GÂY mê nội KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA hợp lực năm 2021 (2)

UBND TỈNH THANH HÓA
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC NĂM 2021

Chủ đề tài:
Cộng sự:

Thanh Hóa, 3 -2021


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại phẫu thuật...............................................................................25
Bảng 2: Phân loại giới tính.
Bảng 3: Phân loại về độ tuổi.
Bảng 4: Đánh giá thời gian phẫu thuật.
Bảng 5: Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê
Bảng 6: Các biến chứng trong quá trình gây mê.
Bảng 7: Các biến chứng sau khi rút ống nội khí quản.
Bảng 8: Ảnh hưởng của quá trình gây mê tới SpO2, EtCO2
Bảng 9: Ảnh hưởng của quá trình gây mê đến mạch, huyết áp
Bảng 10: Đánh giá các biến chứng của phẫu thuật nội soi.
Bảng 11: Đánh giá thời gian nằm viện

2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê nội khí quản là kĩ thuật gây mê toàn thân được thực hiện bằng
cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẻo đi từ miệng hoặc mũi vào
trong khí quản của bệnh nhân với mục đích kiểm sốt hơ hấp trong suốt cuộc
phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.
Kỹ thuật này nhằm mục đích duy trì thơng thống đường hơ hấp trên, hút
khí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay chỉ huy hệ hô hấp; đồng thời đảm bảo hô
hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân.
Như vậy, khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ mất tri giác tạm thời dưới
tác dụng của 1 hoặc nhiều loại thuốc gây mê. Nói cách khác, trong q trình
phẫu thuật bệnh nhân sẽ ngủ và khơng nhớ gì về q trình phẫu thuật, làm giảm
bớt lo ây, gánh nặng về tâm lý trong phẫu thuật.
Gây mê nội khí quản được áp dụng khá rộng rãi trông các loại phẫu thuật
như Phẫu thuật sinh mổ, Phẫu thuật vùng tai mũi họng, Phẫu thuật vùng đầu, sọ
não, Phẫu thuật vùng bụng trên, dạ dày, tắc ruột, Phẫu thuật lớn, kéo dài, cần hồi
sức tích cực, Phẫu thuật vùng hậu môn, tử cung, bàng quang, Phẫu thuật cần
kiểm soát đường thở như khoang lồng ngực, máy thở, dùng thuốc giãn cơ…
Hiện nay, tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực triển khai phẫu thuật ổ bụng
nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng như: phẫu thuật cắt ruột thừa viêm, khâu lỗ
thủng dạ dày… được áp dụng khá rộng rãi, mang lại hiệu quả cao, rút ngắn thời
gian phẫu thuật, quan sát tổng thể, hạn chế sự xâm lấn từ vết mổ, rút ngắn thời
gian hồi phục và điều trị. Nhưng, phẫu thuật nội soi cần ổ bụng cần phải bơm
khí CO2 vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường. Bơm CO2 vào ổ bụng gây ra
những tác động bất lợi do tăng thán khí, thay đổi huyết động và thơng khí do áp
lưc tăng cao.
Để đánh giá một cách khách quan những ưu nhược điểm của phương pháp
trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật
nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực năm 2021” với các mục tiêu
sau:
1. Khảo sát, đánh giá hiệu quả của q trình gây mê nội khí quản trong phẫu

thuật

3


2. Đánh giá những biến động, biến chứng xảy ra trước, trong và sau quá trình
gây mê

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số nét về gây mê hồi sức:
Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) là một chuyên khoa
có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ thuận lợi và giữ
cho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và sau mổ, gây mê hồi sức bao
hàm hai lĩnh vực: gây mê và hồi sức
Gây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc mê, thuốc
ngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ thuật khác nhau để làm
cho người bệnh ngủ sâu không biết cảm giác đau, mềm cơ trong thời gian cần
thiết giúp phẫu thuật thuận lợi, cuộc phẫu thuật thành công. Bệnh nhân ở mức độ
mê hoàn toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vào
liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ gây mê đưa vào
người bệnh nhân, trong quá trình trước, trong và sau mổ khi cần thiết.
Trước mổ, trong mổ và kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do tác động
của quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi của thuôc
mê, thuốc tê phảu dùng, do tình trạng bệnh lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm,
bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ… mà có thể có các rối loạn về tuần hồn, hơ hấp,
thần kinh, chuyển hóa…. Thậm chí đơi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh,
người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị máy móc để
thực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết động của cơ thể bệnh
nhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại

Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên người đầu
tiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910. Cho tới thập kỷ 70 do có sự
cải tiến về cơng nghệ và an tồn thiết bị cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa qua
đường ổ bụng được thực hiện thường quy hơn. Lần đầu tiên vào năm 1983 tác
giả Semm đã thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, và vào năm 1985 tác giả
4


Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Từ đó phẫu thuật nội soi đã
nhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau.
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác để giảm
kích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung quanh và thường thực
hiện dưới nội soi. Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụng
nhất để chẩn đoán và phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng như
chương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng
(hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày (gastrectomy), cắt thận
(nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàng
quang (cystectomy) và cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ,
2006; Doyle PW, 2009). Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngày
càng phổ biến hơn.
Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở. Nó giảm đáp ứng stress,
giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chức
năng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn, ít đau và khó chịu sau mổ và thời gian
nằm viện ngắn và thẩm mỹ hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006;
Doyle PW, 2009). Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫu
trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm hơi ổ bụng,
khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua những nhược điểm này
(Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994).
Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật.
Thơng thường bơm từ 2,5-5 lít khí CO2 (Gerges FJ, 2006). Phẫu thuật ổ bụng

