Hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng giai đoạn T34N02M0 và một số độc tính và tác dụng phụ của phác đồ.

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG
GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN
UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài: Trần Quang Kiên

Hà Nội, tháng 10/2019


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG
GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN
UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài: Bs. Trần Quang Kiên
Thư ký đề tài

Bs. Phạm Anh Đức
Cán bộ tham gia
Ths.Bs. Phan Anh
Ths.Bs. Nguyễn Thị Ngọc Hà
Bs. Nguyễn Khánh Hà
Hà Nội, tháng 10/2019
CHỮ VIẾT TẮT


AJCC

: American Joint Committee on Cancer

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

IGRT

: Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh
(Image-guided radiation therapy)

IMRT

: Intensity modulated radiation therapy

MRI

: Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung

PET-CT

: Ghi hình cắt lớp bằng positron

TC

: Tiểu cầu

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi................................................................................34

Bảng 3.2:

Lý do vào viện...................................................................................34

Bảng 3.3:

Đặc điểm mô bệnh học.......................................................................34

Bảng 3.4:

Tỷ lệ đáp ứng cơ năng sau điều trị.....................................................35

Bảng 3.5:

Đáp ứng cơ năng sau điều trị..............................................................35

Bảng 3.6:

Đánh giá hình dạng khối u trước và sau điều trị................................35

Bảng 3.7:

Đánh giá thể tích khối u so với chu vi trực tràng:..............................36

Bảng 3.8:

Đánh giá đáp ứng khối u và hạch vùng trên MRI/CT........................36

Bảng 3.9:

Đánh giá về thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị:..................36

Bảng 3.10:

Đánh giá đáp ứng thể tích khối u sau điều trị.....................................37

Bảng 3.11:

Hạ bạch cầu........................................................................................37

Bảng 3.12:

Hạ bạch cầu hạt..................................................................................37

Bảng 3.13:

Hạ Hb.................................................................................................38

Bảng 3.14:

Hạ tiểu cầu.........................................................................................38

Bảng 3.15:

Độc tính trên gan................................................................................38

Bảng 3.16:

Độc tính trên thận...............................................................................39

Bảng 3.17:

Độc tính trên thần kinh ngoại biên.....................................................39

Bảng 3.18:

Các tác dụng khơng mong muốn của thuốc trên hệ tiêu hóa..............39

Bảng 3.19:

Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa............................................40

Bảng 3.20:

Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục.............................40

Bảng 3.21:

Tác dụng phụ của xạ trị trên da.........................................................40
DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Trực tràng và các cấu trúc liên quan.......................................................3
Hình 1.2. ....................................................Cộng hưởng từ tiểu khung trục đứng dọc

................................................................................................................... 9
Hình 1.3. ...................................................Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang
................................................................................................................... 9
Hình 1.4. ......................................Cường độ liều lượng xạ trị theo phương pháp 3D
................................................................................................................. 20
Hình 1.5. Cường độ liều lượng xạ trị theo phương pháp IMRT...................................20


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở
nước ta và các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng tăng.
Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ 2
trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới và ung
thư vú ở nữ giới. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng
mới và khoảng 16.800 ca tử vong. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 411 trường hợp
UTTT mới mắc trong đó có khoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng
5-30% bệnh nhân UTTT được PT trước đó sẽ tái phát tại chỗ [1, 2].
Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng vị
trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong
là 5,0/100.000 dân [3].
Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổn
thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao, nên tỷ lệ các bệnh nhân được điều
trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ trịn hậu mơn thấp, đặc biệt khó
khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trước xương cùng (T4). Chính vì vậy, thời
gian sống thêm và chất lượng sống không cao. Trong vài năm gần đây, ở một số
cơ sở điều trị ung thư với những bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ,
không thể phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu thì đang được điều trị xạ trị trước
mổ. Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp kháng tia, đáp ứng kém (theo Võ Văn
Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) [4]) từ đó dẫn

đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT không thể điều trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều
trị triệu chứng thăm dị làm hậu mơn nhân tạo cao (theo nghiên cứu của tác giả Võ
Quốc Hưng (2004) là 21,5%) [5].
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị
UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới, các
thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện
chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu đó là điều trị


2
phối hợp hố xạ trị trước mổ. Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời
Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn
tiến triển tại chỗ cho thấy có kết quả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả
Elwanis và cs 2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4% [6]. Ở
Việt Nam tỷ lệ là: 46,0% [7].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ
trong ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0.

2.

Đánh giá một số độc tính và tác dụng phụ của phác đồ.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung thư trực
tràng. Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint
Committee on Cancer) 2010:
-T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được khối u ngun phát
+ T0: khơng có bằng chứng của u ngun phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc tổ chức quanh đại trực
tràng
+ T4 : Khối u xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc và cơ quan lân cận và
hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
+ T4a: u xâm lấn hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
+ T4b: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận
- N : Hạch vùng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn 1-3 hạch vùng
+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng
+ N1c: u xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức quanh
đại trực tràng nhưng chưa xâm lấn phúc mạc và khơng có di căn hạch


4
+ N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch vùng
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở lên

- M: Di căn xa
+ Mx: khơng đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M0: chưa di căn xa
+ M1: có di căn xa
+ M1a: di căn xa tại một vị trí, cơ quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch ở
xa (không phải hạch vùng)
+ M1b: di căn tại nhiều vị trí, cơ quan hoặc di căn phúc mạc [8, 9]
1.2. Xạ trị ung thư trực tràng
Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao để tiêu
diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ. Xạ trị nhằm hai mục đích: hạn chế sự phát
triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rải rác xung quanh
khối u trước và sau phẫu thuật. Các phương pháp xạ trị bao gồm: xạ trị từ ngoài vào
(Teletherapy), xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương (Brachytherapy) hoặc dùng dược chất
phóng xạ (Radiopharmaceuticals) đưa vào trong cơ thể. Những nghiên cứu đã cho
thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị, mặt khác, bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ nên xạ
trị ngày càng giữ một vị trí quan trọng trong điều trị bệnh UTTT [10].
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung
bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm lấn
tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc cố định
[11].
Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị
-Độc tính cấp (xảy ra ngay trong và sau q trình xạ trị):
+ Hệ tiêu hóa: buồn nơn, nơn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt.
+ Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang.


5
+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ).
+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng xạ trị chờ
tổn thương hồi phục.

-Độc tính muộn (xảy ra sau xạ trị vài tháng hoặc vài năm):
+ Hệ tiêu hóa: viêm trực tràng chảy máu, viêm ruột non
+ Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, teo bàng quang...
+ Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị
+ Hệ sinh dục: viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh
Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc khơng hồi
phục. Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương tiện điều trị, hệ thống
tính liều xạ trị… đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà khơng thay
đổi sự kiểm sốt tại vùng [4].
1.3. Hóa trị ung thư trực tràng
1.3.1. Hóa trị bổ trợ
Hố trị bổ trợ được chỉ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao,
giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập niên gần đây
với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như Irinotecan (ức chế
D/VA Topoisomerase) với các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI,
CapeOX... đã đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ
(FUFA, FuFol) [12].
1.3.2. Hóa trị tạm thời
Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, khơng cịn chỉ định điều trị triệt
căn, sử dụng hố chất tồn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép
nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh. Hiện nay, các bệnh nhân
UTTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6,
CapeOX kếp hợp với Bevacizumab hoặc Cetuximab cho kết quả khả quan.
1.3.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dịng
Kháng thể đơn dịng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân UTĐTT
giai đoạn di căn. Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm: Bevacizumab


6
(Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [13].

1.3.4. Hóa xạ trị phối hợp
Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính
nhạy cảm với xạ trị của UTTT. HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những
bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc khơng có di căn hạch. Cho đến
nay có rất nhiều nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các bệnh
nhân UTTT cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ, tăng thời gian sống thêm [14].
1.4. Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu
Chúng tôi lựa chọn Capecitabine là thuốc dùng đồng thời trong khi xạ trị
trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ vì đây
là hố chất giúp tăng mức độ nhạy cảm của khối u với bức xạ, ít độc tính, dạng
uống nên thực hiện đơn giản, dễ sử dụng.
2
Liều lượng: 825mg/m hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị (5 ngày/tuần).
Cách sử dụng: Nên uống Xeloda với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn.
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới.

Tác giả Kim JC và cs (2005) nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến
trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-4/N +) được điều trị HXT trước
mổ với liều xạ trị là 50Gy trong 5 tuần (46Gy vào toàn khung chậu và 4Gy
thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2
trong quá trình XT. Phẫu thuật được thực hiện sau 4 đến 6 tuần sau khi
kết

thúc

HXT và sau đó lại tiếp tục 4 chu kỳ Capecitabine

(2500mg/m2/ngày trong 14 ngày. Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh:
71% (56/79) trên siêu âm nội trực tràng và có 76% BN đạt đáp ứng. 12%

BN đạt đáp ứng hồn tồn trên mơ bệnh học sau PT. 74% BN PT bảo tồn
được cơ thắt hậu môn. Độc tính độ 3 rất ít (3% BN ỉa chảy và 1% số BN hạ
bạch cầu hạt) [15].


7
Tác giả De Bruin AF và cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn
tiến triển tại chỗ được điều trị bằng HXT trước mổ. XT với tổng liều 50Gy
vào vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT.
Phẫu thuật được tiến hành 6-10 tuần sau khi kết thúc HXT. 19 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh
nhân được phẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu
thuật Hartmann. Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân
(13%) có đáp ứng hoàn toàn. Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67
BN (84%)[16].
Tác giả Elwanis và cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn
tiến triển tại chỗ được điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine
825mg/m2 hai lần một ngày vào các ngày XT), sau đó nghỉ 4-6 tuần rồi phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng. Kết quả cho thấy sau HXT có 4 BN đạt đáp ứng
hồn tồn trên mơ bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn
(74,4%). Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%). 75% BN
ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và khơng có bệnh
nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 4 BN (9,3%), hạ bạch
cầu: 4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN[6].
7.2. Một số nghiên cứu trong nước:
Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT được áp dụng từ những năm 1980; với
chỉ định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước và sau mổ bằng máy Cobalt với liều
xạ trị 36Gy. Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc được lắp đặt tại Việt
nam và đã được sử dụng để xạ trị bệnh UTTT.
Tác giả Phạm Quốc Đạt (2002) khi đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết

hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy: thời gian
sống thêm sau điều trị trung bình đối với xạ trị trước PT là 70 tháng, đối với
xạ trị trước và sau PT là 46,5 tháng, đối với xạ trị sau PT là 36 tháng[17].


8
Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,
mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước PT của các bệnh nhân
UTTT tại Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy và 45Gy cho thấy 100% bệnh
nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng; 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có
kích thước nhỏ đi 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động
sau xạ trị. Biến chứng của xạ trị trước mồ bao gồm: nóng và đau rát tầng
sinh môn chiếm 83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối
loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ hố diện tia 8,9%; dính ruột 7,1%. Tỉ lệ phẫu
thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn. XT liều
45Gy cho kết quả tốt hơn XT liều 36Gy [5].
Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được
xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là
8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%; đáp ứng toàn bộ 82,1%. Tỷ lệ phẫu thuật
Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT thăm dò làm
HMNT: 17,9% [4].
Tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) khi nghiên cứu 87 bệnh nhân UTTT
thấp cho tỷ lệ 100% bệnh nhân đáp ứng cơ năng sau hóa xạ trị, 46,0% bệnh
nhân hạ thấp giai đoạn bệnh, thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau
điều trị. Trước điều trị: 52,9% số bệnh nhân có khối u chiếm tồn bộ chu
vi và đã giảm xuống 16,1% sau điều trị. 2,3% bệnh nhân không sờ thấy u
sau điều trị [7].
Từ nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy vấn đề điều trị hóa
xạ trị trước mổ (Capecitabine+XT) cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến
triển tại chỗ là xu hướng điều trị mới, đang được áp dụng tại nhiều nước trên

thế giới; cho kết quả điều trị tốt: giúp tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tỷ lệ đáp ứng của hóa xạ trị trước mổ cao
hơn so với xạ trị đơn thuần, độc tính ít.


9


10
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N02M0 tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ năm 2017 đến 2019.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng:
+ Có mơ bệnh học là ung thư biểu mô tuyến. ung thư biểu mô tế bào nhẫn,
ung thư biểu mô tế bào chế nhầy, ung thư biêu mô tuyến kém biệt hóa, ung thư biểu
mơ tuyến biệt hóa cao.
+ Có chỉ định hóa xạ trước mổ: u ở giai đoạn 3, 4.
+ Có hoặc khơng có di căn hạch.
+ Bệnh nhân chưa có di căn xa.
- Thể trạng còn tốt: chỉ số ECOG 0 -2 hoặc chỉ số Karnofsky > 60%.
- Đủ điều kiện điều trị hóa trị.
- Khơng mắc bệnh ung thư thứ 2.
- Có hồ sơ, thông tin lưu trữ ghi chép đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Mắc các bệnh mãn tính trầm trọng.
- Mất thông tin theo dõi
2.2. MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện lựa chọn 34 bệnh nhân.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.3.2. Các bước tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu


11
theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn.
+ Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
* Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.
+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
+ Các triệu chứng cơ năng: đại tiện phân có nhầy máu, đại tiện nhiều lần trong
ngày, đại tiện khó, đau bụng vùng hạ vị, đau tức hậu mơn, gầy sút cân...
+ Tình trạng tồn thân
+ Thăm khám trực tràng
-Xác định mức xâm lấn của u theo phân loại của Y. Mason [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found]:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
* Cận lâm sàng:
+ Nội soi trực tràng
Quan sát trực tiếp bằng mắt để xác định:
- Hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể dưới niêm
- Vị trí u: u cách rìa hậu mơn.......cm
- Kích thước khối u: thể tích khối u chiếm so với chu vi trực tràng: 1/4;

1/3; 1/2; 2/3; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi.
- Sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học.
+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung:
Máy cộng hưởng từ được sử dụng là máy Magnetom _Essenza 1,5Tesla
của hãng Siemens với cuộn thu liên hợp vùng chậu. Thực hiện các lát cắt trên mặt
phẳng đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang qua trục của trực tràng, lấy trục của trực
tràng làm chuẩn.
+ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn xa: X quang phổi, chụp CLVT lồng


12
ngực, Siêu âm gan, ổ bụng- chụp CLVT ổ bụng, cộng hưởng từ sọ não nhằm phát hiện
các tổn thương di căn gan, hạch, phổi, xương, não...
+ Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,...
+ Xét nghiệm sinh hoá máu: chức năng gan, thận, chất chỉ điểm khối u
trong máu (CEA)...
+ Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị.
+ Tiến hành điều trị:
- Sau khi các bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu được điều
trị bằng hố xạ trị:
2
Hóa trị: Capecitabine 825mg/m hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị
(5ngày/tuần).
Xạ trị:
 Kỹ thuật xạ trị: sử dụng máy gia tốc tuyến tính với kỹ thuật xạ trị theo
khơng gian ba chiều (3D conformal)
 Mức năng lượng: 15 MeV
 Chụp CT mô phỏng để lập kế hoạch điều trị
 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ lên trên, hai chân
duỗi thẳng, bệnh nhân nhịn tiểu trước xạ trị

 Thể tích xạ trị: bao gồm u + hạch cạnh trực tràng, hạch chậu và các vị
trí xung quanh trực tràng mà u có khả năng lan tới
 Trường chiếu: Sử dụng ba hoặc bốn trường chiếu
 Dùng chì che chắn bớt các vùng không cần tia để đạt được đường đồng
liều thích hợp nhất (liều xạ trị vào khối u và hạch là tối đa, liều xạ trị vào tổ
chức lành xung quang là tối thiểu) [Error: Reference source not found].
Liều xạ trị: tổng liều: 46 Gy, phân liều 200 cGy/ ngày, 5 ngày/ tuần.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm hàng tuần.
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên cứu


13
thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án. Số liệu được thu thập bằng hỏi, khám bệnh trực
tiếp, phỏng vấn qua điện thoại, gửi thư.
* Các tiêu chí đánh giá:
Đáp ứng chủ quan: Đánh giá đáp ứng dựa vào các triệu chứng cơ năng của
bệnh nhân, bệnh nhân tự trả lời câu hỏi về: đi ngoài ra máu, số lần đi ngồi, cảm giác
mót rặn, … trước và sau điều trị, so sánh trên từng bệnh nhân.
Đánh giá đáp ứng: kết hợp thăm khám lâm sàng, nội soi, cộng hưởng từ
tiểu khung, mô bệnh học sau phẫu thuật để đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn đánh
giá đáp ứng cho khối u đặc RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors): đây là hệ thống đánh giá mới nhất và được áp dụng phổ biến nhất
trong các nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng trong ung thư trên toàn thế giới hiện
nay. Hệ thống này được xuất bản lần đầu tiên vào tháng 2 năm 2000, dựa trên sự hợp
tác, thống nhất của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu (EORTC:
Eropean Organization for Research and Treatment of Cancer), Viện Ung thư quốc gia
Hoa Kỳ và Viện Ung thư quốc gia Canada và được cập nhật gần đây nhất vào tháng 1
năm 2009 [Error: Reference source not found].
 Đáp ứng hoàn toàn: Tất cả các tổn thương tan hoàn toàn.

 Đáp ứng một phần: Giảm t r ê n 30% tổng kích thước của các tổn
thương đích (dưới 5 tổn thương/cơ quan và tối đa 10 tổn thương có thể đo
lường được với đường kính dài nhất và thuận lợi cho việc đánh giá một cách chính
xác) + tổn thương khơng phải đích:khơng tiến triển. Hoặc: tổn thương đích tan
hồn tồn + tổn thương khơng đích khơng tan hồn tồn, khơng tiến triển.
 Bệnh ổn định: Tổn thương đích giảm dưới 30% hoặc tăng khơng q 20%
tổng kích thước + tổn thương khơng đích: khơng tiến triển.
 Bệnh tiến triển: Tăng trên 20% tổng kích thước của các tổn thương đích
hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới và hoặc tổn thương khơng đích tiến triển.
 Đáp ứng tồn bộ (đáp ứng chung) = đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một
phần.
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào thăm khám trực tràng trước và sau điều


14
trị:
* Đánh giá tình trạng đáp ứng bằng cách so sánh kích thước và mức độ
di động của khối u qua thăm khám trực tràng trên từng bệnh nhân
* Đánh giá dựa vào so sánh thể tích khối u so với chu vi trực tràng trước
và sau điều trị qua thăm khám trực tràng
*Dựa vào thăm khám trực tràng để đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn
bệnh tại u theo phân loại của Y. Mason [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found].
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào cộng hưởng từ tiểu khung 1.5Tesla trước
và sau điều trị:
*Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung trước
và sau điều trị trên từng bệnh nhân: đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn bệnh theo
phân loại TNM của hiệp hội ung thư hoa kỳ AJCC 2010 [Error: Reference source not
found].
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh thể tích khối u trước và sau điều trị trên

từng bệnh nhân với những bệnh nhân u dạng hình khối. Đánh giá bằng cộng hưởng từ
tiểu khung 1.5 Tesla: Tính thể tích khối u theo cơng thức:
Thể tích = chiều dài × chiều rộng × chiều cao × 0,52 [Error: Reference
source not found].
 Sự thay đổi thể tích khối u trên cộng hưởng từ: Thể tích khối u trước
điều trị - thể tích khối u sau điều trị.
 % thể tích khối u giảm sau điều trị: = (thể tích khối u trước điều trị sau điều trị) x100/thể tích trước điều trị.
 So sánh giá trị thể tích khối u trước và sau điều trị bằng kiểm định giá trị
trung bình theo test T ghép cặp.
+ Đánh giá đáp ứng bằng cách so sánh nồng độ CEA trước và sau điều
trị:
Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh chất chỉ điểm khối u CEA trước và sau
điều trị trên từng bệnh nhân ở những bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị >


15
5ng/ml:
 Đánh giá sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị: CEA trước
điều trị - sau điều trị.
 % nồng độ CEA giảm sau điều trị trung bình: (CEA trước điều trị -sau
điều trị) x100/CEA trước điều trị.
 So sánh và kiểm định nồng độ CEA trước và sau điều trị: bằng test T
ghép cặp
Đánh giá độc tính:
Phân độ độc tính dựa vào tiêu chuẩn phân độ độc tính thuốc chống ung thư
theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới [Error: Reference source not found].
- Độc tính với cơ quan tạo máu.
- Độc tính với gan, thận.
- Độc tính trên đường tiêu hóa, cơ quan tiết niệu, da
2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian: Từ tháng 06/2018 đến tháng 6/2019.
Địa

điểm:

Bệnh

viện

Ung

bướu

Hà

Nội

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Nhập liệu và xử lý số liệu dựa vào phần mềm SPSS 16.0.
2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
+ Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, khơng nhằm mục đích nào khác.
+ Các thơng tin về BN được giữ kín.
+ Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
2.8. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU, SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
SAI SỐ
+ Có bệnh án mẫu nghiên cứu để thu thập số liệu.
+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
+ Hai người cùng vào số liệu song song.

16

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 6/2018 đến 9/2019, chúng tôi thu thập và tổng hợp được 34
bệnh án từ 34 bệnh nhân (n=34) ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 tại
bệnh viện Ung bướu Hà Nội có sử dụng phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine
trước mổ. Kết quả thu được được trình bày dưới đây:
3.1. HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ XẠ TRỊ KẾT HỢP CAPECITABINE
TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN T34N0-2M0
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
60%

52.9%

50%

44.1%

40%
30%
20%
10%
0%

3.0%
< 40

40 - 60

61 - 80

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi
Nhận xét:

Độ tuổi trung bình của 34 bệnh nhân là 61,6 ± 9,9 (tuổi), cao nhất 77 tuổi,
thấp nhất là 37 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi 61-80 chiếm chủ yếu với 18/34 bệnh


17
nhân (52,9%), tiếp đến là nhóm 40-60 (15/34 bệnh nhân, chiếm 44,1%) và
nhóm <40 tuổi (chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 3,0%).

38.2%

61.8%

Nam

Nữ

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới
Nhận xét:

Bệnh nhân chủ yếu là nam giới (21 trường hợp, 61,8%), nữ giới chiếm 38,2%
(13/34 trường hợp). Tỷ số nữ:nam = 1:1,6
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Đại tiện nhầy máu

Đau tức hậu mơn/hạ vị
Táo bón/khó đi ngồi
Đi ngồi nhiều lần
Nhận xét:

Số bệnh nhân
33
7
3
3

Tỷ lệ
97,1
20,6
8,8
8,8

Bệnh nhân chủ yếu vào viện do đại tiện nhầy máu (33/34 trường hợp =
97,1%), tiếp đến do đau tức hậu môn/hạ vị (7/34=20,6% trường hợp), táo


18
bón/khó đi ngồi (3/34 trường hợp = 8,8%) và đi ngoài nhiều lần (3/34 trường
hợp = 8,8%).
8.8%

11.8%

2.9%
2.9%

73.6%
UTBM chế nhầy
UTBM tuyến biệt hóa cao
UTBM tuyến kém biệt hóa

UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến biệt hóa vừa

Biểu đồ 3.3. Phân bố loại mơ bệnh học
Nhận xét:
Chủ yếu bệnh nhân có mơ bệnh học là ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa
(73,5%), ung thư biểu mơ tuyến kém biệt hóa (11,8%) và ung thư biểu mơ chế
nhẩy (8,8%). Chỉ có 1 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào nhẫn (2,9%) và 1
bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao (2,9%).
3.1.3 Hiệu quả phác đồ
Bảng 3.2. Tỷ lệ đáp ứng cơ năng sau điều trị
Số bệnh nhân nhận định đáp ứng
< 50% các triệu chứng
≥ 50% các triệu chứng
Tổng
Nhận xét:

Số bệnh nhân
3
31
34

Tỷ lệ
8,8

91,2
100,0


19

Đa số bệnh nhân (31/34 trường hợp = 91,2%) đáp ứng ≥ 50% các triệu chứng.
Chỉ có 3 bệnh nhân (8/8%) đáp ứng < 50% các triệu chứng.
Bảng 3.3. Đáp ứng cơ năng sau điều trị
Số bệnh nhân hết triệu chứng

Triệu chứng

so với trước điều trị

Sô lần đại tiện giảm < 3 lần/ngày

Tỷ lệ

2/3

66,6

30/33

90,9

Hết đau hậu mơn/vùng chậu

4/7

57,1

Hết táo bón

1/3

33,3

Hết đi ngồi ra máu

Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều trị
(hết đi ngoài ra máu 90,9%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3
lần/ngày: 66,6%).
Bảng 3.4. Hình dạng khối u trước và sau điều trị
Trước điều trị

Sau điều trị

Số bệnh
nhân

Tỷ lệ

Số bệnh
nhân

Tỷ lệ

Sùi

12

35,3

8

23,5

Loét

1

2,9

13

38,2

Sùi + loét

21

61,8

7

20,6

Thâm nhiễm

2

5,9

16

47,1

Tổng

34

100,0

34

100,0

Giá trị
p

<0,01

Nhận xét:

Trước điều trị, u chủ yếu có dạng sùi+loét (61,8%) và sùi (35,3%). Sau điều

20
trị, u chủ yếu có dạng thâm nhiễm (47,1%), loét (38,2%) và sùi (23,5%). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
100.0%
90.0%

85.3%

80.0%
70.0%
60.0%

52.9%

50.0%

44.1%

40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

8.8%

5.9%

2.9%
Tồn bộ chu vi

Từ ½ đến tồn bộ chu vi
Trước điều trị

Dưới ½ chu vi

Sau điều trị

Biểu đồ 3.4. Thể tích khối u so với chu vi trực tràng:
Nhận xét:

Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị. Trước điều trị,
85,3% số bệnh nhân có khối u chiếm từ ½ đến tồn bộ chu vi, 8,8% số bệnh
nhân có khối u chiếm tồn bộ chu vi và 5,9% bệnh nhân chiếm dưới ½ chu vi.

Sau điều trị, 2,9% bệnh nhân có khối u chiếm tồn bộ chu vi, 52,9% bệnh
nhân có khối u chiếm từ ½ đến tồn bộ chu vi và 44,1% bệnh nhân có khối u
dưới ½ chu vi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.