Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ

SỐC NHIỄM KHUẨN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số:

62720122

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
GS.TS. Đặng Vạn Phƣớc
TS. Đỗ Quốc Huy

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả

Lê Hữu Thiện Biên


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN ................ 4
1.1.1. Giảm trƣơng lực mạch máu ............................................................... 4
1.1.2. Giảm lƣợng máu trở về ...................................................................... 4
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. ................................................................ 5
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH ............................. 6
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. ........................................................ 7
1.2.2. Các thông số huyết động “động” ..................................................... 15
1.3. NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ...................................................... 32
1.3.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................... 33
1.3.2. Chỉ định ............................................................................................ 34
1.3.3. Lƣợng dịch truyền ............................................................................ 35
1.3.4. Mục tiêu ........................................................................................... 36
1.3.5. Giới hạn an toàn ............................................................................... 37
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 41
2.2.3. Các dữ kiện thu thập ........................................................................ 41
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................... 43
2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ............................................................... 45
2.4. CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................... 48
2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 48

2.4.2. Phân tích thống kê ............................................................................ 48
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 50
3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 50
3.1.2. Điểm APACHE II và SOFA ............................................................ 51
3.1.3. Đƣờng vào của nhiễm khuẩn huyết ................................................. 51
3.1.4. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết .............................................. 52
3.1.5. Thuốc vận mạch ............................................................................... 52
3.1.6. Đặc điểm thở máy ............................................................................ 53
3.1.7. Thời gian điều trị.............................................................................. 53
3.1.8. Kết quả điều trị ................................................................................. 53
3.2. KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ................................... 55
3.2.1. Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh ........................... 55
3.2.2. Đặc điểm huyết động trƣớc thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
3.2.3. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................... 56
3.2.4. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh ............ 56
3.2.5. So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và khơng đáp
ứng bù dịch ...................................................................................... 57
3.3. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH TRƢỚC BÙ DỊCH ............................................................................... 59
3.3.1. Tần số tim trƣớc bù dịch .................................................................. 59


3.3.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm trƣớc bù dịch ....................................... 62
3.4. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH SAU BÙ DỊCH ..................................................................................... 67
3.4.1. Biến đổi tần số tim sau bù dịch ........................................................ 68
3.4.2. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ........................................ 71
3.4.3. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ............................................. 74
3.4.4. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch .................................................... 77

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 82
4.1. TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH .......................................................... 83
4.2. TẦN SỐ TIM TRƢỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU
BÙ DỊCH......................................................................................................... 86
4.3. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƢỚC BÙ DỊCH ................... 90
4.4. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH ................... 94
4.4.1. Huyết áp trung bình ......................................................................... 96
4.4.2. Huyết áp tâm thu ............................................................................ 100
4.4.3. Áp lực mạch ................................................................................... 101
4.5. Hạn chế................................................................................................... 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 103
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 105
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ALM

Áp lực mạch

ALTMTT

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ALNP

Áp lực nhĩ phải

CLT

Cung lƣợng tim

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HSTC

Hồi sức tích cực

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

TTNB

Thể tích nhát bóp

TST

Tần số tim
Tiếng Anh

ATP

Adenosine triphosphat

AUC (area under curve)

Diện tích dƣới đƣờng cong

dIVC (inferior vena cava diameter

Biến thiên đƣờng kính tĩnh mạch chủ

variation)

dƣới

MSFP (mean systemic filling
pressure)

Áp lực hệ thống trung bình

PPV (pulse pressure variation)

Biến thiên áp lực mạch

ROC (receiver operating curve)

Đƣờng cong ROC

RVEDV (right ventricle end diastolic
volume)
RVEF (right ventricle ejection
fraction)

Thể tích thất phải cuối tâm trƣơng
Phân suất tống máu thất phải


SVR (systemic vascular resistance)

Sức cản mạch máu hệ thống

SVV (stroke volume variation)

Biến thiên thể tích nhát bóp


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hƣởng ALTMTT ...................................................... 9
Bảng 1.2. Chỉ định nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................. 35
Bảng 3.3. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết ............................................. 52
Bảng 3.4. Liều thuốc vận mạch ....................................................................... 52
Bảng 3.5. Đặc điểm thở máy ........................................................................... 53

