Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy hai xương cẳng tay tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG

CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT GÃY HAI XƢƠNG CẲNG TAY TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG

CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT GÃY HAI XƢƠNG
CẲNG TAY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dƣỡng Ngoại ngƣời lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Giảng viên hƣớng dẫn: ThS.Hoàng Thị Minh Thái

NAM ĐỊNH - 2019

i

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này, tơi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cơ, các anh
chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lịng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tớiBan
Giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thiện
chun đề tốt nghiệp.
Bộ mơn ngoại khoa Người lớn và các thầy cô tham gia giảng dạy lớp Điều
dưỡng Chuyên khoa I khóa 6 Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và đặc biệt
cám ơn sâu sắc đến ThS Hoàng Thị Minh Thái người đã trực tiếp hướng dẫn, đã tận
tình dìu dắt, chỉ bảo giúp đỡ động viên tơi trong q trình học tập và thực hiện
chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể
Khoa Ngoại nhi tổng hợp Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập. Tơi xin chân thành cám
ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học vừa qua.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết
lịng động viên và ủng hộ tơi trong suốt q trình học tập và công tác

Học viên

Nguyễn Thị Mai Hƣơng

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trong bất
cứmột cơng trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng
dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách
nhiệm.

Học viên

Nguyễn Thị Mai Hƣơng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................................1
Chương 1.............................................................................................................................................3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN..................................................................................................3
1.1.Cơ sở lý luận ............................................................................................................................. 3
1.2. Cơ sở thực tiễn: Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp xương ............................. 12
LIÊN HỆ THỰC TIỄN .....................................................................................................................17
2.1. Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ........................................................................... 17
2.1. Thực trạng chăm sóc một người bệnh sau phẫu thuật gẫy hai xương cẳng tay tại khoa ngoại
nhi tổng hợp, Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. ......................................... 20
Chương3............................................................................................................................................49
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ...........................................................................................................49
3.1.Đối với bệnh viện ................................................................................................................... 49
3.2. Đối với điều dưỡng trưởng ................................................................................................... 49
3.3. Đối với điều dưỡng viên ........................................................................................................ 50

KẾT LUẬN.......................................................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân hai xương cẳng tay là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi
lứa tuổi. Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng do sự phát triển của các phương
tiện giao thông và sự phát triển của nền cơng nghiệp hố và hiện đại hố đất nước
trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật
hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo
hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của con người về phòng hộ cho bản
thân cũng còn bất cập.Gãy hai xương cẳng tay thường gặp là gãy 1/3 dưới hai
xương cẳng tay, 1/3 giữa hai xương cẳng tay.
Nguyên nhân phổ biến là do tai nạn như tai nạn lao động, tai nạn sinh
hoạt,tai nạn giao thơng, trong đó tai nạn giao thơng chiến 50%. Đặc điểm giải phẫu,
sinh cơ học và tính chất tổn thương của nó cũng rất đadạng và phức tạp, việc chẩn
đốn gãy xương khơng khó khăn nhưng tiên lượng,đánh giá mức độ tổn thương, từ
đó lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, giảm tốiđa những biến chứng, di chứng là
rất quan trọng nhằm phục hồi chức năng tốt nhấtchi bị tổn thương là việc làm rất
cần thiết. Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của Y học, việc điều trị gãy xương
chi trên nói chung và gãy hai xương cẳng tay nói riêng có nhiều phương pháp như
điều trị bảo tồn đai desault, bó bột, phẫu thuậtkết hợp xương (bằng các phương
pháp như nẹp vis, đóng đinh nội tủy, phẫu thuậtxuyên kim kirschner, đóng đinh có
chốt…).Tuy nhiên vẫn cịn một số biến chứng trong q trình điều trị như: chèn ép
khoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu chứng về thần kinh như đau, tê
nơi chi bị tổn thương. Vì vậy để hạn chế biến chứng người bệnh cần phải được điều
trị, chăm sóc tồn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng, phòng và tránh các di
chứng sau phẫu thuật.

Trong q trình điều trị cơng tác điều dưỡng chăm sóc cũng vơ cùng
quantrọng, góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị. Cơng việc xây
dựngkế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là
nhucầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục


2

hồicủa người bệnh. Trong cơng tác chăm sóc,điều dưỡng cần chăm sóc lấy người
bệnh làm trung tâm hướng đến đáp ứng sự hài lòng của người bệnh và người nhàvà
nâng tầm chuẩn mực của chăm sóc với mục tiêu tơn trọng, an toàn và hiệu quả.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều chuyên đề chăm sóc người bệnh
ngoại khoa nhưng chưa có chuyên đề nào đề cập đến chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật kết hợp hai xương cẳng tay. Do vậy, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề“Chăm

sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy hai xương cẳng tay tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” nhằm mục tiêu sau:

MỤC TIÊU

Đánh giá kết quả thực hiện chăm sóc hậu phẫu gãy hai xương cẳng tay tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.


