BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU KHI ĐIỀU TRỊ
CHỐNG ĐÔNG BẰNG THUỐC KHÁNG
VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN VAN TIM CƠ HỌC
Phạm Gia Trung*, Nguyễn Quang Tuấn**
Bệnh viện đa khoa 115 Nghệ An *
Bệnh viện Tim Hà Nội**
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Van tim nhân tạo ra đời năm 1961 là một bước tiến
quan trọng trong lĩnh vực tim mạch, hàng năm ở Anh:
6.000, ở Mỹ: 90.000, toàn thế giới có khoảng 280.000
BN được thay van tim nhân tạo.
• VN tổn thương van tim chủ yếu do thấp, thay van tim
cơ học là chủ yếu.
ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
• Người mang van tim cơ học cần điều trị bằng thuốc
chống đông lâu dài. Thuốc chống đơng kháng vitamin K
là lựa chọn hàng đầu.
• Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp nhất khi
điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K (0,16,2/100 BN-năm).
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2
Xác định tỷ lệ biến chứng chảy máu khi điều trị
chống đông bằng thuốc kháng vitamin K ở bệnh
nhân van tim cơ học
Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng
chảy máu khi điều trị thuốc kháng vitamin K
TỔNG QUAN
❖ Van tim nhân tạo cơ học: là van được chế tạo từ vật
liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon,
titanium…
❖ Các loại van cơ học:
Van bi
Van đĩa
(van 1 cánh)
Van hai cánh
TỔNG QUAN
Van cơ học: “yếu tố lạ”
+ Tiếp xúc với máu:
→ Con đường đơng máu
nội sinh
Rối loạn dịng chảy quanh
van cơ học (dịng chảy
rối, ứ trệ dịng chảy)
Hình thành cục máu đông tại tim
Biến chứng huyết khối-tắc mạch
Điều trị chống đông lâu dài: Thuốc kháng vitamin K
TỔNG QUAN
Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
TỔNG QUAN
Biến chứng
Huyết khối
Chảy máu
(0,01-2,04/100 BN-năm)
(0,1-6,2/100 BN-năm)
INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)
2.0-2.5
3.0-3.5
INR
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các BN van tim cơ học điều trị ngoại trú tại BV Tim Hà Nội từ
4/2013 đến 9/2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân van tim nhân tạo Bệnh nhân có thai.
cơ học.
Có điều trị bằng thuốc chống BN chỉ thay một phần van như đặt vịng
đơng kháng vitamin K.
van nhân tạo
BN bỏ tái khám hoặc chuyển khám ở
bệnh viện khác không theo dõi được.
Người đại diện hợp pháp của BN hoặc
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế NC
Cỡ mẫu
Thời gian và
địa điểm
Nghiên cứu mơ tả và phân tích, cắt ngang.
Kết hợp theo dõi dọc ngắn hạn trong 6 tháng
Thuận tiện (430 BN)
• Tháng 4 – tháng 9 năm 2013
• Phịng khám chống đông – BV Tim Hà Nội
XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Phần mềm SPSS 16.0
• Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với biến chứng
chảy máu, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds
Ratio). Áp dụng mơ hình hồi quy đa biến Logistic tìm yếu
tố nguy cơ độc lập trong quần thể nghiên cứu.
• Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung (n=430)
Đặc điểm
Giá trị
Giới hạn Min→Max
Tuổi (năm)
49,39±9,98
12→74
Thời gian sau mổ (tháng)
36,17±3,13
0,5→186
Số lần XN INR/BN (lần)
4,92±1,30
3→11
Giá trị INR
2,97±1,18
0,95→10,58
259,94±72,42
61→516
EF (%)
62,63±9,43
12→89
ĐK nhĩ trái (mm)
46,08±9,76
25→82
Rung nhĩ
236(54,9%)
Van đĩa hai cánh
430(100%)
Tiểu cầu (x109/L)
PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI
30.7%
35.0%
30.0%
24.2%
25.0%
10.5%
15.0%
10.0%
5.0%
Nam
16.0%
20.0%
3.2%
9.3%
4.9%
1.2%
0.0%
≤ 30
30-45
45-60
≥ 60
• Nam: 184 BN (42,8%), Nữ: 246 BN nữ (57,2%) (p<0,05).
• Tuổi TB: 49,39±9,98.
• <60 tuổi: 81,4%.
N.Q.Kính: 46,7±10,5, H.T.T.Nga 45,84±11,37, Kakkar N (Ấn Độ): 47,5±14,6,
Koertke H (Đức): 62,5±10,02, Wolkanin Bartnik (Ba Lan): 56,9±10,3.
Nữ
THUỐC VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K
Loại thuốc
Liều thuốc/ngày (mg)
n
%
INR
XSD
XSD
Min
Max
Acenocoumarol
367
85,35%
1,66±0,52
0,50
3,86
2,98±1,14
Warfarin
63
14,65%
3,81±1,73
1,25
10,00
2,93±1,38
N.Q. Kính: A:1,72±0,78; W:2,4±0,72.
Raja Parver Akhtar: W: 5,17±1,6.
Biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Biến chứng
n
Tỷ lệ %
Không biến chứng
332
Chảy máu dưới da
34
7,91
Chảy máu niêm mạc mũi, miệng
21
4,89
Chảy máu tiêu hóa
8
1,86
Chảy máu khác
25
5,81
Biến chứng huyết khối tắc mạch
10
77,22
20,46
22,78
2,32
So sánh với một số nghiên cứu khác
n
BC chảy
máu
BC huyết khốitắc mạch
BC
chung
Hoàng Quốc Toàn & CS
168
19,05%
1,2%
20,2%
Cannegieter S.C, et al
1608
10,2%
2,8%
13%
Kortke H, et al
295
8,5%
6,8%
15,3%
Wolkanin Bartnik J, et al
358
12,8%
8,4%
21,2%
Tác giả
Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Biến chứng chảy máu
Mức INR
Tổng
Có
n(%)
Khơng
n(%)
≤3,5
20(8,09)
227(91,91)
247(100)
3,6-5,0
30(29,7)
71(70,30)
101(100)
>5,0
38(52,78)
34(47,22)
72(100)
p
<0,05
Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Yếu tố nguy cơ
Tuổi >65
Giới nữ
INR >5,0
Dùng kèm Aspirin
THA
Bệnh dạ dày-tá tràng
Suy tim
Suy thận
Bệnh gan
Thuốc kháng tiết acid dạ dày
Aminodarone
Thuốc hạ mỡ máu
NSAIDs
Tỷ suất chênh OR
95%CI
p
1,78
1,69
12,62
1,03
1,10
1,07
1,09
1,14
1,17
1,08
2,15
1,07
1,08
0,97-3,28
1,03-2,76
6,60-24,14
0,97-1,10
0,49-2,47
0,90-1,15
0,93-1,29
0,92-1,27
1,04-1,32
1,01-1,16
1,88-4,54
1,02-1,15
1,04-1,16
0,228
0,041
<0,001
0,503
0,309
0,308
0,918
0,080
0,048
0,034
0,017
0,034
0,026
Các yếu tố LS và CLS liên quan đến BC chảy máu
Yếu tố nguy cơ
Tỷ suất chênh
OR
95%CI
p
Giới nữ
1,69
1,03-2,76
0,041
INR >5,0
12,62
6,60-24,14
<0,001
Bệnh gan
1,17
1,04-1,32
0,048
Nhiều nghiên cứu: INR quan trọng nhất.
Zhang K và CS: Nữ giới OR:1,149; 95%CI:1,053-1,253, Bệnh gan OR=1,764; 95%CI:1,360-2,288.
Marie I: Bệnh gan OR=4,17, p=0,002, Tiền sử xuất huyết dạ dày trước đó OR=5,72, p=0,006.
Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu
Tỷ suất chênh
OR
95%CI
p
Thuốc kháng tiết acid dạ dày
1,08
1,01-1,16
0,034
Aminodarone
2,15
1,88-4,54
0,017
Thuốc hạ mỡ máu
1,07
1,02-1,15
0,034
NSAIDs
1,08
1,04-1,16
0,026
Yếu tố nguy cơ
Wells P.S: aminodarone, cimetidine, omeprazole, clofibrate làm tăng nguy cơ quá liều chống đông, hệ số K=0,67.
Marie I: Aminodarone:OR=1,136 (95%CI=1,310-7,090, p=0,005).
Schelleman H: Simvastatin: OR=1,33 (95%CI:1,00-1,78), Atorvastatin: OR=1,29 (95%CI: 1.04-1,61),
Gemfibrozil: OR=1,96 (95%CI: 1,19-3,24).
KẾT LUẬN
Biến chứng chảy máu khi điều trị chống đông bằng thuốc
kháng vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học:
• Biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đơng
kháng vitamin K chiếm tỉ lệ 20,46%.
• Biến chứng chảy máu hay gặp là chảy máu dưới da và chảy
máu niêm mạc mũi, miệng, đa số là chảy máu mức độ nhẹ.
KẾT LUẬN
Các yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng chảy máu:
- Nữ giới, INR >5,0, Bệnh gan
- Dùng kèm thuốc: kháng tiết acid dạ dày, thuốc hạ mỡ máu,
Aminidarone, Thuốc nhóm NSAIDs
là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến biến chứng
chảy máu khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K.
KIẾN NGHỊ
Khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng viatmin K BN
mang van tim cơ học cần lưu ý một số điểm sau:
• Chảy máu là BC hay gặp nhất khi điều trị bằng thuốc kháng
vitamin K đặc biệt là ở nữ giới, người có bệnh gan và dùng
chung với các thuốc: aminodarone, thuốc hạ mỡ máu, thuốc
kháng tiết acid dạ dày, NSAIDs do vậy khi kê đơn cần phải
cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và cần xét nghiệm INR
thường xuyên hơn để chỉnh liều thuốc chống đông.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ
VÀ CÁC ĐỒNG NGHIỆP!