Bảng 3.6. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 54
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động trƣớc thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
......................................................................................................................... 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ............................................................... 56
Bảng 3.9. So sánh nhóm có và khơng đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung
của dân số nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.10. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh .............. 65
Bảng 3.11. Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch ............................. 67
Bảng 3.12. Biến đổi tần số tim sau bù dịch..................................................... 68
Bảng 3.13. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ..................................... 71
Bảng 3.14. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ......................................... 74
Bảng 3.15. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch ................................................. 77
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch của các thơng số tĩnh ............. 80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tƣơng tác tƣơng tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. ....................... 17
Hình 1.2. Biến thiên thể tích nhát bóp. ........................................................... 20
Hình 1.3. Biến thiên áp lực mạch đƣợc tính bằng tay trong một nhịp thở ..... 22
Hình 1.4. Biến thiên lƣu lƣợng động mạch chủ .............................................. 26
Hình 1.5. Biến thiên đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới ở bệnh nhân khơng đáp
ứng bù dịch. ..................................................................................................... 28
Hình 1.6. Biến thiên đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới ở bệnh nhân đáp ứng bù
dịch. ................................................................................................................. 28
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 47


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đƣờng cong máu tĩnh mạch trở về và đƣờng cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. ......................................... 8

Biểu đồ 1.2. Tƣơng quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch. ....................... 9
Biểu đồ 1.3. Tƣơng tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy ............. 18
Biểu đồ 1.4. Ảnh hƣởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tƣơng tác tim phổi.
......................................................................................................................... 19
Biểu đồ 1.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch,
biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít. .. 24
Biểu đồ 1.6. Tƣơng quan giữa lƣợng máu trở về tim và cung lƣợng tim ....... 34
Biểu đồ 3.7. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ........................................... 50
Biểu đồ 3.8. Phân bố đƣờng vào nhiễm khuẩn huyết ..................................... 51
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị ........................................................................... 53
Biểu đồ 3.10. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh ..... 56
Biểu đồ 3.11. Phân bố tần số tim trƣớc bù dịch .............................................. 59
Biểu đồ 3.12. Tƣơng quan giữa tần số tim trƣớc bù dịch và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 60
Biểu đồ 3.13. Đƣờng cong ROC của tần số tim trƣớc bù dịch trong tiên đoán
đáp ứng bù dịch ............................................................................................... 61
Biểu đồ 3.14. Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trƣớc bù dịch .................. 62
Biểu đồ 3.15. Tƣơng quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trƣớc bù dịch và
biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ............................................................. 63
Biểu đồ 3.16. Đƣờng cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trƣớc bù dịch
trong tiên đoán đáp ứng bù dịch ...................................................................... 64
Biểu đồ 3.17. Tƣơng quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch................................................................................................ 69


Biểu đồ 3.18. Đƣờng cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp
ứng bù dịch ...................................................................................................... 70
Biểu đồ 3.19. Tƣơng quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể
tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................. 72
Biểu đồ 3.20. Đƣờng cong ROC của biến đổi huyết áp trung bình trong chẩn

đốn đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 73
Biểu đồ 3.21. Tƣơng quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 75
Biểu đồ 3.22. Đƣờng cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn
đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 76
Biểu đồ 3.23. Tƣơng quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch................................................................................................ 78
Biểu đồ 3.24. Đƣờng cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán
đáp ứng với bù dịch ......................................................................................... 79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thƣờng gặp trong hồi sức tích
cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích
tuần hồn và đảm bảo tƣới máu mơ, liệu pháp bù dịch đóng vai trị rất quan
trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lƣợng dịch truyền trong
3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một
nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm
chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân
đƣợc điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trƣờng hợp có dấu
hiệu q tải tuần hồn sau ngày thứ nhất và vẫn cịn 48% có dấu hiệu quá tải
tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thƣờng phải đƣợc
phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử
vong. Trƣớc đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng
nƣớc cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14].
Nhƣ vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên đƣợc áp dụng cho những

bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu nhƣ: mạch
nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý
tình trạng giảm tƣới máu mơ nhƣng khơng cho phép đánh giá tình trạng chính
xác thể tích tuần hồn và tiên đốn đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian
dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thơng số chính đƣợc sử dụng
để hƣớng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát
gần đây, ALTMTT vẫn cịn là thơng số đƣợc sử dụng phổ biến nhất để tiên
đốn đáp ứng với bù dịch. Các thơng số động, nhƣ biến thiên áp lực mạch hay
biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đốn đáp ứng bù dịch chính xác
hơn nhƣng vì những u cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần


2

nhƣ khơng có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thơng số huyết áp là
những thơng số đƣợc theo dõi thƣờng quy và đều có liên quan đến thể tích
nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh đƣợc biến đổi TTNB
hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số
huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tƣợng khác nhau cho các kết
quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết
áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy
nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân
khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nƣớc,
Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng
chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá
tƣơng quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lƣợng tim
[5].
Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát
bóp/cung lƣợng tim “thời gian thực” đƣợc xem nhƣ tiêu chuẩn để đánh giá
đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nƣớc ta hiện nay, nhiều

khoa Hồi sức tích cực chƣa thể trang bị các phƣơng tiện theo dõi huyết động
chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các
phƣơng tiện nhƣ catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần nhƣ đã
đƣợc thực hiện một cách thƣờng quy trên các bệnh nhân sốc, nhƣng lại có rất
ít nghiên cứu khảo sát vai trị của các thơng số huyết động này trong đánh giá
hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trị của
các thơng số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi
thể tích nhát bóp sau bù dịch.
2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh: tần số tim trƣớc bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh
mạch trung tâm trƣớc bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch,
biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch.
Tìm giá trị ngƣỡng của các thơng số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.


4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim
mạch một cách nghiêm trọng. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc
nhiễm khuẩn gồm giảm trƣơng lực mạch máu, giảm lƣợng máu trở về tim và

rối loạn chức năng cơ tim [23].
1.1.1. Giảm trƣơng lực mạch máu
Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức
năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến
giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch [7].
Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trị nhất
định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong giai
đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên
cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì cịn có thể có tình trạng đề kháng
vasopressin [23]. Nhƣ vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng
dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trị quan trọng khác
nhau tùy giai đoạn của sốc.
1.1.2. Giảm lƣợng máu trở về
Nếu khơng đƣợc điều trị thích hợp, sốc nhiễm khuẩn ln ln có kèm
theo giảm lƣợng máu tĩnh mạch trở về. Trong một số thực nghiệm về sốc
nhiễm khuẩn, giảm lƣợng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố,
thậm chí trƣớc cả khi có giảm trƣơng lực động mạch. Lƣợng máu trở về giảm
vì một phần lƣợng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện
tƣợng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội
độc tố [23].
Tuy nhiên một cơ chế quan trọng hơn gây giảm lƣợng máu trở về đƣợc
đề cập gần đây là tình trạng thốt mạch. Bề mặt của các tế bào nội mô đƣợc


5

phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng cấu tạo bởi glycoprotein và
glycosaminoglycan. Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx
gần nhƣ khơng thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lƣợng albumin của cơ
thể ở trong khoảng nội mạch nhƣng chỉ có khoảng 5% lƣợng albumin này vào

đƣợc mơ kẽ. Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis
factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành
mạch [19],[74]. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin
thốt vào mơ kẽ gây tăng áp lực mơ kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch
chỉ có tác dụng khơi phục thể tích tuần hồn chứ ít có hiệu quả trong giảm
phù mơ kẽ. Ngồi ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy
tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mơ kẽ này càng nghiêm
trọng hơn [74].
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim.
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trƣng là dãn mạch ngoại biên và cung
lƣợng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim
trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua
thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khơng có tiền sử bệnh tim
mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45%
vào khoảng 39-60% [91]. Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trƣơng mới là
loại rối loạn chức năng cơ tim thƣờng gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ
yếu biểu hiện bằng bất thƣờng độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81]. Cơ
chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn cịn chƣa đƣợc hiểu
biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp.
- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim.
- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide cịn có tác động ức chế trực
tiếp cơ tim thơng qua việc gây rối loạn chức năng ty thể.


6

- Các cytokines nhƣ tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1,
interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim.
- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lƣu lƣợng mạch vành toàn bộ đã bị

bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hồn vi
thể gây ra tình trạng rối loạn phân bố tƣới máu vành dẫn đến tình trạng
thiếu máu cục bộ.
- Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP
khơng hiệu quả.
Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và
sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc
tim và sốc phân phối [92].
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Dựa trên cơ sở cho rằng sốc nhiễm khuẩn là một dạng sốc giảm thể
tích, trong một thời gian dài, bù dịch luôn đƣợc xem là biện pháp điều trị đầu
tay trong ổn định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc
nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu bản lề của Rivers, liệu pháp điều trị nhắm
đích sớm với lƣợng dịch truyền 4981 ± 2984 ml trong vòng 6 giờ đầu đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [83]. Nghiên
cứu này là nền tảng cho việc xây dựng hƣớng dẫn điều trị đầu tiên về sốc
nhiễm khuẩn, trong đó khuyến cáo lƣợng dịch truyền trong 24 giờ đầu có thể
lên đến 6 - 10 lít dịch tinh thể để đạt đƣợc áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12
mmHg [25]. Tuy nhiên chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch.
Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những
không cải thiện đƣợc huyết động mà cịn có thể gây ra những hậu quả bất lợi
và tăng tỷ lệ tử vong [14],[45].
Nhƣ vậy, rõ ràng chỉ nên bù dịch cho những bệnh nhân có đáp ứng với
bù dịch. Theo định luật Starling, bù dịch (một biện pháp tăng tiền tải) đƣợc
xem nhƣ có hiệu quả nếu làm tăng thể tích nhát bóp, khi tƣơng quan tiền tải –