cần áp lực trong ổ bụng (IAP: intra-abdominal pressure) lên đến 15 mmHg. CO2
được sử dụng vì khơng gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hịa
tan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí. Bất lợi là hấp thu
CO2 vào máu gây tăng thán khí và toan hơ hấp.
Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực hiện trên bệnh
nhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng trước
(gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuật
nội soi có thể gây thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và
5


có thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010). Gây mê cho các phẫu
thuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túi
mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u và sinh
thiết gan phức tạp hơn vì bệnh nhân thường có bệnh lý đi kèm. Những bệnh
nhân này bị thay đổi hệ thống tương tự hoặc nặng hơn bệnh nhân khỏe mạnh và
tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn. Hơn nữa, bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi gây
mê (Bille C, 2002).
Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến chứng của phẫu
thuật nội soi trước khi gây mê cho bệnh nhân, thậm chí là bệnh nhân khỏe mạnh.
Mặc dù, cũng cần phải biết các bệnh lý đi kèm bị ảnh hưởng bởi gây mê như thế
nào, nhưng bài viết này chỉ tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫu
thuật nội soi ổ bụng, những thay đổi hệ thống và biến chứng có thể xảy ra.
1.3. Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện
ngày nay
1.3.1. Phẫu thuật phụ khoa: cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt ống dẫn
trứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vịi trứng.
1.3.2. Phẫu thuật dạ dày ruột: ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi mật và ống
mật chủ, dạ dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến thượng thận, sửa chữa thoát vị,
nội soi ổ bụng chẩn đoán, gỡ dính.

1.4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở
1.4.1. Lợi ích trong phẫu thuật: Đáp ứng với stress giảm với giảm các chất
phản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng và interleukin-6), giảm đáp ứng
chuyển hóa với giảm tăng đường máu và tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịch
thể, chức năng miễn dịch hệ thống được bảo tồn tốt hơn, và tránh được phơi bày
các tạng trong ổ bụng
1.4.2. Lợi ích sau phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật ít hơn, giảm nhu cầu
thuốc giảm đau, cải thiện chức năng hơ hấp do bởi đau ít hơn, giảm xẹp phổi,
vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ do đường rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết
mổ ít hơn, giảm tắc ruột sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện
1.5. Ảnh hưởng của sinh lý của bơm hơi ổ bụng
6


Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide hoặc CO2)
vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002; Wong YT, 2005). CO2 là
khí được sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tưởng: hịa tan nhanh trong máu,
do đó một lượng lớn khí sẽ lưu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc
CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, khơng có tác dụng gây mê ở nồng độ
lâm sàng, khơng cháy được và khơng kích thích các mơ (Richter S, 2012). Tuy
nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng
(pneumoperitoneum) và cần phải có trang thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.
Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kín (kim Veress) hay hở (kỹ
thuật Hasson) thì bắt đầu bơm khí trước khi đặt lỗ tiếp theo. Bơm khí tạo ra
nhiều không gian hơn giữa thành bụng và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làm
giảm tổn thương cơ quan trong ổ bụng do đặt ống.
Bơm CO2 ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng IAP, tăng thán
khí, thay đổi huyết động và thơng khí do IAP cao (Safran DB, 1994; Gutt CN,
2010). Người khỏe mạnh thường dung nạp tốt nhưng có thể có hại đối với bệnh
nhân có bệnh tim phổi. Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và IAP trong q

trình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao.
1.5.1. Ảnh hưởng trên hơ hấp
Trong q trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 sẽ khuếch tán qua màng bụng
vào các mạch máu và hấp thụ vào máu. Điều này dẫn đến tăng áp lực riêng phần
của CO2 trong máu động mạch, tăng CO2 tại phổi có thể lên đến 50%
(Grabowski JE, 2009). Nồng độ CO 2 động mạch (PaCO2), phế nang (PaCO2) và
tĩnh mạch trộn PCO2 thường tăng 10 mmHg 5 phút sau bơm, chúng có thể gây
tăng thán khí và nhiễm toan hô hấp (Safran DB, 1994).
Thông thường trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lượng CO 2 hấp thu qua
màng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng, nhưng nếu tổn thương
vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch máu khoang phúc mạc trong quá trình
luồn kim/trocar hoặc thao tác trên nội tạng, CO 2 có thể khuếch tán trực tiếp vào
máu và có thể gây nhiễm toan máu nặng (Gutt CN, 2010). ngoài phúc mạc>

7


trong phúc mạc > PT chỉnh hình (tổn thương trực tiếp mạch máu nên PaCO 2 tăng
cao)
1.5.2. Ảnh hưởng do tăng áp lực trong ổ bụng
IAP, tư thế bệnh nhân và thể tích nội mạch đều ảnh hưởng đến huyết động
trong quá trình bơm hơi ổ bụng. Khi IAP =15 mmHg, cung lượng tim và thể tích
nhát bóp giảm 30% do giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu tải (Grabowski JE,
2009). Giảm cung lượng tim lớn hơn nếu IAP cao hơn. Giảm cung lượng tim ở
bệnh nhân béo phì có vẻ ít hơn, có lẽ do họ thường bị tăng IAP mãn tính từ 9-10
mmHg (Nguyen NT, 2005). Ức chế tim thường thoáng qua với chỉ số tim quay
về mức ban đầu trong vòng 10-15 phút sau bơm hơi ổ bụng (Zuckerman RS,
2002).
IAP cao (IAP =15 mmHg) gây co mạch ngoại biên (tăng kháng lực mạch máu hệ
thống) và tăng huyết áp động mạch (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Sự co

