào máu lƣu hành thƣờng chịu tác động trực tiếp của tổn thƣơng

tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể chống lại các thành phần kháng nguyên
màng tế bào. Ở đây, cả hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều có thể trở thành
kháng nguyên đích cho đáp ứng miễn dịch tự miễn[5],[15],[18],[27].
Trên lâm sàng có thể phát hiện tự kháng thể kháng hồng cầu bằng
nghiệm pháp Coombs trực tiếp dƣơng tính tỉ lệ gặp 60%. Trong bệnh Lupus,
thƣờng gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng và tự kháng thể kháng tiểu
cầu bằng kỹ thuật ELISA, hoặc xác định kháng nguyên đích trên tổ chức
bằng kỹ thuật Western blot. Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân với biểu
hiện tan máu hoặc giảm tiểu cầu đều dƣơng tính với nghiêm pháp Coombs
hoặc kháng thể kháng tiểu cầu và ngƣợc lại[18],[27],[56].
- 15 -
Một dấu hiệu khá phổ biến và có giá trị trong chẩn đoán bệnh LBĐHT,
đƣợc phát hiện năm 1948 bởi Hargraves và cộng sự, là sự có mặt của tế bào LE
(tế bào lupus đỏ, tế bào Hargraves). Tế bào LE thực chất là bạch cầu đa nhân
thực bào phức hợp nhân tế bào (kháng thể kháng nhân). Tế bào LE thƣờng đƣợc
tìm thấy trong tuỷ xƣơng nhƣng có thể tìm thấy ở máu ngoại vi [3], [56].
Thực ra không phải mọi bệnh nhân LBĐHT đều phát hiện đƣợc tế bào
LE. Mặt khác, tế bào LE không phải chỉ có ở bệnh nhân LBĐHT mà còn
đƣợc phát hiện ở một số bệnh tự miễn khác nhƣ viêm khớp dạng thấp, các
bệnh có tổn thƣơng tổ chức liên kết lan toả, viêm gan, viêm đại tràng thể loét
và do sử dụng một số loại thuốc nhƣ hydralazin[3].
1.1.3.6 Rối loạn đông máu
Sự xuất hiện của các chất kháng đông lupus dẫn đến hậu quả là rối loạn
đông máu với thời gian đông máu kéo dài hoặc thậm trí xuất huyết trên lâm
sàng. Các chất kháng đông lupus khá đa dạng, có thể kháng các yếu tố đông
máu đặc hiệu nhƣ yếu tố VIII, yếu tố IX và thƣờng kèm theo xuất huyết trên
lâm sàng. Nếu kèm với giảm tiểu cầu, giảm Prothrombin máu thì xuất huyết
càng trầm trọng hơn. Tuy nhiên phức hợp miễn dịch lắng đọng tại thành
mạch máu có thể hoạt hoá quá trình đông máu dẫn đến hình thành các cục
máu đông và có thể gặp tắc mạch do huyết khối[3],[18],[27],[56].

1.1.3.7 Biến đổi bệnh lý của các yếu tố thể dịch
Yếu tố đặc trƣng nhất trong các rối loạn bệnh học của tổn thƣơng tự
miễn là sự xuất hiện của các tự kháng thể. Moore và Lutz (1944) đã quan sát
thấy hiện tƣợng dƣơng tính giả với huyết thanh chẩn đoán giang mai ở nhiều
bệnh nhân LBĐHT. Haserick (1950) chứng minh đƣợc hiện tƣợng này xảy
ra do trong máu bệnh nhân LBĐHT có một yếu tố dịch thể lƣu hành – một
gamaglobulin, ông gọi là ―yếu tố LE‖. Elliot và Mathieson(1953) đã nhận