Các thuốc nhỏ và xịt mũi điều trị bệnh lý tai mũi họng

CÁC LOẠI THUỐC NHỎ VÀ XỊT MŨI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong khoa Tai Mũi Họng (TMH), bên cạnh điều trị toàn thân bằng các loại thuốc
dùng theo đường uống hoặc tiêm/truyền, việc điều trị tại chỗ là vô cùng quan trọng,
nhất là đối với các bệnh lý mũi xoang. Một phần quan trọng trong điều trị tại chỗ các
bệnh lý mũi xoang đó là sử dụng thuốc nhỏ mũi. Đây là một mảng quan trọng mà bất
kỳ bác sĩ TMH nào cũng phải nắm rõ.
Thuốc nhỏ mũi là những chế phẩm thuốc được bào chế dưới dạng dung dịch chứa
một hay nhiều hoạt chất dùng để nhỏ, xịt hay rửa mũi. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ
của nghành hóa dược và cơng nghệ bào chế thuốc nói chung và thuốc nhỏ mũi nói
riêng, trên thị trường hiện có rất nhiều loại thuốc nhỏ mũi với nhiều hoạt chất và dạng
bào chế khác nhau, mỗi loại thuốc có cơ chế, tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, liều
lượng và cách dùng khác nhau, do đó việc ghi nhớ và thuộc tên từng loại thuốc cũng
như chỉ định, liều lượng và cách dùng của chúng khơng phải là việc dễ dàng. Vì vậy
em làm bài Grand Round này nhằm mục đích phân loại các thuốc nhỏ mũi thành các
nhóm dựa trên tác dụng của chúng, mỗi nhóm sẽ có đặc tính dược động học, tác
dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng khơng mong muốn…tương
tự nhau, từ đó giúp cho việc nắm bắt các loại thuốc nhỏ mũi và cách sử dụng dễ dàng
hơn.

MỤC TIÊU
1.
2.
3.

Phân loại các thuốc nhỏ mũi theo tác dụng
Giới thiệu một số thuốc hay dùng trên lâm sàng
Cách dùng và các điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc

1

NỘI DUNG
Đại cương
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý niêm mạc mũi xoang
Hốc mũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: ở phía trên liên quan với xương trán,
xương sàng và xương bướm. Ở dưới ngăn cách với ổ miệng bởi vịm khẩu cái
cứng. Phía sau thơng với tỵ hầu qua lỗ mũi sau. Phía ngồi có các cuốn mũi giới
hạn các nghách mũi, thông với các xoang lân cận. Hốc mũi được chia thành 2 ngăn
bởi một vách ở giữa gọi là vách ngăn mũi. Mỗi ngăn có hai lỗ và 4 thành (trên,
dưới, trong, ngồi).
Hốc mũi được lót bởi niêm mạc có cấu tạo đặc biệt, chia làm 2 vùng, thực hiện 2
chức năng chính: vùng thở và vùng ngửi. Niêm mạc cũng phủ liên tiếp các xoang
xương, đổ vào các nghách mũi. Vùng thở được phủ bởi biểu mơ trụ giả tầng có
lơng chuyển chiều dày từ 40 – 70 µm, gồm 4 loại tế bào: (1) tế bào trụ có lơng
chuyển (chiếm khoảng 80%), mỗi tế bào có khoảng 200 – 300 lơng chuyển, các
lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lơng chuyển
có tác dụng vận chuyển chất nhầy; (2) tế bào tuyến còn gọi là các tế bào chế tiết,
tiết ra chất nhầy giàu carbon hydrat tạo ra lớp màng nhầy bao phủ bề mặt lớp biểu
mô; (3) tế bào trụ khơng có lơng chuyển, trên bề mặt mỗi tế bào có khoảng 300 –
400 nhung mao, có vai trị làm tăng diện tích bề mặt biểu mơ, qua đó giữa thăng
bằng độ ẩm cho hốc mũi xoang, cung cấp dịch gian lông chuyển; (4) tế bào đáy
nằm dựa trên màng đáy, đây là các tế bào nguồn có thể biệt hóa thành các tế bào
biểu mơ để thay thế cho các tế bào đã chết. Vùng khứu là vùng ở trên cuốn trên và
1/3 trên vách ngăn mũi được lót bởi biểu mơ khứu giác là biểu mô trụ giả tầng
được tạo bởi các tế bào thần kinh khứu giác lưỡng cực, tế bào nền, tế bào hỗ trợ và
tế bào microvillar. Những tế bào lưỡng cực có nhánh cành trải ra trên bề mặt niêm
mạc và phát triển thành những nhánh sợi nhỏ. Sợi trục khơng có myelin tụ tập
thành các bó (có khoảng 20 bó) chui qua các lỗ của mảnh sàng và tập hợp lại thành
thần kinh khứu giác.
Diện tích bề mặt hốc mũi vào khoảng 150cm2 do các cấu trúc cuộn gấp ở thành

ngoài. Các cấu trúc gấp nếp này gồm 3 cuốn mũi: cuốn trên, cuốn giữa và cuốn
dưới. Niêm mạc hốc mũi được bao phủ bởi 1 lớp màng nhầy do các tế bào hình đài
chế nhầy của biểu mơ phủ niêm mạc mũi chế tiết, gồm 2 lớp:
- Lớp mỏng: sol, lỗng cịn gọi là “dịch gian lơng chuyển”
- Lớp dày: gel, có tính nhớt và đàn hồi,tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian
lông chuyển
Thành phần của chất nhầy gồm khoảng 95% là nước, 2% mucin, 1% muối, 1% các
protein như albumin, immunoglobulin, lysozym và lactoferin và 1% lipid. Chất
nhầy chứa các globulin miễn dịch giúp chống lại các vi khuẩn và virus từ mơi
trường được hít vào qua đường hơ hấp. Nó cũng thực hiện một số chức năng sinh
I.
1.

2


lý như bao phủ và bảo vệ niêm mạc, giữa ẩm cho hốc mũi. Sự vận chuyển chất
nhầy được thực hiện theo chiều từ trước ra sau của hốc mũi nhờ sự vận động nhịp
nhàng của các lông chuyển (sự vận chuyển này được gọi là hoạt động thanh thải
lông – nhầy).

