Cập nhật điều trị viêm gan virus c mạn PGS TS tran van huy

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN VIRUS C MẠN
NĂM 2017
PGS.TS.TRẦN VĂN HUY


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Khoảng 200 triệu người trên thế giới nhiễm HCV
(Lavanchy D, 2009)
• HCV genotype 1 lại chiếm ưu thế trên tồn cầu,
ước tính chiếm từ 55-95%.
• Chưa có vắc xin phịng bệnh chủ động
• Một gánh nặng của y tế toàn cầu


TẦN SUẤT NHIỄM HCV- 2015

WHO, HCV guideline 4-2016


PHÂN BỐ KIỂU GEN

WHO, HCV guideline 2016


DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

1. O’Leary 2008; 2. Perz 2006; 3. White 2008

Pre-Submission Bri efing Meeting | July 2014 | Company Confidential © 2014 AbbVie

5


• Các nghiên cứu về ĐT đã có các bước
tiến lớn, nhất là sự ra đời của các thuốc
kháng HCV trực tiếp (DAA)


ĐIỀU TRỊ HCV QUA CÁC GIAI ĐOẠN
DAAs
100

2011

PegIFN
80

SVR (%)

60

2001

RBV
Standard
IFN

2014/5

90-98

70+
1998

55

1991
42

40

34

39

16

20

6
0

IFN
12 mos

IFN/RBV
6 mos

IFN/RBV

12 mos

PegIFN
12 mos

PegIFN/ PegIFN/
RBV/
RBV/
DAA
DAA
Or DAA+RBV
Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting,
April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
IFN
6 mos

PegIFN/ RBV
12 mos


THÁCH THỨC !
– Phác đồ tiếp cận cho toàn bộ genotype
– Điều trị cho bn xơ gan, bệnh thận mạn
– Quản lý, theo dõi sau điều trị
– Điều trị lại sau thất bại với DAA
– Dự phịng tái hoạt hóa HBV sau DAA
– Dự phòng kháng thuốc
– Khả năng tiếp cận điều trị
– Hiệu quả thực sự của các thuốc generic!!!
→ đòi hỏi tiếp tục nghiên cứu & cập nhật thường

xuyên về điều trị VGC!


CÁC NỘI DUNG CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mục tiêu điều trị
Chỉ định điều trị
Đánh giá trước, trong và sau điều trị
Phương tiện điều trị
Tóm tắt hướng dẫn của WHO-2016
Một số điều trị mới


1. Mục tiêu và điểm kết của
điều trị
• Mục tiêu điều trị : tiệt trừ nhiễm HCV, hạn chế nguy cơ

xơ gan, ung thư gan
• Điểm kết của điều trị : đáp ứng virus bền vững (SVR).
• Khi đạt được SVR, khả năng tiệt trừ HCV lên đến 99%


SVR-12
SVR-12 = HCV RNA <25 IU/ml 12 tuần sau

khi ngưng điều trị


SVR12 # SVR24 ?

•
•
•
•
•
•

January 2015 Hepatology,
Eric Yoshida et al
So sánh SVR12 & SVR24 ở bn dùng sofosbuvir.
779 bn có SVR 12: 777 bn có SVR- 24 (99.7%)
2 bn ko có SVR-24: đều là genotype 3
Ko tính 2 bn genotype 3: 100% bn có SVR -12
đều có SVR24.


A Sustained Virologic Response Is Durable in Patients With Chronic Hepatitis C Treated
With Peginterferon Alfa-2a and Ribavirin
Mark G. Swain, Gastroenterology , 2010

Gastroenterology 2010 139, 1593-1601DOI: (10.1053/j.gastro.2010.07.009)


A Sustained Virologic Response Is Durable in Patients With Chronic Hepatitis C Treated
With Peginterferon Alfa-2a and Ribavirin

Mark G. Swain, Gastroenterology , 2010

SVR # CURE !!!

Gastroenterology 2010 139, 1593-1601DOI: (10.1053/j.gastro.2010.07.009)


Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA SVR?
•
•
•
•
•

Cải thiện chức năng gan & men gan (*)
39% to 73%: cải thiện xơ hóa gan (*)
Xơ gan thoái triển trên 50% bn (**)
Tăng áp cửa, cường lách: cải thiện (***)
Giảm >70% HCC nguy cơ ung thư gan (***)

(*)Poynard 2002, (**)Veldt 2007, (***)Van der
Meer, 2012; (****): Morgan 2013.


BENEFITS OF ACHIEVING SVR
Cure

Decreased
transmission[1]
Hepatic

↓ Cirrhosis
↓ Decompensation
↓ HCC
↓ Transplantation

1. Smith-Palmer J, et al. BMC Infect Dis. 2015;15:19.
2. Negro F, et al. Gastroenterology. 2015;149:1345-1360.
3. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738.

Improved clinical
outcomes[1,2]
Extrahepatic

↓ All-cause mortality
Improved QoL
Malignancy
Diabetes
CVD
Renal
Neurocognitive


2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ


WHO 2016
• bệnh gan tiến triển (F3–F4)
• Có các yt nguy cơ thúc đẩy xơ hóa gan nhanh:
- đồng nhiễm HIV hoặc HBV

- nghiện rượu nặng

– Hội chứng chuyển hóa
– biểu hiện ngoài gan…


AASLD- IDSA 2016
• Treatment is recommended for all patients

with chronic HCV infection, except those with
short life expectancies that cannot be

remediated by treating HCV, by transplantation,
or by other directed therapy.
•

Patients with short life expectancies owing to liver disease should be
managed in consultation with an expert.


HCV CURE ASSOCIATED WITH IMPROVED 15-YR
SURVIVAL IN PTS WITH F0/F1 DISEASE
• Single-center cohort of consecutive pts since 1992 (N = 1381)
• Progression to F3/F4 was observed in 15.3% of F0/F1 pts with available liver
biopsy (n = 157)
1.0
Survival

0.8
0.6

Treated pts without SVR
Untreated pts
Treated pts with SVR

F0/F1 Fibrosis

0.4
0.2
P = .003

0
0

5

10

Yrs From Biopsy to Death
Jézéquel C, et al. EASL 2015. Abstract P0709.

15

20


3. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
• Định lượng HCV RNA , ngưỡng phát hiện ≤ 15
IU/ml; lý tưởng là Real-time PCR
• Đánh giá bệnh lý gan trước khi điều trị

- SGOT, SGPT
- SA bụng
- Tiểu cầu
- Child- Pugh


3. Đánh giá trước điều trị (tt)
- Đánh giá xơ hóa gan:
- FibroScan, ARFI
- Các chỉ điểm huyết thanh (fibrotest, APRI…) (F2F4)

• Xác định các kiểu gen
• IL28B: phác đồ có PEG ?


3. Đánh giá trước điều trị (tt)
•
•
•
•
•
•

Nghiện rượu
Thuốc lá
NASH
Tiểu đường
Chức năng thận, Ferritin
Đồng nhiễm: HBsAg, anti HIV

Tiên đoán đáp ứng điều trị
Các yếu tố quan trọng nhất :
• Kiểu gen HCV
• Giai đoạn xơ hóa gan
• Tiền sử điều trị hay chưa ĐT
• Bệnh thận đi kèm…
• IL 28 B (?)


CCĐ MỘT SỐ DAA