Tài liệu Đề cư Phẫu thuật lồng ngực: Dẫn lưu khoang màng phổi docx

§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi


DÉn l−u khoang mµng phæi

1. Giải phẫu:
- Mỗi màng phổi gồm 2 lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi và lá thành lót bên trong
của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất.
Hai lá liên tiếp nhau ở phía trước và phía sau cuống phổi nhưng ở dưới cuống phổi,
phần liên nhau của 2 lá rủ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi là dây chằng
phổi nhằm t
ạo nên một khoảng chết dành cho sự trương giãn của tĩnh mạch phổi
- Phổi không chiếm tất cả khoảng trống có sẵn trong ổ màng phổi, chỉ khi hít vào hết
sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sườn hoành màng phổi
- Bình thường thì 2 lá màng phổi áp sát vào nhau và khoang giữa 2 lá chỉ là một khoang
ảo. Tuy nhiên, khoang màng phổi có thể chứa đầy khí(tràn khí màng phổi), máu(tràn
máu màng phổi) hoặc mủ(tràn mủ màng phổi)
- Có th
ể dẫn lưu dịch và khí khỏi ổ màng phổi bằng cách chọc một kim có nòng rộng
qua một khoang gian sườn. Cần chọc kim vào sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó
mạch thần kinh gian sườn. Có nguy cơ chọc vào cơ haònh nết chọc ở dưới khoang
gian sườn 7
- Đối chiếu của màng phổi lên thành ngực:
+ Ở nền cổ, màng phổi chiếu lên bề mặt theo một đường cong đi từ khớp ức đòn tới điểm
tiếp nối giữa các phần ba trong và giữa của xương đòn, đỉnh màng phổi ở trên xương đòn
khaỏng 2,5 cm. Màng phổi nhô vào nền cổ vì xương sườn 1 chạy chếch ra trước và xuống
dưới. Màng phổi ở đây có thể bị tổn thương(gây tràn khí) bởi một vết thương do vật
nhọn(kể cả dao mổ và kim gây tê) đâm vào nền cổ
ở trên xương đòn
+ Từ sau khớp ức đòn, bờ màng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn
sườn 2(góc Louis). Từ đây bờ màng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó

bắt chéo lần lượt :
Xương sườn 8 trên đường giữa đòn
Xương sườn 10 trên đường nách giữa
Xương sườn 12 ở bờ ngoài cơ
dựng sống
Ng. Quang Toµn_DHY34
161
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi


Cuối cùng màng phổi đi xuống tới đầu trong xương sườn 12 và đây là vị trí có thể vô tình
làm thủng màng phổi khi rạch ở thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay để
dẫn lưu một áp xe dưới cơ hoành
2. Sinh lý:
- Bình thường áp lực âm tính trong khoang màng phổi thấp hơn so với áp lực khí quyển
một chút. Nhờ có phần chân không trong lồng ngực này mà phổ
i có thể giãn nở bình
thường
- Trong thì thở vào: Nhờ sự hoạt động của các cơ hô hấp nên khoang lồng ngực được
giãn rộng, cơ hoành hạ thấp làm cho áp lực âm tính trong khoang màng phổi tăng lên.
Phổi được nở ra theo các cử động thở của thành ngực và không khí được hút vào cây
phế quản
- Trong thì thở ra: Do các cơ hô hấp và cơ hoành giãn ra khoang lồng ngực được đưa về
vị trí nghỉ ngơi nên không khí
được tống ra ngoài từ phổi. Áp lực bình thường trong
khoang màng phổi thay đổi từ -9 đến -12 cm nước trong thì thở vào đến -3 đến -6 cm
nước trong thì thở ra
1. Chỉ định:
Các bệnh lý có tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi
- Tràn khí:

+ Tràn khí tự phát: Là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương hoặc vết thương
ngực gây ra. Chia 2 nhóm:
o Tràn khí MP tự phát nguyên phát: gặp người trẻ trước đó khoẻ mạnh, người gầy
cao(cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn) dễ gây vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi, cơ
chế hình thành các bóng khí chưa rõ có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế
quản tận. Kho
ảng 30% số trường hợp TKMP tự phát nguyên phát sẽ bị tái phát
o TKMP tự phát thứ phát:
. Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, do viêm phổi tụ cầu vàng
hoặc một số vi khuẩn Gram(-)
. Do COPD: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi
. Hen phế quản
. Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: K khí -phế quản, xơ hoá kén, xơ
phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi
Ng. Quang Toµn_DHY34
162
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi


+ TKMP thứ phát(do nguyên nhân cơ học): chấn thương, vết thương hoặc do các thủ
thuật: chọc và sinh thiết phổi - màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catherter tĩnh mạch
dưới đòn
- Tràn dịch khoang MP:
+ Dịch màu vàng chanh: do lao
+ Dịch máu: Do chấn thương và vết thương lồng ngực; do ung thư: K màng phổi nguyên
phát, ung thư di căn màng phổi
+ Dịch mủ: viêm mủ màng phổi
+ Bệnh tim mạch: suy tim, nhồi huyết phổi, t
ắc nghẽn động mạch phổi
+ Các nguyên nhân khác: Xơ gan, Luput ban đỏ hệ thống, HC thận hư, viêm cầu thận

mạn, Hc Meig
Dẫn lưu màng phổi sau các phẫu thuật lồng ngực có mở qua khoàng màng phổi
Trường hợp chọc hút thất bại
2. Nguyên tắc: Cần tuân thủ cá nguyên tắc: sớm, triệt để, kín, một chiều, vô trùng tuyệt
đối
- Dẫn lưu phải sớm: Càng dẫn lưu sớm càng tốt, càng nhanh càng tốt ngay khi bệnh
nhân đến viện mà có chỉ đinh dẫn lưu cần dẫn lưu ngay
Dẫn lưu sớm vì nếu không sớm máu trong khoang màng phổi là môi trường thuận lợi
cho vi khu
ẩn phát triển, nguy cơ máu chuyển thành mủ cao, khi đã hoá mủ thì dẫn lưu
và điều trị sẽ rất khó khăn. Mặt khác khi tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi làm
phổi xẹp lại, thông khí hô hấp bị ảnh hưởng có thể dẫn đến suy hô hấp, có thể tử vong
- Dẫn lưu phải triệt để: tức là phải hút hết dịch, hết khí trong khoang màng phổi
Triệt để vì cần để cho phổi nở
ra xát thành ngực nếu còn dịch máu sẽ kích thích gây
xuất tiết hoặc có thể trở thành mủ màng phổi và loại trừ được khoang trống trong
khoang màng phổi
- Kín: Không được để cho không khí lọt qua những chổ hở ở chân ống dẫn lưu thành
ngực, qua các chỗ nối của ống dẫn lưu hoặc qua lỗ cuối cùng của ống dẫn lưu nằm ở
trong thành ngực
- Một chiề
u: Nghĩa là dịch và khí chỉ được phéo dẫn lưu từ khoàng màng phổi ra ngoài
mà không được phép chảy ngược lại từ ngoài vào trong khaòng màng phổi.
Ng. Quang Toµn_DHY34
163
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi


Kín một chiều để đảm bảo duy trì áp lực âm tính trong khoang màng phổi giúp cho phổi
nở ra. Kín, 1 chiều còn đảm bảo cho dịch và khí không chảy ngược lại đảm bảo hiệu quả

dẫn lưu và không gây nhiễm trùng (Bội nhiễm gây viêm mủ màng phổi)
- Vô trùng tuyệt đối: Các thủ thuật trong khi đặt dẫn lưu và chăm sóc sau khi đặt dẫn
lưu phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Nếu không sẽ gây bội nhiễ
m vào khoang màng
phổi gây nên viêm mủ màng phổi rất nguy hiểm
3. Dụng cụ dẫn lưu:
Ống dẫn lưu:
- Ống phải đủ to: Kích thước ống phải đủ lớn để khỏi bị tắc
- Ống phải đủ dài: Đủ dài để đặt qua thành ngực bênh nhân vào khoang màng phổi
- Đủ cứng: Cứng để qua thành ngực không bị xẹp, khi hút không bị xẹp lai. Nhưng
không được quá cứng vì sẽ gây tổn thương nhu mô phổi, chọc tổn thương các cơ quan
xung quanh
-
Ống dẫn lưu phải đủ trơn: Trơn để đút ống dẫn lưu vào dễ dàng và hạn chế gây cọ
sát tổn thương
- Ống phải đủ trong: để có thể theo dõi được dịch dẫn lưu, tình trạng tắc dẫn lưu.
Loại ống dẫn lưu chuyên dùng cho dẫn lưu khoang màng phổi là ống Argyle. Ống được
làm bằng chất dẻo PVC nên hạn chế đượ
c một số ngược điểm của các ống dẫn lưu cao su.
Thành trong ống được tráng silicon, trên thành ống có một đường chỉ cản quang đi qua lỗ
bên cuối cùng trên thành ống nhờ nó ta có thể biết được chính xác vị trí của ống dẫn lưu
trong lồng ngực. Có nhiều kích cỡ khác nhau từ 28-32Fr(3 đơn vị Fr= 1mm đường kính)
Phương tiện để đặt ống:
- Đặt ống dẫn lưu qua kìm: Dùng kìm tách cá cơ thành ngực nhưng không thuận lợi
bằng dùng một chiếc dùi Troca kiểu Monod. Dùi có mũi tù được lồng qua một vỏ
bằng kim loại. Có nhiều cỡ dùi và cỡ vỏ khác nhau. Sau khi đâm dùi(có cả vỏ) vào
khoang màng phổi thì rút dùi để lại vỏ rồi luồn ống dẫn lưu đã chọn qua vỏ khoang
màng phổi, sau đó rút b
ỏ vỏ. Cần lựa chọn cỡ dùi thích hợp với cỡ của ống dẫn lưu.
Loại dùi này ngắn và co đầu tù nên sử dụng tương đối dễ và an toàn

