Tài liệu BIỂU MẪU " BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc" pptx
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (86.51 KB, 1 trang )
BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:
………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu
3b-TBH, 03 bản)
2.
Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 402/……………………../THE
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
- Lưu ý: Trường hợp gia hạn thẻ có điều chỉnh nơi KCB ban đầu thì kèm theo hồ sơ thay đổi nơi KCB ban đầu
- Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..