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mũi

Hình 1.2. Các loại tế bào của biểu mô phủ niêm mạc mũi. A –tế bào trụ có lơng
chuyển, B – tế bào trụ khơng có lơng chuyển, C – tế bào hình đài chế nhầy, D – lớp
nhầy dạng gel, E – lớp sol, F – tế bào đáy, G – màng đáy.
2. Sự hấp thu thuốc tại niêm mạc mũi
3

Các thuốc nhỏ mũi muốn được hấp thu vào máu và gây tác dụng tồn thân thì trước
hết phải đi qua được lớp niêm mạc mũi. Có 2 cơ chế hấp thu chủ yếu:
- Cơ chế thứ nhất (transcellular): thuốc khuếch tán thụ động qua màng tế bào
biểu mô niêm mạc mũi. Các thuốc tan trong lipid chủ yếu được hấp thu theo
cơ chế này. Tuy nhiên, dường như các thuốc có trọng lượng phân tử lớn hơn
1kDa như các peptid và protein được vận chuyển qua tế bào nhờ quá trình
ngoại thực bào. Sự vận chuyển xuyên tế bào được thực hiện nhờ các chất
mang trung gian có trong niêm mạc mũi như các cation hữu cơ, các acid amin
vận chuyển.
- Cơ chế thứ hai (paracellular): thuốc được vận chuyển qua khe giữa các tế bào
biểu mô của niêm mạc mũi. Các tế bào biểu mô cạnh nhau được liên kết với
nhau bởi một cấu trúc gọi là vòng bịt (tight junction). Vòng bịt là một cấu
trúc động của tế bào, có kích thước rất nhỏ (3.9 – 8.4 Å) và có khả năng thay
đổi kích thước (đóng, mở) theo tín hiệu hoạt hóa của cơ thể. Các thuốc được
hấp thu theo cơ chế này chủ yếu là các thuốc phân cực (tan trong nước), có
trọng lượng phân tử nhỏ.

Hình 1.3. Cơ chế hấp thu thuốc tại mũi: transcellular transport (A), paracellular
transport (B), ngoại thực bào (C), vận chuyển nhờ chất mang (D)
Như vậy, rõ ràng là trọng lượng phân tử và độ tan trong lipid của thuốc ảnh hưởng
rất lớn đến khả năng hấp thu của nó. Tuy nhiên, sự hấp thu thuốc không chỉ phụ
thuộc vào hai yếu tố đó, sau đây ta sẽ xem xét các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự
hấp thu thuốc tại mũi.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc tại mũi
1. Tính chất hóa lý của thuốc
1.1. Trọng lượng phân tử, độ tan trong lipid và pKa của thuốc
Các thuốc dễ tan trong lipid được hấp thu tốt qua niêm mạc mũi, sinh khả dụng
đường mũi đạt gần 100% và chủ yếu được hấp thu theo cơ chế xuyên tế bào như đã
đề cập ở trên. Tuy nhiên điều này chỉ đúng cho các thuốc có trọng lượng phân tử
dưới 1kDa, với các thuốc có trọng lượng phân tử trên 1kDa sự hấp thu giảm đáng

kể. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh tỷ lệ và mức độ hấp thu
4


của thuốc còn phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của nó, cụ thể mức độ hấp thu tỷ
lệ nghịch với trọng lượng phân tử của thuốc. Ngoài ra, sự hấp thu của thuốc còn
phụ thuộc vào phần thuốc tồn tại dưới dạng khơng ion hóa. Điều này phụ thuộc vào
pKa của thuốc và pH của niêm mạc mũi (5,0 – 5,6). Theo lý thuyết phân vùng pH,
tính thấm của màng tế bào đối với các phần thuốc không ion hóa lớn hơn phần ion
hóa. Đối với niêm mạc mũi, nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của độ tan
trong lipid của thuốc và pH đối với sự hấp thu các thuốc có trọng lượng phân tử
nhỏ đã được thực hiện. Tất cả đều cho thấy sự hấp thu của thuốc phụ thuộc vào
mức độ ion hóa của nó và mức độ hấp thu lớn nhất xảy ra ở những dạng thuốc
khơng ion hóa.
1.2. Độ nhớt của thuốc
Khi độ nhớt của thuốc tăng lên thì thời gian tồn tại của nó trong niêm mạc mũi
cũng lâu hơn, do đó mức độ hấp thu thuốc cũng tăng lên.
1.3. Dạng bào chế
Thuốc nhỏ mũi là dạng bào chế đơn giản nhất và thuận tiện nhất, tuy nhiên thường
khó xác định chính xác lượng thuốc và thường dẫn đến quá liều, hơn nữa thuốc dễ
chảy xuống họng làm giảm tác dụng. Dạng xịt thường được ưa dùng hơn do khả
năng định liều chính xác và dễ phân tán hơn trong niêm mạc mũi.
2. Tính chất niêm mạc mũi
2.1. Lưu lượng máu đến niêm mạc mũi
Niêm mạc mũi được cấp máu tốt và có diện tích bề mặt lớn (150cm2) nhờ các cuốn
mũi đã tạo ra điều kiện tại chỗ tối ưu cho sự hấp thu thuốc. Tốc độ dòng máu ảnh
hưởng đáng kể đến sự hấp thu của thuốc vì nó làm tăng lượng thuốc được khuếch
tán qua màng tế bào vào tuần hoàn chung. Thật vậy, hầu hết sự hấp thu của thuốc
diễn ra dưới hình thức khuếch tán, lưu lượng máu là cần thiết để duy trì gradient
nồng độ thuốc từ vị trí hấp thu vào máu. Vì vậy, tình trạng co, giãn mạch niêm mạc

mũi cũng ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc. Nghiên cứu của Huang cho thấy
phenylephrine, một tác nhân gây co mạch đã ức chế sự hấp thu acid acetylsalicylic
trong khoang mũi. Gần đây hơn, nghiên cứu của Kao cho thấy, hấp thu qua đường
mũi của dopamine là tương đối chậm và khơng hồn tồn có thể là do tác dụng gây
co mạch tại chỗ của nó. Dựa trên những quan sát này có thể kết luận rằng tình
trạng co mạch làm giảm sự hấp thu thuốc bằng cách làm giảm lưu lượng máu.
2.2. pH niêm mạc mũi
pH niêm mạc mũi đóng vai trị quan trọng trong hấp thu thuốc qua đường mũi vì
nó ảnh hưởng đến sự ion hóa của thuốc. Các hợp chất trọng lượng phân tử nhỏ tan
trong nước như acid benzoic, acid salicylic, và các alkaloid được hấp thu với tốc độ
lớn nhất ở những giá trị pH mà các hợp chất này ở dạng khơng ion hóa. Tuy nhiên,
tại các giá trị pH mà những hợp chất này bị ion hóa một phần, hấp thu đáng kể đã
được tìm thấy nhưng với tốc độ nhỏ hơn. Điều này cho thấy rằng các thuốc tan
trong lipid khơng ion hóa chủ yếu được hấp thu qua đường xuyên tế bào
5