7

cung lƣợng tim thất trái còn trên đoạn dốc. Cách chính xác nhất để đánh giá

đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung
lƣợng tim. Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lƣợng tim địi
hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter
động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng. Nhằm khắc phục các hạn chế
này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch đƣợc xây dựng nhằm tiên đốn
những bệnh nhân đáp ứng bù dịch. Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh
cũng đƣợc đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng
một lƣợng dịch truyền tối thiểu.
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”.
Là những thông số cho biết tƣơng quan giữa lƣợng máu trở về tim (thể
tích tuần hồn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số
này thƣờng khá dễ đo và đến nay vẫn còn đƣợc sử dụng rộng rãi.
a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thƣờng đƣợc đo ở tĩnh
mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải. ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ
phải hay tiền tải thất phải nếu khơng có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ. Đây là
thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn
còn đƣợc sử dụng rộng rãi. Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực
của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hƣớng dẫn
bù dịch [11]. Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế
của ALTMTT trong tiên đốn đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn cịn là
thơng số đƣợc sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17].
Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên
cứu khác nhau. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của
ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng
ngực sau mổ (sau khi đã đƣợc truyền dịch để bù cho lƣợng máu mất) là 2-8
cmH2O [44]. Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên ngƣời


8

khơng có tiền sử bệnh tim mạch, giá trị ban đầu trƣớc bù dịch khá cao 9,4 ±
0,7 mmHg [47].
Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể
tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch [85]. Vì hệ
tĩnh mạch chứa khoảng 70% thể tích máu tồn cơ thể, do đó có thể nói áp lực
tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hồn [35]. Trong một hệ thống
kín, lƣợng máu trở về tim ln bằng với lƣợng máu tim bơm ra ngồi, vì vậy
áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim (biểu đồ 1.1).
Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó
các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hƣởng đến áp lực
tĩnh mạch trung tâm (bảng 1.1). Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung vào
cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí
quyển.

Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].


9

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT
Các yếu tố ảnh hƣởng áp lực tĩnh mạch trung tâm
Thể tích máu tĩnh mạch/thể tích tuần hồn
Chức năng tim
Độ dãn nở hệ thống trung tâm
Trƣơng lực mạch máu
Độ dãn nở thất phải: bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim
Tăng áp lực trong lồng ngực

Tràn khí màng phổi
Thơng khí áp lực dƣơng/áp suất dƣơng cuối thì thở ra
Việc sử dụng ALTMTT để tiên đoán đáp ứng bù dịch dựa trên cơ sở
cho rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn và tiền tải
[52]. Theo định luật Starling, nếu đƣờng cong chức năng tim đang ở đoạn dốc
(phụ thuộc tiền tải) thì bù dịch sẽ làm tăng cung lƣợng tim (biểu đồ 1.2).

Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].


10

Khi ALTMTT thấp, tƣơng ứng với đƣờng cong chức năng tim ở đoạn dốc, bù
dịch làm tăng cung lƣợng tim. Khi ALTMTT cao, đƣờng cong chức năng tim
ở đoạn dẹt, bù dịch không làm tăng cung lƣợng tim (biểu đồ 1.2) [52].
Cho rằng ALTMTT vào khoảng 0-10 mmHg, trong khi đó cung lƣợng
tim là 5 lít/phút, thì tăng ALTMTT 1mmHg sẽ sẽ tăng cung lƣợng tim đƣợc
500 ml/phút. Tuy nhiên khi đƣờng cong chức năng tim đã đến đoạn dẹt thì bù
dịch (tăng ALTMTT) gần nhƣ khơng thể tăng đƣợc cung lƣợng tim nữa. Mặc
dù vậy, trên lâm sàng không dễ xác định đƣợc mức ALTMTT tƣơng ứng với
đoạn dẹt của đƣờng cong chức năng tim. Ban đầu Magder cho rằng đoạn dẹt
của đƣờng cong chức năng tim tƣơng ứng với mức ALTMTT 10 mmHg [52].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Osman trên gần 100 bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn đƣợc làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng 500 ml
hydroxyethyl starch trong 30 phút, sau đó đánh giá đáp ứng với bù dịch bằng
đo cung lƣợng tim, ALTMTT của nhóm đáp ứng với bù dịch (đang ở đoạn
dốc của đƣờng cong chức năng tim) và nhóm khơng đáp ứng với bù dịch
(đang ở đoạn dẹt của đƣờng cong chức năng tim) khơng khác nhau có ý nghĩa
thống kê (8 ± 4 mmHg so với 9 ± 4 mmHg) [76]. Ngoài ra mức ALTMTT 8

