chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa ngoại thận tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

TH YÊN
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

TH YÊN
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TTƯT.THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH – 2019

i
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn của
Thầy thuốc Ưu tú. Thạc sỹ, Bác sỹ Chuyên khoa I Trần Việt Tiến. Tất cả các nội
dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào
trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tơi xin chịu hồn tồn trách
nhiệm về nội dung chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày 25 tháng 12 năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Yên


ii
LỜI CẢM ƠN

Qua hai năm học tập, cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã hồn thành. Tơi xin chân
thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại
Bệnh viện, đây là điều kiện vô cùng thuận lợi cho tơi vừa có điều kiện học tập vừa
có điều kiện cơng tác hồn thành nhiệm vụ được giao.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ giáo phịng đào tạo Sau đại học, bộ
môn Điều dưỡng Người lớn ngoại khoa trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và
các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng thực hành
thiết thực nhất.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc các thầy cô giáo trong Hội
đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là Thầy thuốc Ưu tú, Thạc sỹ Bác sỹ Trần Việt
Tiến đã có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tơi về phương pháp làm chun đề, tư

duy khoa học.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng viên khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ và giúp tơi hồn thành cuốn chuyên đề này.
Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã tạo điều
kiện và giúp đỡ, động viên tơi để tơi hồn thành nhiệm vụ.
Xin chân thành cảm ơn!
Phú Thọ, tháng 12 năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Yên


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

NB

Người bệnh

BVĐK

Bệnh viên đa khoa

HA

Huyết áp

NĐ/BQ

Niệu đạo/ bàng quang

ĐDV

Điều dưỡng viên


iv
MỤC LỤC
Lời cam đoan............................................................................................................i
Lời cảm ơn ..............................................................................................................ii
Danh mục chữ viết tắt ............................................................................................ iii
Mục lục .................................................................................................................. iv
Danh mục hình ảnh................................................................................................. vi
Đặt vấn đề ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................. 3
1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN......................................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thận [6], [9] ..................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7] .............................................................................. 6
1.1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh sỏi thận [2], [7] ............................................ 8
1.1.4. Phân loại sỏi .................................................................................................. 11
1.1.5. Triệu chứng [2], [7]........................................................................................ 12
1.1.6. Các biến chứng của sỏi thận .......................................................................... 14
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ................................................................................... 15
1.2.1- Điều trị [4] ...................................................................................................... 15
1.2.2. Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi [5], [8] ................................. 16
CHƯƠNG 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN .................................................................... 21

2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ................................................. 21
2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu
BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 ............................................................................ 22
2.3. Tình hình chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận –
Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 ............................................................ 30
2.3.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn ................................................................ 30
2.3.2 Chăm sóc dẫn dẫn lưu khoang Zetzuis ............................................... 31
2.3.3. Chăm sóc dẫn lưu hố thận, dẫn lưu bể thận ....................................... 32
2.3.4. Chăm sóc vết mổ ............................................................................... 33
2.3.5. Chăm sóc dinh dưỡng ....................................................................... 33
2.3.6. Theo dõi chảy máu sau mổ ................................................................ 34
2.3.7. Nhiễm khuẩn sau mổ ......................................................................... 34
2.3.8. Chăm sóc vận động ........................................................................... 35
2.3.9. Chăm sóc vệ sinh .............................................................................. 36
2.3.10. Theo dõi tiểu tiện sau rút ống dẫn lưu và sonde niệu đạo bàng quang
................................................................................................................... 36
2.3.11. Giáo dục sức khỏe: .......................................................................... 37


v
2.4. Các ưu điểm, nhược điểm ................................................................................. 38
2.4.1. Ưu điểm ............................................................................................ 38
2.4.2. Tồn tại............................................................................................... 38
2.4.3. Nguyên nhân ..................................................................................... 38
CHƯƠNG 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP........................................................... 41
3.1. Đối với bệnh viện .............................................................................................. 41
3.2 . Đối với khoa/ Trung tâm ................................................................................. 41
3.3. Đối với điều dưỡng viên ................................................................................... 41
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 43
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh ......................................................... 43

2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Phú Thọ. ................................................................................................................. 43


vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình thể ngồi của thận............................................................................ 3
Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận ................................................................... 5
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua bể thận ................................................................. 6
Hình 1.4. Các loại sỏi thận ....................................................................................... 9
Hình 1.5. Các vị trí sỏi thận ..................................................................................... 9
Hình 1.6. Sỏi phốt phát .......................................................................................... 12

Ảnh 2.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ............................................................. 21
Ảnh 2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn ..................................................................... 31
Ảnh 2.3. Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu hố thận..................................................... 32
Ảnh 2.4. Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu hố thận..................................................... 32
Ảnh 2.5. Điều dưỡng chăm sóc vết mổ .................................................................. 33
Ảnh 2.6. Dụng cụ thay băng .................................................................................. 34
Ảnh 2.7. Điều dưỡng thay băng vết mổ ................................................................. 35
Ảnh 2.8. Điều dưỡng Hướng dẫn NB tập vận động ............................................... 36
Ảnh 2.9. Điều dưỡng rút sonde dẫn lưu ................................................................. 37
Ảnh 2.10. Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe.................................................... 37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỉ lệ bệnh vào khoảng 2-3% dân số
và thay đổi tùy theo từng vùng; Trong đó sỏi thận chiếm 40 đến 60% số người bệnh

sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% trong 1năm, 35% sau 5 năm và 50%
sau 10 năm. Sỏi thận gây nhiều biến chứng, có thể gây suy thận và tử vong.
Tần suất bệnh sỏi thận thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những
cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới.
Việc nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi thận và sự hiểu biết về ngun
nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ đáng kể dẫn đến việc xác lập các
phương pháp điều trị nội khoa có hiệu quả trong những bệnh cảnh nhất định, đặc
biệt trong lĩnh vực phòng bệnh. Năm 1550, Cardan- người Ý đã mổ lấy 18 viên sỏi
thận trên một phụ nữ bị áp xe vùng mạn sườn thắt lưng. Từ đó đến nay, điều trị
ngoại khoa sỏi thận phát triển song song với điều trị nội khoa và đã thu được những
thành tựu to lớn, nhất là trong những năm 1960-1980.
Cho tới những năm 80 của thế kỷ 20, việc điều trị sỏi tiết niệu nói chung và
sỏi thận nói riêng vẫn gặp rất nhiều khó khăn với một tỉ lệ đáng kể cần phải mổ mở
và nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra. Với những thành tựu vượt bậc
trong các lĩnh vực: chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ
phá sỏi…từ sau năm 1980 trở lại đây, các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn
lần lượt được ra đời như: tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản
ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận, và tán sỏi
ngồi cơ thể bằng sóng xung đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân mổ mở, chỉ còn
khoảng 1-3%. Sự xuất hiện của các kỹ thuật này có thể được coi như một cuộc cách
mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu.
Ở Việt Nam cho tới nay mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể song điều trị sỏi
thận bằng phẫu thuật mở vẫn chiếm tỉ lệ khơng nhỏ. Tính chất bệnh lý sỏi thận ở
Việt Nam rất phức tạp: sỏi có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong thận, thành phần
hóa học của sỏi chủ yếu là oxalat calci và phosphate calci (60-90%). Người bệnh
thường đến muộn với sỏi to và nhiều biến chứng.
Nói chung, với nhiều phương pháp như hiện nay việc điều trị sỏi thận khơng
cịn khó khăn nhưng hầu hết các phương pháp này mới chỉ điều trị hết sỏi chứ chưa

2
ngăn ngừa tái phát nên người bệnh phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo
lắng. Do đó, để điều trị triệt để bệnh sỏi thận, tránh tái phát cũng như hạn chế những
biến chứng nguy hiểm, nặng nề thì song song với phác đồ điều trị hợp lý việc chăm
sóc NB trước, trong và sau khi phẫu thuật cũng như việc cung cấp những kiến thức
cơ bản cho NB đóng một vai trị nhất định. Phẫu thuật mở thận lấy sỏi được tiến
hành thường quy ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về
bệnh. Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi chưa có
nghiên cứu nào đề cập. Chính vì thế chúng tơi tiến hành chun đề để phần nào
đóng góp vào đánh giá hiệu quả chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi, chúng
tơi tiến hành tìm hiểu chun đề: “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận
lấy sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” với mục tiêu: Mơ tả thực
trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại thận tiết
niệu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thận [6], [9]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Mỗi người gồm hai thận, nằm sau phúc mạc trong góc xương sườn XI và cột
sống thắt lưng ngay trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm.