(transcellular), trái lại dạng ion hóa tan trong lipid được hấp thu theo con đường
cạnh tế bào (paracellular ).
2.3. Hoạt động thanh thải lông – nhầy
Hoạt động thanh thải lông – nhầy là sự vận chuyển của lớp màng nhầy theo chiều
từ trước ra sau tới họng mũi và cuối cùng vào đường tiêu hóa, có tác dụng loại bỏ
các tác nhân như dị nguyên, vi khuẩn, virus, độc tố dính vào lớp màng nhầy. Sự
thanh thải của hệ thống lông nhầy được thực hiện nhờ sự vận động nhịp nhàng của
hệ thống lông chuyển trên bề mặt các tế bào biểu mô phủ niêm mạc mũi theo chiều
từ trước ra sau. Hoạt động thanh thải lông nhầy phụ thuộc vào độ dài, mật độ và
tần số nhịp đập của lông chuyển cũng như số lượng và chất lượng thảm nhầy. Tóm
lại, tất cả các yếu tố làm tăng tiết nhầy, giảm độ nhớt của chất nhầy và tăng tần đập
của tế bào lông chuyển đều làm tăng hoạt động thanh thải lông – nhầy. Trong điều
kiện sinh lý, lớp thảm nhầy đươc vận chuyển với tốc độ 5mm/phút và thời gian để

vận chuyển chất nhầy từ hốc mũi xuống họng là 15 – 20 phút. Như vậy, nếu hoạt
động thanh thải lơng – nhầy giảm thì thời gian thuốc lưu lại trong niêm mạc mũi
tăng lên làm tăng sự hấp thu và ngược lại. Do đó, tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến
hoạt động thanh thải lông nhầy đều ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc, ví dụ hút
thuốc lá làm tăng độ nhớt của chất nhầy và/hoặc làm giảm số lượng lơng chuyển
do đó làm giảm hoạt động thanh thải lơng nhầy.
2.4. Enzyme giáng hóa
Người ta đã tìm thấy nhiều enzyme chuyển hóa trong các tế bào biểu mô niêm mạc
mũi như carboxyl esterase, aldehyde dehydrogenase, epoxide hydrolase và
gluthatione S-transferase. Các enzyme này chịu trách nhiệm cho sự giáng hóa của
các thuốc trong niêm mạc mũi. Isoenzyme cytochrome P450 cũng được tìm thấy
tại các tế bào biểu mơ của niêm mạc mũi, nó tham gia chuyển hóa các thuốc như
cocain, nicotin, alcol, progesterone và các thuốc co mạch tại chỗ. Tương tự như
vậy, các enzym phân giải protein (aminopeptidase và protease) cũng được tìm thấy
và được coi là rào cản lớn đối với sự hấp thu của thuốc peptide như calcitonin,
insulin và desmopressin. Vì vậy, các enzym chuyển hóa xenobiotic có trong niêm
mạc mũi có thể ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc dùng
theo đường mũi.
2.5. Tình trạng viêm mũi
Viêm mũi là một bệnh phổ biến thường gặp ảnh hưởng đến sinh khả dụng của
thuốc. Tình trạng viêm tại chỗ làm giãn rộng và tăng tính thấm của các mao mạch
niêm mạc mũi, do đó làm tăng hấp thu thuốc.
4. Ưu điểm của thuốc nhỏ mũi
- Không bị phá hủy ở đường tiêu hóa
- Khơng bị chuyển hóa lần đầu qua gan
- Hấp thu nhanh và thời gian xuất hiện tác dụng ngắn
- Giảm/tránh được tác dụng khơng mong muốn tồn thân
6

5.
-

Thuận tiện cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với những bệnh phải điều trị lâu dài
khi so sánh với thuốc tiêm.
Nhược điểm của thuốc nhỏ mũi
Có nguy cơ gây tác dụng phụ tại chỗ và tổn thương không hồi phục của lông
chuyển trên các tế bào biểu mô niêm mạc mũi

II. Các loại thuốc
1. Nước muối
1.1. Phân loại

nhỏ mũi

Bao gồm nước muối thông thường (chỉ chứa NaCl) và nước muối biển (ngồi NaCl
cịn chứa các ngun tố vi lượng khác như Cu2+, Zn2+…), gồm 2 loại: đẳng trương
(nồng độ NaCl 0,9%) và ưu trương (nồng độ NaCl 2,3%). Loại đẳng trương có áp
lực thẩm thấu giống như dịch nội bào trong khi các dung dịch nước muối ưu
trương có áp lực thẩm thấu lớn hơn dịch nội bào.
1.2. Đóng gói
- Dung dịch nhỏ mũi
- Dung dịch xịt mũi
- Gói muối (dùng để tự pha)
1.3. Tác dụng
Chế phẩm này có tác dụng làm sạch mũi, làm loãng dịch tiết trong mũi và chống
khơ mũi, riêng loại ưu trương cịn có tác dụng làm giảm ngạt mũi. Các dịch tiết và
bụi bẩn sẽ được tống ra khỏi mũi thông qua việc xì mũi, hắt hơi hoặc hút rửa mũi.
Nước muối biển ngồi thành phần NaCl cịn có thêm các ngun tố vi lượng như
Cu2+, Zn2+…có tác dụng làm sạch, thơng thống mũi, sát khuẩn và phục hồi niêm

mạc mũi thường được sử dụng để nhỏ/rửa mũi trong các bệnh lý viêm mũi xoang,
viêm mũi dị ứng…
1.4. Chỉ định:
Điều trị hỗ trợ các bệnh lý mũi xoang như viêm mũi xoang cấp và mạn tính, viêm
mũi dị ứng, sau mổ xoang. Nó thường được sử dụng dưới dạng nhỏ mũi, xịt mũi
hoặc rửa mũi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của
phương pháp rửa mũi trong việc làm giảm các triệu chứng mũi xoang. Rabago
nghiên cứu trên 69 bệnh nhân người lớn bị viêm mũi xoang mạn tính trên 6 tháng.
Những bệnh nhân nghiên cứu đươc chia thành 2 nhóm: 1 nhóm được điều trị bằng
rửa mũi hàng ngày với nước muối 2%, nhóm cịn lại thì khơng. Kết quả cho thấy,
nhóm được điều trị bằng rửa mũi hàng ngày đã giảm được các triệu chứng nặng,
giảm được số lượng kháng sinh và thuốc xịt mũi steroid cần dùng so với nhóm
chứng. Shoseyov điều trị cho trẻ em có triệu chứng mũi xoang mạn tính bằng nước
muối đẳng trương và nước muối 3,5%, nhỏ mũi 3 lần mỗi ngày trong vòng 4 tuần.
7


Sau 3 ngày đầu phàn nàn về cảm giác rát bỏng trong mũi ở nhóm sử dụng nước
muối ưu trương, nhóm này đã cải thiện được triệu chứng ho, chảy mũi sau và điểm
viêm trên X quang so với nhóm sử dụng nước muối đẳng trương chỉ cải thiện được
triệu chứng chảy mũi sau.
1.5. Chống chỉ định: không
1.6. Liều dùng
Loại nước muối
NaCl 0,9%

Humer 050

Cho trẻ người lớn

Đặc điểm và liều dùng
Thành phần: natri cloride 0,9%
Đóng gói: chai 500ml
Dùng để rửa mũi, ngày 3 lần

Thành phần: nước muối biển ưu
trương
Đóng gói: chai xịt mũi 50ml
Liều dùng: xịt 1-3 lần vào mỗi bên
mũi, 2-3 lần/ngày

Cho trẻ em
8


Humer 150

Cho người lớn
Xisat

Thành phần: nước muối biển đẳng
trương
Đóng gói: chai xịt mũi 150ml
Liều dùng: xịt 1-3 lần vào mỗi bên
mũi, 2-3 lần/ngày

Cho trẻ em
Thành phần: nước muối biển
Đóng gói: chai xịt mũi 70ml cho
người lớn và trẻ em; lọ nhỏ mũi

15ml cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
Liều dùng: nhỏ mũi mỗi bên 2-3
giọt x 2-3 lần/ngày hoặc xịt mũi
mỗi bên 2-3 nhát x 2-3 lần/ngày

Cách dùng
Nước muối thường được sử dụng dưới dạng nhỏ mũi, xịt mũi và rửa mũi.
- Nhỏ mũi: thích hợp với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Đặt trẻ ở tư thế nằm, nhỏ vào mỗi
bên mũi 2-3 giọt. Dùng tăm bông lấy gỉ mũi ở cửa mũi và lau sạch dịch chảy
ra. Ngày nhỏ mũi 2-3 lần.
- Xịt mũi: thường được sử dụng cho người lớn. Nghiêng đầu qua 1 bên, nhẹ
nhàng đặt vịi phun vào lỗ mũi bên trên, hướng về phía thành ngoài và xịt 1-3
nhát. Làm tương tự cho bên còn lại. Ngày xịt 2-3 lần.
- Rửa mũi:
Tác dụng của rửa mũi:
1.7.