3

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.Cơ sở lý luận
1.1.1. Sơ lược giải phẫu vùng xương cẳng tay liên quan đến việc tập phục hồi

chức năng sau phẫu thuật.[4]
ương cẳng tay gồm hai xương là xương quay ở ngoài và xương trụ ở trong,
hai xương nối nhau bằng màng gian cốt và hai khớp quay trụ trên, khớp quay trụ
dưới.
Xƣơng quay: ương có một thân và hai đầu.Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ.
Mặt trước bắt đầu từ lồi củ quay, xuống dưới thì rộng dần. Mặt sau hơi lõm.
Mặt ngoài lồi.
Các bờ: bờ trước, bờ sau, bờ trong. ờ trong còn gọi là bờ gian cốt, sắc cạnh
có màng gian cốt bám.

nh 1
. Mỏm khu u

ương c ng tay bình thường

. Mỏm v t 3. Chỏm xương quay 4. Cổ xương quay

5. màng gian cốt 6.Mỏm trâm quay 7. Mỏm trâm tr
Ðầu trên: Gồm chỏm xương quay, cổ xương quay và lồi củ quay.


4

Chỏm xương quay: có một mặt lõm hướng lên trên, khớp với chỏm con
xương cánh tay, một diện khớp vòng khớp với khuyết quay của xương trụ và dây
chằng vòng quay.
Cổ xương quay là một chỗ thắt lại nằm phía dưới chỏm xương quay.
Lồi củ quay nằm ở phía dưới, giới hạn giữa đầu trên và thân xương.
Ðầu dưới: Lớn hơn đầu trên. Ở mặt ngoài đầu dưới xương quay có mỏm
xương nhơ xuống dưới có thể sờ được dưới da là mỏm trâm quay.

Xƣơng trụ: ương trụ là xương dài có một thân và 2 đầu.
Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ. Các mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong.
Các bờ là bờ trước, bờ sau sờ được dưới da và bờ ngoài là bờ gian cốt.
Ðầu trên: Gồm mỏm khuỷu, mỏm vẹt, khuyết ròng rọc và khuyết quay.
Ðầu dưới: Lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ. Phía trong của chỏm
có mỏm trâm trụ.
Hai xương cẳng tay có một chức năng quan trọng là sấp ngửa 180 độ, bao
gồm sấp 90 độ và ngửa 90 độ, chức năng này rất cần thiết cho nhiêu động tác chính
xác. ệnh rất hày gặp ở trẻ em. Gãy 2 xương cẳng nếu không điều trị và chăm sóc tốt
sẽ dẫn đến mất nhiều chức năng vì hai xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp bên
trên: quay cánh tay, trụ cánh tay, bên dưới quay cổ tay, giữa hai xương, quay trụ tên,
quay trụ dưới, đặc biệt giữa hai xương có màng liên cốt phải đủ rộng, nếu hẹp sẽ mất
chức năng sấp ngửa.
1.1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý:
1.1.2.1. Nơi gãy:
Gãy cả hai xương 56%, gãy riêng xương quay 25%, gãy riêng xương trụ 19%,
gãy ở 1/3 giữa 55%, gãy 1/3 dưới 40%, gãy 1/3 trên 5%. Gãy hai xương cẳng tay gặp
ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3
trên, nắn chỉnh hình khó khăn. Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy ở đoạn
xương được giới hạn bởi hai bình diện ngang: bình diện trên khoảng 2cm dưới mấu
nhị đầu.

ình diện dưới khoảng 5cm trên nếp khớp cổ tay. Là loại gãy gặp cả ở


5

người lớn và trẻ em, đứng sau các loại gãy đầu dưới xương quay, trên lồi cầu, bàn
tay, ngón tay và ngang với gãy xương cẳng chân, đùi.
Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy quan trọng cho nên nếu điều trị còn

di lệch sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng sấp ngửa của hai xương quay và trụ.
1.1.2.2. Di lệch các đầu gãy:
Trong hai xương chú ý nhất là xương quay vì chức năng của nó, gãy xương
quay cao trên chõ bám tận của cơ sấp trịn thì các đầu gãy di lệch nhiều: đầu trên bị
cơ ngửa ngắn kéo ngửa, cơ nhị đầu cánh tay kéo gấp, đầu dưới bị cơ sấp trịn, cơ sấp
vng kéo sấp, nên hai đầu gãy có di lệch lớn, khó chỉnh hình. Các di lệch thấy rõ
trên phim

quang trừ di lệch xoay thì khơng nhìn thấy.