Ngày nay người ta thường dùng loại ống dẫn lưu đã lạp sẵn trên dùi dùng một lần rồi
bỏ(loại ống kiểu Jolly). Đây là loại ống dẫn lưu có một dùi dài và nhỏ làm nòng. Chỉ
cần đâm dùi vào khoang màng phổi rút dùi ra là ố
ng dẫn lưu đã được đặt vào khoang
Ng. Quang Toµn_DHY34
164
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc DÉn l−u khoang mµng phæi


màng phổi. Nhưng do dùi dài và nhọn nên khi dùng cần thận trọng có thể làm tổn
thương các cơ quan trong lồng ngực
Ống nối(rắc-co): ống nối là những đoạn ống ngắn bằng kim loại, thuỷ tinh hay bằng
chất dẻo dùng để nối tiếp giữa các ống(ống dẫn lưu-ống dẫn). Tốt nhất nên sử dụng
loại nối trong suốt để có thể quan sát được dịch và khí chảy trong lòng ống. Không
nên sử dụng loại ống nối có kích thước quá nhỏ vì có thể bị t
ắc làm mất tác dụng của
dẫn lưu
Ống dẫn: nối tiếp một phần với ống dẫn lưu một phía với chai hứng dịch. Ống phải có
cùng cỡ với ống dẫn lưu và nên sử dụng loại ống dẫn trong suốt. Ống dẫn lưu có chiều
dài vừa đủ, không dài quá, không cuộn lại thành ống vì sẽ làm mất tác dụng hút khi
tiến hành hút theo nguyên tắc xi-phông
Chai hứng: Nếu dẫn lưu theo kiểu xi-phông để cho dịch tự chảy thì chỉ cần một chai
hứng. Nếu dùng máy hút thì phải thiết kế một hệ thống hai hoặc 3 chai
Chai hứng cần có dung tích lớn(khoảng 1l) trong suốt, có khắc chia độ và chứa một lượng
dịch vô khuẩn nhất định. Chai hứng cần có cổ to, có nút cao su kín. Qua nút đục 2 lỗ. Qua
các lỗ luồn khít 2 ống thuỷ tinh(một dài một ngắn).
Ống dài được nối với ống dẫn lưu
màng phổi và được đặt chìm trong nước vô khuẩn ở trong chai. Ống ngắn chỉ đi qua nút
chai mở ra không khí nếu dẫn lưu xi -phông hoặc nối với chai hứng thứ 2 nếu dùng máy
hút liên tục. Chai thứ 2 cũng có cùng cỡ cùng kiểu như chai thứ nhất. Chai này có nhiệm

vụi đảm bảo an toàn cho máy đề phòng khi hút dịch đầy chai thứ nhất ùa vào máy hút làm
hỏng máy
Có thể đặt thêm met chai thứ
3. Chai này có tác dụng điều chỉnh áp lựuc hút. Chai này có
3 ống thuỷ tinh xuyên qua nút, 2 ống ngắn một ống dài. Hai ống ngắn một được nối với
chai thứ 2 và một được nối với máy hút, ống dài có một đầu được mở ra không khí, một
đầu được ngâm vào sâu vào mực nước trong chai, áp lực trong hệ thống hút sẽ do chiều
sâu của đoạn ống ngâm vào trong nước quyết định. Thường ống thuỷ tinh được nhấ
n sâu
vào trong nước từ 10-20cm để duy trì áp lức hút từ -10 đến -20 cm nước. Khi máy hút
chạy thì sẽ thấy không khí lọt qua ống và sủi bọt ở trong chai nước này. Nếu không thấy
sủi bọt là có điều bất thường hoặc máy hút họăc chạy quá yếu hoặc trong hệ thống hút có
chỗ hở hoặc khí từ trong khoang màng phổi thoát ra ngoài quá nhiều

Ng. Quang Toµn_DHY34
165
Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Dẫn lu khoang màng phổi


Các hệ thống dẫn lu
- 1 bình (dùng ống xiphông hoặc ông hút)
- 2 bình (dùng ống xiphông hoặc ống hút)
- 2 bình + máy hút jeanneret
- Kết cấu dẫn lu trong 1 máy duy nhất
+ 2 bình + máy hút Jeaneret
+ 2 bình + máy hút có áp kế
+ 2 bình + hệ thống tiếp nhận máu để truyền máu tự động


Ng. Quang Toàn_DHY34

166