mmHg, hay đƣợc sử dụng các khuyến cáo điều trị để hƣớng dẫn bù dịch, chỉ
có giá trị tiên đốn bệnh nhân có đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62% và độ đặc
hiệu 51%. Kết quả nghiên cứu này gần đây đƣợc khẳng định trong hai phân
tích gộp của Marik cho thấy ALTMTT ở bệnh nhân đáp ứng với bù dịch 8,2 ±
2,3 mmHg không khác biệt so với bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch 9,5 ±
2,2 mmHg [58],[59]. Đồng thời hệ số tƣơng quan giữa ALTMTT ban đầu và
biến đổi TTNB/CLT sau bù dịch cũng khá thấp (r = 0,18).
Tóm lại, về mặt lý thuyết ALTMTT là một thông số phản ánh tiền tải
do đó có thể giúp tiên đốn đáp ứng với bù dịch nhƣng các nghiên cứu lâm
sàng không chứng minh đƣợc vai trị của ALTMTT. Có nhiều lý do đƣợc nêu
ra để giải thích cho việc áp suất tĩnh mạch trung tâm khơng tiên đốn đƣợc


11

đáp ứng với bù dịch nhƣ: (1) ALTMTT không thực sự phản ánh tiền tải (2)
thay đổi chức năng tâm trƣơng/tâm thu của tim trong sốc, (3) ảnh hƣởng của
thuốc vận mạch trên tƣơng quan giữa CLT và lƣợng máu tĩnh mạch trở về
[35]. Ngoài ra cũng cần lƣu ý là trong các phân tích gộp thì có rất ít mức
ALTMTT cao và điều này cũng làm ảnh hƣởng đến việc nhận định giá trị tiên
đoán đáp ứng bù dịch của ALTMTT [31].
b. Áp lực động mạch phổi bít
Là áp lực tại đầu tận của catheter động mạch phổi sau khi bơm bóng
chèn. Áp lực này đƣợc cho là tƣơng ứng với áp lực thất trái cuối tâm trƣơng
và tƣơng quan với thể tích thất trái cuối tâm trƣơng nếu độ dãn nở thất trái
không thay đổi đáng kể.
Tƣơng tự nhƣ áp lực tĩnh mạch trung tâm, lƣợng máu trở về tim cũng là
yếu tố quan trọng quyết định áp lực động mạch phổi. Ngoài ra áp lực động
mạch phổi bít cịn bị ảnh hƣởng bởi chức năng tâm thu và độ dãn nở thất trái.
Các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hƣởng đến áp lực

động mạch phổi bít, mặc dù với mức độ ít hơn ALTMTT [8].
Việc sử dụng áp lực động mạch phổi bít để tiên đốn đáp ứng bù dịch
cũng dựa trên định luật Starling cho rằng áp lực động mạch phổi bít phản ánh
tiền tải và nếu tiền tải thấp thì bù dịch sẽ làm tăng cung lƣợng tim. Thậm chí
áp lực động mạch phổi bít, phản ánh tiền tải thất trái, do đó cịn đƣợc cho là
chính xác hơn ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch. Trong nghiên cứu
của Osman, mặc dù áp lực động mạch phổi bít có giá trị tiên đốn đáp ứng bù
dịch tốt hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, với diện tích dƣới đƣờng cong lần
lƣợt là 0,63 và 0,58. Tuy nhiên mức áp lực động mạch phổi bít < 12 mmHg có
độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 51% vẫn đƣợc xem nhƣ khơng đáng tin cậy để
tiên đốn đáp ứng với bù dịch [76]. Trong nghiên cứu của Kumar thì giá trị áp
lực động mạch phổi bít trƣớc bù dịch cũng khơng có tƣơng quan với thay đổi
cung lƣợng tim sau bù dịch (r = 0,16 với p = 0,59) [47].


