Hội chứng não gan(Hepatic Encephalopathy)

ACUTE LIVER FAILURE and
»hepatic encephalopathy»

Editor: Nguyen Duy Yk16a1


Suy gan cấp là một hội
chứng lâm sàng không
phố biến gây ra bởi
mất chức năng tế bào
gan nhanh chóng. Chỉ
ảnh hưởng lên khoảng
2000 bệnh nhân hằng
năm ở USA.


DEFINITION AND HISTORY
Acute liver failure (sometimes referred to as
fulminant hepatic failure) is most commonly defined
by
the
onset
of
coagulopathy
([INR] ≥1.5) and encephalopathy (any degree of
altered mentation) in a patient without preexisting
liver disease or cirrhosis [1].
The typical interval from onset of symptoms to onset
of encephalopathy is 1–2 weeks, but cases evolving
more slowly, up to 6 months, may still be included in
the definition.

A clinical feature that is virtually unique to
ALF is cerebral edema, which may produce
herniation of the uncus through the falx
cerebrum, yielding brain stem compression and
death The mortality due to ALF recorded in small
case series in the pretransplant era was extremely
high,
often
exceeding 90% .

Suy gan cấp được định nghĩa phổ biến
nhất với rối loạn đông máu INR> 1.5 và
não gan với bất cứ sự thay đổi trạng thái
tâm thần nào ở một bệnh nhân khơng
có xơ gan và bệnh lí gan tồn tại trước
đó.
Khoảng thời gian từ lúc khởi phát bệnh
đến não gan thường là 1-2 tuần, nhưng
có những case tiến triển chậm hơn đến
6 tháng vẫn nằm trong định nghĩa suy
gan cấp.

Đặc điểm lâm sàng gần như duy nhất
của ALF là phù não, có thể gây thoát vị
hạnh nhân não qua lều, gây đè ép
thân não và tử vong. Tỉ lệ tử vong ghi
nhận >90% ở cơ sở khơng có ghép gan

Bệnh nhân được phân loại tối
cấp, cấp, bán cấp dựa trên
khoảng thời gian từ lúc khởi
bệnh đến lúc xuất hiện não
gan.
Chẩn đoán nguyên nhân được
cho là yếu tố quyết định mạnh
nhất lên kết cục


Recognition of the condition
Chẩn đoán suy gan cấp nên được cân nhắc
ở bất cứ bệnh nhân nào nhập viện với bệnh
lí gan khởi phát gần đây có PT kéo dài. Thay
đổi trạng thái tâm thần gần như là một
phần trong tất cả các định nghĩa ALF và
thay đổi có thể mơ hồ bao gồm: kích thích
hoặc lú lẫn lúc đầu, nhưng có thể tiến triển
nhanh chóng đến hơn mê sâu.
Kích thích ở người trẻ có thể gợi ý cho bác
sỹ cấp cứu về nguyên nhân do sử dụng chất
kích thích hệ thần kinh trung ương và sự
cần thiết phải dùng thuốc an thần. Tuy
nhiên, an tần là không phù hợp ở mọi tình
huống, bởi vì an thần nội sinh đã sẵn có và
gan sẽ khơng chuyển hóa hiệu quả chất ức
chế CNS thêm nữa.

-

INR là chất chỉ điểm tốt nhất cho tiên lượng chung tại giường.
Trong chẩn đoán xác định, Sự kết hợp của rối loạn đông máu và não gan là duy nhất miễn
là xơ gan đã bị loại trừ.


Cân nhắc ghép gan là bắt buộc một khi thay
đổi trạng thái tâm thần xảy ra ở bất cứ mức
độ nào, bởi vì suy sụp nhanh chóng có thể
xảy ra qua vài giờ một khi não gan xuất hiện.
Suy gan cấp có biểu hiện lâm sàng đặc trưng
bất kể nguyên nhân, đại diện cho con đường
chung cuối cùng của suy cơ quan, khác biệt
vói xơ gan nhưng đặc hiệu cho gan.
Bệnh nhân thường sẽ hạ HA và giãn mạch
với kháng lực mạch máu hệ thống thấp, tiến
triển đến bối cảnh suy đa cơ quan giống với
sepsis do vi khuẩn gram âm và bệnh gan giai
đoạn cuối.
Tăng áp cửa và báng thường vắng mặt trừ
khi bệnh lí kéo dài qua nhiều tuần. Suy thận
giống với hội chứng gan thận có thể có và có
thể đảo ngược khi chức năng gan trở lại bt.
Nhiễm khuẩn rất phổ biến trong ALF, đặt ra
giả thuyết về vai trò đáng kể của gan trong
đáp ứng miễn dịch bẩm sinh.


EPIDEMIOLOGY
Trong kỷ nguyên cũ, viêm gan vi rút đặc
biệt là viêm gan B là nguyên nhân chủ

yếu gây ALF ở các nước phương Tây.
Kỷ nguyên hiện đại, thuốc là nguyên
nhân gây suy gan phổ biến nhất đặc biệt
là acetaminophen.
Ước tính hiện tại ở USA gần 50% ALF là
do acetaminophen, trong khi ở phương
Tây tỉ lệ lên đến 70%. Phản ứng thuốc
đặc ứng đối với các thuốc được kê và
thực phẩm chức năng chỉ chiếm 11% ở
USA.
Ở Trung Quốc và các nước phường
Đông, viêm gan B là nguyên nhân chủ
yếu, mặc dù tổn thương gan cấp do thảo
dược cũng tương đối phổ biến ở một số
quốc gia nhất định.


ETIOLOGY

12% nguyên nhân vẫn còn chưa rõ mặc
dù đánh giá tích cực và những cases này
được đặt tên là ALF khơng xác định được
ngun nhân.
Bất kể là ngun nhân gì, con đường
chung cuối cùng là tương tự nhau bao
gồm: hôn mê nặng lên liên quan với
khuynh hướng dễ xuất huyết, nhiễm
trùng, suy thận  tỉ lệ sống còn rất nghèo
nàn nếu không ghép gan.

Cerebral Edema


Giả thuyết cơ chế gây độc thần kinh của tăng NH3 máu:
NH3 máu tăng liên quan đến độc thần kinh theo nhiều
cách đã được phát hiện và tổng hợp lại: NH3 ảnh hưởng
đáng kể nhất lên tế bào sao nơi Nh3 được chuyển thành
glutamine. Glutamin có nhiều ảnh hưởng xấu lên CNS.
Glutamin gây tăng nồng độ glutamate và ức chế GLT1
receptor do đó ngăn chặn tái hấp thu glutamate.
Glutamate kích thích receptor hậu synap gây lo lắng,
kích thích và run vẫy. Glutamin được bắt bởi ty thể của tế
bào sao nơi nó được chuyển thành NH3 trở lại. Q trình
này kích thích sản sinh gốc tự do oxy hóa ở ty thể, gây
viêm đáng kể và phù tế bào thông qua hoạt hóa các men
tiêu protein. Glutamin bản thân nó cũng làm tăng thẩm
thấu nội bào và làm phù tế bào nặng lên. Các kênh
aquaporin 4 bị hoạt hóa bởi NH3 và IL1. NH3 cũng kích
thích các kênh vận chuyển L_amino ở BBB, do đó tăng bắt
xác aminoacid như tryptophan, tyrosin và phenylalanine,
những chất này tổng hợp nên dopamin, norepinephrine
và serotonin ở CNS.

NH3 cũng kích thích thụ thể NMDA làm suy chức năng
N+K+atpase gây mất cơ chế tự động điều chỉnh.
Sung huyết não có thể gây ra bởi suy bơm ATPase dẫn đến
mất cơ chế điều chỉnh dòng máu lên não

Chế độ ăn chứa đạm sinh ra NH3 và
glutamin ở ruột vào hệ tĩnh mạch
cửa đến gan qua chu trình ure Ure
đào thải qua thận, kể cả
glutamin(dạng chứa NH3 chủ yếu)
cũng được thải trừ khi gan và thận
còn nguyên vẹn. Gan là hàng rào
khử độc NH3 đầu tiên(Não và Cơ
cũng là cơ quan khử độc NH3)
Bất thường chức năng gan và shunt
cửa chủ làm lượng lớn NH3 đi vào
tuần hoàn hệ thống, những bệnh
nhân xơ gan khối cơ thường giảm
nên khả năng khử độc giảm làm cho
não phơi nhiễm với lượng lớn NH3
trong máu. Tế bào sao ở những
vùng đặc biệt chất xám vỏ não có
khả năng khử NH3 thành glutamin.
Tuy nhiên khi quá trình này xảy ra
quá mức, glutamine tích tụ nội bào
gây phù độc tế bào.



Hạ natri máu có thể làm nặng phù não và do đó nên được điều
trị nhưng nên tránh điều chỉnh natri máu quá nhanh.
- Saline ưu trương: dùng dự phòng để làm tăng natri máu
145mmol/l-155mmol/l đã được xác nhận làm giảm tỉ lệ và
mức độ nặng của tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân não
gan độ 3, 4. Saline 30% hiệu chỉnh liều từ 5-20ml/h để duy trì

natri máu 145-155mmol/l được sử dụng trong nghiên cứu
này.
- Tác nhân tăng thẩm thấu đã từng được dùng để làm giảm ICP,
Cách tiếp cận này cũng được dùng ở những bệnh nhân suy
gan cấp có tăng ICP. Manitol 20% liều bolus 0,5-1g/kg cân
nặng được sử dụng để làm giảm ICP. Nồng độ thẩm thấu
huyết tương nên được theo dõi khi dùng manitol và giữ ở
mức <320mOsm/L để làm giảm rủi ro hoại tử ống thận cấp.
Cẩn thận nên có ở những bệnh nhân suy thận cấp ARF, việc
sử dụng manitol có thể gây quá tải dịch do tác dụng thẩm
thấu rút dịch từ khoang kẽ vơ trong lịng mạch.
- Tăng thơng khí làm giảm carbonic máu gây kiềm hơ hấp làm
co mạch não do đó giảm dịng máu lên não  giảm ICP. Tuy
nhiên, có một quan ngại nghiêm trọng là giảm CO2 máu làm
nặng lên tình trạng thiếu máu cục bộ não và hiện tượng phù
não dội lại. Tăng thông khí ngắn hạn làm giảm dịng máu lên
não tồn bộ mà khơng ức chế chuyển hóa oxy hóa não. Áp
lực riêng phần CO2 máu nên được theo dõi và đích từ 3040mmHg.


Thuốc ngủ barbiturate có thể được cân nhắc với pentobarbital ở
những case nhất định. Thiopental và pentobarbital đã được chứng
minh làm giảm sử dụng oxy não, tuy nhiên, trong bối cảnh suy gan
cấp, đánh giá thần kinh ko thể làm được do thuốc gây hôn mê và
thời gian bán thải kéo dài do chuyển hóa qua gan của thuố.
Pentobarbital liê quan đến bất ổn huyết động do ức chế cơ tim trực
tiếp và có thể được dùng + theo dõi thật cẩn trọng. Ngồi ra thuốc
cịn làm giảm nhu động ruột nên lactulose nên tránh dùng cùng với
barbiturate.
Hạ thân nhiệt thành công trong việc giảm ICP và đã được báo cáo là

giúp bắc cầu cho ghép gan. Sử dụng hạ thân nhiệt trong ALF vẫn cịn
tranh cãi khi có hai nghiên cứu(nhân nhiệt lõi 33-34 độ c) xác nhận
rằng vắng mặt cả lợi ích lẫn tác hại. Gây giảm đáng kể và dai dẳng
nồng độ NH3 máu và sử dụng trong kiểm hoát ICP vẫn là một can
thiệp thu hút trong ICU có lẽ nên dùng cho những trường hợp IH
kháng trị hoặc tăng NH3 máu kháng trị.
Indomethacin giảm ICP bởi co mạch não ở lợn thí nghiệm. Trong
một nghiên cứu sinh lí ở 12 bệnh nhân với ALF, bolus indomethacin
0,5mg/kg làm giảm ICP và tăng CPP mà không ức chế tưới máu não.
Các nghiên cứu thêm cần để xác nhận trước khi cân nhắc sử dụng
thường quy. Dạng IV thì khơng sẵn có trên thị trường ở Mỹ.


Co giật có thể làm nặng phù não và tăng ICP, bởi vì 1/3 bệnh
nhân suy gan cấp có co giật, theo dõi EEG liên tục nên được cân
nhắc ở những bệnh nhân được dùng an thần và giãn cơ.
Phenytoin được cho là làm giảm các đợt co giật bùng phát liên
tục trong một nghiên cứu nhỏ trong khi sử dụng nó với mục
đích dự phịng là khơng có lợi ở các nghiên cứu khác. Trong khi
phenytoin được chỉ định cho co giật trong suy gan cấp, thông
tin tác dụng phụ và ảnh hưởng lên gan nên được loại trừ với
mục đính sử dụng dự phịng.
CRRT được khuyến cao hơn là lọc máu ngắt quãng do sự biến
thiên ICP thấp hơn và thích hợp hơn cho tình trạng huyết động
khơng ổn định. CRRT đặc biệt hiệu quả trong giảm NH3 máu và
điều chỉnh hạ natri máu.


Lactulose và Rifamixin có thể có tác dụng làm giảm NH3 máu,
chúng có thể có khiếm khuyết trong dự phịng tăng áp lực

nội sọ bở bệnh nhân suy gan cấp. Khơng giống những xơ gan,
những bệnh nhân ALF khơng có sự chuẩn bị trước để đối
phó với tăng NH3 máu và có thể nhạy hơn với độc tính của
NH3. Trong thực hành, hạ NH3 máu trong ALF thường sắp
đặt do thói quen / tình cờ sử dụng CRRT cho suy thận cấp và
hạ thân nhiệt. Sử dụng sớm CRRT cho tăng amoniac đáng kể
mặc dù chức năng thận tương đối ngun vẹn có thể trì hỗn
sự xuất hiện của phù não.



Vast majority of patients with HE have a precipitating cause: some
of the commoner precipitating causes are upper GI bleeding,
infections
including
spontaneous
bacterial
peritonitis,
hypovolemia and over-diuresis, hypokalemia, metabolic alkalosis,
concomitant use or abuse of other sedating drugs, particularly
benzodiazepines. Precipitating cause should be actively sought and
treated in parallel with best supportive care. Most patients with
cirrhosis have protein energy malnutrition and as such there is no
role of protein restriction in management of acute or chronic HE.
Hypokalemia should be corrected. Hyponatremia should be avoided
particularly in ALF and ACLF: however rapid correction of Na
avoided due to risk of osmotic demyelination syndrome.
Phần lớn bệnh nhân não gan đều có một yếu tố thúc đẩy, một số
nguyên nhân thúc đẩy phổ biến nhất là xuất huyết tiêu háo trên,
viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát,, giảm thể tích máu do lợi tiểu

quá mức, hạ kali máu kiềm chuyển hóa, lạm dụng thuốc an thần
đặc biệt là benzodiazebines. Các nguyên nhân thúc đảy nên được
tìm kiếm và điều trị chủ động song song với chăm sóc hỗ trợ tích
cực. Hầu hết những bệnh nhân xơ gan có suy dinh dưỡng nên
khơng có vai trò của hạn chế đạm trong điều trị đợt cấp não gan
mạn. Hạ natri máu nên tránh đặc biệt trong suy gan cấp và đợt cấp
suy gan mạn. Tuy nhiên điều chỉnh quá nhanh Na nên tránh do rủi
ro hủy myelin trung tâm cầu não.


Các disaccharides tự do đến đại tràng. Ở đại tràng chúng
bị phân cắt bởi vi khuẩn đại tràng thành các acids làm pH
giảm thấp. Sự acid hóa tạo thuận lợi cho chuyển đổi NH3
thành NH4+ , do NH4+ ít thấm hơn NH3 nên ít được hấp
thu vào tuần hồn cửa. Ngoài ra cả lactulose và lactitol
đều ức chế các vi khuẩn coliform sinh NH3 và làm sạch
NH3 bởi rút ngắn thời gian tống phân.

Lactulose thường được cho đường uống ở hững bệnh
nhân đủ tỉnh táo để nuốt. Liều ban đầu 30-60ml có thể lặp
lại mỗi giờ cho đến khi có đi ngồi và sau đó tăng liều để
đạt 2-3 lần đi cầu mỗi ngày.



Rifaximin có thể được dùng phối hợp với lactulose ở
những bệnh nhân não gan rõ bởi vì hiệu quả đưa đến
đảo ngược HE trong 76% bệnh nhân so với 50,4% ở
những người dùng lactulose đơn độc.

Rifaximin giảm đáng kể tỉ
lệ nhập viện liên quan đến
não gan; duy trì sự thuyên
giảm não gan hiệu quả
hơn placebo


Zinc, có nhiều nghiên cứu nhỏ về bổ sung Zn ở bệnh nhân xơ
gan làm giảm nồng độ NH3 máu và cải thiện não gan. Lí do về
mặt sinh hóa qui cho Zn là một Co-factor trong chu trình
chuyển hóa ure; hai phân tích gộp gần đây về Zn trong não gan
chỉ ra sự cải thiện tâm thần kinh đáng kể đo được bằng cách sử
dụng các test kiểm tra. Trong phân tích gộp bởi Timbol và cộng
sự cơng bố ở dạng tóm tắt, bổ sung Zn đưa đến giảm đáng kể
NH3 máu. Nồng độ Zn liên quan chặt chẽ với chức năng gan, Xơ
gan kèm Zn thấp có rủi ro cao hơn cho não gan .
Xơ gan kèm giảm albumin máu, nồng độ Zn thấp có thể do 80%
Zn gắn với albumin, ở bệnh nhân não gan nguy kịch, bổ sung zn
có khả năng cải thiện chuyển hóa NH3 máu với rất ít tác dụng
phụ. Tuy nhiên, sử dụng zn bổ sung dài hạn kèm với suy thận
có thể gây nhiễm độc zn.