9


-

-

Thúc đẩy hoạt động thanh thải lông – nhầy, nhất là các dung dịch muối ưu
trương
Tạo điều kiện loại bỏ các chất trung gian của phản ứng viêm, các tác nhân gây
viêm nhiễm như bụi, dị nguyên, vi khuẩn, virus góp phần làm giảm viêm tại chỗ
Tác dụng phụ:
Hiếm. Có thể gặp kích ứng mũi, cảm giác đau, rát bỏng mũi,chảy máu mũi, đau

tai, đau đầu, những tác dụng phụ này thường dịu đi sau vài ngày rửa mũi
Cách rửa mũi đúng:

Hình 2.1. Cách rửa mũi
Dụng cụ:
- Dung dịch rửa mũi: nước muối sinh lý hoặc ưu trương
- Bình rửa mũi hoặc bơm tiêm 50ml/100ml

Hình 2.2. Bình rửa mũi NeilMed
10


1.
2.
3.

4.

Cách làm:
Bệnh nhân đứng cúi người khoảng 45 độ trước 1 cái chậu, đầu nghiêng 45 độ về
1 bên, như vậy sẽ có 1 lỗ mũi ở vị trí cao hơn lỗ mũi cịn lại
Đưa vịi của bình rửa mũi vào lỗ mũi bên cao hơn, không ấn sát vách ngăn
Nâng tay cầm của bình rửa mũi lên cao để cho dung dịch rửa mũi chảy vào mũi
hoặc dùng bơm tiêm bơm nước nhẹ nhàng vào mũi. Trong khi rửa phải thở bằng
miệng và không được nuốt nước bọt hay nói chuyện. Sau khi rửa xong, phải xì
mũi nhẹ nhàng để tống hết nước và chất bẩn ra ngoài.
Làm tương tự cho mũi bên kia. Trong khi rửa mũi, nếu có đau tai phải dừng lại
và làm thủ thuật Toynbee tức là bịt mũi ngậm miệng và nuốt nước bọt nhiều lần.
Một ngày nên rửa mũi khoảng 3 lần.

Thuốc co mạch
Các thuốc làm co mạch tại chỗ được chia thành 2 loại là: các amin giống giao cảm
(sympathomimetic amines) và nhóm imidazoline. Nhóm amin giống giao cảm gồm
caffeine, benzedrine, amphetamine, mescaline, phenylpropanolamine, ephedrine,
pseudoephedrine, phenylephrine, và ephedrine. Nhóm imidazoline bao gồm
oxymetazoline, naphazoline, xylometazoline và clonidine.
2.1.
Cơ chế tác dụng
Các amin giống giao cảm tác dụng thơng qua việc làm tăng giải phóng chất truyền
đạt thần kinh của hệ thần kinh giao cảm là norepinephrine ở trước synap.
Norepinephrine sau đó gắn với thụ thể α – adrenergic sau synap và gây co các tiểu
động mạch ở niêm mạc mũi làm giảm lượng máu đến niêm mạc mũi và giảm phù
nề, sung huyết mũi. Ngồi ra các amin giống giao cảm cịn là chất đồng vận β
adrenergic và là nguyên nhân gây giãn mạch phục hồi sau khi tác dụng co mạch
của α – adrenergic đã hết.
Các imidazoline tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α – adrenergic ở các tiểu động
mạch của niêm mạc mũi làm co mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu và giảm sung
huyết mũi. Thêm vào đó, thuốc làm thơng lỗ vịi nhĩ đang bị tắc. Mũi được thơng
khí trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, có thể lại bị giãn mạch lại và sung huyết ở
mức độ nào đó. Do vậy, tránh dùng thuốc dài ngày (thường từ 3 – 5 ngày, nhiều
nhất là 1 tuần)
2.2.
Dược động học
Các thông số dược động học thay đổi theo từng loại thuốc, nhưng nhìn chung các
thuốc thuộc nhóm này đều có các thơng số dược động học gần giống nhau: sau khi
nhỏ mũi, tác dụng co mạch tại chỗ thường đạt được trong vịng 5 - 10 phút, duy trì
5 - 7 giờ rồi giảm dần trong 6 giờ tiếp sau.
2.

11

Thời gian bắt đầu có tác
Thời gian
Thời gian
dụng
tác dụng
bán thải
Naphazolin
Dưới 10 phút
2 – 6h
4 – 6h
Oxymetazolin
10 phút
7h hoặc hơn 5 – 8h
Xylometazolin
5 – 10 phút
5 – 6h
6h
Ephedrin
5 – 10 phút
4 – 6h
3 – 6h
Phenylephrin
5 – 10 phút
2 – 3h
2,1 – 3,4h
Bảng 2.1. Dược động học của một số thuốc co mạch tại chỗ
Thuốc

Chỉ định
Nhóm thuốc co mạch chủ yếu được sử dụng để điều trị triệu chứng ngạt mũi trong
một số bệnh mũi xoang như viêm mũi xoang cấp và mạn tính, viêm mũi dị ứng,
viêm mũi vận mạch.
Thuốc chỉ nên được dùng trong 3 – 5 ngày và chỉ dùng khi ngạt, khơng nên dùng
thuốc q 1 tuần vì có thể gây viêm mũi do thuốc
2.4. Chống chỉ định
- Người bệnh mẫn cảm với thuốc hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc, hoặc với
các thuốc có tác dụng adrenergic.
- Người bệnh bị glaucoma góc đóng
- Trẻ em dưới 2 tuổi
- Người bị bệnh mạch vành, đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp
- Người đái tháo đường
- Cường giáp
- Phì đại tuyến tiền liệt
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Không dùng chung với các thuốc ức chế enzym monoamin oxidase, thuốc
chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline)
2.5. Tác dụng không mong muốn
Các phản ứng bất lợi thường không phổ biến, thường xảy ra khi dùng thuốc quá
liều hoặc kéo dài.
- Tác dụng phụ tại chỗ: kích ứng niêm mạc mũi, viêm mũi do thuốc.
- Tác dụng phụ toàn thân: tăng huyết áp, hồi hộp lo lắng, buồn nơn, nơn, chóng
mặt, chống váng, đau đầu, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim.
2.6. Một số thuốc hay dùng trong lâm sàng
1. Naphazolin (Rhinex)
2.3.

