Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

CAO THỊ THẮM

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

CAO THỊ THẮM

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
ThS.Bs.TRẦN HỮU HIẾU

NAM ĐỊNH - 2019

i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này, tơi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cơ, các anh chị,
của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lịng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Điều Dưỡng
Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn
thiện chun đề tốt nghiệp.
Bộ mơn Điều dưỡng người lớn ngoại khoa và các thầy cô tham gia giảng dạy
lớp Điều dưỡng Chuyên khoa I khóa 6 Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và
đặc biệt cám ơn sâu sắc đến ThS. BS Trần Hữu Hiếu - Người thầy đã tận tình dìu
dắt, chỉ bảo trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn tơi trong q trình học tập và thực hiện
chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể
Khoa Chấn thương I - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong q trình học tập. Tơi xin chân thành cám ơn bạn bè, đồng nghiệp
đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học vừa qua.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết
lịng động viên và ủng hộ tơi trong suốt q trình học tập và cơng tác.
Phú Thọ, ngày 25 tháng 12 năm 2019
Học viên

Cao Thị Thắm


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn của
Thạc sỹ, Bác sỹ Trần Hữu Hiếu. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực

chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự
gian lận nào tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình.
Phú thọ, Ngày 25 tháng 12 năm 2019
Học viên

Cao Thị Thắm


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1................................................................................................................. 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm .......................................................................... 5
1.1.3. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân ............................................................ 6
1.1.4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày..................... 7
1.1.5. Biến chứng ............................................................................................. 8
1.1.6. Điều trị ................................................................................................... 9
1.1.6.1. Điều trị không phẫu thuật..................................................................... 9
1.1.6.2. Điều trị bằng phẫu thuật ........................................................................ 10
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 10
1.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh .......................................................... 10
1.2.2. Chẩn đốn chăm sóc ............................................................................. 11

1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ......................................................................... 11
1.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ............................................................... 12
1.2.5. Đánh giá ............................................................................................... 14
1.2.6. Giáo dục sức khỏe ................................................................................ 14
Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 15
2.1. Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ................................................. 15
2.2. Kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa Chấn
thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ .................................................... 17
2.3. Tình hình chăm sóc sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân tại khoa chấn
thương 1 - BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 ...................................................... 26
2.3. 1. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: ............................................................... 26
2.3.2. Theo dõi chi sau phẫu thuật .................................................................. 27


iv
2.3.3. Chăm sóc dẫn dẫn lưu........................................................................... 27
2.3.4. Chăm sóc vết mổ: ................................................................................. 28
2.3.5. Chăm sóc dinh dưỡng ........................................................................... 29
2.3.6. Chăm sóc vận động............................................................................... 30
2.3.7. Chăm sóc vệ sinh cá nhân ..................................................................... 32
2.3.8. Giáo dục sức khỏe ................................................................................ 32
2.4. Các ưu điểm, nhược điểm............................................................................ 33
2.4.1. Ưu điểm................................................................................................ 33
2.4.2. Tồn tại .................................................................................................. 33
2.4.3. Nguyên nhân ........................................................................................ 33
Chương 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ............................................................... 35
3.1. Đối với Bệnh viện ....................................................................................... 35
3.2. Đối với khoa ............................................................................................... 35
3.3. Đối với người điều dưỡng viên:................................................................... 35
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 37

1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh ..................................................... 37
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau sau mổ
gãy xương cẳng chân tại khoa Chấn thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
năm 2019. ....................................................................................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 38


v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

KTV

Kỹ thuật viên

ĐH

Đại học

TT

Trung tâm

h

Giờ

HST

Huyết sắc tố

SLBC

Số lượng bạch cầu

CTM

Công thức máu

M, To, HA,NT

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

TT-BYT

Thông tư - Bộ Y tế

XCC

Xương cẳng chân

PHCN

Phục hồi chức năng

BVĐK

Bệnh viện đa khoa


vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Xương cẳng chân .................................................................................... 3
Hình 1. 2. Mạch máu ni xương chày ................................................................... 5
Hình 1. 3. Thiết đồ cắtngang1/3dưới cẳng chân ...................................................... 5
Hình 1. 4. Sơ đồ các khoang cẳng chân................................................................... 6
Hình 1. 5. Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân ............ 8
Ảnh 2. 1. Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ ........................................................... 16
Ảnh 2. 2 Theo dõi chi sau phẫu thuật ..................................................................... 27
Ảnh 2. 3 Chăm sóc dẫn lưu.................................................................................... 28
Ảnh 2. 4 Rút dẫn lưu ............................................................................................. 28
Ảnh 2. 5 Điều dưỡng thay băng vết mổ ................................................................. 29
Ảnh 2. 6 Điều dưỡng tư vấn hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh .......... 30
Ảnh 2. 7 Tập vận động khớp cổ chân..................................................................... 30
Ảnh 2. 8 Nâng chân cho NB, cho NB tập gập duỗi nhẹ cảng chân ......................... 31
Ảnh 2. 9 Điều dưỡng hướng dẫn NB tập đi............................................................ 31
Ảnh 2. 10 Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh .......................... 32