mạch này là do giải phóng các yếu tố hormon thần kinh (neurohormonal factor)
như vasopressin và catecholamine và hoạt động của renin angiotensin (Doyle
PW, 2009; Wahba RW, 1995; Neudecker J, 2002). Nhịp tim cũng tăng và tăng
hậu tải có thể làm tăng sức căng thành tâm sthất (ventricular wall tension), do đó
có thể tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim (Grabowski JE, 2009).
Kích thích thần kinh phế vị (vagal) mạnh do chọc kim Veress/trocar, căng
phúc mạc, thuyên tắc CO2 hoặc kích thích ống dẫn trứng trong q trình đốt điện
lưỡng cực (bipolar electrocauterization) có thể gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm
nút nhĩ thất, phân ly nhĩ thất và thận chí vơ tâm thu (Gerges FJ, 2006). Thường
có thể điều trị bằng atropine và ngừng kích thích.
1.5.3. Ảnh hưởng do tăng thán khí
PaCO2 từ 45-50 mmHg ảnh hưởng trên huyết động ít. PaCO 2 từ 55-70
mmHg, tăng thán khí và nhiễm toan có tác động trực tiếp và gián tiếp. Tăng thán
khí ức chế trực tiếp co bóp cơ tim và gây dãn mạch, cơ thể chống lại bằng cách
kích thích giao cảm trung ương làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch.
Nhìn chung, tác động gián tiếp do kích thích giao cảm lớn hơn.
1.5.4. Ảnh hưởng trên thận
8


Tăng IAP làm giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận và lưu lượng
nước tiểu (Grabowski JE, 2009). Giảm lưu lượng máu thận có thể do tác động
trực tiếp trên lưu lượng máu vỏ thận và mạch máu thận, cũng như tăng hormon
chống bài niệu, aldosterone và renin. Lượng nước tiểu giảm đáng kể trong q
trình bơm khí nhưng trở lại bình thường sau khi áp lực ổ bụng trở lại bình
thường (Chiu AW, 1995). Khơng có bằng chứng cho thấy có ảnh hưởng có hại
lâu dài trên chức năng thận.
1.5.5. Ảnh hưởng trên cơ quan khác
Chức năng não cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bơm hơi ổ bụng. Có mối
tương quan trực tiếp giữa lưu lượng máu não (LLMN) và áp lực nội sọ (ALNS),

nếu LLMN tăng thì ALNS cũng tăng. PaCO2 là một trong những nhân tố chính
ảnh hưởng đến LLMN và tăng PaCO2 làm tăng LLMN do dãn mạch máu não
dẫn đến tăng ALNS (Mikhail MS, 2002). Bơm hơi ổ bụng làm tăng ALNS và
làm giảm áp lực tưới máu não nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng ở người khỏe mạnh.
Ở bệnh nhân có khối u choán chỗ nội sọ, tăng ALNS do PaCO2 cao do bơm
CO2 ổ bụng có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu hơn. Mặc dù, duy trì PaCO2
trong phạm vi bình thường nhưng bơm hơi ổ bụng có thể làm tăng LLMN một
cách độc lập và tăng ALNS (Schob OM, 1996; Josephs LG, 1994). Vì những lý
do này, nếu bệnh nhân đã biết có hoặc nghi ngờ có khối u choán chỗ nội sọ, nên
tránh bơm hơi ổ bụng.
Tăng IAP làm giảm lưu lượng tĩnh mạch đùi do tăng ứ máu tĩnh mạch
(venous stasis) (Nguyen NT, 2005). Điều này là do tăng áp lực tĩnh mạch chủ
dưới và tĩnh mạch chậu làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi dưới.
Nồng độ protein phản ứng viêm (CRP) và interleukin 6 (IL-6) sau mổ tăng ít sau
mổ nội soi so với mổ hở, cho thấy giảm đáp ứng viêm phẫu thuật (Grabowski
JE, 2009). IL-6 là một cytokine quan trọng qua trung gian đáp ứng giai đoạn cấp
và nồng độ của nó tăng tương ứng với chấn thương mơ (Grabowski JE, 2009).
CO2 phối hợp với phản ứng viêm ít hơn (đo bằng dấu ấn sinh học viêm) so với
khí heli, khơng khí và khung nâng thành bụng (abdominal wall lifting)
(Grabowski JE, 2009).
9


Bơm hơi ổ bụng làm giảm lưu lượng máu cửa 53% và có thể gây tăng
men gan thống qua (ALT và AST) (Nguyen NT, 2005).
1.5.6. Tư thế Trendelenburg
Tư thế hạ thấp đầu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch, nó có xu hướng tăng thể
tích nhát bóp và cung lượng tim trở về bình thường. Chức năng hơ hấp bị suy
giảm nhiều hơn do đẩy cao cơ hồnh. Giảm dung tích cặn chức năng, dung tích
phổi tồn bộ (TLC: total lung capacity) và dãn nở phổi, xẹp phổi nặng hơn.

ALNS bị tăng nhiều hơn.
1.4.7. Tư thế Trendelenburg ngược
Tư thế đầu cao hơn làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim, nó có
xu hướng gây giảm huyết áp động mạch trung bình. Tác động kết hợp tại IAP
=14 mmHg là giảm chỉ số tim nhưng huyết áp động mạch trung bình khơng thay
đổi (Grabowski JE, 2009). Chức năng hơ hấp ít bị suy giảm. Lưu lượng tĩnh
mạch đùi giảm thậm chí cịn giảm nhiều hơn do các tạng trong ổ bụng chèn ép
tĩnh mạch chậu do ảnh hưởng bởi trọng lực.
1.5.8. Lưu ý ở bệnh nhân lớn tuổi
Phẫu thuật nội soi làm giảm stress phẫu thuật, tăng khả năng hồi phục và
ít gây suy hơ hấp sau mổ, nó có thể có lợi cho bệnh nhân hậu phẫu lớn tuổi. Tuy
nhiên, bệnh nhân lớn tuổi thường bị giảm dự trữ phổi nên dễ bị ảnh hưởng bất
lợi hơn trong đáp ứng với stress sinh lý trong mổ do bơm hơi ổ bụng. Hấp thu
CO2 có thể dẫn đến tăng thán khí và nhiễm toan đáng kể ở bệnh nhân có rối
loạn chức năng hô hấp. Hơn nữa, bệnh nhân lớn tuổi có chức năng tim kém có
thể khơng tăng co bóp cơ tim đủ hiệu quả trong đáp ứng với bơm hơi ổ bụng và
hậu quả là suy tim. Do đó, có lẽ nên theo dõi xâm lấn và giữ IAP ở mức thấp
nhất có thể (8-10 mmHg) (Caglia P, 2016).
1.6. Thăm khám trước khi gây mê:
-Khai thác tiền sữ bệnh lý.
-Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng chung của BN và dự đoán được các
nguy cơ, phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là tim mạch và hô hấp…

10


-Tầm sốt những xét nghiệm cần thiết: cơng thức máu, chức năng đông
máu, chức năng gan, thận, chụp phim phổi, ECG và siêu âm tim đối với những
BN nguy cơ cao…
-Lựa chọn BN

Những BN có bệnh lý tim mạch, hơ hấp cần dự phòng, cân nhắc và được
đánh giá kỹ càng những biến loạn về mặt huyết động, hô hấp mà phẫu thuật nội
soi gây ra: suy tim, bệnh lý mạch vành, kén khí phổi, khí phế thủng, loạn dưỡng
nhu mơ phổi…
Chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tim có shunt P-T, BN đang
trong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hồn chưa được điều chỉnh, BN có
tăng áp lực sọ não(u não, CTSN), tăng nhãn áp.
1.7. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp gây mê nội khí quản.
1.7.1. Chỉ định
1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ.
2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương.
3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực.
4/ Trên những người bệnh có dạ dày đầy.
5/ Kiểm sốt đường hơ hấp bằng mặt nạ khó khăn.
6/ Cá phẫu thuật có tư thế khơng bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàm
mặt, tư thế nghiêng, nằm sấp).
7/ Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ.
1.7.2. Chống chỉ định
1/ Không đủ phương tiện hồi sức.

11


2/ Không thành thạo kĩ thuât.
1.8. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi thường bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh tim
thiếu máu cục bộ nặng, bệnh van tim, rối loạn chức năng thận nặng hoặc bệnh
hô hấp giai đoạn cuối. Tuy nhiên, phải cân bằng nguy cơ của từng bệnh nhân
giữa biến chứng do tư thế, thời gian, mức độ hấp thụ CO2 và ảnh hưởng của

bơm hơi ổ bụng trong một phẫu thuật nội soi cụ thể so với rút ngắn thời gian hồi
phục sau mổ. Nói chung, khơng nên bơm hơi ổ bụng cho những bệnh nhân có
những tình trạng như: shunt não thất phúc mạc điều trị dãn não thất, giảm thể
tích nặng chưa điều trị, tăng ALNS, suy thận, bệnh nhân có shunt tim phải-trái
hoặc cịn lỗ bầu dục và tổn thương mô hoặc cơ quan trong ổ bụng. Đối với
những bệnh nhân này, mổ hở hoặc nội soi ổ bụng khơng dùng khí có thể an toàn
hơn so với nội soi ổ bụng bằng bơm hơi ổ bụng.
1.9. Dược lý học của thuốc gây mê.
A: Propofol.
Nhóm thuốc: Thuốc gây tê, mê
Tên Biệt dược: AnepolInj; Diprivan; PropofolLipuro 1%
Dạng thuốc: Nhũ dịch tiêm tĩnh mạch và tiêm truyền tĩnh mạch
Tác dụng: Giống như mọi loại thuốc mê khác, cơ chế tác dụng cịn ít
được biết. Nói chung, tụt huyết áp động mạch trung bình và thay đổi nhẹ nhịp
tim được ghi nhận khi dùng Propofol dẫn mê và duy trì mê. Tuy nhiên, các
thơng số huyết động học thường ở mức tương đối ổn định trong quá trình duy trì
mê và các trường hợp thay đổi bất lợi huyết động học có tỷ lệ thấp. Mặc dù sự
ức chế thơng khí có thể xảy ra sau khi dùng Propofol, nhưng bất kỳ ảnh hưởng
nào cũng đều tương tự về tính chất như với các loại thuốc mê đường tĩnh mạch
khác và đều có thể xử trí dễ dàng trên thực hành lâm sàng. Propofol làm giảm
lưu lượng máu não, áp lực nội sọ và chuyển hóa ở não. Giảm áp lực nội sọ thì
xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ trước đó. Sự hồi tỉnh thường
xảy ra nhanh và bệnh nhân thấy nhẹ nhõm, với rất ít các trường hợp đau đầu,
12


buồn nơn và nơn sau phẫu thuật. Nói chung, các triệu chứng buồn nơn và nơn
sau phẫu thuật có gây mê bằng Propofol thì ít hơn so với các thuốc gây mê dạng
hít. Có bằng chứng cho rằng điều này có thể liên quan đến hiệu quả chống nơn
của propofol. Propofol ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, không ức chế tổng hợp

các nội tiết tố vỏ thượng thận.
Chỉ định: Propofol là một thuốc gây mê tĩnh mạch tác dụng ngắn thích
hợp cho việc dẫn mê và duy trì mê. Propofol cũng có thể được dùng để gây ngủ
ở bệnh nhân đang được thơng khí hỗ trợ trong đơn vị săn sóc đặc biệt. Propofol
cũng dùng để an thần gây ngủ cho các phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán.
Chống chỉ định: Chống chỉ định sử dụng Propofol ở bệnh nhân đã biết là
dị ứng với Propofol. Propofol không khuyến cáo dùng cho trẻ em dưới 3 tuổi.
Chống chỉ dịnh dùng Propofol để an thần cho trẻ em ở mọi lứa tuổi bị bạch hầu
hoặc viêm nắp thanh quản đang được chăm sóc đặc biệt.
Tương tác thuốc: Propofol đã được dùng kết hợp với gây tê tủy sống và
gây tê ngoài màng cứng và với các thuốc tiền mê thông dụng, các thuốc ức chế
thần kinh cơ, các thuốc gây mê qua đường thở và thuốc giảm đau; không ghi
nhận được sự tương kỵ về dược lý nào. Propofol có thể dùng ở liều thấp khi mà
gây mê được dùng như một biện pháp hỗ trợ với kỹ thuật gây tê vùng. Propofol
không được pha trộn trước với các thuốc tiêm hay dịch truyền tĩnh mạch ngoại
trừ Dextrose 5% trong các túi PVC hay chai thủy tinh hoặc là thuốc tiêm
lignocaine hay thuốc tiêm alfentanil trong ống tiêm bằng nhựa. Các thuốc ức chế
thần kinh cơ như atracurium và mivacurium không được cho qua cùng đường
truyền tĩnh mạch với Propofol nếu trước đó khơng bơm đẩy hết thuốc Propofol
trong đường truyền.
Dược lực: Propofol (2,6-diisopropylphenol) là một thuốc gây mê tác
dụng ngắn với khởi phát tác dụng nhanh khoảng 30 giây. Sự hồi tỉnh sau gây mê
thường nhanh.
Dược động học:
- Hấp thu: Sự suy giảm nồng độ propofol sau một liều tiêm tĩnh mạch
hoặc sau khi ngưng truyền có thể được miêu tả theo mơ hình mở 3 ngăn.
13


- Phân bố: Giai đọan đầu được đặc trưng bởi sự phân phối rất nhanh (thời

gian bán hủy 2-4 phút).
- Thải trừ: thải trừ nhanh (thời gian bán hủy 30-60 phút) và giai đoạn cuối
cùng chậm hơn, tiêu biểu cho sự tái phân phối propofol từ các mơ ít được tưới
máu.
B: Fentanyl.
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.
Tên quốc tế chung: Fentanyl
Dược động học.
- Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác
nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm
ngoài màng cứng.
- Phân phối và thải trừ:
+ Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hồn như: não,
tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hồn hơn.
+Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2
giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của
thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì
vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
- Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylationoxydative và phản ứng thủy phân
để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl-Fentanyl.
- Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa
khơng hoạt động và 6% dưới dạng khơng thay đổi, một phần qua mật.
Dược lực học.
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác
dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30
phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo. Khơng gây ngủ gà, tuy nhiên
14

Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc
có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên.
- Tác dụng trên tim mạch:
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao
(0.75mcg/kg).
Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không
gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thể morphin trong
gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin
thì hết.
Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
- Tác dụng trên hô hấp:
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm
giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng khi dùng liều cao.
Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
- Các tác dụng khác.
Gây buồn nơn, nơn nhưng ít hơn morphin
Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường
Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin
Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
Sử dụng thuốc trong lâm sàng.
- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc 2mll có
chứa 100mcg, khơng màu, khơng mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tủy sống hay
khoang màng cứng.
- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các
thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản,
- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl với
bupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg.

15


C: Esmeron.
Nhóm thuốc: Thuốc giãn cơ và tăng trương lực cơ
Thành phần: Rocuronium
Chỉ định: Esmeron được chỉ định như một dược phẩm hỗ trợ gây mê toàn
thân để đặt nội khí quản dễ dàng, để tạo giãn cơ trong phẫu thuật.
Chống chỉ định: Quá mẫn với rocuronium hoặc ion bromure. Chưa
khuyến cáo dùng cho sơ sinh
Dược lực
Esmeron (rocuroniumbromure) là một thuốc giãn cơ khơng khử cực có
thời gian tiềm phục (tiềm thời) nhanh, thời gian tác dụng trung bình có tất cả các
tác dụng dược lý đặc biệt của loại thuốc này (dạng cura). Nó tác dụng bằng cách
cạnh tranh tại các thụ thể của acetylcholine (nicotinic cholinoceptors) ở bản vận
động. Tác dụng này được đối kháng bởi những dược chất ngăn trở
acetylcholinesterase như là neostigmine, edrophonium và pyridostigmine.
Liều ED90 (liều cần thiết để giảm 90% đáp ứng với kích thích đơn của
ngón cái khi kích thích thần kinh trụ) khi gây mê tĩnh mạch là vào khoảng 0,3
mg cho mỗi kg thể trọng.
Trong vòng 60 giây sau khi tiêm tĩnh mạch 0,6 mg rocuroniumbromure
cho mỗi kg thể trọng (2 x ED90 khi gây mê tĩnh mạch), điều kiện đầy đủ để đặt
nội khí quản có thể đạt được hầu hết ở bệnh nhân, trong đó 80% trường hợp điều
kiện đặt nội khí quản được kể là xuất sắc.
Tình trạng giãn cơ nói chung đủ để mổ cho mọi loại phẫu thuật đạt được
trong vòng 2 phút. Thời gian tác dụng lâm sàng (thời gian kéo dài cho tới khi hồi
phục 25% so với chiều cao của kích thích đơn dùng để kiểm tra) với liều dùng
này là 30-40 phút. Tổng thời gian tác dụng (thời gian cho tới khi phục hồi 90%
so với chiều cao của kích thích đơn kiểm tra) là 50%. Thời gian trung bình tự
hồi phục của kích thích đơn từ 25-75% (chỉ số hồi phục) sau liều đơn 0,6 mg

rocuroniumbromure cho mỗi kg cân nặng là 14 phút.
Với những liều thấp hơn 0,3-0,5 rocuroniumbromure cho mỗi kg thể trọng
(1-1½ x ED90), thời gian tiềm phục chậm hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn.
16


Sau khi tiêm 0,45 mg rocuroniumbromure cho mỗi kg thể trọng, có thể đặt nội
khí quản được sau 90 giây. Với những liều cao hơn 3 x ED90, điều kiện để đặt
nội khí quản khơng được cải thiện đáng kể, song thời gian tác dụng sẽ kéo dài.
Chưa có nghiên cứu đối với những liều cao hơn ED90 x 4.
Thời gian tác dụng của những liều duy trì 0,15 mg rocuroniumbromure
trên kg thể trọng có thể được kéo dài dưới tác dụng của thuốc mê enflurane hoặc
isoflurane ở bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân có bệnh gan và/hoặc bệnh
thận (vào khoảng 20 phút) hơn là ở những bệnh nhân khơng có rối loạn chức
năng bài tiết được gây mê tĩnh mạch (vào khoảng 13 phút). Không ghi nhận
được tác dụng tích lũy (gia tăng dần thời gian tác dụng) với liều duy trì lặp lại ở
mức độ được khuyến cáo. Ở những bệnh mổ chương trình về tim mạch, trong
thời gian tiềm phục để đạt tác dụng liệt cơ tối đa với liều 0,6-0,9 mg Esmeron
cho mỗi kg thể trọng những biến đổi tim mạch thường gặp nhất là sự gia tăng
nhẹ và không đáng kể về mặt lâm sàng của nhịp tim tới 9% và gia tăng áp suất
động mạch trung bình chỉ tới 16% so với trị số chuẩn (trị số kiểm tra).
Những thuốc ngăn trở tác dụng acetylcholinesterase như neostigmine,
pyridostigmine hoặc edrophonium có khả năng đối kháng với tác dụng của
Esmeron.
Liều lượng - cách dùng:
Ðặt nội khí quản trong dẫn mê thường qui: 0.6 mg/kg; trong dẫn mê chuỗi
nhanh: 1mg/kg; mổ lấy thai chỉ nên dùng liều 0.6 mg/kg. Duy trì 0.15mg/kg.
Truyền IV liên tục khởi đầu 0.6mg/kg, khi giãn cơ bắt đầu hồi phục thì bắt đầu
truyền với tốc độ 0.3-0.6mg/kg/giờ (trong gây mê tĩnh mạch) hay 0.30.4mg/kg/giờ (gây mê hô hấp). Khởi phát tác động giãn cơ ở trẻ em (1-14 tuổi)
và nhũ nhi (1-12 tháng) nhanh hơn so với người lớn. Thời gian tác dụng lâm

sàng ở trẻ ngắn hơn người lớn. Người già, bệnh gan và/hoặc bệnh đường mật
và/hoặc suy thận liều đặt nội khí quản: 0.6mg/kg, duy trì: 0.075-0.1mg/kg, tốc
độ truyền: 0.3-0.4mg/kg/giờ. Trong ICU liều đặt nội khí quản như trong phẫu
thuật, liều trong thơng khí cơ học: liều tải 0.6mg/kg, sau đó truyền IV 0.317


0.6mg/kg/giờ trong giờ đầu, tốc độ truyền cần giảm xuống trong suốt 6-12 giờ
đầu, chỉnh liều theo đáp ứng.
1.10. Một số biến chứng thường gặp trong quá trình gây mê và sau phẫu
thuật.
A: Biến chứng trong quá trình khởi mê và rút ống nội khí quản
• Biến chứng trong q trình khời mê
- Tai biến do đặt ống nội khí quản
Thất bại do khơng đặt được nội khí quản. Để đề phòng cần thăm khám kỹ
bệnh nhân trước mổ, đánh giá mức độ đặt nội khí quản khó để có sự chuẩn bị
trước.
Tổn thương khi đặt ống nội khí quản gây dập mơi, chảy máu vùng hầu
họng.
Đề phịng và tránh được biến chứng này khi đặt ống động tác phải nhẹ
nhàng, sau khi đặt phải kiểm tra cẩn thận bằng nghe phổi
- Co thắt phế quản
Nguyên nhân: Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản từ trước. Các thuốc gây
dị ứng. Kích thích đường hơ hấp trên bởi tiết dịch, chất nôn, máu và các dụng cụ
đặt vào hầu hoặc khí quản.
Đặc tính của co thắt phế quản biểu hiện bằng tiếng thở khị khè, nghe âm
thở rít, ngáy nổi bật ở thì thở ra, kèm theo thở nhanh hoặc khó thở. Khi bệnh
nhân đã được gây mê biểu hiện bằng sự thơng khí nhân tạo khó khăn, đơi khi
khơng thể thơng khí nhân tạo được gây nên tình trạng tăng CO 2 máu đồng thời
với thiếu oxy. Áp lực đường thở tăng cao, làm cản trở tuần hoàn trở về dẫn đến
giảm lưu lượng tim.

Đề phòng: tiền mê sau và đầy đủ cho những bệnh nhân có nguy cơ. Khởi
mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun Lidocaine trước khi đưa các dụng cụ vào
vùng hầu họng, thanh quản.
Xử trí: Gây mê sau bằng thuốc mê hơ hấp hoặc tĩnh mạch. Tăng nồng độ
oxy khí thở vào. Sử dụng các thuốc giãn phế quản như Salbutamol, có thể sử
dụng thêm Adrenalin, corticoid tùy từng tình trạng bệnh nhân.
18


- Co thắt thanh quản.
Nguyên nhân: Tương tự như co thắt phế quản, thường xảy ra khi đường
hô hấp trên bị kích thích, khi cịn mê nơng các kích thích thường gặp như tăng
tiết dịch hoặc do chảy máu từ đường hơ hấp, các thuốc gây mê hơ hấp có mùi
khó chịu (hắc, cay), đặc biệt khi sử dụng các dụng cụ can thiệp vùng hầu họng
như đặt canyn.
Lâm sàng: Nếu co thắt khơng hồn tồn thì thấy thở khị khè hoặc thở rít,
nếu co thắt hồn tồn thì có biểu hiện hơ hấp đảo ngược, khơng thơng khí được
bằng mask. Hậu quả của co thắt thanh quản sẽ đưa đến thiếu oxy, tăng CO 2, toan
hô hấp, làm mạch nhanh, huyết áp tăng cao, rồi nhanh chóng dẫn đến huyết áp
tụt, mạch chậm và ngừng tim nếu không được cấp cứu kịp thời. Nếu co thắt
hoàn toàn , các biện pháp xử trí trên sẽ khơng có hiệu quả, tránh nguy cơ ngừng
tuần hoàn do thiếu oxy nặng cần phải khai thơng đường thở ngay bằng cách
dùng kim có khẩu kính lớn chọc qua màng giáp nhẫn, sau đó bóp bóng với oxy
100%. Hoặc áp dụng kỹ thuật mở khí quản tối thiểu nếu có dụng cụ để thực hiện
kỹ thuật này.
Dự phòng: Cho bệnh nhân thở oxy 100% vài phút trước khi khởi mê
nhằm tăng dự trữ oxy trong máu. Phun lidocaine trước khi đặt các dụng cụ vào
hầu họng, khí quản.
Xử trí: Cho ngủ sâu bằng thuốc mê tĩnh mạch, ngừng tất cả các kích thích.
Úp mask và bóp bóng với oxy 100% nếu co thắt khơng hồn tồn. Nếu co thắt

hồn tồn thì phải giải phóng đường hơ hấp bằng cách chọc kim có khẩu kính
lớn vào màng nhẫn giáp và bóp bóng với oxy 100%. Đặt ngay nội khí quản và
kết hợp xoa bóp tim ngồi lồng ngực nếu có ngừng tuần hồn – hơ hấp.
- Nôn, trào ngược.
Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm. Các yếu tố thuận lợi cho
trào ngược như: dạ dày dầy, ứ đọng dịch do tác ruột, hẹp mơn vị, thốt vị
nghẹt…

19


Triệu chứng lâm sàng tùy theo mức độ có thể từ nhẹ tới trầm trọng. Nếu
nặng có thể gây co thắt phế quản, xẹp phổi, thiếu oxy máu, mạch nhanh và huyết
áp tụy.
Xử trí: Đề phịng là chính, nhất là các đối tượng có nguy cơ cao. Tất cả
các bệnh nhân mổ phải được dự phòng trước. Khi xuất hiện trào ngược cần phải
hút sạch khai thông đường thở và đặt ống nội khí quản.
- Hạ huyết áp, trụy tim mạch.
Nguyên nhân: Do tác dụng của các thuốc khởi mê gây giãn mạch trực
tiếp, gây giãn mạch gián tiếp (thuốc họ morphine, thuốc giãn cơ). Các thuốc gây
mê có thể gây ức chế trực tiếp cơ tim làm giảm sự co bóp của cơ tim. Nhịp tim
chậm do phản xạ phế vị có thể dẫn tới tụt huyết áp, nặng hơn có thể gây ngừng
tim. Các trường hợp có giảm khối lượng tuần hồn.
Dự phịng: cần bồi phụ đầy đủ thể tích tuần hồn bị thiếu trước khi mổ.
Chọn các thuốc gây mê ít gây tụt huyết áp.
Xử trí: bằng các thuốc cấp cứu như Ephedrine, adrenalin.
- Tăng huyết áp.
Nguyên nhân: do bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, u tuyến thượng
thận..
Xử trí bằng các thuốc hạ áp như loxen, thuốc lợi tiểu: furosemid

• Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản.
o Co thắt phế quản - thanh quản.
o Suy hô hấp
o Tăng tiết đờm rãi.
o Trụy tim mạch, ngừng tuần hoàn.
B: Biến chứng trong mổ:
- Hạ huyết áp, mạch chậm
- Biến chứng thiếu oxy
- Biến chứng tăng CO2 máu
20


- Thiếu độ mê.
C: Biến chứng sau phẫu thuật:
- Có thể bơm khí vơ ý vào trong các mạch máu, mô dưới da, khoang trước
phúc mạc, phúc mạc tạng (visceral peritoneum) hoặc khoang sau phúc mạc.
Thuyên tắc khí nội mạch có thể do bơm khí vào trong mạch máu, rách thành
bụng hoặc mạch máu phúc mạc. Mặc dù hiếm, nhưng thun tắc khí có thể xảy
ra trong q trình bơm hơi ổ bụng và có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, giảm oxy
máu, loạn nhịp và vô tâm thu (Gutt CN, 2010). Thơng thường, hấp thu khí từ ổ
bụng qua màng bụng là tối thiểu, nhưng nếu màng bụng bị tổn thương do thao
tác phẫu thuật hoặc bệnh nhân bị tràn khí dưới da do bơm khí, một lượng khí
hấp thụ có thể trở nên lớn hơn và gây thuyên tắc khí. Nếu thuyên tắc khí xảy ra,
ETCO2 sẽ giảm đột ngột vì tỷ lệ V/Q cao mặc dù không thay đổi cài đặt máy
thở (Duncan C, 1992). Bên cạnh thay đổi ETCO2, huyết áp và SpO2 có thể
giảm cùng lúc nhưng phụ thuộc vào kích thước khí thuyên tắc.
- Biến chứng khác có thể xảy ra trong bơm hơi ổ bụng là tràn khí màng
phổi, đặc biệt khi áp lực đường thở cao, thường do chấn thương cơ hồnh vơ ý.
Tùy thuộc vào thể tích, nó có thể khơng có triệu chứng hoặc có thể gây tăng áp
lực đường thở, giảm oxy máu, tụt huyết áp và thậm chí ngừng tim. Nếu bơm

bằng khí CO2 và bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, nó được gọi là tràn khí CO2
màng phổi (capnothorax), nó làm tăng ETCO2 và áp lực đường thở thì thở vào
(inspiratory airway pressure). Tràn khí dưới da cũng làm tăng ETCO2. Có một
cách dễ dàng để phân biệt giữa capnothorax và tràn khí dưới da trong bơm hơi ổ
bụng là đánh giá áp lực đường thở thì thở vào. Nếu áp lực đường thở thì thở vào
tăng thì ít có khả năng là tràn khí dưới da.
- Tràn khí trung thất (pneumomediastinum) cũng có thể xảy ra do mở rộng
tràn khí dưới da từ cổ vào ngực và trung thất. Tràn khí trung thất có thể do CO2
bị đẩy xuyên qua tĩnh mạch chủ dưới vào trong trung thất và màng ngoài tim. Ở
21


phần lớn bệnh nhân, giải phóng tràn khí trung thất sẽ giải quyết được vấn đề này
(Gerges FJ, 2006).
Bơm khí ngồi ổ bụng vơ ý có thể dẫn đến tràn khí dưới da đặc trưng bởi
tiếng kêu lép bép ở thành bụng và ngực. Nếu tràn khí dưới da do bơm CO2 sẽ có
tăng ETCO2 nhưng khơng thay đổi áp lực đường thở (Gutt CN, 2010).
- Loạn nhịp trong bơm hơi ổ bụng hoặc thao tác trên các cơ quan trong ổ
bụng thường là loạn nhịp chậm do kích thích đối giao cảm

22


CHƯƠNG II:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu và và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý ổ bụng có chỉ
định phẫu thuật để chẩn đốn hay điều trị tại Khoa Ngoại và Khoa Gây mê hồi
sức BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả bệnh nhân >= 16 tuổi có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng thường gặp:
viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng, nội soi chẩn đoán
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: Có các chống chỉ định trong gây mê nội khí quản,
Chổng chỉ định trong bơm khí ưu thán CO2
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: Từ tháng 2/2021 đến tháng 11/2021
- Địa điểm: Khoa Ngoại và Khoa Gây mê hồi sức BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP
LỰC
2.3. Phương pháp tiến hành
Chuẩn bị các thuốc gây mê hồi sức:

propofol, etomidate, ketamin

rocuronium, atracurium, suxamethonium, atropine, ephedrine, adrenaline, fentanyl.
Chuẩn bị máy móc, trang thiết bị:
- Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.
- Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối thiểu có 2 cỡ
lưỡi, kiểm tra bóng đèn.
- 1 kìm Magill.
23


- 1 Mandrin mềm.
- Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống số liên tục, bóng nội
khí quản khơng bị thủng).
- Rắc co phù hợp với ống nội khí quản.
- 1 bơm tiêm 10ml.

- 1 canuyn Guêđen.
- Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.
- Mặt nạ các cỡ khác nhau.
- Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.
- Xylocain 5% phun bụi.
- Găng sạch.
- Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ mắt.
- Dụng cụ đặt nội khí quản khó.
- Máy hút.
- Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.
Kỹ thuật gây mê:
- Lập đường truyền tĩnh mạch kim luồn 18G với dung dịch Natriclorid.
- Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg
- Giảm đau Fentanyl: 2mcg/kg
- Khởi mê: propofol 1% liều từ 2 - 2,5mg/kg hoặc etomidate 0,3 – 0,6
mg/kg - Atracurium 0,5mg/kg hoặc rocuronium 0,6mg/kg.
- Đặt nội khí quản
24


- Duy trì mê bằng thuốc mê bóc hơi: Isoflurane hay Sevoflurane.
Kỹ thuật đặt ống NKQ
- Để người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu phải đặt để đảm bảo thành cơng là
khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên một trực thẳng. Tư thế hay
được sử dụng nhất là gối đầu cao so với vai 8-10cm (tư thế Jackson biến đổi).
- Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng người bệnh. Mở
rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự cản trở của răng cửa hàm
dưới, của lưỡi khi đưa đèn vào.
- Lưỡi đèn đưa vào phía mơi bên phải, đẩy dần xuống dưới theo lưỡi, tuần
tự theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho tới khi mũi đèn nằm ở vị trí

mép gập lưới – nắp thanh quản.
- Nâng đèn soi thanh quản lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn
thấy lỗ thanh mơn (dùng cổ tay trái nâng đèn, khơng tì vào răng, khơng kéo cán
đèn về phía đầu người bệnh).
- Tay phải hay tay người phụ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên có thể dễ
nhìn thấy thanh mơn.
- Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép mơi bên phải, đưa vào
qua lỗ thanh mơn.
- Dừng ống lại sau khi bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm
khoảng 2 cm.
- Bơm bóng bằng bơm tiêm 10ml. Lượng khí đưa vào đủ để khơng cịn bị
rị rỉ lúc làm hơ hấp (thường bơm 6-7ml với ống số 7; 7,5; 8).
- Đèn soi thanh quản đưa ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái.

25