12

Đóng gói:
- Dung dịch nhỏ mũi 0,025%; 0,05%; 0,1%
- Dung dịch xịt mũi 0,05%

Hình 2.3. Dung dịch naphazolin dạng nhỏ và xịt mũi
Liều dùng:
- Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: dùng dung dịch 0,05% hoặc 0,1%
- Trẻ em 6 đến 12 tuổi: dùng dung dịch 0,025% hoặc 0,05%
- Chỉ dùng khi ngạt. Nhỏ 1 – 2 giọt hoặc xịt 2 – 3 nhát vào mỗi lỗ mũi, 3 – 6 giờ
một lần nếu cần. Thời gian dùng không nên quá 3 – 5 ngày.
- Liều cho trẻ em dưới 6 tuổi chưa được xác định.
2. Oxymetazolin (Coldi B)
Đóng gói:
- Dung dịch nhỏ mũi 0,025%; 0,05%
- Dung dịch xịt mũi 0,025%; 0,05%

13


Hình 2.4. Dung dịch oxymetazolin
Liều lượng và cách dùng:
Dung dịch nhỏ mũi oxymetazolin được dùng tại chỗ dưới dạng nhỏ hoặc xịt vào
niêm mạc mũi. Dạng thuốc xịt thường được ưa dùng hơn vì ít bị nuốt phải thuốc
nên hạn chế được hấp thu toàn thân, trừ đối với trẻ nhỏ tuổi vì khó sử dụng.
- Trẻ em 6 tuổi trở lên và người lớn: nhỏ 2 - 3 giọt hoặc phun dung dịch 0,05%
vào mỗi lỗ mũi, 2 lần/ngày, vào buổi sáng và tối.
- Trẻ em 2 - 6 tuổi: nhỏ mũi 2 - 3 giọt hoặc phun dung dịch 0,025%, cách dùng
giống nhƣ trên.
- Trẻ dưới 2 tuổi: liều lượng chưa được xác định.

- Không nên dùng thuốc nhỏ mũi oxymetazolin quá 3 ngày.
3. Xylometazolin (Ottrivin, xylobalan)
Đóng gói:
- Dung dịch nhỏ mũi 0,05%
- Dung dịch xịt mũi 0,1%

14


Hình 2.5. Dung dịch xylometazolin dạng nhỏ và xịt mũi
Liều dùng:
Dùng tại chỗ dưới dạng nhỏ/xịt mũi.
- Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: mỗi lần xịt 1-3 xịt (0,1%) vào mỗi bên mũi,
mỗi lần cách nhau 8-10h (2 – 3 lần/ngày). Dùng không quá 3 ngày
- Trẻ em từ 2 – 12 tuổi: mỗi lần nhỏ 2 – 3 giọt (0,05%) vào mỗi bên mũi, tối đa 3
lần/ngày. Dùng khơng q 3 ngày
4. Phenylephrin (Nasophrin)
Đóng gói:
- Dung dịch nhỏ mũi 0,125%; 0,16%; 0,25%; 0,5% và 1%

Hình 2.6. Dung dịch phenylephrin dạng xịt mũi
Liều dùng:
15


Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: nhỏ 2 – 3 giọt (hoặc xịt) dung dịch 0,25 –
0,5% vào mỗi bên mũi, 4 giờ một lần nếu cần. Nếu ngạt mũi nhiều, lúc đầu có
thể dùng dung dịch 1%.
- Trẻ em:
+ 6 – 12 tuổi: nhỏ vào mỗi bên mũi 2 – 3 giọt hoặc xịt dung dịch 0,25%, 4 giờ

một lần nếu cần. Không nên dùng dung dịch 0,5% để nhỏ mũi cho trẻ dưới
12 tuổi
+ 2 – 6 tuổi: nhỏ vào mỗi bên mũi 2 – 3 giọt dung dịch 0,125 – 0,16%, 4 giờ
một lần nếu cần.
+ Trẻ dưới 2 tuổi: liều lượng chưa được xác định
3. Thuốc nhỏ mũi có corticoid
Các corticosteroid tại chỗ bao gồm 3 thế hệ, thế hệ thứ nhất là beclomethasone, thế
hệ thứ 2 là budesonide, thế hệ thứ 3 bao gồm fluticasone propionate, mometasone
furoate và fluticasone furoate. Các thế hệ sau có độ tan trong lipid cao hơn và sinh
khả dụng tồn thân thấp hơn các thế hệ trước đó.
3.1.1. Dược lý và cơ chế tác dụng
Các corticosteroid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch rõ
rệt.
Tác dụng chống viêm:
- Ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm
- Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của
viêm như histamin, serotonin, bradykini, các dẫn xuất của acid arachidonic.
Corticoid ức chế enzym phospholipase A2 làm giảm tổng hợp và giải phóng
leucotrien, prostaglandin. Tác dụng này là gián tiếp do corticoid làm tăng sản
xuất lipocortin, là protein có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế
phospholipase A2. Khi phospholipase A2 bị ức chế, phospholipid không chuyển
được thành acid arachidonic.
- Ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion superoxyd, làm giảm hoạt tính của
các yếu tố hóa ứng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase,
elastase…
- Làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản
xuất các cytokin.
-

Phospholipid màng

Corticosteroid

(+)
Phospholipase A2

(-)

Lipocortin

16


Acid arachidonic

Lipo oxygenase

Cyclo oxygenase
(+)

(+)

Prostaglandin
Sơ đồ 2.1. Cơ chế chống viêm của corticoid
Tác dụng chống dị ứng
Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc
hiệu trên bề mặt dưỡng bào(mastocyte) và bạch cầu ái kiềm dưới tác dụng của dị
nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl inositol
diphosphat ở màng tế bào thành diacyl glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất
này đóng vai trị chất truyền tin thứ 2 làm các hạt ở bào tương của tế bào giải

phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng như histamin, serotonin
Bằng cách ức chế phospholipase C, corticoid đã phong tỏa giải phóng các chất
trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng
khơng hoạt hóa được những tế bào đó. Corticoid là những chất chống dị ứng
mạnh.
Leucotrien

KN + KT

Phosphatidyl
inositol diphospha
(+)

Diacylglycerol

(+)

Corticosteroid
(-)

Phospholipase C

Inositol triphosphat
17


Hoạt hóa
chất truyền tin thứ 2

Histamin

Serotonin
Sơ đồ 2.2. Tác dụng chống dị ứng của corticoid
Tác dụng ức chế miễn dịch
Corticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch dịch
thể. Tác dụng ức chế miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu
- Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất Interleukin1 (từ đại
thực bào) và Interleukin 2 (từ tế bào T4)
- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các TB lympho T (T8) và TB NK do ức chế
sản xuất Interleukin 2 và gamma Interferon
- Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả interferon, corticoid làm suy giảm
tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào
3.2. Dược động học
Có 2 khía cạnh trong hấp thu corticosteroid xịt mũi, thứ nhất là hấp thu qua niêm
mạc mũi, thứ hai là sự hấp thu vào tuần hoàn hệ thống xảy ra khi một phần thuốc
được nuốt sau đó được hấp thu qua đường tiêu hóa. Sinh khả dụng tồn thân của
corticosteroid tại chỗ là tổng tỷ lệ phần trăm lượng thuốc được hấp thu qua niêm
mạc mũi và đường tiêu hóa. Các corticoid xịt mũi thế hệ thứ hai như mometasone
furoate, fluticasone propionate, ciclesonide, fluticasone furoate có sinh khả dụng
toàn thân rất thấp (<1 %) so với cả hai loại corticosteroid xịt mũi thế hệ cũ như
triamcinolone acetonide, flunisolide, beclomethasone, dexamethasone và
corticosteroid đường uống (prednisone, methylprednisolone), qua đó làm giảm
thiểu các tác dụng phụ toàn thân (Bảng 2.2). Với mỗi liều của một corticosteroid
tại chỗ thế hệ thứ 2, khoảng 30% lắng đọng trong mũi, nơi mà thuốc gắn với các
thụ thể glucocorticoid, 70% còn lại được nuốt và chịu chuyển hóa lần đầu qua gan,
mức độ hấp thu thay đổi theo từng thuốc, từ xấp xỉ 80 % đến 90% đối với
triamcinolone acetonide, 90% đối với budesonide cho đến xấp xỉ 99% đối với
fluticasone propionate và mometasone furoate. Độ tan trong lipid của thuốc càng
18

lớn thì thuốc càng bị giữ lại nhiều tại mũi và do đó thuốc càng ít bị hấp thu tại
đường tiêu hóa vào tuần hồn chung để gây các tác dụng không mong muốn. Độ
tan trong lipid giảm dần theo thứ tự: mometasone > fluticasone > beclomethasone
> budesonide > triamcinolone.
Corticosteroid

Sinh khả dụng
Flunisolide
49%
Triamcinolone acetonide
46%
Beclomethasone dipropionate
44%
Budesonide
34%
Fluticasone propionate
<1%
Fluticasone furoate
0.5%
Mometasone furoate
<0.1%
Ciclesonide aqueous
Rất thấp
Bảng 2.2. Sinh khả dụng của một số corticoid dạng xịt mũi
Chỉ định
Corticoid tại chỗ được sử dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh viêm mũi (dị ứng và
không dị ứng), viêm mũi xoang cấp và mạn tính (có hay khơng có polyp mũi), tình
trạng mất ngửi sau chấn thương và viêm tai giữa tiết dịch.
a. Viêm mũi dị ứng và khơng dị ứng
Corticoid có hiệu quả đối với tất cả các loại viêm mũi, dị ứng và không dị ứng. Có

2 dạng corticoid: tồn thân (đường uống, tiêm) và tại chỗ (dạng xịt mũi). Corticoid
rất có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của viêm mũi khi được sử
dụng theo đường toàn thân, tuy nhiên lại gây nhiều tác dụng không mong muốn khi
được sử dụng theo đường này. Corticoid tại chỗ đã trở thành lựa chọn hàng đầu
trong điều trị viêm mũi cả dị ứng và không dị ứng, nhiều nghiên cứu đã chứng
minh corticoid tại chỗ có hiệu quả hơn các thuốc kháng histamine trong việc làm
giảm các triệu chứng của viêm mũi dị ứng (Bảng 2.3). Corticoid tại chỗ được giới
thiệu từ những năm 1970 từ đó đã trở thành thuốc thay thế hiệu quả cho corticoid
đường toàn thân trong điều trị viêm mũi, cả dị ứng và không dị ứng. Corticosteroid
tại chỗ đã được chứng minh là làm giảm hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu ái toan trong mũi cũng như làm giảm phù nề trong tế bào. Nó làm
giảm một loạt các chất trung gian gây viêm bao gồm interleukin (IL)-6, IL-8, yếu
tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt - đại thực bào (GM-CSF) và cả IL-4 và IL-5.
Corticoid xịt mũi đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm
mũi dị ứng ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Nó được sử dụng để điều trị các triệu chứng
3.3.

19


của viêm mũi dị ứng cũng như để dự phòng các triệu chứng ở những bệnh nhân
viêm mũi dị ứng theo mùa.

Thuốc

Hắt hơi

Ngứa
mũi

Ngạt
mũi

Chảy
mũi

Kháng histamin đường
++
++
±
++
uống
Kháng histamin xịt mũi
+
+
+
+
Corticoid xịt mũi
++
++
+++
++
Kháng Leucotrien
+
+
+
+
Giảm sung huyết mũi
–
–

++
–
đường uống
Thuốc xịt mũi làm ổn định
+
+
+
+
màng dưỡng bào
Kháng cholinergic xịt mũi
–
–
–
+++
Bảng 2.3. Hiệu quả của các thuốc điều trị viêm mũi dị ứng

Triệu
chứng mắt
++
–
+
+
–
–
–

Viêm mũi xoang
Viêm mũi xoang là tình trạng viêm của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi bao
gồm viêm mũi xoang cấp, bán cấp và mạn tính. Viêm mũi xoang cấp là viêm mũi
xoang có thời gian diễn biến < 3 tuần, với các triệu chứng điển hình là ngạt tắc

mũi, chảy mũi dịch đục hoặc mủ, sốt, đau đầu, đau nhức vùng mặt và chảy mũi
sau. Việc sử dụng corticoid nhằm làm giảm sự tắc nghẽn lỗ thông xoang. Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng corticoid tại chỗ kết hợp với kháng sinh tồn thân
có hiệu quả điều trị cao hơn so với liệu pháp kháng sinh đơn thuần. Viêm mũi
xoang mạn tính là tình trạng viêm mũi xoang diễn biến liên tục trên 12 tuần. Các tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào lympho và bạch cầu
ái toan xâm nhập vào niêm mạc mũi xoang, cuối cùng quá trình viêm dẫn tới sự xơ
hóa, dày niêm mạc và tắc nghẽn phức hợp lỗ thơng xoang. Trong điều trị viêm mũi
xoang mạn tính, điều trị bằng corticoid tại chỗ là chủ yếu. Corticoid có tác dụng
chống viêm mạnh do đó nó làm mở rộng phức hợp lỗ thông xoang do làm giảm
phù nề lớp niêm mạc.
c. Polyp mũi
Corticoid xịt mũi được sử dụng để điều trị nội khoa các polyp nhỏ (độ 2 trở
xuống) hoặc điều trị trước mổ để làm giảm kích thước polyp. Corticoid xịt mũi
cũng được chỉ định điều trị làm giảm tỷ lệ tái phát polyp sau mổ, có thể sử dụng
kết hợp corticoid tại chỗ và toàn thân giúp làm tăng hiệu quả điều trị, tuy nhiên
b.

20


thời gian và liều tối ưu còn chưa được biết rõ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng
điều trị corticoid trong thời gian dài có hiệu quả hơn so với thời gian ngắn.
d. Rối loạn chức năng vòi Eustachian và/hoặc viêm tai giữa tiết dịch
Rối loạn chức năng vòi Eustachian và/hoặc viêm tai giữa tiết dịch là nguyên nhân
phổ biến gây nghe kém và chậm phát triển ngôn ngữ ở trẻ. Sử dụng corticoid xịt
mũi đã được chứng minh giúp làm rút ngắn thời gian phục hồi trở lại chức năng
bình thường của vịi eustachian ở những trẻ có cơ địa dị ứng. Gần đây hiệu quả của
corticoid xịt mũi trong việc làm tăng q trình tiêu dịch hịm nhĩ trong viêm tai
giữa tiết dịch cũng đã được chứng minh bằng phân tích meta các thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Kết quả cho thấy dùng corticoid xịt mũi đơn độc
hoặc kết hợp với kháng sinh giúp đẩy nhanh sự tiêu dịch hòm nhĩ trong một thời
gian ngắn. Tuy nhiên, khơng có bằng chứng về hiệu quả lâu dài khi điều trị viêm
tai giữa tiết dịch với corticoid xịt mũi.
e. Rối loạn ngửi sau chấn thương
Chấn thương mũi xoang gây phù nề, tụ máu ở lớp niêm mạc, làm tắc nghẽn dịng
khí đi vào vùng khứu giác gây giảm/mất ngửi. Điều trị bằng corticoid xịt mũi giúp
cải thiện tình trạng giảm/mất ngửi trong một số trường hợp. Bắt đầu 1 liệu trình
điều trị, bệnh nhân phải được dùng thuốc trong thời gian tối thiểu là 1-2 tuần (thời
gian cần thiết để thuốc đạt hiệu quả tối đa) và thường kéo dài lâu hơn.
3.4. Chống chỉ định
- Người bệnh quá mẫn với corticoid hoặc với các thành phần khác trong chế
phẩm thuốc
- Với những người bệnh bị viêm mũi do nấm hoặc virus, người bệnh lao phổi
3.5. Tác dụng không mongng muốn
3.5.1. Tác dụng không mong muốn tại chỗ
Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất chảy máu mũi, kích ứng họng, cảm
giác bỏng rát, đau nhói và khơ mũi
Tỷ lệ xuất hiện phản ứng bất lợi trong hầu hết các trường hợp (ngoại trừ chảy máu
mũi) là tương tự như của giả dược, và hầu hết đều nhẹ, tự khỏi mà khơng cần
ngừng điều trị.
Bảng 2.4 tóm tắt các tác dụng không mong muốn tại chỗ quan sát thấy trong các
thử nghiệm lâm sàng của corticoid tại chỗ đối với bệnh nhân viêm mũi xoang cấp
tính, viêm mũi xoang mạn tính (có hoặc khơng có polyp mũi) vàviêm mũi dị ứng.
Chảy máu mũi có thể liên quan đến tác dụng phụ làm khô và mỏng niêm mạc mũi.
Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu mũi được báo cáo với giả dược trong một số thử nghiệm
lâm sàng là tương tự như khi điều trị bằng corticoid tại chỗ, gợi ý rằng chấn thương
do xịt mũi trực tiếp vào vách ngăn hoặc đầu cuốn dưới có thể là nguyên nhân gây
21

chảy máu mũi. Do đó, sử dụng cách xịt mũi thích hợp (ví dụ, xịt thuốc bên cạnh, xa
vách ngăn để làm giảm lắng đọng thuốc và chấn thương vào vách ngăn) có thể làm
giúp làm giảm tỷ lệ chảy máu mũi (Bảng 2.5).
Các tác dụng không mong thuốc tại chỗ nghiêm trọng như teo niêm mạc hoặc loét
và thủng vách ngăn hiếm khi liên quan với corticoid tại chỗ và có thể được ngăn
chặn bằng kỹ thuật xịt mũi thích hợp (Bảng 2.5) giúp tránh khơ và chảy máu từ
vách ngăn. Các dữ liệu mô học thu được từ các nghiên cứu dài hạn của một số
corticoid tại chỗ (mometasone furoate, fluticasone propionate, triamcinolone
acetate và beclomethasone dipropionate) ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng lâu năm đã
chứng minh không có bằng chứng của teo hoặc những thay đổi có hại trong niêm
mạc mũi sau 6 tháng đến 5 năm sử dụng thuốc. Trái lại một số nghiên cứu đã
chứng minh sự phá hủy vách ngăn có liên quan đến chất bảo quản là benzalkonium
chloride.
Tác dụng
bất lợi

MF

FP

C

FF

BUD

BDP

TAA

Trong thử nghiệm điều trị viêm mũi xoang cấp
Chảy
máu mũi
Cảm giác
rát bỏng
mũi
Viêm
họng
Hắt hơi

3-6%

6,5%

-

-

-

-

-

1-2%

-

-

-

-

-

-

2%

-

-

-

-

-

-

3,7%
Trong thử nghiệm điều trị viêm mũi xoang mạn tính/polyp mũi
Chảy
41-19%
46,2%
máu mũi
13,7%

Cảm giác
rát bỏng
0-2%
0%
3,85%
mũi
Viêm
0-2,6%
3,37% 3,85%
họng
Hắt hơi
3,7%
Trong thử nghiệm điều trị viêm mũi dị ứng
Chảy
122-19% 4,3-10%
4-20%
20%
máu mũi
12,7%
Cảm giác
8%
1-4%
<1-6,1%
2-8%
rát bỏng

2,7-7%
22

mũi
Hắt hơi
0-4.2%
0%
Ho
2,1-4,3%
5,1%
0%
0,7%
Viêm
0,70-7,2%
3%
3-13,2%
5-6%
9-10%
họng
15%
(BDP: beclomethasone dipropionate, BUD: budesonide, C: ciclesonide, FF:
fluticasone furoate, FP: fluticasone propionate, MFNS: mometasone furoate, PL:
giả dược, TAA: triamcinolone acetate)
Bảng 2.4. Tác dụng không mong muốn tại chỗ của một số corticoid xịt mũi
Giữ đầu ở tư thế trung gian thẳng đứng
Làm sạch các chất nhầy dư thừa trong mũi bằng cách xì mũi nhẹ nhàng
Đặt vịi phun vào lỗ mũi
Xịt thuốc vào bệnh cạnh, xa vách ngăn (nếu có thể, sử dụng tay phải để xịt
lỗ trái và tay trái để xịt mũi phải, xịt xa vách ngăn)
5. Liều lượng (số nhát xịt) phù hợp với từng loại thuốc
6. Hít vào nhẹ nhàng trong lúc xịt thuốc
7. Thở ra bằng mũi
Bảng 2.5. Kỹ thuật xịt mũi đúng cách

1.
2.
3.
4.

(Theo Benninger MS et al. Techniques of intranasal steroid use. Otolaryngology
Head and Neck Surgery. 2004; 130:5-24)
Tác dụng khơng mong muốn tồn thân
Bảng 2.6 tóm tắt các tác động tồn thân của corticoid tại chỗ trong các thử nghiệm
lâm sàng trên bệnh nhân viêm mũi xoang cấp tính, viêm mũi xoang mạn tính và
viêm mũi dị ứng.
Tác dụng lên trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
Tác động của corticosteroid lên trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
thơng qua cơ chế điều hịa ngược âm tính ức chế hoạt động của vùng dưới đồi do
đó làm giảm tiết ACTH tại tuyến yên và cortisol tại vỏ thượng thận. Sự ức chế trục
dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận được sử dụng như 1 marker để phát hiện
sự hấp thu corticosteroid vào tuần hoàn hệ thống. Tuy nhiên các test kích thích tiết
cortisol sử dụng cosyntropin (một ACTH tổng hợp) liều thấp và liều cao và CRH
(corticotrophin releasing hormone) là cần thiết để xác định liệu một ảnh hưởng
đáng kể về mặt lâm sàng có tồn tại.
Nhiều nghiên cứu ngắn hạn và dài hạn ở người lớn và trẻ em đã cho thấy các
corticoid tại chỗ khơng có tác động đáng kể lên chức năng trục dưới đồi – tuyến
3.5.2.

23


yên – tuyến thượng thận, nhất là các corticoid tại chỗ thế hệ mới như mometasone
furoate, fluticasone propionate, ciclesonide, fluticasone furoate (Bảng 4).
Mometasone furoate: những ảnh hưởng của mometasone furoate trên trục HPA đã

được nghiên cứu trong 6 thử nghiệm ngẫu nhiên song song hoặc chéo ở người lớn
và trẻ em với liều từ 100 μg một lần một ngày đến 400 μg hai lần một ngày trong
thời gian từ 21 ngày đến 52 tuần cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa mometasone furoate và giả dược trong ức chế trục dưới đồi – tuyến yên –
tuyến thượng thận (Bảng 4).
Fluticasone propionate: những ảnh hưởng của fluticasone propionate lên trục dưới
đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận đã được nghiên cứu trong 7 thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên ở người lớn và trẻ em với liều lượng 88µg đến 800µg/ngày. Kết
quả cho thấy khơng có ảnh hưởng đáng kể của fluticasone propionate trên trục
dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (Bảng 4). Trong 2 nghiên cứu điều tra
việc sử dụng đồng thời fluticasone propionate xịt mũi và fluticasone propionate hít
qua đường miệng để điều trị viêm mũi dị ứng và hen phế quản cho thấy sự kết hợp
không làm tăng nguy cơ bất thường trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
so với chỉ dùng fluticasone propionate hít qua đường miệng đơn thuần.
Fluticasone furoate: 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh
giá tác động của fluticasone furoate trên trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng
thận ở người lớn và trẻ em cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê trong
sự xuất hiện các dấu hiệu ức chế tuyến thượng thận so với giả dược, bao gồm đo
lượng cortisol bài tiết trong 24 giờ và so sánh với nồng độ cortisol trung bình huyết
thanh khi khơng dùng thuốc (Bảng 4). Liều dao động từ 55µg đến 110µg một
lần/ngàytrong thời gian từ 6 tuần đến 12 tháng.
Ciclesonide: trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kéo dài 1 năm trên 663
bệnh nhân viêm mũi dị ứng lâu năm có thời gian mắc bệnh ≥12 năm được dùng
ciclesonide một lần mỗi ngày với liều 200µg hoặc giả dược, kết quả cho thấy
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm, điều này cho thấy trục
dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận không bị ức chế. Việc sử dụng liều
ciclesonide xịt mũi 200µg một lần/ngày cho đến beclomethasone dipropionate
dạng hít liều 320µg 2 lần/ngày khơng làm thay đổi nồng độ cortisol huyết tương
trung bình trong một nghiên cứu trên 150 bệnh nhân người lớn, cho thấy rằng việc
sử dụng đồng thời ciclesonide xịt mũi với corticoid dạng hít trong điều trị viêm

mũi dị ứng và hen không làm tăng nguy cơ bất thường trục dưới đồi – tuyến yên –
tuyến thượng thận.
24


Budesonide: trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi ở trẻ em từ 2 đến 3 tuổi (N =
78) được điều trị với budesonide hoặc giả dược trong 6 tuần, kết quả cho thấy
khơng có sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm trong việc làm thay đổi nồng độ
cortisol trung bình huyết tương. Các kết quả của một nghiên cứu theo chiều dọc
trên 24 bệnh nhân (tuổi từ 17 - 67) điều trị với budesonide xịt mũi trong 5,5 năm
cho thấy khơng có tác động trên trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, dựa
trên so sánh với một thử nghiệm kích thích bằng ACTH.
Triamcinolone acetate: dựa trên kết quả của một thử nghiệm kích thích bằng
Cosyntropin (một ACTH tổng hợp) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
sử dụng giả dược, cho thấy triamcinolone acetate khơng có ảnh hưởng đáng kể tới
chức năng vỏ thượng thận trên 80 bệnh nhi từ 6 – 12 tuổi sau 6 tuần điều trị. Các
thử nghiệm có đối chứng khác ở các bệnh nhi hỗ trợ giả thuyết này. Tương tự như
vậy, trong một nghiên cứu lâm sàng mù đơi có đối chứng giả dược ở những bệnh
nhân 64 tuổi cho thấy điều trị bằng triamcinolone acetate liều 220µg hoặc
440µg/ngày trong 6 tuần khơng có ảnh hưởng đáng kể về chức năng vỏ thượng
thận ở cả 2 liều so với giả dược, được đo bằng cách sử dụng thử nghiệm kích thích
bằng Cosyntropin.
Beclomethasone dipropionate: kết quả của 2 nghiên cứu ở những bệnh nhân người
lớn cho thấy rằng beclomethasone dipropionate không ảnh hưởng đến chức năng
tuyến thượng thận. Kết quả này được đánh giá dựa trên nồng độ cortisol huyết
thanh buổi sáng sau 12 tuần điều trị trong một nghiên cứu và test kích thích bằng
cosyntropin sau 36 ngày điều trị trong một nghiên cứu khác.
Tác động lên sự phát triển thể chất của trẻ em
Các corticosteroid toàn thân đã được biết là gây ức chế sự tăng trưởng của cơ thể
thông qua một số cơ chế, bao gồm giảm tiết hormone tăng trưởng GH, ức chế hoạt

động yếu tố tăng insulinlike – 1 yếu tố tăng trưởng hoạt động, ức chế các thụ thể
GH, ức chế tổng hợp collagen và sản xuất androgen thượng thận. Nhìn chung, các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng hầu hết các corticosteroid xịt mũi dùng ở liều khuyến cáo
không liên quan với sự suy giảm tăng trưởng hay đạt được chiều cao của người
trưởng thành ở trẻ em
Tác động lên mật độ xương
Corticosteroid đường toàn thân ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình chuyển hóa
xương bằng cách thay đổi chuyển hóa canxi (hoạt động tạo và hủy xương) và sản
xuất hormone sinh dục. Trái lại, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng
corticosteroid tại chỗ không liên quan đến giảm mật độ xương hoặc loãng xương.
Tác động trên mắt
25