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên
nhân như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao. Theo thống kê của
Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh năm 1993, gãy 2 xương

cẳng chân chiếm 9% tổng số các gãy xương, trong đó 30% là gãy xương hở. Một
thống kê khác ở Mỹ, hồi cứu 6.965 trường hợp gãy xương chi dưới (10/1986 9/1993) thì gãy 2 xương cẳng chân có 559 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,6%. Trong gãy
thân 2 xương cẳng chân, số bệnh nhân gãy ở đoạn 1/3 dưới chiếm tỷ lệ khá cao,
khoảng từ 30 - 35% tổng số.
Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể đi
lại đều dồn xuống xương chày, vì thế trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân người ta
chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi quan tâm
tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương mác.
Trong những năm gần đây, phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt dần
thay thế phương pháp kết xương bằng đinh Kuntscher và nẹp vít. Kết xương bằng
đinh nội tủy có chốt đảm bảo cố định vững ổ gãy, chống được di lệch xoay, di lệch
chồng theo trục và giảm được nguy cơ lộ ổ gãy và phương tiện kết xương.
Ở Việt nam, kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương
chày đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện với nhiều loại đinh có chốt
khác nhau như đinh SIGN, đinh Sanametal, đinh Xinrong Best, đinh IMF…và
kết quả thu được khá tốt.
Từ năm 2010 đến nay, khoa Chấn thương 1 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
đã áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị gãy kín thân 2 xương
cẳng chân và thu được kết quả rất khả quan.
Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì
quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trị quan trọng
trong việc phục hồi lại các chức năng của cẳng chân. Đặc biệt là trong giai đoạn
sớm sau mổ nếu người bệnh được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo
điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của người bệnh.
Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy xương cẳng chân,
nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh


2
sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện

chun đề:
“Chăm sóc người bênh sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa Chấn
thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ”
Với mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương
cẳng chân tại khoa Chấn thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019.


3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Xương chày là xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ở
trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S.
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới
thì chuyển thành hình trịn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương. Xương chày có ba
mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau). Mặt trong chỉ có da che phủ, khơng có gân
cơ. Mặt ngồi có các cơ khu cẳng chân trước che phủ. Mặt sau xương chày ở 1/3
trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám cơ dép hay đường
chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ ni xương, nơi động mạch nuôi xương chày
(tách từ động mạch chày sau) đi vào ni xương chày[6], [8].
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương.
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngồi có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.
+ Đầu trên xương chày có hình khối vng, có mâm chày khớp với lồi cầu
xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngồi.
Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày có dây chằng bánh chè
bám vào[6], [8].

Hình 1. 1. Xương cẳng chân
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2004)


4
Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vng. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh
chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngồi có diện khớp với xương
mác, mặt trong là mắt cá trong[6], [8].
* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp,
ở giữa là xương cứng. Theo Campbell, kết xương bằng đinh nội tủy chỉ phù hợp
với gãy 1/3 giữa với đường gãy ngang. Xương chày người Việt Nam có độ dài
trung bình là 33,2 cm. Ống tủy ở đoạn đầu dưới xương chày khơng phải là hình
khối trụ trịn, đường kính trước - sau ngắn hơn đường kính trong - ngồi. Đường
kính trung bình từ trên xuống ở các vị trí: cách sụn trần chày 6 cm thì đường kính
trước - sau là 16,95 ± 1,99 mm, đường kính trong - ngồi là 15,98 ± 2,24 mm;
cách 4 cm thì đường kính trước - sau là 20,18 ±2,11mm, đường kính trong - ngồi
20,47 ± 2,41mm; cách 2cm thì đường kính trước – sau là 27,25 ± 2,99mm, đường
kính trong ngồi 28,36 ± 2,71mm[6], [8], [9].
- Xương mác:
Nằm ở phía ngồi xương chày, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to.
Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương
khi gãy vị trí này. Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài. Xương mác chỉ chịu 1/6
- 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền nhanh
hơn xương chày đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương
chày. Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh.
- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lực của cơ
thể. Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh
và cố định ổ gãy xương chày.
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3giữa và 1/3
trên xương chày.
- Động mạch hành xương.
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ.
Nói chung mạch máu ni xương rất nghèo. Do đó, gãy xương chày điều trị
gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày, dễ dẫn đến lộ xương,
khó liền.


