Tài liệu Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng (tiếp theo) pdf

Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày-
tá tràng (tiếp
theo)
Câu 13. Các tai biến, biến chứng sau mổ cắt dạ dày điều trị loét dạ dày tá
tràng:
1. Tai biến:
* Tổn thương ống mật chủ:
- Tổn thương một phần
- Đứt hoàn toàn
+ BH:dịch màu vàng lẫn máu chảy ra
+ XT: Đặt dẫn lưu trong ống mật chủ qua cơ Oddi qua thành trước tá tràng ra
ngoài(DL Voelker). Hoặc nối 2 đầu OMC và dẫn lưu Kehr
* Cắt phải bóng Vater
- NN:
+ ổ loét nằm sâu ở đoạn II tá tràng PTV không biết đã cắt dạ dày cố gắng lấy cả
ổ loét
+ ổ loét to ở tá tràng kéo bóng Vater lên cao
+ Bất thường giải phẫu
- Biểu hiện: Thấy dịch mật và tuỵ chảy ra ở mỏm tá tràng
- XT: nối đầu tuỵ với tá tràng hoặc nối với hỗng tràng
* Tổn thương ống tuỵ
* Vỡ lách
- NN: do tác động quá mạnh trong lúc kéo banh vết mổ, khi kéo dạ dày giải
phóng bờ cong lớn và khi lau ổ bụng.
- BH: thấy nhiều máu ở vùng lách
- XT: cắt lách
* Nối nhầm với hồi tràng:
- NN: đoạn cuối hồi tràng cũng cố định như quai đầu hỗng tràng
- BH sau mổ: ỉa lỏng, phân sống, ợ hơi hôi thối, thể trạng suy sụp
Chẩn đoán cho bệnh nhân uống baryt sẽ thấy thuốc xuống manh tràng rất nhanh
- XT: mổ lại

* Nối ngược quai: là quai đến bắt đầu nối từ bờ cong lớn dạ dày và quai đi bắt
đầu từ bờ cong nhỏ
- XT: mổ lại
2. Biến chứng sớm:
- Chảy máu trong
- Nhiễm khuẩn
- Tắc miệng nối
- Rò mỏm tá tràng
- Bục miệng nối dạ dày- ruột
- Viêm tuỵ cấp sau mổ
* Chảy máu: 6-12 h sau mổ
Gồm:
- Chảy máu vào trong lòng ống tiêu hoá
- Chảy máu trong ổ bụng(ngoài ống tiêu hoá)
Chảy máu trong lòng ống tiêu hoá
NN
- Chảy máu miệng nối do khâu cầm máu không tốt
- Còn lại ổ loét ở phần dạ dày(mỏm dạ dày) chưa được cắt
- Còn ổ loét tá tràng để lại có thể do loét sâu khó cắt, khó đóng mỏm tá tràng.
Đo đó để tránh chảy máu sau mổ với bn có tiền sử dạ dày tá tràng khi mổ ra không
nhìn thấy hoặc không sờ thất ổ loét ở phần dưới của dạ dày hoặc ở tá tràng phải kiểm
tra kỹ vùng đáy vị và tâm vị. Khi đã phát hiện được ổ loét ở đáy vị thì tùy theo tính
chất của loét mà chọn 1 trong 2 pp phẫu thuật thích hợp sau:
+ Cắt đoạn phần trên dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày nếu loét có khả năng K hoá
+ Cắt khâu lỗ thủng kết hợp cắt dây X và tái tạo mở thông môn vị
Điều trị
Điều trị nội khoa: truyền máu, trợ tim mạch, bổ sung dịch, cầm máu.
Nếu HA không lên cần vừa hồi sức vừa mổ lại. Khi mổ thấy mỏm dạ dày căng
giãn do máu chảy tụ lại cần rạch phía trên mỏm dạ dày để lấy hết máu cục và để kiểm
tra vị trí chảy máu, nếu:

+ Chảy máu tại chỗ miệng nối phải khâu cầm máu lại
+ Nếu ở niêm mạc dạ dày có nhiều đốm chảy máu vì căng giãn thì cần lau sạch,
đắp gạc tẩm huyết thanh ấm chờ cho hết chảy máu, nếu không hết chảy máu thì cần
khâu cầm máu
+ Nếu thấy 1 ổ loét chảy máu ở phình vị lớn dạ dày thì khâu cầm máu tại ổ loét
nếu có điều kiện thì làm sinh thiết tức thời chỗ loét để biết tính chất có phải ác tính
không để xử trí kịp thời
Thực tế do máu chảy rỉ rả, đông lại chèn ép ống thông hút dạ dày lên khong
thấy máu chảy ra được do đó khi thấy không có máu theo sonde ra ngoài cũng không
nên nghĩ là không có chảy máu
Chảy máu trong khoang phúc mạc(ngoài ống tiêu hoá): hiếm gặp
NN
- Rách bao lách, rách lách có thể xảy ra khi:
+ Bóc tách giải phóng bờ cong lớn
+ Tỳ kéo van đặt ở hố lách quá mạnh gây chấn thương
+Khi mổ đã kết thúc nhưng động tác hút dịch, lau hố lách bằng gạc không nhẹ
nhàng nên có thể gây thương tổn ở cuống lách hoặc ở lách
- Khi giải phóng dây chằng vị đại tràng ngang đã thắt thành từng cục nhỏ cả dây
chằng và mạch máu
- Do thắt không tốt các mạch máu như đm môn vị, động mạch vị mạc nối phải
và trái, đm tá tuỵ trên
Phòng và điều trị
- Dự phòng : không làm rách bao lách khi giải phóng bờ cong lớn không tỳ kéo
van quá mạnh. Hút dịch ở hố lách khi kết thúc mổ, cần tránh động tác thô bạo để khỏi
gây tổn thương cuống lách hoặc lách
Khi giải phóng bờ cong lớn thắt cầm máu ở dây chằng cần tiến hành tỷ mỷ,
tránh buộc cả cụm to dễ tụt mạch máu gây chảy máu tụ và chảy máu về sau. Thắt các
mạch máu quanh dạ dày cần làm đúng kỹ thuật và chính xác từng mạch máu. Khi bóc
tách tá tràng trong trường hợp mặt sau có ổ loét xơ chai, dễ gây chảy máu to tổn
thương đm tá tuỵ trên cần chú ý:

+ Tránh gây tổn thương mạch máu
+ Khi đã có chảy máu cần kiểm tra cầm máu tỷ mỉ, tránh vội vàng khâu cầm
máu cả cụm
+ Tránh tình trạng để các mạch máu co lại trong khối tuỵ, hình thành máu tụ sẽ
gây chảy máu hoặc gây viêm tuỵ sau mổ
- Điều trị
+ Chảy máu do những mạch máu nhỏ có thể tự cầm.
+ Nếu chảy máu do động mạch lớn thì phải mổ lại để xử trí. Trường hợp ở
cuống lách, bao lách thì bảo đảm nhất là cắt lách trừ khi là do xước hoặc rách ở rìa
lách rất nhỏ có thể khâu bảo tồn bằng chỉ catgut và theo dõi sát sau đó
* Nhiễm khuẩn: vết mổ, nhiễm khuẩn phúc mạc, viêm tiểu đại tràng có màng
giả
Nhiễm khuẩn phúc mạc
NN
- Nhiễm khuẩn từ ngoài vào
- Nhiễm khuẩn từ đầu khu trú ở mũi họng về sau lan toả vào đường mổ
- Nhiễm khuẩn lan ra từ tá ràng, dạ dày hỗng tràng trong quá rtình mổ
- Rò mỏm tá tràng
- Rò chỗ mở thông môn vị(trong mổ cắt dây X)
- Rò miệng nối dạ dày-hỗng tràng
Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn phúc mạc có thể biểu hiện là một ổ dịch ứ đọng, một
ổ apxe
Điều trị: Kháng sinh mạnh, liều cao
Nếu nghi ổ apxe thì cần mổ thăm dò vì kéo dài bn không ăn uống được sẽ suy
kiệt sẽ không có khả năng chịu đựng được mổ lại
+ Nhiễm khuẩn tại vết mổ: vết mổ căng nề đau rát, chảy dịch
+ Viêm tiểu đại tràng có màng giả(hiện nay rất ít gặp): do tụ cầu kháng kháng
sinh
Chẩn đoán: sốt, ỉa lỏng, trướng bụng và nôn.bẹnh tiến triển nhanh có thể dẫn tới
sốc nhiễm khuẩn(sốc do nội độc tố) gây truỵ tim mạch

Chẩn đoán: LS + XN tìm thấy nhiều tụ cầu trong phân
Điều trị: kháng sinh phổ rộng, liều cao(theo KSĐ)
* Tắc miệng nối:
- NN:
+ Miệng nối bị xoắn hoặc hẹp, hay miệng nối quá dày do kỹ thuật khâu nối
không tốt
+ Khi nối qua mạc treo đại tràng ngang, miệng nối hoặc quai đi có thể tụt lên
trên và bị tắc ở lỗ mạc treo
+ Miệng nối bị phù nề
- TC: nôn nhiều ra thức ăn và nước mật, vùng thượng vị trướng, bụng dưới lép,
thể trạng suy sụp. XQ baryt: dạ dày giãn to, thuốc không xuống ruột non hoặc xuống
chậm
- XT: nếu nghi do phù nề thì rửa dạ dày bằng nước ấm một ngày 2-3 lần sau vài
ngày sẽ hết. Các NN khác phải mổ lại
* Rò mỏm tá tràng:
NN:
- NN tại chỗ: