Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐỖ THỊ HIỀN

HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN

Đà Nẵng - Năm 2019


ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐỖ THỊ HIỀN

HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN
Mã số: 834 03 01

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐOÀN NGỌC PHI ANH

Đà Nẵng - Năm 2019

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài .......................................................................... 1
2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................... 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu........................................................... 2
4. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 2
5. Bố cục đề tài ........................................................................................... 3
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu................................................................. 3
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CƠNG TÁC KIỂM
SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI ...... 6
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ ................... 6
1.1.1. Khái quát về kiểm soát ...................................................................... 6
1.1.2. Quy trình kiểm sốt ........................................................................... 9
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý .......................................... 10
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ ...................... 11
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế............................................ 11
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế ................................................ 17
1.2.3. Mục tiêu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế....................................... 17
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế ........................................ 18
1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế ......................................... 18
1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN
BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................................................................................... 19
1.3.1. Kiểm sốt thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với
cơ sở khám, chữa bệnh .................................................................................... 19
1.3.2. Kiểm sốt thanh tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT .... 26
1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh ...................... 30


1.3.4. Xử lý vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế ................................... 33

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1................................................................................ 35
CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM ...................... 36
2.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM .... 36
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Kon Tum ....... 36
2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Kon Tum ........................... 36
2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Kon Tum ...................................... 37
2.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT NỘI BỘ TẠI BHXH TỈNH KON TUM ...... 39
2.2.1. Mơi trường kiểm sốt của BHXH tỉnh Kon Tum ........................... 39
2.2.2. Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi BHYT ........................................ 41
2.3. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON
TUM ................................................................................................................ 42
2.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ
sở khám chữa bệnh .......................................................................................... 43
2.3.2. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
BHYT .............................................................................................................. 54
2.3.3. Kiểm sốt chi thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh ......................... 65
2.4. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT
TẠI BHXH TỈNH KON TUM ........................................................................ 70
2.4.1. Kết quả đạt được ............................................................................. 70
2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT .................................... 70
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2................................................................................ 76
CHƯƠNG 3. HỒN THIỆN KIỀM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM ............................................ 77
3.1. PHƯƠNG HƯỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC
KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM ............................. 77


3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI
BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM ............................................................ 78

3.2.1. Hoàn thiện kiểm sốt chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ
sở KCB ............................................................................................................ 78
3.2.2. Hồn thiện kiểm sốt chi thanh tốn trực tiếp chi phí khám chữa
bệnh ................................................................................................................. 84
3.2.3. Hồn thiện kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ................................ 85
3.2.4. Hồn thiện tổ chức bộ máy kiểm sốt chi BHYT ........................... 85
3.2.5. Hoàn thiện cơ sở dữ liệu và ứng dụng công nghệ thông tin ........... 87
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3................................................................................ 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (Bản sao)


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nội dung chữ viết tắt

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

KHTC

Kế hoạch tài chính

KSNB

Kiểm sốt nội bộ

NSNN

Ngân sách nhà nước

TN&TKQTTHC
UBND

Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính
Uỷ ban nhân dân

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu

Tên bảng

bảng
2.1.

2.2.

Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2015 đến
năm 2018
Tổng hợp chi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ năm 2015
đến năm 2018

Trang

42

43

2.3.

Thẻ BHYT của bệnh nhân thanh toán trực tiếp

56

2.4.

Giấy đề nghị thanh tốn trực tiếp

58

2.5.

Giấy ra viện của bệnh nhân

2.6.

Hóa đơn bán hàng

59

2.7.

Phiếu yêu cầu giám đinh

60

2.8.

Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT

62

2.9.

Bảng thanh tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

BHYT

63


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Số hiệu

Tên sơ đồ

sơ đồ

Trang

1.1.

Quy trình kiểm soát

10

1.2.

Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

10

1.3.

Quy trình chi BHYT

16

1.4.

Quy trình thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở
KCB

20

1.5.

Quy trình chi thanh tốn trực tiếp

27

1.6.

Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

30

1.7.

Quy trình chi thanh tốn đa tuyến ngoại tỉnh

32

2.1.

Cơ cấu tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum

38

2.2.

Kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum

46

2.3.

2.4.

2.5.

Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh
Kon Tum
Kiểm soát chi TT đa tuyến nội tỉnh tại BHXH tỉnh
Kon Tum
Kiểm soát chi TT đa tuyến ngoại tỉnh tại BHXH tỉnh
Kon Tum

57

66

68


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Chính sách bảo hiểm y tế ra đời thể hiện quan điểm nhân văn của Đảng
và Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính
chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ
năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số
299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng
pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này. Sau gần 30 năm
triển khai, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) này đã được sửa đổi, bổ sung,
hoàn thiện, nhằm tạo dựng một cơ chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh
nặng chi trả từ tiền của người bệnh. Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân,
phạm vi và quyền lợi thụ hưởng BHYT của người tham gia ngày một tăng. Vì
vậy, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có
nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho
việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum là một trong những tỉnh có tỷ lệ người
tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số tồn tỉnh tính đến ngày
31/12/2018, vì thế nguồn quỹ BHYT tại tỉnh là rất lớn. Tuy nhiên quá trình
kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế, tạo khe hở để các cơ
sở KCB và người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT. Vì thế, việc thiết
lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum
là rất cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham
gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tại tỉnh.
Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi đã chọn đề tài “Hồn thiện cơng
tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” để


2

nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình kiểm sốt chi
BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý
quỹ BHYT tại tỉnh. Đây là đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn
cao đối với cơng tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum, đồng thời
có thể áp dụng vào trong thực tiễn hồn thiện kiểm sốt chi BHYT của tồn
ngành BHXH.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Trên cơ sở tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, luận văn đưa ra đánh giá về thực trạng trong
công tác này và đề xuất các giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi
Bảo hiểm y tế tại đơn vị trong thời gian tới.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm
y tế tại BHXH tỉnh Kon Tum.
* Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT tại BHXH
tỉnh Kon Tum theo 3 nội dung:
- Chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh.
- Chi thanh tốn đa tuyến.
4. Phương pháp nghiên cứu
Để thực hiện được mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợp
giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng các phương pháp như:
- Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ phòng
Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, dữ liệu từ các giám định viên của
BHXH các huyện, thành phố.
- Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích giữa lý luận và thực tiễn để
làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. Từ đó đề

3

xuất các giải pháp kiểm soát chi BHYT phù hợp với khả năng áp dụng tại cơ
quan BHXH tỉnh Kon Tum.
5. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành 03
chương, bao gồm:
Chương 1: Cơ sở lý luận về cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại cơ quan
BHXH.
Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH
tỉnh Kon Tum.
Chương 3: Hồn thiện kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Kon Tum.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh
xã hội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng nhằm mục đích chia sẻ rủi ro, giảm
gánh nặng chi trả cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật. Trong
thời gian nghiên cứu đề tài về hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại
BHXH tỉnh Kon Tum, tơi đã thấy có những nghiên cứu liên quan đến kiểm
soát chi BHYT như:
- Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH” Nhà xuất bản Lao
Động (2018), đã tập hợp các đề tài, chuyên đề của nhiều tác giả nghiên cứu về
lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT và những biện pháp
khắc phục trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng” của Trần Ngọc Duyến (2003); Đề tài
“các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam” của Bùi
Văn Hồng (2004); Đề tài “hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam” của tác
giả Nguyễn Đình Khương (2006)… Các chuyên đề đã đánh giá thực trạng
những vấn đề đã đạt được và chưa hoàn thiện, đồng thời đưa ra các giải pháp
về chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT hiệu quả

4

nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, hồn thiện chính
sách BHYT ở Việt Nam để tiến tới BHYT tồn dân.
- Luận văn “Tăng cường kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của Văn Quốc Huy (2013), đã nghiên cứu về
cơng tác kiểm sốt chi của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đối với hoạt động
thanh tốn bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp
giữa lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các phương pháp chuyên gia,
phỏng vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ
thực trạng kiểm soát chi thanh tốn bảo hiểm y tế. Từ đó đề xuất các giải pháp
hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại tỉnh Bình Định.
- Luận văn “Kiểm sốt chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh
Quảng Nam” của Trần Thị Thu Hà (2014), đối tượng nghiên cứu của đề tài là
cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Luận
văn đã được tác giả sử dụng phương pháp tổng hợp – so sánh, đối chiếu giữa
thực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị bảo hiểm
xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận. Kết quả nghiên cứu của luận văn, tác
giả đã chỉ ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán BHXH và đưa ra
các biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong q trình thanh tốn bảo
hiểm xã hội, hồn thiện kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXH
tỉnh Quảng Nam.
- Luận án Tiến sỹ “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tơ tỉnh Kon Tum” của
Lê Trí Khải (2014), Luận án đã chỉ ra những hạn chế của phương thức thanh
toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện
Đắk Tô, tỉnh Kon Tum trong 2 năm 2011-2012 và đề xuất các giải pháp có
hiệu quả đối với một số chỉ số khám bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm
sốt chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế xã.

5

- Luận văn “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” của Trần Thị Hải Yến (2017), đã nghiên cứu
về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh
Gia Lai. Luận văn đã làm rõ được tầm quan trọng của công tác quản lý chi
thanh tốn BHYT, trên cơ sở phân tích thực trạng cơng tác chi thanh tốn
BHYT trên địa bàn thị xã AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại
trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đưa ra những đề
xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT tại BHXH thị
xã AyunPa.
Các nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng và phạm vi
nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, mặt khác việc kiểm sốt chi phí KCB
BHYT tại những đơn vị cũng có những đặc điểm khác nhau.
Đến thời điểm hiện tại, trên địa bàn tỉnh Kon Tum chưa có nghiên cứu
nào về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, trong khi đó, đối
tượng người dân tham gia BHYT ngày một tăng, quỹ BHYT ngày một lớn
mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày càng nhiều gây tác động
xấu đến chính sách an sinh xã hội tại tỉnh. Do vậy việc nghiên cứu về hồn
thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả
về mặt lý luận và thực tiễn với mong muốn đề xuất thêm một số giải pháp
nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum, đảm
bảo an tồn quỹ BHYT khơng những của tỉnh mà góp phần vào đảm bảo an
toàn quỹ BHYT của ngành BHXH.


6

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1. Khái quát về kiểm soát
a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên
đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định
để đạt được mục tiêu đề ra.
Theo Jones và George (2003) cho rằng kiểm sốt là q trình mà cơ
quan chức năng giám sát và điều tiết tính hiệu quả trong hoạt động của một tổ
chức hay cá nhân. Kiểm sốt cũng có nghĩa là giữ cho hoạt động của tổ chức,
cá nhân theo đúng định hướng và dự kiến các sự kiện có thể xảy ra [13].
Theo INTOSAI GOV 9100, Kiểm sốt nội bộ là một q trình xử lý tồn
bộ được thực hiện bởi nhà quản lý và các cá nhân trong tổ chức, quá trình này
được thiết kế để phát hiện những rủi ro và cung cấp một sự đảm bảo hợp lý để
đạt được nhiệm vụ của tổ chức.
Ý nghĩa của kiểm sốt nội bộ khu vực cơng Theo INTOSAI GOV 9100
đó là:
+ Đảm bảo hoạt động của từng đơn vị được triển khai đúng định hướng,
các biện pháp tổ chức thực hiện nhiệm vụ có hiệu lực và hiệu quả.
+ Phát hiện, ngăn chặn các rủi ro có thể xảy ra trong hoạt động tại đơn
vị. Quản lý, sử dụng tài sản và các nguồn lực tại đơn vị an toàn và hiệu quả.
+ Bảo đảm tuân thủ pháp luật và các quy chế, quy trình nghiệp vụ, quy
định nội bộ.


7

+ Kiến nghị với thủ trưởng đơn vị trong việc sửa đổi, bổ sung hoặc ban
hành mới các cơ chế, quy chế nhằm tăng cường biện pháp đảm bảo an tồn tài
sản, tăng hiệu quả hoạt động.
Kiểm sốt trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với
những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh
làm cho q trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu
quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước.
Theo Từ điển Tiếng Việt (2003), kiểm soát là sự xem xét để phát hiện,
ngăn chặn những gì trái với quy định.
Trong mọi trường hợp, để đảm bảo hiệu quả cho mọi hoạt động của
mình, mỗi đơn vị đều phải kiểm tra các hoạt động trong tất cả các khâu, rà
soát các tiềm năng, xem xét các dự báo, đối chiếu với các thông tin đã thực
hiện để đánh giá mức độ hiệu quả mang lại, công việc kiểm tra, rà sốt đó
được gọi là kiểm sốt.
Theo Lý thuyết kiểm toán (1998), kiểm soát được hiểu là tổng thể các
phương sách để nắm lấy và điều hành các đối tượng hoặc khách thể quản lý.
Theo đó kiểm soát được hiểu là cấp trên kiểm soát cấp dưới thơng qua các
biện pháp hoặc chính sách; đơn vị này kiểm sốt đơn vị khác thơng qua việc
ảnh hưởng hoặc chi phối đáng kể dựa trên quyền lợi và lợi ích; nội bộ đơn vị
kiểm sốt lẫn nhau thơng qua nội quy, quy chế.
Như vậy, có thể hiểu kiểm sốt là hoạt động được gắn liền với quản lý, ở
đâu có quản lý thì ở đó có kiểm sốt, kiểm soát được xem là một chức năng
của quản lý.
b. Mục tiêu của kiểm sốt
Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm sốt cần đạt được để từ đó
vạch ra kế hoạch, chiến lược mà đơn vị cần thực hiện, đó có thể là mục tiêu
chung cho tồn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động hoặc từng
bộ phận trong đơn vị cần thực hiện.

8

Có thể chia các mục tiêu kiểm sốt của đơn vị cần thiết lập thành 3
nhóm như sau:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu
quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực,
lập dự toán của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời
và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu
này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy
định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ
chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
c. Phân loại kiểm soát
Kiểm soát và mục tiêu kiểm sốt cụ thể ln có mối liên hệ trực tiếp
hoặc gián tiếp với nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự
thay đổi thì cách kiểm sốt cũng có thể thay đổi theo. Tùy theo các tiêu thức
khác nhau, hoạt động kiểm sốt có thể được phân thành các loại:
* Theo mục tiêu kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát được
chia thành 3 loại:
- Kiểm sốt ngăn ngừa (hay cịn được gọi là kiểm soát trước): là kiểm
soát tập trung vào ngăn chặn các sai phạm hoặc các điều kiện dẫn đến sai
phạm. Kiểm soát này thường được thực hiện trước khi nghiệp vụ xảy ra và
thực hiện ngay trong công việc thường ngày của các bộ phận trong đơn vị, tổ
chức theo chức năng: phân chia trách nhiệm, giám sát, kiểm tra tính hợp lý, sự
đầy đủ và chính xác.
- Kiểm sốt phát hiện: là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gian
lận, sai sót, sai lầm và rủi ro trong q trình tác nghiệp một cách nhanh chóng,
nhằm giúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý vi phạm kịp thời, hạn
chế tới mức thấp nhất những thiệt hại có thể xảy ra cho đơn vị, tổ chức. Việc

9

ra quyết định xử lý vi phạm tùy theo mức độ nặng hoặc nhẹ của kiểm soát
phát hiện sẽ làm tăng trách nhiệm của cá nhân, bộ phận trong đơn vị, tổ chức
trong q trình thực hiện kiểm sốt phịng ngừa.
- Kiểm soát điều chỉnh: là kiểm soát hướng tới việc cung cấp thông tin
cần thiết cho việc ra quyết định điều chỉnh các sai sót được thực hiện.
* Theo nội dung kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm sốt được
chia thành 2 loại:
- Kiểm sốt hành chính: là kiểm soát chỉ tập trung vào các thể thức kiểm
tra nhằm bảo đảm cho việc điều hành công tác ở cơ quan, đơn vị có nề nếp,
nghiêm minh và hiệu quả. Kiểm sốt hành chính được thực hiện trên lĩnh vực
tổ chức và hành chính ở mọi cấp độ, từ khâu tuyển chọn nhân viên, xây dựng
tác phong, quy trình làm việc, tổ chức và thực hiện công việc cùng với các
thao tác kiểm sốt trong q trình chấp hành mệnh lệnh ở đơn vị, tổ chức.
- Kiểm soát kế toán: Gồm các khâu như lập kế hoạch, tổ chức và thực
hiện theo các trình tự cần thiết cho việc bảo vệ tài sản và độ tin cậy của sổ
sách tài chính kế tốn. Như vậy, phải đảm bảo hợp lý rằng các nghiệp vụ
được tiến hành theo sự chỉ đạo chung hoặc cụ thể của quản lý; các nghiệp vụ
được ghi sổ là cần thiết để giúp việc chuần bị các báo cáo tài chính đúng với
nguyên tắc kế tốn chung được thừa nhận hoặc các tiêu chuẩn có thể áp dụng
cho các báo cáo này và duy trì khả năng hạch toán kế toán tại đơn vị; các hoạt
động được ghi nhận vào các thời điểm thích hợp, giúp cho việc thiết lập thơng
tin kế tốn tài chính phù hợp với các quy chuẩn chung của chế độ kế tốn.
1.1.2. Quy trình kiểm sốt
Kiểm sốt là mối nối cuối cùng trong chuỗi các hoạt động của nhà quản
trị. Kiểm soát là cách duy nhất để nhà quản trị biết được họ có đạt được mục
tiêu của tổ chức đặt ra không, cũng như lý do tại sao đạt được mục tiêu hoặc

không đạt được mục tiêu so với tiêu chuẩn mà nhà quản lý đã xây dựng.


10

Muốn vậy nhà quản lý cần phải đánh giá, phân tích các ngun nhân và có
điều chỉnh mục tiêu kiểm sốt cho phù hợp.
Trình tự quy trình kiểm sốt được thể hiện theo Sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)
Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát

Phân tích
nguyên
nhân chênh
lệch và

Đo lường kết quả thực hiện

điều chỉnh

So sánh kết quả với tiêu chuẩn

Sai

Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động
quản lý tiếp theo

Sơ đồ 1.1. Quy trình kiểm sốt
(Nguồn: Giáo trình KSNB)

1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Lập kế hoạch

Đánh giá kiểm soát
thực hiện kế hoạch

Ra quyết
định

Tổ chức thực
hiện

Điều hành hoạt
động, kiểm soát
Sơ đồ 1.2. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
(Nguồn: Giáo trình KSNB)


11

Kiểm sốt là một chức năng quan trọng khơng thể thiếu của quản lý và
là một bộ phận chủ yếu trong q trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật
thiết với quản lý.
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế
a. Khái niệm về Bảo hiểm y tế và quỹ Bảo hiểm y tế
- Khái niệm về Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25);
Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ

chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng
xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng
như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp
cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi
lợi nhuận, nhằm đảm bảo một phần hoặc tồn bộ chi phí y tế cho người tham
gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật.
- Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính
được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những
khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế [17].
b. Chức năng của quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng góp
hợp pháp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước. Chức năng của quỹ
BHYT là:


12

- Tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế Nhà nước và tư nhân, nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho
người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế (có thể chi trực tiếp cho
người bệnh hoặc chi thông qua các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT).
Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh
cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương
để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
- Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may bị
ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các DVKT cao, chi
phí lớn.

- Góp phần thực hiện cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với mọi
người dân tham gia BHYT. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp,
mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa theo mã quyền lợi
hưởng do Luật BHYT quy định. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng
trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ
trợ, chia sẻ tài chính giữa những người có rủi ro bệnh tật cao nhưng lại có
mức thu nhập thấp và ngược lại.
c. Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đóng góp bảo hiểm trước, hưởng các dịch vụ y tế
sau và các khoản đóng góp mà BHYT thu được sẽ hình thành nên quỹ BHYT.
d. Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT
* Thứ nhất là nguồn thường xuyên:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy


13

định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức BHXH đóng: Người đang hưởng lương hưu, các
khoản trợ cấp BHXH hằng tháng (kể cả trợ cấp thất nghiệp).
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang
tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân
dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người
làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu

được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường quân đội, công an;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của các đối tượng đang phục vụ trong quân đội, công an.
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.


14

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm người thuộc hộ
gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên.
- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia
đình, trừ đối tượng đã nêu trên.
* Thứ hai là nguồn không thường xuyên:
- Tiền lãi đầu tư từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn
gọi là khả năng tự tài trợ.
- Từ nguồn ủng hộ từ thiện của cá nhân, các tổ chức quốc tế, phi chính phủ.

- Các nguồn thu hợp pháp khác.
Quy mô của quỹ BHYT phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và
mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
đ. Nội dung chi BHYT
Chi BHYT là thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối
và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm lo
sức khỏe cho người tham gia BHYT.
Nội dung chi BHYT gồm:
- Chi thanh tốn chi phí khám, chữa BHYT với cơ sở KCB:
+ Cơ quan BHXH thực hiện chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ
sở KCB trên cơ sở Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm đã
được hai bên ký kết đối với các trường hợp người tham gia BHYT đến khám
chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB trái tuyến hoặc trong
trường hợp cấp cứu mà có trình thủ tục KCB BHYT tại cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một hợp đồng
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh chung cho tất cả các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khi đến
KCB tại cơ sở y tế theo quy định tại Điều 24, điều 25, Nghị định số
146/2018/NĐ - CP ngày 17/10/2018 về việc Quy định chi tiết và hướng dẫn


15

biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
- Chi thanh tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho
người bệnh tại cơ quan BHXH trong các trường hợp sau:
+ Người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa
bệnh không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ
quan BHXH nhưng khơng xuất trình thủ tục KCB BHYT theo quy định tại

Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ - CP ngày 17/10/2018.
+ Khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
ghi trên thẻ BHYT hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy
định của Bộ y tế, có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa được hưởng
quyền lợi tại cơ sở KCB.
+ Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, thực hiện đúng, đủ
thủ tục khám chữa bệnh BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan
chưa được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT sau khi đã vào viện điều
trị (trình thủ tục KCB BHYT muộn) nhưng không phải trường hợp cấp cứu
nên chưa được hưởng chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế theo quy định.
- Chi thanh toán đa tuyến (bao gồm thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh):
+ Khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng
KCB BHYT nhưng khơng đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên
thẻ trên địa bàn tỉnh (gọi là chi đa tuyến nội tỉnh) hoặc khám chữa bệnh ở tỉnh
khác (gọi là chi đa tuyến ngoại tỉnh).
+ Người có thẻ BHYT được chuyển viện do vượt khả năng điều trị của
tuyến dưới lên tuyến cao hơn trên đại bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc
chuyển viện lên các bệnh viện tuyến trung ương ngoài địa bàn tỉnh (đa tuyến


16

ngoại tỉnh).
+ Khám chữa bệnh thông tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện có ký hợp
đồng KCB BHYT trong tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc ngoại tỉnh (đa tuyến nội
tỉnh) theo quy định của Luật BHYT.
Quy trình chi BHYT:
BHXH Việt Nam

(1)
(1)
BHXH tỉnh, thành
phố

(4)
Thanh toán trực
tiếp

(2)

(4)

BHXH quận,
huyện

(3)

(3)

Cơ sở KCB BHYT

Sơ đồ 1.3. Quy trình chi BHYT
(Nguồn: BHXH Việt Nam)
Ghi chú:
(1) Hàng tháng, căn cứ vào số liệu chi trả BHYT của tháng trước liền
kề, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện chi trả chi phí
KCB BHYT cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thông qua các cơ sở y
tế theo Hợp đồng KCB BHYT đối với các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp
ký hợp đồng và các cơ sở y tế do BHXH huyện ký hợp đồng.

(2) BHXH huyện được mở tài khoản chi bảo hiểm y tế để tiếp nhận
kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chi trả chi phí KCB BHYT cho
các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thông qua các cơ sở y tế theo Hợp đồng
KCB BHYT đối với các cơ sở y tế do BHXH huyện ký hợp đồng.
(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với
các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