1. Tuyến thượng thận 2. Thận 3. Động mạch thận
4. Tĩnh mạch thận 5. Niệu quản
Hình 1.1. Hình thể ngồi của thận
- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt trơn láng được bọc trong một bao xơ
dễ bóc tách. Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực.

- Mặt trước lồi, nhìn ra trước và ra ngồi.
- Mặt sau phẳng nhìn ra sau và vào trong.
- Bờ ngoài lồi.
- Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động
mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua.
- Hai cực là cực trên và cực dưới.
- Mỗi thận nặng 150 gram, cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm. Trên phim X
quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống.
1.1.1.2. Hình chiếu
1.1.1.2.1. Phía trước


4
- Thận trái: rốn thận ngang mức môn vị, cách đường giữa 4 cm. Cực dưới
nằm trên đường ngang qua 2 bờ sườn.
- Thận phải: rốn và cực dưới hơi thấp hơn phần này.
1.1.1.2.2. Phía sau
- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1. Cực trên: ngang
bờ trên xương sườn XI. Cực dưới: cách điểm cao nhất của mào chậu 5cm.
- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI. Cực dưới cách mào
chậu 3cm.
1.1.1.3. Mạc thận
- Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc, gọi là
mạc thận, phía trên mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách hai cơ quan này.
- Mạc thận có hai lá trước và sau. Giữa mạc thận và bao xơ thận là một lớp
mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận. Phía ngồi mạc thận có một lớp mỡ khác gọi là
mỡ cạnh thận.
1.1.1.4. Liên quan
1.1.1.4.1. Phía trước
- Thận phải: ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng

ngang. Ðầu trên và phần trên bền trong liên quan với tuyến thượng thận phải. Bờ
trong và cuống thận liên quan phần xuống của tá tràng. Mặt trước liên quan với
vùng gan, góc kết tràng phải và ruột non.
- Thận trái: ở phía sau phúc mạc có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo
phía trước. Ðầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Phần dưới liên quan với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng và lách, góc kết tràng trái,
phần trên kết tràng trái và ruột non.
1.1.1.4.2. Phía sau
- Phía sau có xương sườn XII nằm ngang ở phía sau chia thành 2 tầng là tầng
ngực và tầng thắt lưng:
- Tầng ngực liên quan xương sườn 11, 12, cơ hoành và ngách sườn hoành
của ổ màng phổi.


5

1. Tuyến thượng thận 2. Gan 3. Góc kết tràng phải 4. Hỗng tràng 5. Dạ
dày 6. Lách 7. Tụy tạng 8. Kết tràng 9. Hỗng tràng
Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận
1.1.1.5. Hình thể trong
1.1.1.5.1. Ðại thể
- Thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần
kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ. Bao quanh xoang thận là nhu
mơ thận có hình bán nguyệt.
- Xoang thận: thơng ra ngồi rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi
lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Ðầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh
niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Xoang thận chứa bể thận, đài thận cũng như mạch
máu, tổ chức mỡ. Mỗi thận như vậy có khoảng 7 - 14 đài thận nhỏ. Các đài thận nhỏ
họp thành 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn tạo thành bể thận.
- Nhu mơ thận gồm có hai phần là tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình

nón gọi là tháp thận, đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo
nên nhú thận, phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận, phần 2 cực thận
có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú; Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô nằm giữa
các tháp thận và tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi.


6

1. Bể thận

2. Tháp thận 3. Đài thận nhỏ 4. Vỏ thận

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua bể thận
1.1.1.5.2. Vi thể
- Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị thận
gồm:
- Tiểu thể thận: có 2 phần là một bao ở ngồi xung quanh là cuộn mao mạch.
- Hệ thống ống sinh niệu: gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống
thu nhập.
- Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn.
- Quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỳ thận.
1.1.2. Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7]
1.1.2.1. Cơ chế bài tiết của thận:
1.1.2.1.1. Cơ chế lọc ở cầu thận:
- Máu vào tiểu cầu thận được lọc sang bọc Bowman thành nước tiểu đầu, nhờ
áp lực lọc: PL=P-(Pk+PTT).
+ P: Là huyết áp trong mao mạch cầu thận, có tác dụng đẩy nước và các chất
hòa tan từ lòng mạch sang bọc Bowman. Bình thường khoảng 75 mmHg.
+ PK: Là áp lực keo trong huyết tương, do nồng độ Protein hòa tan trong huyết
tương tạo nên. Có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan trong lòng mạch, khoảng