Hình 1.Hình ảnh gãy hai xƣơng cẳng tay trên film X quang
1.1.2.3. Sự di lệch của hai loại gãy: gãy cao và gãy thấp
Nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của cơ sấp trịn:
- Đoạn trung tâm có ngửa ngắn, cơ nhị đầu bám vào (động tác ngửa cẳng tay)
kéo làm cho phần trên chỗ gãy ở trong tư thế ngửa tối đa.


6

- Đoạn ngoại vi có các cơ sấp (sấp trịn và sấp vuông) kéo làm cho phần dưới
chỗ gãy ở tư thế sấp tối đa.
- Do đó, nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, khó
nắn chỉnh, phần trên ngửa, phần dưới sấp (cổ tay, cẳng tay không ở tư thế ngửa
được).
+ Nếu đường gãy ở đoạn giữa và đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp trịn:
- Đoạn trung tâm (đoạn trên) có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp trịn kéo
sấp lại, nên ít di lệch hơn, khơng thể ngửa tổi đa được.
- Đoạn ngoại vi (đoạn dưới) chỉ còn một cơ sấp vng kéo nên ít di lệch hơn,
khơng kéo sấp tối đa được.
+ Cuối cùng, di lệch xoắn theo trục của xương trụ, tuy ít hơn xương quay

(xương quay sấp ngửa, xương trụ gấp duỗi). Ở đoạn xương trụ có các sấp, ngửa kéo
mạnh, nhưng đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vng co kéo, kéo gần vào xương
quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại.
+ Tóm lại: xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau,
làm cho hai xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình chữ K, chữ …
1.1.2.3. Triệu chứng gãy xương cẳng tay:
- Cơ năng:
+ Đau: xảy ra ngay sau khi bị chấn thương, đỡ đau sau khi được bất động.
+ Giảm hoặc mất cơ năng của cẳng tay, ảnh hưởng nhiều đến động tác sấp
ngửa căng tay.
- Thực thể:
+ Cẳng tay sưng to, biến dang gập góc, con rõ rệt;
+ Các ngón tay hơi tím, lạnh, mạch quay ở cổ tay yếu hoặc mất;
+ Có thể thấy điểm đau chói, lạo sạo xương gãy, cử động bất thường.
1.1.2.4. Triệu chứng toàn thân:
- Hội chứng sốc: người bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu, thường gặp trong gãy xương
cẳng tay và tổn thương phối hợp.


7

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác,
môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thưởng gặp trong gãy xương cẳng tay đến muộn.
1.1.2.5. Cận lâm sàng:
Chụp cẳng tay ở hai tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí gãy, đường gãy,
hướng di lệch. Làm các xét nghiệm cơ bản.

1.1.3.Tiến triển và biến chứng:
1.1.3.1.Tiến triển bình thường:

Nếu điều trị đúng phương pháp để xương trở về vị trí giải phẫu thì xương
liền sau 12 tuần. Tuy nhiên còn để lại nhiều biến chứng phức tạp.
1.1.3.2. iến chứng:
- Biến chứng sớm:
+ Tổn thương mạch máu, thần kinh.
+ Nhiễm khuẩn
+ Gãy kín thành gãy hở do đầu xương chọc ra ngoài da.
+ Hội chứng chèn ép khoang
- Biến chứng muộn:
+ Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu;sấp ngửa cẳng tay; xoay cổ tay;các
ngón tay, bàn tay giảm tinh tế.
+Phù nề dai dẳng, đau kéo dài, rối loạn dinh dưỡng
+ Hội chứng Volkmann do điều trị không tốt chèn ép khoang
+Can lệch làm mất hoặc yếu chức năng của tay..
+ Chậm liền xương, tạo khớp giả.
+ Gãy lại đối với gãy hai xương cẳng tay phần lớn gặp ở dạng gãy trục
xương gấp góc, đặc biệt đối với trẻ em.
1.1.4. Điều trị:
1.1.4. .Sơ cứu, cấp cứu ban đầu:
* Giảm đau và cố định:
Tồn thân: phóng bế gốc chi: như gãy mỏm khuỷu. Gây tê tại ổ gãy: dung
dịch Novocain 1% x 20ml vào hai ổ gãy xương quay và xương trụ.


