Tài liệu Nhân 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang ppt

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

** Khoa tai mũi ho
NHÂN 6 TRƯỜNG HP BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG
Lâm Huyền Trân*, Trần Minh Trường**
TÓM TẮT
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về hình ảnh học, kháng sinh liệu pháp và phẫu thuật nội soi xoang,
nhưng viêm xoang vẫn có thể có các biến chứng nặng có khả năng tử vong
(2)
. Ba loại biến chứng thường
gặp nhất là:
Biến chứng ổ mắt : viêm mô tế bào quanh ổ mắt, áp xe dưới màng xương, áp xe ổ mắt, viêm dây
thần kinh thò giác.
Biến chứng nội sọ : viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, ápxe dưới màng cứng, áp xe trong
não, huyết khối xoang tónh mạch dọc trên.
Viêm xương tuỷ : cốt tuỷ viêm xương trán hoặc xương hàm trên.
Những bệnh nhân này cần được điều trò ngay lập tức(3,6) và tốt nhất là phối hợp nhiều chuyên khoa,
bao gồm bác só tai mũi họng, bác só phẫu thuật thần kinh, bs Xquang, bs gây mê hồi sức, bs chuyên khoa
mắt, chuyên khoa nhi và chuyên khoa nhiễm. Trong bài báo cáo này chúng tôi trình bày 6 trường hợp
biến chứng nặng của viêm xoang tại BV Chợ Rẫy từ 1999-2003.
SUMMARY
A REPORT OF 6 CASES OF SERIOUS COMPLICATIONS OF SINUSITIS
Lam Huyen Tran, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8
* Supplement of No 1 * 2004: 31 – 36
Despites improvements in antibiotic therapies, endoscopic surgery, imaging studies, sinusitis still
carries a risk of serious and potentially fatal complications(2). Three kinds of complications are:
Orbital complications : periorbital cellulitis, sub periorbital abscess, orbital abscess, optic neuritis.
Intracranial complications : menigitis, epidural abscess, subdural abscess, intracerebral abscess,
superior sagittal sinus thrombosis.
Osteomyelitis : frontal or maxilliary osteomyelitis.

Management of these patients should be undertaken immediately(3,6). The best way is achieved via
a multidisciplinary approach, involving the otolaryngologist, neurosurgeon, radiologist, anesthesiologist,
infection disease specialist, pediatrician... In this article, we describe our findings in 6 patients who had
been admitted to Choray hospital between 1999 and 2003 for treatment of complications of sinusitis
TỔNG QUAN
Y văn
Trong những năm gần đây, tỷ lệ các biến chứng
nặng của viêm xoang trong y văn thế giới đã giảm
nhiều. Chỉ riêng biến chứng nội sọ do viêm xoang,
tần suất bệnh tại 1 số trung tâm y khoa của Hoa Kỳ,
số trường hợp biến chứng não do viêm xoang gặp
được khoảng 1-2 trường hợp mỗi năm, số liệu hồi cứu
của 1 số tác giả cho thấy:
Claymann : 24 trường hợp trong 13 năm.
Stewart : 12 trường hợp trong 10 năm.
Charles Gross : 15 trường hợp trong 5 năm.
* Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
ïng BV Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
31
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

Sinh bệnh học
Từ m xoang, quá trình bệnh lý có thể tiến theo
2 đường:
Qua đường máu
Do quá trình viêm tắc mạch, những cục máu
đông có thể chuyển qua tónh mạch cuả xương sọ hoặc
xương sàng hoặc tónh mạch thông.
Trực tiếp

Qua những con đường gi phẫu tự nhiên, qua
những khe hở do chấn thương, xương bò ăn mòn do
viêm hoặc qua những mạch maú và theo đường đi
giưã khe thần kinh khưú giác
Phân lo biến chứng
Biến chứng ổ mắt
Nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ổ mắt là
do viêm xoang (85%). Nguyên nhân thường gặp nhất
là viêm xoang sàng, nguyên nhân do xoang hàm hoặc
xoang trán ít gặp hơn.
Cơ chế bệnh sinh:
Phân loại : Chandler (1970) đã phân loại biến
chứng ổ mắt gồm:
¾ Viêm mô tế bào trước vách.
¾ Viêm mô tế bào ổ mắt.
¾ p xe dưới cốt mạc.
¾ p xe ổ mắt.
¾ Viêm tắc xoang hang.

Viêm xương tủy
Áp xe não
Tónh mạch
tuỷ xương
Áp xe ngoài màng cứng
Xoang trán
Áp xe dưới màng cứng
Sơ đồ minh hoạ cơ chế bệnh sinh của các biến chứng
Tế bào sàng
Xoang hàm
ĐM cảnh trong

Tuyến yên
Xoang bướm
Vách liên xoang
Xoang hang
TK thò giác
Huyết khối xoang hang
Xoang bướm
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
32
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Viêm mô tế bào trước vách
Là tình trạng viêm và nhiễm trùng của mi mắt
ngoài vách ổ mắt.
Viêm mô tế bào ổ mắt
Là sự thâm nhiễm lan toả của vi trùng và tế bào
viêm vào ổ mắt.
Áp xe dưới cốt mạc
Là sự tích tụ mủ nằm giữa mô quanh ổ mắt và
các thành xương ổ mắt.
Áp xe ổ mắt
Là sự tích tụ mủ kín đáo trong mô ổ mắt biểu
hòên bằng triệu chứng toàn thân và hội chứng đỉnh ổ
mắt.
Huyết khối xoang hang
Là bònh tích ở giai đoạn muộn hơn và cao hơn.
Nhiễm trùng lan toả về phía sau qua các kênh tónh
mạch.
Biến chứng nội sọ

Biến chứng nội sọ bao gồm viêm màng não, tụ
mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và áp xe
não có thể là biến chứng của viêm xoang cấp hoặc
mạn. Viêm xoang sàng, xoang trán hoặc xoang bướm
đều có thể là nguyên nhân.
Triệu chứng phổ biến nhất là hội chứng tăng áp
lực nội sọ (nhức đầu, tinh thần trì trệ, sốt, buồn nôn,
cổ cứng.) và triệu chứng nhiễm độc. Tuy nhiên, nếu ở
thuỳ trán triệu chứng cũng có thể “yên lặng” không
rầm rộ mà chỉ có sự thay đổi nhân cách chút ít.
Biến chứng xương
Hay gặp dưới dạng cốt tuỷ viêm xương trán hoặc
cốt tuỷ viêm xương hàm trên.
Cốt tuỷ viêm xương trán thường có liên quan với
viêm xoang trán, có thể kèm theo áp xe dưới cốt mạc
hoặc khối u “Pott”- do Sir Percival Pott mô tả lần đầu
tiên vào năm 1760(khối u mềm vùng trán và phù nề
cung mày).
ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân có biến chứng nặng của viêm
xoang điều trò tai BVChợ Rẫy từ 1999 đến 2003.
KẾT QUẢ
6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang
trong đó có 1 trường hợp áp xe ổ mắt, 1 trường hợp
áp xe dưới màng cứng, 1 trường hợp viêm tắc xoang
hang và áp xe não, 1 trường hợp viêm xoang bướm do
nấm gây mù mắt, 1 trường hợp viêm xoang bướm
gây liệt dây 6 + đau dây V1, 1 trường hợp viêm mô tế
bào quanh ổ mắt.
Tác nhân gây bệnh được phân lập bao gồm

Streptoccus, Staphylococcus .... Ngoài ra có 2 trường
hợp kết quả sinh thiết có nấm trong bệnh phẩm.
BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh án 1
Trần Ngọc B.,nam, 24 tuổi.
Trung tâm bệnh nhiệt đới chuyển với chẩn đoán
: choáng nhiễm trùng, viêm nội nhãn, áp xe não do
áp xe vách ngăn mũi.
Bệnh sử
Cách nhập viện 7 ngày : bệnh nhân có các triệu
chứng sốt đau, chảy nước mũi. 3 ngày sau, vùng giữa
trán sưng đỏ, mí mắt sưng phù →cơ sở y tế : được
rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn và mi mắt trên trái ra
rất nhiều mủ vàng nâu lẫn xanh rất hôi. 2 ngày sau
bệnh nhân vẫn sốt cao, mệt mỏi, li bì được chuyển
sang TT bệnh nhiệt đới với chẩn đoán nhiễm trùng
huyết, sau đó bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu liệt ½
người bên phải, tri giác lơ mơ, mí mắt bên trái tiếp
tục ra mủ vàng, hôi. Mắt phải phù nhiều, nhãn cầu bò
đẩy lồi ra trước, không vận nhãn được. Dấu Kernig
(+) →chuyển BV Chợ Rẫy.
Lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow 13
điểm, tổng trạng gầy xanh. Mạch 90 lần/ phút. Huyết
áp 110/60 lần /phút, sốt 38,8
0
C.
Cổ gượng, Kernig (+), liệt ½ người bên trái.
* Khám mắt:
Mắt phải sưng phù 2 mi, kết mạc cương tụ phù

lồi ra khỏi khe mi, giác mạc khô, nhãn cầu lồi lệch ra
phía thái dương, mất vận nhãn, thò lực sáng tối không
xác đònh, đáy mắt không soi được.
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
33
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

Mắt trái : loét hoại tử mất da mi, còn vài ổ áp xe ở
góc trong da mi, nhãn cầu không lồi, vận nhãn không
hạn chế, thò lực tốt, đáy mắt không soi được vì mủ từ
mi mắt trào ra rất nhiều.
* Khám tai mũi họng:
Bệnh nhân nghẹt mũi do vách ngăn phồng căng,
vùng giữa trán sưng đỏ lan sang 2 thái dương, sờ
phập phồng, bên phải nhiều hơn bên trái.
Cận lâm sàng
CTM: BC: 20.400/mm3, đa nhân trung tính
:94,6%
Đường huyết : 116 mg %
HIV (-)
Dòch não tuỷ : protein :31 mg%, đường 80 mg%,
chlor 126mg%.
CTScan : mờ đặc toàn bộ xoang hàm trên và
xoang sàng bên phải
Có khối choáng chỗ, dòch và hơi trong ổ mắt bên
phải.
pxe ổ mắt phải.
Tụ dòch dưới màng cứng bán cầu não bên phải.
Điều trò
Ngoại thần kinh:

Mổ dẫn lưu áp xe dưới màng cứng : rạch da vùng
thái dương đính phải dài 8 cm. Khoan gặm sọ 1x3
cm, thấy màng cứng căng, xẻ màng cứng thấy có mủ
đặc trắng rất hôi chảy ra, lấy hết mủ, bơm rửa vết
thương bằng Betadin pha loãng, đặt dẫn lưu bằng
sonde Nelaton, may da 2 lớp.
Tai mũi họng
Rạch mở rộng theo đường rạch cũ mi mắt trái
tháo mủ, rạch da mí mắt bên phải tháo mủ tiến sâu
vào trong hốc mắt, dẫn lưu ra khoảng 20 cc mủ màu
trắng đục, ngay sau đó mắt bên phải bớt lồi sờ mềm
đi rất nhiều.
Rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn bên phải.
Mở xoang hàm sàng phải theo phẫu thuật kinh
điển qua đường rãnh lợi môi..
Rửa hố mổ bằng Betadin
* Kết quả vi trùng học
cấy mủ : Streptococcus spp
cấy máu : Streptococcus spp, Fusobacterium spp.
Kháng sinh đồ :nhạy với Ciprofoxacin. Nhưng khi
điều trò với Cipro vẫn còn sốt cao, sau đó quyết đònh
đổi sang Ceftriaxone 2gx2 tónh mạch và Metronidazol
500mgx2.
Sau 3 ngày tình trạng cải thiện dần, hết sốt, tổng
trạng khá hơn, đi lại được.
Kháng sinh tiếp tục trong 14 ngày.
Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng hồi phục
hoàn toàn, đi lại được, 2 mắt nhìn rõ bình thường.
Bệnh án 2
Bệnh nhân Vũ Công B., nam 16 tuổi

Lý do nhập viện : sưng mắt trái.
Bệnh sử
2 tuần trước nhập viện bệnh nhân có các triệu
chứng nghẹt mũi, sổ mũi nhẹ, người nhà tự mua
thuốc uống. khoảng 1 tuần sau thấy mi mắt bên trái
sưng dần lên kèm sốt đau nhức dữ dội, nhìn mờ, mi
mắt sưng to tấy đỏ.
Vào bệnh viện Chợ Rẫy ngày 12/ 2/ 2003
Lâm sàng
Vẻ mặt nhiễm trùng, sốt cao 39 độ, môi khô, lưỡi
dơ.
Nghẹt mũi, sổ mũi đục.
Khám mắt
Mắt trái lồi thẳng trục. Mí mắt sưng nề nhiều tấy
đỏ.
Phù kết mạc, kết mạc sung huyết.
Hạn chế vận nhãn mọi phía do phù kết mạc.
Tiền phòng sạch, thuỷ tinh thể trong, không phù
gai.
Đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng dương tính.
Cận lâm sàng
* Công thức máu : bạch cầu 20000/mm
3
Bạch cầu đa nhân trung tính : 13.800(67.7%)
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
34
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

* CT scan : hình ảnh áp xe ổ mắt và mờ xoang

trán trái.
Chẩn đoán
Viêm tổ chức hốc mắt áp xe hoá.
Điều trò
Phẫu thuật rạch dẫn lưu mủ qua đường ngoài.
Kết quả vi trùng học: Staphylococcus
haemophiliticus.
Kháng sinh đồ: nhạy Vancomycine,
Chloramphenicol, Clindamycin.
Sau 5 ngày điều trò tình trạng mắt cải thiện, mắt
bớt sưng, kết mạc bớt phù. chuyển khoa tai mũi họng
phẫu thuật nội soi mũi xoang: mở ngách trán qua khe
giữa ra khoãng 5cc mủ vàng từ xoang trán.
Sau mổ bệnh nhân khoẻ hẳn, thò lực cải thiện
dần trở về bình thường (10/10)
Chụp CTscan kiểm tra sau mổ 3 tháng : xoang
trán thông khí tốt, không còn hình ảnh áp xe ổ mắt.
Bệnh án 3
Bệnh nhân : Lê Thò L., nữ 56 tuổi.
Nhập viện vì nhức đầu kéo dài.
Bệnh sử
Bệnh nhân nhức đầu kéo dài khoảng 1 tháng,
kèm nghẹt mũi, sổ mũi. Nhức đầu ngày càng tăng
dần kèm sốt,đau nhức ½ mặt trái, mắt trái nhìn
mờ, thấy 1 thành 2, cảm giác chói mắt, nặng mắt
không mở được.
Vào bv Chợ Rẫy ngày 29/ 12/2003
Khám lâm sàng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.cổ mềm, nhức ½ mặt
tr.

Nhắm mắt vì chói mắt khi nhìn, phù mi mắt,
sụp mi.
Hạn chế vận nhãn ngoài, song thò khi nhìn
xuống.
Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh
III,IV,VI,V1
Mũi : phù nề khe trên bên trái
Cận lâm sàng
Công thức máu : 18.700 bạch cầu đa nhân trung
tính 90%
Đường huyết : 344mg %
CT scan : mờ đặc xoang bướm bên trái có hình
ảnh huỷ xương thành ngoài xoang bươmù, xâm lấn vào
xoang hang.
Điều trò
Hạ đường huyết (Isulin mixtard), kháng sinh
đường tónh mạch.
Phẫu thuật nội soi mũi xoang : mở vào xoang
bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm. có ít
mủ trào ra. Lòng xoang bò lấp đầy những mẫu mô lục
cục màu đen như mô nấm.lấy mô thử giải phẫu
bệnh. Rửa xoang bướm.
*Kết quả giải phẫu bệnh : nấm Aspergillus spp.
Sau mổ bệnh nhân hết sốt, nhức đầu giảm dần,
nhưng vẫn còn liệt vận nhãn ngoài
BÀN LUẬN
- Viêm xoang khi đã có biến chứng thường là
biến chứng nặng, đe doạ sinh mạng, có thể gây tử
vong.
- Bệnh nhân thường nhập viện ở các khoa

khác chứ không phải ở khoa tai mũi họng. Thí dụ
nhập khoa mắt khi có biến chứng ở mắt (viêm mô
tế bào quanh ổ mắt, áp xe ổ mắt...),nhập khoa
ngoại thần kinh hoặc nội thần kinh khi có các biến
chứng nội sọ (áp xe não, viêm tắc xoang tónh mạch
hang, hội chứng đỉnh hốc mắt...), nhập khoa săn
sóc đặc bòêt vì nhiễm trùng nặng, nhập khoa
nhiễm vì viêm màng não.
- Trong quá trình tìm nguyên nhân mới phát
hiện nguyên nhân tại mũi xoang.
- Trong quá trình chẩn đoán vai trò của hình ảnh
học đặc biệt là CTscan đã giúp ích rất nhiều :xác đònh
mức độ lan rộng của bệnh tích,tìm các biến chứng
nội sọ đi kèm, tìm nguyên nhân ở xoang bệnh.
- Xử trí các biến chứng nặng bao giờ cũng đòi hỏi
phải phối hợp nhiều chuyên khoa : chuyên khoa mắt
khi có biến chứng ở mắt, chuyên khoa ngoại thần
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
35