30 mmHg.
+ PTT: Là áp lực thủy tĩnh trong bọc Bowman, khoảng 6 mmHg có tác dụng
đẩy nước tiểu vào mao mạch.
- Muốn lọc được thì PL> 0à P > PK + PTT


7
- Thành phần nước tiểu đầu gần giống huyết tương, trừ Protit và Lipit khơng
có trong nước tiểu đầu vì phân tử lượng lớn không qua được màng lọc.
- Khi tổn thương tiểu cầu thận các chất có phân tử lượng lớn có thể qua
được.
- Mỗi ngày có khoảng 180 lít máu qua thận và thận lọc được 170 lít nước
tiểu đầu.
1.1.2.1.2. Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận:
Tái hấp thu:
- Ở ống lượn gần: Tái hấp thu 85% nước, toàn bộ Glucose.
- Quai Henlé: Tái hấp thu nước.
- Ống lượn xa: Tái hấp thu nước và muối.
- Sau giai đoạn này 99% lượng nước được tái hấp thu, cịn khoảng 1,2 - 1,7
lít nước tiểu thải ra ngoài.
- Thận đào thải toàn bộ chất độc, chất cặn bã: Ure, Creatinin, amoniac.
Bài tiết tích cực: Ống thận bài tiết tích cực chất độc, chất cặn bã để đào thải ra
ngoài.
1.1.2.2. Chức năng sinh lý của thận:
- Đào thải chất độc, chất cặn bã, thông qua quá trình tạo nước tiểu ở đơn vị
thận.
- Điều hòa các thành phần máu:
+ Điều hòa nước: Khi uống nước, lượng nước trong máu tăng, thận tăng đào
thải nước (đái nhiều lên) để duy trì lượng nước trong máu là 90%.
+ Điều hoa nồng độ Natriclorua: Khi NaCl trong máu tăng, thận tăng đào thải

để duy trì nồng độ NaCl trong máu 0,6%.
+ Điều hòa sản sinh hồng cầu: Khi số lượng hồng cầu giảm, thận tiết ra
Erythropoietin kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu.
- Điều hịa pH máu: Bình thường 7,36 đến 7,38. Khi pH máu giảm (toan hóa),
thận tăng cường bài tiết NaH2PO4 và ngược lại, khi pH máu tăng (kiềm hóa), thận
sẽ tăng cường đào thải Na2HPO4.
- Điều hịa huyết áp: Thận tiết rRenin khích thích hệ thống Angiotensinogen.
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu:
1.1.2.3.1. Lưu lượng máu và huyết áp:


8
- Khi lưu lượng máu đến thận tăng, sẽ tăng bài tiết nước tiểu.
- Khi huyết áp giảm, lượng máu đến thận giảm, giảm bài tiết nước tiểu.
1.1.2.3.2. Thành phần hóa học của máu:
- Khi uống ít nước, lượng nước tiểu ít nhưng đặc do các chất cị cơ đặc.
- Ăn nhiều muối, nồng độ muối trong nước tiểu tăng.
1.1.2.3.3. Các tuyến nội tiết:
- Thùy sau tuyến yên tiết ra ADH làm tăng tái hấp thụ nước ở ống thận, ví vậy
số lượng nước tiểu ít. Nếu giảm chức năng thùy sau tuyến yên, lượng ADH giảm
gây ra bệnh đái tháo nhạt.
- Tuyến thượng thận:
+ Vỏ thượng thận tiết ra Corticoides (cortison, Aldosteron) làm tăng tái hấp
thu muối ở ống thận nên làm giảm số lượng nước tiểu.
+ Tủy thượng thận tiết ra Adrenalin làm tăng huyết áp, tăng lượng nước tiểu.
1.1.2.3.4. Thần kinh:
- Kích thích thần kinh giao cảm làm ngừng hoặc giảm bài tiết nước tiểu.
- Vỏ não: Lo lắng, hồi hộp làm lượng nước tiểu tăng.
1.1.2.3.5. Các thuốc:
- Trợ tim: Tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng lưu lượng máu và huyết áp

làm lượng nước tiểu tăng.
- Lợi tiểu (tây y): Có tác dụng làm giãn mao mạch thận, giảm tái hấp thu nước
ở ống thận, nước tiểu tăng. Các thuốc lợi tiểu đông y cũng làm tăng số lượng nước
tiểu.
- Dung dịch ưu trương (Glucose 205, 30%) có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu nên
làm tăng lượng nước tiểu.
1.1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh sỏi thận [2], [7]
1.1.3.1. Cấu trúc sỏi
Sỏi niệu không phải chỉ được tạo nên bởi sự kết tinh đơn thuần của các tinh
thể vô cơ như một khối đá thiên nhiên.


9

Hình 1.4. Các loại sỏi thận
Sỏi niệu gồm một chất nền căn bản trong đó chức đầy các tinh thể, vật lạ, các
mảnh, xác tế bào chết ngay cả vi trùng. Trong phần lớn các loại sỏi, các tinh thể sắp
xếp thành những vịng đồng tâm giống như hình ảnh cắt ngang một thân cây mà cấu
trúc nhân sỏi không nhất thiết phải có cùng cấu tạo giống như lớp ngồi. Tuy nhiên
chúng ta khơng thể dựa trên số vịng này để tính tuổi của sỏi như người ta có thể
tính được tuổi của cây dựa trên các vịng ấy.
Hiện nay, người ta biết nhiều về sinh học của các tinh thể trong nước tiểu hơn
là chất nền căn bản nhưng cần nhớ rằng chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng
trong nguyên nhân sinh sỏi.

Hình 1.5. Các vị trí sỏi thận
1.1.3.2. Sinh lý bệnh
- Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và
thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi.

10
- Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay
Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine.
1.1.3.2.1. Sự gia tăng bài tiết các chất hịa tan vào nước tiểu:
- Calcium: bình thường với chế độ ăn ít Calci, lượng Calci bài tiết vào nước
tiểu khoảng 100-175mg/24giờ. Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, f-romage. Các
nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm:
+ Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci.
+ Nằm bất động lâu ngày.
+ Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương: cường tuyến cận giáp ung thư di căn
xương, u tủy...
+ Dùng nhiều Vitamine D: gây tăng hấp thu Calci từ ruột do đó Calci niệu
tăng.
+ Một số bệnh lý nội khoa thận.
+ Tiểu Calci vơ căn với Calci máu bình thường.
- Oxalat: Ít nhất 50% sỏi niệu có cấu trúc là Calcium Oxalat. Thực phẩm chứa
nhiều Oxalat là ngũ cốc, cà chua…vv. Tuy nhiên, hạn chế các loại này ít ảnh hưởng
đến việc phịng ngùa sỏi Oxalat vì nội sinh là nguồn gốc chính sinh ra sỏi Oxalat
đặc biệt trong một số bệnh di truyền có khiếm khuyết trong chuyển hóa acid
Glyoxylic, bệnh kém hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ quá nhiều ruột...
- Cystine: Tiểu Cystine do rối loạn di truyền, sỏi này rất hiếm.
- Acid Urique: Có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate: Tăng acid urique
niệu: Do dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique như tôm, cua... hoặc
trong trường hợp hóa trị liệu một số bệnh như bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu.
Nước tiểu toan hóa Lưu lượng nước tiểu giảm.
- Silicon Dioxyde: Hiếm gặp, do sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat
để điều trị loét dạ dày tá tràng.
1.1.3.2.2. Các thay đổi về lý tính:
Giảm lưu lượng nước tiểu do uống ít nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu

chảy, những việc làm nặng nhọc.... làm cho nồng độ các loại muối và các chất hữu
cơ gia tăng.pH nước tiểu: bình thường pH nước tiểu là 5,85. pH này bị ảnh hưởng
bởi thức ăn và bị thay đổi khi dùng các chất acid hay kiềm. Các loại vi khuẩn phân
hủy urê tạo ra Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm mạnh (pH=7,5).