8

- ăng kín các vết thương nếu có.
- Cố định tạm thời gãy xương.
- Thường xuyên nâng cao chi gãy sau cố định để giảm sưng nề, khó chịu.
- Phịng, chống sốc

- Thường xuyên quan sát theo dõi nạn nhân về tình trạng tồn thân đặc biệt
là tuần hồn dưới ổ gãy.
* Phòng sốc
Hạn chế sự di lệch của đầu xương bị gãy(tránh gây tổn thương mạch máu,
thần kinh, phần mềm nơi gãy, tránh gãy kín thành gãy hở).
* Nguyên tắc cố định gãy xương.
Không đặt nẹp trực tiếp lên da thịt nạn nhân phải có đệm nót ở đầu nẹp, đầu
xương (không cởi quần áo, cần thiết rạch theo đường chỉ).
Cố định trên, dưới ổ gãy, khớp trên và dưới ổ gãy, riêng xương đùi bất động
3 khớp.
ất động ở tư thế cơ năng: Chi trên treo tay vuông góc, chi dưới duỗi thẳng
180o.
Trường hợp gãy kín phải kéo chi liên tục bằng một lực không đổi trong suốt
thời gian cố định.
Trường hợp gãy hở: Không được kéo nắn ấn đầu xương gãy vào trong nếu có
tổn thương động mạch phải đặt ga rơ tùy ứng, xử trí vết thương để nguyên tư thế
gãy mà cố định.
Sau khi cố định buộc chi gãy với chi lành thành một khối thống nhất.
Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị.
1.1.4. . Điều trị chỉnh hình:
a. Phương pháp bảo tồn:
- ó bột cánh – cẳng – bàn tay ngay: chỉ định đối với gãy không di lệch hoặc
di lệch ít. ột để 8-10 tuần.
- Nắn chỉnh bó bột:


9

+ Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch, nhiều tác giả đều thống nhất: phải
nắn chỉnh thật tốt, nhất là đối với xương quay không để di lệch chồng, khơng để gấp

góc, khơng xoắn theo trục.
+ Đối với trường hợp gãy di lệch ít: nắn nhẹ nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng
tay và ấn nắn nhẹ vào ổ gãy để chữa gấp góc nhẹ rồi bó bột từ 1/3 trên cẳng tay tới
khớp đốt bàn tay. ột để 8-10 tuần.
+ Nắn chỉnh bằng tay: gây tê tại ổ gãy bằng Novocain 1% x 20ml hoặc gây tê
đám rối thần kinh cánh tay. Trẻ em phải gây mê.
- Phương pháp nắn: để bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 900, có sức kéo lại bằng
băng vải vịng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở tường
rồi kéo đi, người khác ngồi kéo đều, liên tục vào các ngón tay, một tay nắm ngón
cái riêng để kéo mạnh, trực tiếp vào xương quay, một tay kéo ba ngón giữa.
Thì 1: kéo thẳng trục để chữa di lệch chồng và gấp góc.
Thì 2: Nắn chữa di lệch xoắn theo trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra và vặn
sấp 1/3 trên cẳng tay nếu gãy ở 1/3 trên, hoặc để nửa sấp nửa ngửa ở 1/3 giữa, 1/3
dưới.
Thì 3: Người nắn dùng hai ngón tay cái và hai ngón chỏ bóp vào khoang liên
cốt (mặt trước và mặt sau) cho màng liên cốt rộng ra để chữa di lệch sang bên và
đẩy các đoạn xương gãy không kéo sát vào nhau. Kiểm tra .Q hết di lệch bó bột.
+ Nắn chỉnh bằng máy kéo: kéo, nắn, chỉnh hình trên máy, kéo, nắn, giữ tốt
hơn nắn bằng tay vì sức kéo đều, liên tục và nhất là khi nắn hết di lệch thì cố định
rất tốt, bó bột dễ dàng. Nhưng kéo bằng máy dễ bị giãn cách giữa hai đầu gãy để bị
khớp giả. ohler nắn kết quả bằng tay tốt nên không dùng máy nắn nữa.
+ ó bột: tư thế bất động:
- Đối với gãy 1/3 trên: khớp khuỷu gấp 900, cẳng tay để ngửa hoàn toàn.
- Đối với gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới thì để cẳng tay ở tư thế trung bình giữa
sấp và ngửa. Cổ tay ở tư thế trung bình và hơi ngả sang phía xương trụ. Ngón cái để
ở tư thế đối chiếu trung bình sao cho đốt bàn ngón 1 nằm trên trục dọc của xương
quay.


10

- Kỹ thuật bó bột: đặt một nẹp bột dài khoảng 75cm ở mặt sau từ phần trên
cánh tay tới khớp bàn tay- ngón tay.
Đặt thêm một nẹp bột dài 25-30cm ở mặt trước cẳng tay từ phần dưới khuỷu
tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp khuỷu). Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau cẳng
tay, đặt một đoạn tre hay gỗ trịn (đường kính khoảng 1cm và dài 15cm). Có tác
dụng bóp để căng rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột
vòng tròn. Nên chụp

.Q thấy kết quả nắn tốt, cần rạch dọc bột ngay, khơng để sót

một lớp băng bột nào…Sau 2-3 ngày bó bột, sưng nề hết đi dùng băng quấn cho bột
khít lại, 7-8 ngày sau chụp

.Q kiểm tra. Một tuần sau thay bằng bó bột kín vòng

tròn. Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục để xương cẳng tay khỏi di lệch
thứ phát. Thời gian để bột 10-12 tuần. Sau này ohler không dùng que gỗ tròn đặt
trước, sau để màng liên cốt căng rộng ra, mà chỉ dùng ngón tay bóp nhẹ lên bột.
b. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương:
- Chỉ định: đối với gãy 1/3 trên có di lệch, gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới mà nắn
chỉnh không kết quả. Gãy xương hở.
- Kết xương bằng đinh nội tuỷ.

Hình 2. Phẫu thuậtkết hợpxƣơng cẳng tay bằng đóng đinh nội tủy


11

- Kết xương bằng nẹp vít với nẹp của Lane, nẹp ép theo trục của Danis và

đặc biệt hiện nay là các nẹp của AO. Khi kết xương có lực ép theo trục, ổ gãy
được kết xương được vững chắc, BN tập vận động được sớm, nên chức năng được
phục hồi tốt.

Hình3: Sau phẫu thuật kết hợp xƣơng cẳng tay bằng nẹp vít
1.1.5. Các yếu tố ảnh hƣởng tới quá trình liền xƣơng
1.1.5.1. Yếu tố tồn thân
- Tuổi: người trẻ liền xương nhanh hơn người già
- Những người mắc bệnh nội tiết như: đái tháo đường, suy tuyến cận giáp,
một số bệnh (như lao, HIV…) đều có thể bị chậm liền xương và khớp giả.
- Gãy xương ở những phụ nữ đang mang thai, hoặc đang cho con bú hoặc
mãn kinh sẽ lâu liền xương hơn.
- Những người suy dinh dưỡng thiếu các khoáng chất hoặc thiếu vitamin
cũng làm chậm quá trình liền xương.
1.1.5.2. Yếu tố tại chỗ
- Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, hai đầu gãy được áp khít vào nhau, ổ gãy
được cố định vững chắc, người bệnh được hướng dẫn tập vận động kết hợp vật lý trị
liệu đúng phương pháp sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương.
- Sức ép vừa phải có tác dụng tốt trong q trình liền xương.


12

- Khối máu tụ: sự hiện diện của khối máu tụ là tiền đề làm cho sự tạo can xương.
- Mơ mềm: càng ít bị tổn thương thì can xương hình thành càng sớm.
- Tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy: là yếu tố bất lợi cho sự liền xương.
- Vai trò của phẫu thuật: nếu ổ gãy được bộc lộ quá nhiều bóc tách làm giập
nát nhiều cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh sẽ làm ảnh hưởng rất lớn đến
sự hình thành can xương, làm cho can xương chậm hoặc can xương phì đại.

1.2. Cơ sở thực tiễn: Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp xương
1.2.1. Nhận định tình trạng sau mổ
1.2.1.1 Nhận định tại chỗ
- Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ.
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch.
- Tình trạng vết thương: sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm mạc.
1.2.1.2. Nhận định tồn trạng
- Ý thức: tỉnh, hơn mê, lơ mơ. Khả năng trả lời câu hỏi.
- Màu sắc da, niêm mạc?
- Chỉ số dấu hiệu sinh tồn?Trong mổ có thể mất máu do chảy máu nên
thường xuyên nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phịng ngừa
chống.
1.2.1.3. Nhận định cơ quan, bộ phận:
- Hơ hấp:Nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, thở sâu, độ căng giãn lồng ngực, thở
có kèm cơ hơ hấp phụ như co kéo cơ liên sườn, cánh mũi phập phồng,... Người
bệnh tự thở, thở oxy qua canule, người bệnh có nội khí quản, mở khí quản, người
bệnh đang thở máy.
Dấu hiệu thiếu oxy: khó thở, khị khè, tím tái, vật vã, tri giác lơ mơ, lồng
ngực di động kém, chỉ số oxy trên monitor SPO2> 90%, PaO2 < 70mmHg.
- Tuần hoàn: Theo dõi: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm
(nếu có).
- Thần kinh: Người bệnh tỉnh hay mê. Nếu người bệnh chưa tỉnh cần được


13

theo dõi sát và đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.
- Tiết niệu: Theo dõi lượng, màu sắc nước tiểu sau mổ (trung bình 0,51ml/kg/giờ), đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6-8 giờ
sau mổ,..
- Tiêu hóa: Loại thức ăn, số lượng thức ăn trong 24 giờ. Khả năng tiêu hóa

thức ăn,
- Các cơ quan khác liên quan
1.2.1.4. Mức độ lo lắng của người bệnh? Lý do?
1.2.1.5. Kinh tế, tơn giáo, tín ngưỡng của người bệnh.
1.2.1.6. Kiến thức tự chăm sóc của người bệnh sau phẫu thuật
- Kiến thức về tập vận động
- Kiến thức phòng biến chứng sau phẫu thuật
- Kiến thức về theo dõi và tái khám.
1.2.2. Chẩn đoán can thiệp điều dƣỡng
Tùy từng tình huống người bệnh có thể có những chẩn đoán điều dưỡng sau:
- Nguy cơ chảy máu sau mổ
- Đau vết mổ
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Nguy cơ chèn ép khoang
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
- Nguy cơ teo cơ, cứng khớp do bất động sau mổ.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
- Người bệnh thiếu kiến thức về tự chăm sóc chi sau phẫu thuật
1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc sau mổ kết hợp xƣơng
- Theo dõi chảy máu sau mổ
+ Theo dõi và đánh giá tình trạng thấm máu gạc che phủ vết thương;
+ Theo dõi số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu;
+ Đo và nhận định được các chỉ số dấu hiệu sinh tồn;
+ Theo dõi và đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu


14

- Giảm đau cho người bệnh
+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau theo y lệnh;

+ Chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ tốt (nếu có);
+ Theo dõi và đánh giá tình trạng chèn ép khoang
+ Tránh đụng chạm mạnh vào vết mổ;
+ Nhận định chính xác mức độ và vị trí đau;
- Phịng tránh nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
+ Đánh giá tình trạng vết mổ hàng ngày;
+ Vệ sinh, thay băng vết mổ theo quy định;
+ Rút dẫn lưu đúng y lệnh và đảm bảo vô khuẩn;
+ Theo dõi thân nhiệt, số lượng bạch cầu, các dấu hiệu nhiễm trùng khác;
+ Cắt chỉ vết mổ đúng ngày và đúng quy trình kỹ thuật
- Phịng tránh các biến chứng do nằm lâu
+ Hướng dẫn người bệnh các bài tập vận động cho chi trên
+ Đánh giá mức độ đau và tầm vận động của khớp
+ Đánh giá khả năng nuôi dưỡng của chi, phòng tránh nguy cơ tắc mạch
- Thiếu kiến thức dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương
+ Chế biến khẩu phần ăn đầy đủ, cân đối; đa dạng và đảm bảo vệ sinh an
toàn thực phẩm
+ Khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần;
+ Tăng cường thực phẩm giàu caxi, magie, kẽm và các vitamine 6, 12;
- Giáo dục cho người bệnh và người nhà người bệnh về kiến thức tự chăm
sóc sau phẫu thuật và tái khám
+ Kiến thức về chế độ luyện tập phục hồi chức năng;
+ Kiến thức về theo dõi biến chứng;
+ Kiến thức tái khám;


15

1.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi dấu hiệu chảy máu sau phẫu thuật

+ Dấu hiệu sinh tồn: trong 3 giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần, trong 24 giờ tiếp
theo vẫn theo dõi sát 2 giờ/lần, ở thời gian này có thể có những biến chứng sau gây
mê.

+ Nhận định và đánh giá tình trạng thấm máu gạc che phủ vết thương: số

lượng, màu sắc của máu 1h/lần trong 24 giờ đầu và 3 h/lần trong
+ Nhận định và đánh giá số lượng và màu sắc của dịch dẫn lưu
- Đau do sau mổ xương
+ Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết thương,
do chèn ép, do dị vật...
+ Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp người bệnh có tư thế dễ chịu.Giải
thích tình trạng người bệnh thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong
giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập hay trước khi thay băng
cho người bệnh. Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu
chèn ép sau mổ.
- Người bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
+ Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột.Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng
chi. đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên kê chi dọc
theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm.
+ Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê, phù nềchi. Hướng dẫn người bệnh tập
gồng chi trong bột, tập các ngón.
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
+ Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thểchống đỡ chi bệnh.
Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu hiệu chèn ép, theo
dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và chi bệnh, vận
động các ngón liên tục. Cho người bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc theo mức độ cho
phép.

16

- Nguy cơ biến chứng các cơ quan khác sau mổ xương
+ Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu sau mổ: hướng dẫn người bệnh hít thở sâu,
tập thở, ngồi dậy. Nghe phổi, theo dõi cơn đau ngực, khó thở do thun tắc phổi sau
mổ do cục máu đơng, do mỡ trong máu. để ngănngừa nhiễm trùng sau mổ cần
phòng ngừa viêm hô hấp như theo dõi nhịp thở, chú ý nhiệt độ, chăm sóc rang
miệng.
+ Nhiễm trùng tiểu: chăm sóc sạch, khơ bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu hay
đại tiện phòng ngừa nhiễm trùng tiểu, hạn chế đặt thơng tiểu.
+ Tắc mạch do bất động, do bó bột: tránh tình trạng tắc mạch chi sau mổ,
theo dõi dấu hiệu chèn ép như kê chi cao. Tập vận động chi nhẹ nhàng. Theo dõi và
so sánh nhiệt độ vùng da bất động, so sánh cảm giác trên da, mạch chi.Vết mổ:
chăm sóc theo dõi vết mổ, thay băng khi thấm dịch, rút dẫn lưu sớm khi hết tác
dụng.
+ Xoay trở để tránh nguy cơ loét do tì, đè. Phát hiện sớm các dấu hiệu chèn
ép như đỏ da, đau thì nên xửtrí ngay.Chêm lót những vùng dễ bị đè cấn. Vệ sinh da
sạch sẽ tránh viêm nhiễm, nhiễm trùng do bất động. Thực hiện kháng sinh cho
người bệnh. Phịng ngừa mất máu, chống do giảm thể tích, điềudưỡng thực hiện y
lệnh bù dịch, theo dõi nước tiểu, Hct, dấu hiệu mất nước, truyền máu nếu cần. Theo
dõinước xuất nhập.
- Dinh dưỡng cho người bệnh sau mổ xương
+ Cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và
nhất là giàu protid và calci.Cho ăn ngay khi người bệnh tỉnh.
+ Trong trường hợp người già khó ăn điều dưỡng nên cung cấp thức ăn

mềm, dễ nhai. Thức ăn nên có tính chất nhuận tràng giúp người bệnh đại tiện
dễ dàng vì do hạn chế đi lại.
+ Thức ăn hợp vệ sinh để tránh nguy cơ tiêu chảy sau mổ. Người bệnh

không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn thức ăn có nhiều calci như nghêu, sị,
cua,... nên hướng dẫn người bệnh vận động, uống nhiều nước tránh nguy cơ
tạo sỏi. đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém.


17

Chương 2

LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
ệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
ệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, ệnh viện được đổi tên thành ệnh viện
đa khoa tỉnh Phú Thọ.
ệnh viện Đa khoa ( VĐK) tỉnh Phú Thọ là

ệnh viện tuyến cao nhất của

tỉnh Phú Thọ, được xếp loại ệnh viện hạng I, tổng số cán bộ viên chức ệnh viện
trên 1400 cán bộ, trong đó có 420 bác sĩ. ệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ có tổng
số 42 Khoa, Phòng, Trung tâm bao gồm 9 Phòng chức năng, 7 Khoa cận lâm sàng,
25 Khoa lâm sàng và 8 Trung tâm (Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến, Trung tâm
Tim mạch, Trung tâm Ung bướu, Trung tâm đột quỵ, Trung tâm khám chữa bệnh
chất lượng cao, Trung tâm Huyết học truyền máu và Trung tâm xét nghiệm tự động,
Trung tâm sản nhi ).

nh ảnh tổng thể Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ


18

nh ảnh tổng thể trung tâm sản nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Từ năm 2009, ệnh viện đã áp dụng thành công và được cấp chứng nhận đạt
tiêu chuẩn chất lượng ISO 9001 - 2008. Tất cả các khâu trong quy trình khám, chữa
bệnh tại ệnh viện đều được chuẩn hóa, các quy chế chun mơn trong thường trực
cấp cứu, khám bệnh và chăm sóc bệnh nhân được thực hiện nghiêm túc.

Cơ sở vật chất khang trang, trang thiết bị hiện đại.


19

ệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là
trung ương bao gồm:
ệnh viện

ạch Mai;

ệnh viện Vệ tinh của các bệnh viện

ệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Viện Tim mạch Việt Nam,
ệnh viện K Trung ương,

ệnh viện Phụ sản Trung ương,

ệnh viện Nhi Trung ương, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, ệnh viện
nội tiết Trung ương,

ệnh viện

ệnh nhiệt đới Trung ương. Chính vì vậy,

ệnh

viện đã nhận được sự hỗ trợ trong công tác đào tạo cán bộ, chuyển giao chuyên môn
kỹ thuật từ các bệnh viện hạt nhân. Đến nay,

ệnh viện đã thực hiện được 100%

danh mục kỹ thuật loại I và 46% danh mục kỹ thuật loại đặc biệt, trang thiết bị của
ệnh viện ngày càng được đầu tư hiện đại và đồng bộ. Cụ thể như

ệnh viện đã

ứng dụng nhiều kỹ thuật chuyên sâu như gây mê hồi sức, phẫu thuật cột sống, phẫu
thuật u não, phẫu thuật thay khớp, phẫu thuật chấn thương, phẫu thuật Tim hở, phẫu
thuật nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi chuẩn đốn, chuẩn đốn hình ảnh,
giải phẫu bệnh, ghép thận...
Khoa ngoại nhi tổng hợp trung tâm sản nhi bắt đầu hoạt động năm 2019 :
Đảm nhận chức năng khám và điều trị cho những người bệnh nhi có bệnh lý về
ngoại khoa. Ngồi ra, khoa cịn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo bồi
dưỡng chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh, chỉ đạo tuyến theo chức năng
nhiệm vụ được giao. Khoa hiện có 16 cán bộ, trong đó có 8 ác sĩ ( 01 bác sĩ nội
trú, 03 bác sĩ chuyên khoa I, 02 Thạc sĩ. 02 ác sĩ). Có 08 Điều dưỡng ( 01 điều
dưỡng CKI, 05 cử nhân điều dưỡng đại học, 02 cao đẳng điều dưỡng). Tập thể
khoa có sự đồn kết nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên. Đội ngũ cán bộ nhân
viên trẻ, năng động, nhiệt tình, tâm huyết với nghề nghiệp, ln khắc phục mọi
khó khăn để hồn thành tốt nhiệm vụ được giao, thường xuyên trau dồi cập nhật
kiến thức, ln ln có ý thức học tập, nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ
lý luận và chun mơn nghiệp vụ.

20

2.1. Thực trạng chăm sóc một ngƣời bệnh sau phẫu thuật gẫy hai xƣơng cẳng tay tại khoa ngoại nhi tổng hợp, Trung
tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
2.1.1. Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Nhật Minh
Sinh năm: 2010
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kinh Kệ – Lâm Thao – Phú Thọ
Nghề nghiệp: Học sinh
Ngày/ giờ vào viện: 08 giờ 57 phút, ngày 07/10/2019
Lý do vào viện: Gãy 1/3 dưới hai xương cẳng tay trái ngày thứ 7 có di lệch
Q trình bệnh lý: Trẻ bị tai nạn giao thông gãy hai xương cẳng tay trái, đã kéo nắn bó bột ngày thứ 5, ngày nay đau nhiều,
tê bì tay trái vào viện khoa Ngoại nhi tổng hợp- Trung tâm sản nhi- Bệnh viện Đa khoa tỉnh phú thọ . được chẩn đoán: Gãy
1/3 dưới hai xương cẳng tay trái ngày thứ 7 có di lệch. Trẻ đã được phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp nẹp vít.
Chăm sóc điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 15 kết hợp bằng nẹp vít do gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng
tay (T)/ di lệch do bó bột do TNGT.
2.1.2. Kế hoạch chăm sóc
2.1.2.1. Chăm sóc người bệnh hậu phẫu kết hợp xương bằng nẹp vít giờ thứ 15
Nhận định điều dƣỡng

Chẩn đốn điều dƣỡng

Lập kế hoạch chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá
kết quả
chăm sóc

1. Tồn thân
1.Người bệnh vận động 1.Giảm đau vết mổ,
-7h: Người bệnh nằm nghỉ - Dấu hiệu
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp hạn chế do đau nhiều tại tập vận động cho bệnh ngơi tại giường, giữ khoa sinh tồn ổn