Tài liệu Nhân một trường hợp túi thừa thực quản pdf

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HP TÚI THỪA THỰC QUẢN
Trần Minh Trường*, Phạm Thanh Sơn*
TÓM TẮT
Túi nhánh thực quản (Zenker diverticulum) được mô tả từ hơn 100 năm trước. Phẫu thuật cắt túi
nhánh hoặc khâu treo túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng là phương pháp thường được chọn lựa, Những
tai biến trong và sau phẫu thuật có thể gặp như viêm trung thất, dò thực quản, hẹp thực quản. Báo cáo
trình bày 1 trường hợp điển hình túi nhánh thực quản với cách xử lý là cắt túi nhánh và điều trò nội khoa
tích cực đã cho kết quả tốt.
ABSTRACT
ZENKER ’S DIVERTICULUM : 1 CASE REPORT
Tran Minh Truong, Pham Thanh Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8
* Supplement of No 1 * 2004: 54 - 56
Zenker ùs diverticulum is discribed more than 100 years ago, the causes and treatment are published
in many foreign reports. The principle of the treatment is diveticulectomy or diverticulopecxy with or
without myotomy, the complication post surgery may be the mediastinitis, oesophageal fistular or
oesophageal stenosis. In this report, we present one typical case is treated with good result.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1 trường hợp túi nhanùh thực quản đã đươcï chẩn
đóan và điều trò bằng phương pháp phẫu thuật mở cổ
đường ngòai cắt túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng.
Kết quả sau mổ bệnh nhân đã có thể ăn uống được
bình thường và không có những biến chứng nguy
hiểm xảy ra. Những kinh nghiệm rút ra từ trường hợp
phẫu thuật này góp phần nghiên cứu về bệnh và giải
quyết tốt hơn những trường hợp trong tương lai.
KẾT QUẢ
Một túi nhánh thực qủan đường kính gần 10 cm
đã được cắt, thành họng được phục hồi cùng với cắt

cơ siết họng đã giúp tránh tái phát của túi nhánh.
Bệnh nhân sau mổ đã ăn uống được bình thường,
phục hồi sức khỏe. Giải phẫu bệnh cho thấy túi
nhánh có cấu trúc lớp cơ rất mỏng.
BÀN LUẬN
Túi nhánh (hay còn gọi là túi thừa thực quản) là
một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, về nguyên nhân đã
được nhiều tác giả nghiên cứu rất kỹ lưỡng. Tuy vậy
cho đến hiện nay khi cơ chế bệnh đã được hiểu rõ và
các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã được áp dụng thì
vấn đề chọn lựa phương pháp tối ưu để điều trò túi
nhánh thực quản vẫn còn được bàn đến. Chúng tôi
trình bày về trường hơp đã điều trò với những kinh
nghiệm bản thân thông qua trường hợp cụ thể đồng
thời tham luận về một số kỹ thuật mà các tác giả
nước ngòai đã áp dụng và công bố trong các tạp chí.
Trình bày ca lâm sàng
Bệnh nhân Bùi văn N, sinh năm 1952, làm
ruộng. Nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì ăn vào ói ra, nuốt
không trôi, suy dinh dưỡng.
Bệnh sử :Bệnh khởi từ 2 năm, sau khi ăn cổ bên
trái của bệnh nhân thường phồng căng lên kèm theo
cảm giác khó nuốt sau đó ói ra thức ăn, thỉnh thỏang
có ói thức ăn cũ. Thời gian gần đây bệnh nhân không
ăn được, ói ngày càng nhiều hơn, khối u ở cổ thường
xuyên căng phồng và xẹp xuống sau khi ói ra thức ăn
và cần đi khám bệnh.
Khám : Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, tổng
* Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt

54
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

trạng gày yếu, dáng vẻ mệt mỏi, thử cho ăn 1 trái
chuối thì thấy ngay sau đó cổ bệnh nhân căng phồng,
sau vài miếng nữa thì bệnh nhân không thể nuốt
được vì cảm giác nghẹn và sau đó ói ra những miếng
chuối vừa ăn.
Nội soi thực quản ống mềm: Vừa qua miệng thực
quản thấy thực quản chia ra làm 2 và ống soi đi ngay
vào trong lòng của túi nhánh, trong lòng có chứa
nhiều thức ăn cũ, tiếp tục tìm lòng thật của thực
quản rất khó vào vì nó nằm ở phía trên và ra trước.
Chẩn đóan trước mổ : Túi nhánh thực quản cổ có
biến chứng chèn ép thực quản. Bệnh nhân được giải
thích và phẫu thuật cắt túi thừa
Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân được gây mê tòan thân, đặt ở tư thế
nằm nghửa cổ nghiêng sang phải.
Nội soi thực quản bằng ống cứng, khi đầu ống đã
vào trong túi thừa dùng pince đưa 1 đọan mèche có
tẩm Vaseline vào đầy trong túi, đầu còn lại của đọan
mèche giữ cố đònh ở bên ngòai cạnh miệng của bệnh
nhân.
Đường rạch da dọc theo bờ trước của cơ Ức đòn
Chũm trái dài khỏang 6 cm ngay phía trên túi thừa,
bóc tách cơ bám da để lộ máng cảnh bên trái.
Kéo bó mạch cảnh và thần kinh ra phía ngòai.
Ct cơ vai móng.

- Bộc lộ túi nhánh thực quản, tiếp tục bóc tách tới
cổ túi nằm giữa cơ Siết họng dưới và cơ Nhẫn họng,
túi có đường kính khảng 5 cm.
Khâu 2 sợi chỉ song song vào lớp cơ dọc theo cổ
của túi nhánh để làm mốc giới hạn trong khi cắt túi
cũng như khi khâu phục hồi thành túi.
Cắt bỏ túi nhánh ngay phía ngòai của 2 sợi chỉ
khâu sau khi đã rút hết bấc trong lòng túi.
Dùng chỉ Vicryl 3.0 khâu lại niêm mạc của thành
họng.
Ct cơ siết họng bên trái theo đườg bên (lateral
myotomy).
Hậu phẫu
Đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày.
Kháng sinh chích trong 7 ngày (Céphaloject).
Sau 7 ngày rút ống nuôi ăn mũi dạ dày : Bệnh
nhân nuốt trôi thức ăn dễ dàng.
Chụp thực quản có cản quang : Thuốc trôi qua
thực quản và đi xuống dạ dày.
Giải phẫu bệnh
Túi nhánh có cấu trúc niêm mạc và rất ít cơ hiện
diện trong thành túi.
BÀN LUẬN
Trong y văn
2,4,6
trường hợp túi nhánh thực quản
đầu tiên được mô tả vào năm 1764 bởi tác giả Ludlow
sau khi phẫu thuật trên tử thi. Năm 1878 Zenker và
Von Ziemssen công bố những nghiên cứu trên 23
trường hợp túi nhánh thực quản và đặt tên là túi

nhánh Zenker, thường gặp ở những người khỏang 40
trở lên, nam nhiều gấp 3 lần ở nữ, 8% những bệnh
nhân này có những bệnh thực quản khác đi kèm.
Bệnh thường có một thời kỳ tiến triển lặng lẽ từ
5-10 năm. Những triệu chứng ban đầu là cảm giác
nuốt vướng ở họng, phải nuốt nhiều lần khi ăn, khi
túi phát triển lớn lên có thể chèn ép vào lòng thực
quản gây cho bệnh nhân nuốt nghẹn, ói thức ăn bò
kẹt trong túi, một số trường hợp có cảm giác đau
hoặc như có dò vật trong lòng thực quản khi nuốt.
Cơ chế hình thành túi nhánh là do những lực tác
động
1,3,4,5
ngược nhau : Hoặc là cơ chế đẩy – hoặc là
cơ chế kéo xung quanh của chỗ hẹp của thực quản.
Túi nhánh hình thành do cơ chế đẩy thường đi
kèm theo tăng áp lực trong lòng thực quản, túi
nhánh hình thành do cơ chế kéo là hậu quả của tắc
nghẽn từ bên ngòai của thực quản, do viêm lóet
gây nên sẹo dính. Túi nhánh do cơ chế đẩy gây
nên sự thóat vò của niêm mạc họng qua tam giác
Killian (vùng giữa bó chéo của cơ giáp - họng và
những sợi ngang của cơ nhẫn – họng, sự phối hợp
không điều hòa trong giai đọan thư giãn của cơ
nhẫn – họng và cũng có thể do sự co bóp sớm của
cơ nhẫn – họng ...). Do thành của túi nhánh chỉ có
niêm mạc và một ít mô sợi, không có cơ hoặc có
một số rất ít sợi cơ ngang của cơ nhẫn – họng nên
những chất thức ăn ứ đọng trong lòng túi nhánh
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt

55
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

thường dẫn đến tình trạng viêm lóet và có thể gây
dính thành túi vào những tổ chức bên cạnh.
Khi mới hình thành, túi nằm ở phía sau thực
quản và phía trước cột sống cổ, sau đó phát trển lớn
dần. M. PortMann chia sự phát triển thành 3 mức
như sau :
Mức độ 1 : Khi có dấu hiệu của một điểm yếu ở
thành thực quản.
Mức độ 2 : Khi đã bắt đầu tạo thành 1 túi nhỏ.
- Mức độ 3 : Khi đã hình thành 1 túi nhánh
lớn gây ảnh hưởng các cơ quan khác hoặc bệnh nhân
không thể ăn uống được
Trên lâm sàng, những trường hợp thường gặp là
ở giai đọan 2 hoặc 3.
Một số tác giả
2,3,4
chia theo kích thước của túi :
Nhỏ khi đường kính < 2cm, lớn khi đường kính >
4cm. Việc đánh giá này úng tôi thấy thuận tiện trong
việc chọn lựa phương pháp điều trò cho bệnh nhân.
Chẩn đoán xác đònh bằng chụp X quang cổ thẳng
và nghiêng có uống Baryte.
Điều trò túi nhánh là phẫu thuật
1.2.3.6
. Có nhiều
kiểu phẫu thuật được thực hiện như cắt túi
(diverticulectomy) hoặc treo túi, hoặc chỉ cắt cơ siết

họng (myotomy) đơn thuần hoặc cắt cơ siết họng
đồng thời trong khi thực hiện các phẫu thuật đã được
kể trên, gần đây nhất là kỹ thuật cắt túi thừa bằng
Laser qua nội soi (Dollmann và Legler). Dù là phẫu
thuật nào đi chăng nữa thì việc cắt cơ siết họng dưới
cũng góp phần rất quan trọng trong điều trò bệnh.
Áp dụng phương pháp điều trò nào là tùy thuộc
vào kích thước của túi cũng như tình trạng của bệnh
nhân bởi vì phẫu thuật này có thể có những biến
chứng như : Nhiễm trùng gây áp xe tại chỗ, viêm
trung thất, dò dưỡng chấp do cắt phải ống ngực, hẹp
thực quản, liệt dây hồi qui thậm chí có trường hợp tử
vong cũng như tỷ lệ tái phát có thể 3-5%. Trường hợp
trên do kích thước của túi lớn nên chúng tôi chọn giải
pháp cắt túi qua đường ngòai. Trước khi mổ, nội soi
qua ống cứng và nhét đầy gạc vào trong lòng túi là 1
kinh nghiệm hay vì giúp PTV xác đònh rõ vò trí, kích
thứơc của túi và sẽ giúp tránh cắt quá nhiều làm hẹp
lòng thực quản sau phẫu thuật.
Sau khi cắt túi, thành thực quản được khâu vùi
2 lớp với chỉ Vycryl 3.0. Việc cắt cơ siết họng chúng
tôi thấy có tác dụng rõ ràng trong việc làm giảm áp
lực trong lòng thực quản. Việc thực hiện cắt cơ siết
họng được chúng tôi thực hiện theo đường bên và
nhận thấy kết quả tốt sau mổ.
Sau phẫu thuật, việc dùng kháng sinh và cho
bệnh nhân ăn qua ống mũi dạ dày trong 1 tuần là
cần thiết.
KẾT LUẬN
Túi nhánh thực quản hiếm gặp, hiện nay bệnh

này vẫn đang là đối tượng nghiên cứu của nhiều tác
giả đặc biêt là về phương pháp điều trò sao cho có
hiệu quả nhất. Hy vọng qua ca lâm sàng trên đây sẽ
giúp các thày thuốc có thêm kinh nghiệm khi khám
và điều trò cho bệnh nhân trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Traitement Chirurgical du diverticule Pharyngo –
Oesophagien Traité de technique chirurgicale ORL et
Cervicofacial.Masson 1988, p 389 – 397
2. Diverticulopexy and Crycopharyngeal myotomy ;
treatment for high risk patient with
pharyngoesophageal diverticulum. Otolaryngology
Head and Neck Surgery. Sept 1989. p 146 – 153.
3. Zenker ùs diverticulum Otolaryngology. WB Sauder
Company 1990; p 1336 – 2337.
4. Head and Neck Surgery Otolaryngology J.B.
Lippincott Company ; 1993. p700

Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
56