11
Các muối vơ cơ kém hịa tan trong mơi trường kiềm (Cacium Phosphate ở pH =
7,5).
Chất Colloid nước tiểu: Theo một số tác giả chất này giúp cho các muối vơ cơ
kết dính nhau khi nồng độ của chúng q bão hòa.
Nước tiểu tốt (Good Urine) và nước tiểu xấu (Evil Urine). Howard nhận thấy
có một số loại nước tiểu giúp cho sự hình thành sỏi song có một số khác lại ngăn
cản sự tạo sỏi. Tuy nhiên Evil Urine có thể trở thành Good Urine nếu cho Phosphate
3 - 6g/ngày. Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate trong ruột nên bị chống chỉ
định nếu muốn phòng ngừa sự tạo sỏi Calcium.
Ổ - Nhân - Lõi (nidus, nucleus, core): từ những nơi này sự kết tủa xảy ra.
Randall thấy rằng các mảng Calci hóa (Randall's plaques) thường thấy ở vùng nhú
thận và nghĩ rằng chúng tạo nên từ sự tổn thương các tế bào của ống thu thập do
nhiễm trùng ở nơi nào đó. Ơng giả thuyết rằng khi niêm mạc phủ trên các mảng này
bị lở loét, lớp Calci khi đó sẽ tạo thành một nhân giúp cho các chất không hịa tan
của nước tiểu dính vào đó. Các vật thể khác có thể đóng vai trị nhân sinh sỏi gồm
cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ trong hệ niệu...
Do vậy, cần phân chất tồn thể cục sỏi vì thành phần hóa học của lớp ngồi có
thể khác nhân sỏi ở trong, là yếu tố quan trọng tạo sỏi.
Bế tắc:
Bất thường cơ thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu
thuận lợi cho các nguy cơ tạo sỏi.
Sỏi tạo ra do nguyên nhân này hoặc nguyên nhân số 3: sỏi cơ quan. Còn sỏi
do hai nguyên nhân đầu gọi là sỏi cơ thể vì khơng có bất thường hay vật lạ nào

được tìm thấy trên hệ niệu.
1.1.4. Phân loại sỏi
1.1.4.1. Theo thành phần hóa học:
1.1.4.1.1. Calcium Phosphate: Có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những
khối sỏi lớn như san hơ. Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không
sửa soạn.
1.1.4.1.2. Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm
trùng niệu, thường tạo sỏi san hơ có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng
độ cản tia kém hơn.


12

Hình 1.6. Sỏi phốt phát
1.1.4.1.3. Calcium Oxalate: Thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx
không sửa soạn.
1.1.4.1.4. Cystine: Sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đơi khi tạo sỏi
san hơ, cho hình ảnh cản quang đồng nhất có dạng trịn trơn láng.
1.1.4.1.5. Urate: Có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên
không thấy được trên phim bụng không sửa soạn. Trên UIV cho hình ảnh một bóng
đen, hình ảnh khuyết nằm ở đài bể thận.
1.1.4.2. Theo vị trí:
- Sỏi nhu mơ thận
- Sỏi đài thận
- Sỏi bể thận
- Sỏi đài – bể thận
- Sỏi niệu quản – bể thận
1.1.5. Triệu chứng [2], [7]
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau vùng mạng sườn thắt lưng
+ Đây là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm trên 90% số BN, đây cũng là lý do
chính BN đi khám bệnh.
+ Đau biểu hiện 2 mức độ
Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột sau
lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là đau dữ
dội từng cơn đau lan xuống vùng bẹn sinh dục khơng có tư thế giảm đau. Khi nghỉ
ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau (thường gặp trong sỏi niệu quản).


13
Đau mạn tính: bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng
thắt lưng (một bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này
thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc khơng hồn tồn.
- Đái ra máu
+ Đặc điểm: bình thường sỏi gây đái máu vi thể, sau vận động tính chất đái
máu tăng, xuất hiện đau và đái máu đại thể tồn bãi, nước tiểu có màu hồng như
màu nước rửa thịt, khơng có máu cục.
+ Nguyên nhân: sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc biểu mô đường niệu
- Đái ra sỏi: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng rất có giá trị chẩn đốn.
- Một số triệu chứng khác (của biến chứng)
+ Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những người
bệnh thận ứ mủ.
+ Thận ứ mủ do sỏi điển hình có tình trạng đái đục kiểu phong cầm:
+ Khi bệnh nhân sốt cao, đau nhiều vùng thận: đái nước tiểu trong do mủ từ
thận không xuống dưới được
+ Khi đái đục, đau và sốt giảm, các triệu chứng cứ thế diễn biến theo từng đợt.
+ Đái buốt: khi có nhiễm khuẩn niệu.
+ Đái rắt: khi có nhiễm khuẩn niệu.
+ Sốt: gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn niệu nặng, thường là sốt

cao có rét run
+ Huyết áp tăng cao.
1.1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu chạm thận (+): khi thận giãn to.
- Dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to, khơng viêm dính với thành lưng.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, dưới đau: khi sỏi niệu quản nằm tương
ứng vị trí đó
- Có thể thấy thận to nổi gồ thành bụng.
- Dấu hiệu rung thận (+): khi thận ứ mủ.
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.2.1. Chụp X Quang
- Chụp thận không chuẩn bị: Hình cản quang nằm vùng hố thận, chẩn đốn
chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hơ, hình mỏ vẹt.