12

c. Thể tích tâm thất cuối tâm trƣơng
So với các thơng số áp suất kể trên, thể tích tâm thất cuối tâm trƣơng ít
bị ảnh hƣởng bởi các thay đổi về độ dãn nở tâm thất hay áp suất trong lồng
ngực do đó có thể phản ánh tiền tải và tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt hơn.
Hai phƣơng pháp đánh giá thể tích tâm thất cuối tâm trƣơng thƣờng đƣợc sử
dụng hiện nay là pha loãng nhiệt và siêu âm tim.
Thể tích cuối tâm trƣơng thất phải (RVEDV) có thể đánh giá bằng
phƣơng pháp cổ điển là pha lỗng nhiệt qua catheter động mạch phổi, trong
đó:

với:
CLT: cung lƣợng tim
TST: tần số tim

RVEF: phân suất tống máu thất phải
Mặc dù một số tác giả gợi ý giá trị thể tích cuối tâm thất phải <90ml/m2
có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho kết quả
trái ngƣợc nhau. Trên các bệnh nhân ngoại khoa, Diebel ghi nhận thể tích
cuối tâm trƣơng thất phải phản ánh đáp ứng với bù dịch tốt hơn áp lực động
mạch phổi bít, với hệ số tƣơng quan lần lƣợt là 0,61 và 0,42 [28]. Ngƣợc lại
trên các bệnh nhân nội khoa, Wagner nhận thấy thể tích cuối tâm trƣơng thất
phải tiên đoán đáp ứng bù dịch kém hơn áp lực động mạch phổi bít, với hệ số
tƣơng quan lần lƣợt là 0,44 và 0,58 [94].
Do hình dạng khơng đồng đều của thất phải, việc đánh giá thể tích cuối
tâm trƣơng thất phải bằng siêu âm thƣờng khơng chính xác ngay cả với siêu
âm qua thực quản. Trong khi đó việc đánh giá thể tích cuối tâm trƣơng thất
trái có thể thực hiện khá dễ dàng. Trên lý thuyết thì đây là một phƣơng pháp
lý tƣởng để tiên đoán đáp ứng bù dịch: phù hợp với luật Starling, có tính chất


13

định lƣợng, hồn tồn khơng xâm lấn và có thể lập lại nhiều lần khi tình trạng
huyết động thay đổi. Tuy nhiên, trên ngƣời khỏe mạnh, Kumar nhận thấy
khơng có tƣơng quan giữa thể tích cuối tâm trƣơng thất trái trƣớc truyền dịch
với biến đổi TTNB và CLT sau bù dịch (hệ số tƣơng quan lần lƣợt là 0,15 và
0,27) [47]. Ngoài ra các nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức tích cực cho thấy
giữa hai nhóm bệnh đáp ứng và không đáp ứng trùng lặp khá nhiều về giá trị
diện tích thất trái cuối tâm trƣơng [67].
Gần đây phƣơng pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi cho phép đo đƣợc
tổng thể tích cuối tâm trƣơng của bốn buồng tim cũng đƣợc xem nhƣ một
thông số đánh giá tiền tải và đáp ứng với bù dịch. Trên các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn đƣợc thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh, Michard ghi
nhận tổng thể tích cuối tâm trƣơng của nhóm đáp ứng bù dịch 637 ± 134

ml/m2 thấp hơn đáng kể so với nhóm khơng đáp ứng với bù dịch 781 ± 161
ml/m2. Ngồi ra tổng thể tích cuối tâm trƣơng trƣớc bù dịch cũng tƣơng quan
khá chặt với biến đổi TTNB sau bù dịch với r = 0,72 và p < 0,001 [65].
d. Huyết áp động mạch
Huyết áp động mạch là thông số đƣợc theo dõi thƣờng quy ở bệnh nhân
có huyết động khơng ổn định. Các thơng số huyết áp đều ít nhiều có liên quan
với TTNB hoặc CLT, do đó các thơng số này đƣợc kỳ vọng có thể đánh giá
đƣợc biến đổi TTNB/CLT sau truyền dịch [48].
Huyết áp trung bình (HATB) là thơng số đƣợc sử dụng phổ biến trong
các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động [16]. Đây là thông số quyết
định áp lực tƣới máu tồn cơ thể và đƣợc tính theo công thức:
HATB = (CTL  SVR) + ALNP
với: HATB: huyết áp trung bình
CLT: cung lƣợng tim
SVR: sức cản hệ thống
ALNP: áp lực nhĩ phải