5

Hình 1. 2. Mạch máu ni xương chày
*Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1976)[6].
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm

Hình 1. 3. Thiết đồ cắtngang1/3dưới cẳng chân
*Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1976)[6]
1.Cơ duỗi dài ngón 1

7. Cơduỗidàingón

13.Cơ gấp dài ngón 1

2.Bó mạch TK chày

8. Xươngmác

14.Gân gót

3. Mạcbọccẳng chân

9. Cơ mácdài

15. Bó mạch TK chày sau

4. Thầnkinhmác nông

10. Cơ mácngắn

16. Cơchàysau

5. Cơchàytrước

11. Tĩnhmạchhiểnbé trước

17. Thầnkinhhiển

6. Xươngchày

12. TKbìbắpchân

18. Tĩnhmạchhiểnlớn


6
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương.
Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da không có cơ che phủ. Lớp da
ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên bề
mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, khơng có đệm ở dưới, vì thế khi gãy xương
lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng. Các đầu xương gãy làm căng lớp da như

căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương, viêm xương.
1.1.3. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân
Cẳng chân có 4 khoang:
- Khoang cẳng chân trước ngoài.
- Khoang cẳng chân trước.
- Khoang cẳng chân sau nơng.
- Khoang cẳng chân sau sâu.

Hình 1. 4. Sơ đồ các khoang cẳng chân
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2004)[11]
Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông
cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy 2
xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các khoang,
sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong khoang do chấn
thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang. Do thành các khoang dày,
chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến hội chứng
chèn ép khoang (CEK).


7
1.1.4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày
1.1.4.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
Cơ chế chấn thương gây gãy thân xương chày hoặc kèm theo gãy xương
mác:
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí
gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức. Trong
cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn,
nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là
cao hơn.

- Cơ chế chấn thương gián tiếp:Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế
xoắn vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay
gặp là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày.
Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức
gãy xương chày.
So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị
tổn thương hơn [12].
1.1.4.2. Phân loại gãy thân xương chày
Phân loại gãy xương có vai trị rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh
hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến
tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra. Trên cơ sở đó lựa chọn một phương
pháp điều trị thích hợp. Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các
phương pháp điều trị. Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân
xương chày đang được áp dụng.


8

Hình 1. 5. Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân
Loại A: xương chày gãy đơn giản.
- A1: gãy xoắn vặn đơn giản
- A2: gãy chéo vát (mặt gãy làm thành góc > 300).
- A3: gãy ngang (mặt gãy làm thành góc ≤ 300)
Loại B: xương chày gãy có mảnh hình chêm gồm:
- B1: gãy xoắn vặn có mảnh hình chêm.
- B2: gãy có mảnh hình chêm cả chu vi.
- B3: gãy có mảnh hình chêm cả đoạn xương.
Loại C : xương chày gãy phức tạp gồm:
- C1: gãy nhiều mảnh xoắn vặn.
- C2: gãy nhiều đoạn.

- C3: gãy nhiều mảnh trên cả một đoạn xương.
1.1.5. Biến chứng
1.1.5.1. Biến chứng toàn thân
Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là
do đau đớn và mất máu. Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị thương hoặc xuất hiện
sau gãy xương khoảng 4 - 5 giờ.
Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt
nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg,
có khi kẹt.