14
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse):: Hình trống
thuốc, chức năng thận kém, giãn đài bể thận.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Computer tomo graphie): Xác định các tổn thương
như thận thường, UIV nhưng ở mức độ chính xác hơn. Ngồi ra đánh giá tình trạng
nhu mô thận, giãn đài bể thận.
1.1.5.2.2. Siêu âm: xác định được hình ảnh và kích thước sỏi cản âm trên thận,
niệu quản; Kích thước của thận; Độ giãn của đài bể thận; Độ dầy mỏng nhu mô thận
1.1.5.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu
- HC, BC trong nước tiểu nhiều
- Các tinh thể như oxalat, phosphat trong nước tiểu nhiều
- XN công thức máu: HC thấp khi: thận mủ, suy thận, đái máu kéo dài, hoặc do
suy thận. BC máu tăng cao gặp khi nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm bể thận cấp.
- XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận.
- Đồng vị phóng xạ: đánh giá chức năng thận

- Cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu.
1.1.6. Các biến chứng của sỏi thận
- Giãn đài bể thận và thận ứ niệu: Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài
xuất nước tiểu gây ứ trệ đường niệu phía trên dẫn đến giãn đài bể thận, sau đó ứ
nước tăng dần nên làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng suy
giảm dần chức năng thận và mất hồn tồn chức năng thận nếu khơng được xử trí
kịp thời.
- Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: như viêm bể thận thận, viêm khe thận.
Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hoặc hư mủ thận. Nặng
hơn có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo
thận, HA cao.
- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu
hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề. Có thể gặp suy thận cấp hoặc
suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm
của sỏi.
- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây chít hẹp
đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi.


15
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1- Điều trị [4]
Tuỳ theo vị trí, kích thước, thành phần hố học của sỏi, chức năng của thận và
sức khoẻ của người bệnh mà có những chỉ định phù hợp.
1.2.1.1- Điều trị nội khoa.
Chủ yếu là chống viêm, lợi niệu. Nếu sỏi bé thì có thể tự ra được. Riêng sỏi bể
thận mà thành phần hố học là acide urique thì có thể điều trị bằng thuốc tan sỏi cho
kết quả tốt.
Trong y học cổ truyền, các thuốc dùng để điều trị sỏi tiết niệu là các loại cây lá

có tác dụng chủ yếu là lợi tiểu và chống viêm. Châm cứu có tác dụng dãn cơ.
1.2.1.2- Các phương pháp hiện đại ít sang chấn.
Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) dùng cho những trường hợp sỏi thận có kích
thước nhỏ hơn 2cm, chức năng thận cịn tốt, thận chưa dãn to, khơng có nhiễm
khuẩn niệu và lưu thơng niệu quản tốt. Phương pháp này có tỷ lệ thành cơng đạt tới
95-98%, có thể tiến hành tán từ 1 đến 3 lần. Một số biến chứng và tai biến có thể
gặp là chảy máu, ứ tắc niệu quản do mảnh sỏi vụn. Ngoài ra hiện tượng ứ máu dưới
bao, xuất huyết trong nhu mô thận cũng được ghi nhận và cần có thời gian để theo
dõi hậu quả của nó.
Lấy sỏi qua da (PNL) là phương pháp được áp dụng với những sỏi có kích
thước lớn khơng có chỉ định tán sỏi ngồi cơ thể. Cùng với tán sỏi ngồi cơ thể, chỉ
cịn 1 số rất ít bệnh nhân (5%), là phải mổ mở để lấy sỏi tại các nước phát triển. Lấy
sỏi qua da có thể áp dụng được trên bệnh nhân có dãn thận nhẹ. Với những trường
hợp sót sỏi sau kỹ thuật, tán sỏi ngoài cơ thể là 1 phương pháp bổ xung rất tốt.
Qua nội soi niệu quản, 1 số tác giả cũng đã tiến hành lấy sỏi thận bằng cách sử
dụng đầu bắn để tán sỏi. Tuy nhiên phương pháp này có rất nhiều hạn chế bởi cấu
trúc hình thái của đài bể thận. Nó chủ yếu được dùng cho điều trị sỏi của niệu quản.
Mặt khác nó cịn được dùng để gắp những mảnh sỏi tắc lại ở niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể hay trong cơ thể.
1.2.1.3- Phẫu thuật lấy sỏi.
Để lấy sỏi, người ta có thể rạch bể thận, rạch nhu mô thận, bổ đôi thận theo
đường dọc hoặc chiều ngang. Nếu sỏi tập trung tại 1 hệ thống đài mà nhu mơ thận ở
đó đã mỏng thì người ta vừa lấy sỏi vừa cắt bỏ phần thận hỏng đó đi.