9
Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao.
1.1.5.2. Biến chứng tại chỗ
- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến
chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay,
vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở.
- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày
- Biến chứng chèn ép khoang cấp tính.
Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể
cả gãy kín hoặc gãy hở..
1.1.5.3. Các biến chứng muộn
- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị
gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột.
- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương đã gây khơng ít
khó khăn trong điều trị, đặc biệt là viêm khuyết phần mềm lộ xương [1], [2], [3],
[12].
1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Điều trị không phẫu thuật

1.1.6.1.1. Nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân xương chày đơn thuần
hoặc gãy cả 2 xương cẳng chân đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Chỉ định của phương pháp là gãy kín thân xương chày ở trẻ em khơng có
biến chứng, gãy kín khơng di lệch và gãy vững ở người lớn. Điều trị bảo tồn, bó bột
đùi bàn chân 12 - 15 tuần [1], [2].
1.1.6.1.2. Kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín thân xương chày khơng vững, gãy có nhiều
mảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều hoặc cần theo dõi biến chứng
chèn ép khoang, các tác giả chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên
tục với trọng lượng kéo từ 2 – 5kg, trong vòng từ 5 - 7 ngày vừa để nắn chỉnh các di
lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ. Khi hết giai đoạn theo dõi các biến chứng


10
cấp tính có thể xảy ra, sẽ tiến hành bó bột trịn kín ngay trên giá kéo, sau khi đã
kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy bằng X quang[1], [2].
1.1.6.2. Điều trị bằng phẫu thuật
1.1.6.2.1. Kết xương bằng cố định ngoài
Kết xương bằng cố định ngoài là phương pháp kết xương xa ổ gãy, không
đưa phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy.Áp dụng trong các trường hợp
gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều.
1.1.6.2.2.Kết xương bên trong
 Kết xương bằng nẹp vít
Trước đây khi chưa có đinh nội tủy cẳng chân, đối với các truờng hợp gãy
kín 2 XCC, kết xương nẹp vít là một phương pháp được chỉ định khá phổ biến.
 Kết xương nẹp khóa
 Kết xương bằng đinh nội tuỷ
1.2. Cơ sở thực tiễn

Chăm sóc người bênh sau mỗ gãy xương cẳng chân[12].
1.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh .
1.2.1.1. Tồn thân
- Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay khơng?
- Có hội chứng thiếu máu khơng?
- Có hội chứng nhiễm trùng khơng?
- Có tổn thương phối hợp khơng?
1.2.1.2. Tình trạng tại chỗ
* Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Nhận định xem người bệnh đau nhiều hay ít?
- Vị trí gãy, di lệch, gãy kín hay gãy hở?
- Người bệnh được thụt tháo phân chưa?
* Sau bó bột
- Xem người bệnh có khó thở chướng bụng hay khơng?
- Đái buốt, đái rắt khơng?
- Người bệnh có vận động được hay khơng?
- Chi tổn thương có sưng nề khơng?


11
- Nhận định bột: xem bột chặt hay lỏng, khô hay ướt, sạch hay bẩn,
có dấu hiệu chèn ép bột khơng, có gãy bột khơng?
* Sau phẫu thuật
- Xem mức độ sưng nề của chi tổn thương nhiều hay ít?
- Dẫn lưu chảy dịch nhiều hay ít?
- Vết mổ có khô hay nhiễm trùng?
- Vận động chi tổn thương?
1.2.1.3. Cận lâm sàng: Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc
1.2.1.4. Nhận định tiền sử bệnh, hồn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh

1.2.2. Chẩn đoán chăm sóc
1.2.2.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Sốc do đau và mất máu.
- Tổn thương phối hợp sau chấn thương
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở.
- Người bệnh có chỉ định bó bột hoặc phẫu thuật
1.2.2.2. Sau bó bột
- Nguy cơ chèn ép bột do sưng, nề chi gãy
- Nguy cơ viêm đường hô hấp, tiết niệu, loét do nằm lâu.
- Chậm liền xương do vận động kém, do bất động không tốt.
- Teo cơ cứng khớp do bất động chi dài ngày
1.2.2.3. Sau phẫu thuật
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, do nhiễm
trùng - nhiễm độc
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở
- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn
- Vận động, dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi
1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
1.2.3.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Phịng, chống sốc
- Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp
- Giảm nguy cơ viêm xương


12
- Chuẩn bị người bệnh bó bột hoặc phẫu thuật
1.2.3.2. Sau bó bột
- Loại trừ nguy cơ chèn ép bột.
- Chăm sóc, hạn chế biến chứng do nằm lâu.

- Giảm nguy cơ chậm liền xương.
- Chăm sóc vận động tránh teo cơ, cứng khớp
1.2.3.3. Sau phẫu thuật
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu
- Giảm nguy cơ viêm xương
- Giảm sưng nề chi bị tổn thương
- Chăm sóc về dinh dưỡng, chế độ tập vận động
- Thực hiện y lệnh điều tri
1.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
1.2.4.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
* Phòng chống sốc
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh
- Tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh
- Ủ ấm và thở Oxy (nếu người bệnh có khó thở)
- Băng cầm máu nếu gãy hở
- Nẹp bất động xương gãy
* Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp
- Bắt mạch mu chân gãy
- Bất động tốt trước khi vận chuyển người bệnh
- Sờ bắp chân để phát hiện xem bắp chân có căng khơng? Đồng thời quan
sát màu sắc các ngón chân xem có tím lạnh hay khơng?
* Giảm nguy cơ viêm xương: làm tốt công tác vệ sinh trước mổ và vô trùng
phòng mổ, các dụng cụ phẫu thuật.
* Lấy máu làm các xét nghiệm: cơng thức máu ( đánh giá tình trạng mất
máu), hóa sinh máu
1.2.4.2. Sau bó bột
* Loại trừ nguy cơ chèn ép bột

13
- Bó bột rạch dọc
- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu chèn ép bột và khám lại sau bó bột từ
12 – 24 giờ
- Theo dõi màu sắc, cảm giác, vận động và nhiệt các ngón chân.
* Chăm sóc hạn chế biến chứng do nằm lâu: giảm nguy cơ viêm phổi, nhiễm
trùng tiết niệu
- Cho người bệnh tập vận động sớm
- Uống nhiều nước
- Vỗ rung lồng ngực
- Vệ sinh thân thể.
* Giảm nguy cơ chậm liền xương
- Cho người bệnh ăn tăng các chất khoáng
- Vận động các ngón chân sau khi bó bột
- Hướng dẫn người bệnh vận cơ tĩnh.
* Tránh teo cơ, cứng khớp
- Tập vận động: 3 tuần sau bó bột tập nhấc gót, khép và dạng chân trên
giường. Từ 6 đến 8 tuần tập nhấc gót và đi nạng, 10 đến 12 tuần tháo bột và ngâm
chân vào nước muối ấm.
- Tập gấp duỗi gối và cổ chân sau tháo bột
1.2.4.3. Sau phẫu thuật kết hợp xương
* Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh
- Cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy
thuốc biết để xử trí kịp thời.
* Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu
- Thay băng vết mổ vô khuẩn
- Chú ý phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ.
- Rút dẫn lưu sau 24- 48 giờ.
* Giảm nguy cơ viêm xương

- Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh theo y lệnh
* Giảm đau sưngnề:


14
- Gác cao chân tổn thương trên khung Braune.
- Dùng thuốc giảm nề theo chỉ định
* Hướng dẫn chế độ tập vận động
- Khi người bệnh đỡ đau hướng dẫn tập vận động chủ động tại giường, vận
động bàn ngón chân, cổ chân, gấp duỗi gối.
- Người bệnh kết hợp xương chi dưới bằng nẹp vis trong khoảng 2 tháng đầu
đi lại bằng nạng nhưng không tỳ chân tổn thương xuống, 3 tháng trở đi tập đi lại
bình thường, lưu ý không dồn trọng lực vào chân tổn thương trước. Đối với kết hợp
xương bằng đinh nội tủy chi dưới thì sau khoảng 1 tháng có thể cho bệnh nhân đi lại
bình thường.
* Chăm sóc về dinh dưỡng
- Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương
- Ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng.
1.2.5. Đánh giá
Người bệnh gãy xương chi dưới đánh giá được chăm sóc tốt khi
- Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng.
- Chăm sóc tốt trong q trình bó bột, trước, trong, sau khi phẫu thuật xương.
- Được hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng tốt sau khi điều trị.
1.2.6. Giáo dục sức khỏe
- Giải thích, động viện người bệnh yên tâm điều trị
- Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện
- Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao
thông để tránh gãy xương.
- Biết cách sơ cứu gãy xương chi dưới đúng phương pháp để có thể hạn chế

được biến chứng do gãy xương chi trên gây ra.
- Hướng dẫn bệnh nhân, chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng
sau gãy xương chi dưới để hạn chế những di chứng sau gãy xương.


15

CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I. Bệnh viện có quy mơ
2000 giường bệnh, trong đó 900 giường pháp lệnh và 1100 giường bệnh xã hội hoá.
Tổng số cán bộ viên chức bệnh viện là 1566 người. Bệnh viện có 40 khoa, phịng,
trung tâm (26 khoa lâm sàng, 8 phòng chức năng, 6 khoa cận lâm sàng và 10 trung
tâm gồm: TT Đào tạo chỉ đạo tuyến, TT Khám bệnh chất lượng cao, TT Y dược cổ
truyền và PHCN, TT Tim mạch, TT Xét nghiệm, TT Huyết học truyền máu, TT
Ung Bướu, TT Đột quỵ, TT Thận lọc máu, TT Sản nhi). Bệnh viện có 1569 cán bộ
gồm: Bác sỹ và dược sy ĐH: 579 người; tốt nghiệp sau ĐH: 400 người; ĐD – nữ hộ
sinh – KTV: 782 người.
Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng khang trang sạch đẹp, hệ thống trang
thiết bị y tế hiện đại đồng bộ (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ
thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân
tạo, máy siêu âm 3D- 4D, hệ thống máy xét nghiệm tự động…). Chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện không ngừng được nâng cao đáp ứng được nhu
cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh Phú Thọ và khu vực.
Ban Giám đốc Bệnh viện luôn chú ý đến việc đổi mới phong cách làm việc
và nâng cao chất lượng chuyên môn, kỹ thuật nhằm phục vụ bệnh nhân một cách tốt

nhất. Bình quân một ngày có trên 900 lượt người đến khám, trên 1.000 bệnh nhân
được điều trị nội trú.Tuy lượng bệnh nhân đơng xong Bệnh viện vẫn cố gắng sắp
xếp bố trí khoa, phòng, nhân lực để phục vụ người bệnh được tốt nhất.


16

Ảnh 2. 1. Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ
Khoa Chấn Thương I hiện có 21 cán bộ, trong đó có 10 Bác sĩ, 11 Điều
dưỡng.ĐD
Chức năng điều trị của khoa Chấn Thương I là khám bệnh, chăm sóc sức
khỏe nhân dân, điều trị phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu các bệnh lý về xương chi
dưới.
Là một khoa thuộc khối điều trị ngoại khoa với nhiều lĩnh vực mới được
triển khai nên luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi của
Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân Tỉnh, Hội đồng nhân dân Tỉnh, Sở Y tế, Đảng ủy bệnh
viện, Ban Giám đốc bệnh viện và các Phòng ban chức năng của Bệnh viện.
Tập thể khoa có sự đồn kết nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên. Đội ngũ
cán bộ nhân viên trẻ, năng động, nhiệt tình, tâm huyết với nghề nghiệp, ln khắc
phục mọi khó khăn để hồn thành tốt nhiệm vụ được giao, thường xuyên trau dồi
cập nhật kiến thức, luôn ln có ý thức học tập, nghiên cứu khoa học để nâng cao
trình độ lý luận và chun mơn nghiệp vụ.
Dưới sự lãnh đạo của Trưởng khoa, khoa đã thực hiện tốt các chức năng
nhiệm vụ của mình như: Khám và điều trị nội trú các bệnh thuộc chuyên khoa hệ
ngoại, chăm sóc sức khỏe nhân dân, điều trị phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu các


17
bệnh lý về xương chi dưới, tham gia giảng dạy và là cơ sở đào tạo cho sinh viên
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ.

Tại khoa đã và đang thực hiện mô hình chăm sóc theo đội:
- Điều dưỡng gồm: điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều
dưỡng chăm sóc.
- Bác sĩ
- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng.
- Người bệnh, người nhà của người bệnh.
Hàng ngày đội chăm sóc đi đến từng buồng bệnh để nhận định tình trạng
hiện tại. Ghi chép những khó khăn, vấn đề chăm sóc cần phải can thiệp trên người
bệnh, sau đó đưa ra biện pháp và thực hiện kỹ thuật chăm sóc giúp người bệnh sớm
trở lại với cuộc sống hàng ngày.
2.2. Kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa
Chấn thương 1 - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Họ và tên người bệnh: NGUYỄN QUỐC ÁNH -Tuổi: 28 - Giới tính: Nam - Buồng
2 – Giường 10.
Địa chỉ: Thụy Vân – Việt Trì – Phú Thọ.
Nghề nghiệp: Công nhân
Ngày vào viện: 18h 55’ ngày 25/9/019
Lý do vào viện: Cẳng chân phải đau, hạn chế vận động.
Chẩn đoán y khoa: gãy xương cẳng chân phảido tai nạn giao thơng
Chẩn đốn điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương cẳng chân (P) giờ
thứ 12.
1. Nhận định
1.1. Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt.
- Da bình thường, niêm mạc hồng nhạt
- Thể trung bình: BMI=18.75
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 đô ̣ C