16
- Chỉ định chung:
Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn khơng
mang lại kết quả thì đều có chỉ định mổ lấy sỏi.
- Chỉ định tuyệt đối:

Khi bệnh nhân chỉ có 1 thận (do dị tật) hoặc thận kia câm, chỉ còn 1 thận làm
việc nhưng lại bị sỏi. Cần phải chuẩn bị thật tốt đối với những bệnh nhân này và
yêu cầu phải có những phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có máy lọc máu hỗ trợ.
Trong trường hợp cả 2 thận đều bị sỏi thì chỉ định mổ căn cứ vào nguyên tắc
sau: bên nào dễ mổ trước, bên nào phục hồi chức năng tốt hơn thì mổ trước. Trên
thực tế thường ưu tiên mổ bên dễ trước.
1.2.2. Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi [5], [8]
Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi cũng giống như NB sau phẫu
thuật khác việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, nhằm rút ngắn ngày
điều trị, tránh các biến trứng nhiễm trùng.
Tại phịng hồi sức:
1.2.2.1 Chăm sóc tư thế: Khi người bệnh cịn tác dụng thuốc vơ cảm tuỳ theo
phương pháp vơ cảm mà cho người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật, những
ngày sau cho người bệnh nằm tư thế Foley làm giảm đau vết mổ
Mục đích: Là theo dõi để phát hiện sử lý kịp thời các biến chứng trong giai
đoạn hồi sức ĐD cần phải:
- Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình 300 C:
- Đặt người bệnh nằm thẳng đầu bằng, mặt nghiêng về một bên trong 6h đầu,
- Kiểm tra lại đường truyền tỉnh mạch còn chảy khơng
1.2.2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ngày đầu tốt nhất theo dõi qua Monitor, đảm bảo
đường truyền tốt để duy trì huyết áp, hạ sốt cho người bệnh khi có sốt.
- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người
bệnh 1h/1lần.
- Kiểm tra hồ sơ giấy tờ cần thiết, số phim của người bệnh
- Khi chuyển người bệnh về khoa ngoại người giao và người nhận cần kí và
ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc


17

1.2.2.3 Chống nhiễm trùng vết mổ:
- Với người bệnh mổ đường tiết niệu nhiễm trùng vết mổ có nguy cơ cao vì
thế thay băng vết mổ đảm bảo vơ khuẩn, theo dõi vết mổ hàng ngày, nếu vết mổ tấy
đỏ, cắt chỉ sớm, vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ:
1.2.2.4 Theo dõi 24h đầu:
- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh
- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ 3h/1l ần
- Thực hiện y lệch thuốc điều trị
- Lập bảng thheo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra, nước tiểu 24h (màu sắc,
số lượng, tính chất)
Tập cho BN vận động sớm tại gường như trường hợp mổ cắt thận, mổ bàng
quang, với trường hợp mổ lấy sỏi thận, tiết niệu cần cho BN vận động muộn
- Làm các xét nghiệm theo y lệch
1.2.2.5 Theo dõi các ngày sau:
- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ
- Triệu chứng
+ Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh, HA hạ (chảy máu năng). Lưu ý BN có tiền sử cao HA
+ Sonde - NĐBQ có máu đỏ, máu cục, tắc ống thông niệu đạo bàng quang
+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocdit giảm
- Xử trí: Bơm rữa lấy máu cục trong bàng quang
- Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
+ Chống viêm phổi, loét cho BN.
- Vỗ dung lồng ngực, xoa vùng tỳ đè, cho BN nằm đệm chống loét.
1.2.2.6: Hội chứng nhiễm khuẩn:
- Da niêm mạc nhợt
- Sốt cao rét run
- Mạch nhanh, HA hạ khi có mhiễm khuẩn máu:
- Xử trí: Cấy máu, ni cấy vi khuẩn, dịch mủ
- Báo bác sỹ và thực hiện y lệch điều trị

1.2.2.7. Chăm sóc ống dẫn lưu sonde niệu đạo - Bàng quang: