Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tiêu hóa tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2017

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜ
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NH
----------------------

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
THỰC TRẠNG
NG CHĂM SÓC DẪN
D
LƯU KEHR SAU PHẪU
U THU
THUẬT SỎI ỐNG
MẬT CHỦ TẠII KHOA NGO
ỆNH VIỆN ĐA
NGOẠI TIÊU HÓA - TỔNG HỢP BỆ
KHOA TỈNH
T
HẢI DƯƠNG NĂM 2017

Học viên : Phạm Thị Thu Hương
GV Hướng
Hư
dẫn: Ths.BSCKI. Trần Việt Tiến

Nam Định - 2017


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi nhận được sự
hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, gia đình và bạn bè.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành
tới:
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các
phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến
thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập
tại trường.
Ths.BSCKI Trần Việt Tiến, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người
thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn
thành chun đề.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban giám đốc, các đồng
nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để
tơi có thể hồn thành tốt khóa học này.
Tơi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn
bè và tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 4, những người đã giành cho tơi tình cảm và
nguồn động viên khích lệ.


3

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………….……………………….1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………………………..………………………..3
1.Cơ sở lý luận………………………………………………………………………...3
1.1. Đặc điểm giải phẫu ĐM…………………………………………………………..3
1.2. Định nghĩa SM…………………………………………………………...……….5

1.3.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh……………………………………...…………5
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh………………………………………………....12
1.5. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………….….…...7
2. Cơ sở thực tiễn……………………………………………………….….. ……..11
2.1. Điều trị ngoại khoa và can thiệp……………………………….………… ……11
2.2. Chăm sóc NB sau phẫu dẫn lưu Kehr …………………………………… …....13
LIÊN HỆ THỰC TIỄN………………………………………………………. …….20
1. Thực trạng chăm sóc DL Kehr tại BVĐK Tỉnh Hải Dương………………. …….20
1.1. Thông tin chung……………………………………………………….… …….20
1.2. CS DL Kehr tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Tổng hợp……………………… …….22
2. Các ưu điểm và tồn tại…………………………………………….……… ……..25
2.1. Ưu điểm........................................................................................................ ...........25
2.2. Tồn tại.......................................................................................................... ...........25
2.3. Nguyên nhân chưa làm được................................................................................26
CÁC ĐỀ XUẤT VÀ GIẢI PHÁP KHẢ THI……………..………………….….…..28
KẾT LUẬN…………………………………………………………………….……29
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………...……31


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

NB

Người bệnh

OMC

Ống mật chủ

TM

Túi mật

HSP

Hạ sườn phải

DL

Dẫn lưu

ĐDT

Điều dưỡng trưởng

ĐD

Điều dưỡng

DL

Dẫn lưu

GDSK

Giáo dục sức khỏe

SM

Sỏi mật

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

ĐM

Đường mật

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

OGP

Ống gan phải

OGT

Ống gan trái

OGC

Ống gan chung

5

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1 : Đường mật ngồi gan……………………………….………...….……..3
Hình 2 : Sỏi mật ở các vị trí…………………………………….………….……..5
Hình 3 : DL Kehr (DL chữ T)……………………………………………….…..15
Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT………………………………...……….…..15
Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr và DL dưới gan ………….……….…21
Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL dưới gan và vết mổ cho NB ………….22
Hình 7: ĐD thực hiện kỹ thuật bơm rửa ĐM cho NB ………………………...…23
Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực hiện kỹ thuật rút ống DL Kehr cho NB…24
Hình 9: ĐD thực hiện kỹ thuật đo huyết áp cho NB…………………….………..25


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật (SM) là một bệnh lý về đường tiêu hóa hay gặp nhất với tỷ lệ mắc dao
động từ 0,1 - 61,5% trên toàn Thế giới, số người bị SM chiếm 10,7% dân số, gặp chủ
yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh.
Ở Châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ (OMC) hình thành phần lớn là do sỏi túi mật
(TM) di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là cholesterol. Tính chất của sỏi cứng, màu
vàng nâu, mặt gồ ghề. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những phụ
nữ béo ít vận động.
Ở Châu Á: sỏi đường mật (ĐM) phần lớn do giun chui lên ĐM gây nhiễm khuẩn
ĐM, SM ở châu Á chủ yếu là sỏi ở OMC và sỏi ở trong gan. Sỏi có màu nâu đen, dễ vỡ,
tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên.
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi TM chiếm 10,8 - 11,4%, sỏi
OMC và sỏi trong gan chiếm xấp xỉ 80%, ngược lại ở châu Âu sỏi TM chiếm 63,8%.

Sỏi OMC trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ khơng có triệu chứng, tuy
nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu khơng được điều trị kịp thời
dễ có những biến chứng có thể gây tử vong.
Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật (PT) như lấy sỏi
qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi…
Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu (DL) Kehr là PT kinh điển đã áp
dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM,
tạo lưu thông tốt cho mật ruột.
Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy
sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr
Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có
đặt DL Kehr.
Ở Việt Nam từ những năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu
về giải phẫu và PT gan mật tạo nền tảng cho PT sỏi ĐM sau này. Từ đó cho đến nay rất
nhiều cơng trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM như Nguyễn Đức Ninh,
Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển.


7

Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều đã thống nhất áp dụng phương pháp
dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi. Chỉ có một số ít tác giả có quan điểm
khâu kín ngay OMC sau mở OMC lấy sỏi như Hepp.J, Văn Tần, nhưng với điều kiện
ĐM phải không nhiễm khuẩn và ĐM phải thơng. Nhưng thực tế sỏi ĐM chính trên Thế
giới nói chung và Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật và hội chứng
nhiễm khuẩn, vì vậy DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM chính vẫn là phương pháp dùng cho
hầu hết Người bệnh(NB).
Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là 92%.
Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão
của PT nội soi, PT ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối
tượng, an tồn và khơng cần trang thiết bị hiện đại. Tuy nhiên phương pháp này vẫn
cịn có các hạn chế là hậu phẫu nặng nề, đường mổ dài và có nguy cơ dính ruột cao. Kết
quả PT phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc NB.
Cơng tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trị rất quan trọng trong sự thành cơng của q
trình điều trị, đặc biệt là việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr. Chăm sóc tốt DL Kehr sẽ
làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ như viêm phúc mạc, rò mật… giảm thời gian nhiễm
trùng ĐM.
Về triệu chứng của bệnh cũng như các phương pháp điều trị đã được rất nhiều
các cơng trình nghiên cứu khoa học đề cập tới. Tuy nhiên, nghiên cứu về cơng tác chăm
sóc DL Kehr sau PT sỏi OMC cho đến nay chưa được đề cập nhiều. Chính vì vậy em
tiến hành làm chun đề: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi
OMC tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC tại Khoa
Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dẫn lưu
Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC.


8

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Đặc điểm giải phẫu đường mật
Dịch mật được tiết ra từ các tế bào gan vào các vi mật quản là những rãnh do khe
các tế bào gan hình thành, qua các vi quản mật đổ vào các tiểu quản mật (ống Hering)
đến tiểu quản hạ phân thùy, ống phân thùy rồi vào ống gan phải (OGP) và ống gan trái
(OGT). Từ hai ống gan này dịch mật đổ vào ống gan chung (OGC) xuống OMC rồi đổ
vào tá tràng. Một phần dịch mật được cô đặc và dự trữ ở TM.

Đường mật được chia thành hai phần: phần trong gan và phần ngoài gan.
1.1.1. Các đường mật trong gan
Ống gan phải được tạo bởi ống phân thùy phải trước và ống phân thùy phải sau,
tất cả mật của gan bên phải rãnh giữa đều đổ vào ống này. OGP thường ngắn, trung bình
khoảng 9cm; OGP có rất nhiều bất thường về giải phẫu nên ít có giá trị về mặt phẫu
thuật.
Ống gan trái : được tạo bởi ống mật phân thùy trái giữa và ống mật phân thùy trái
bên. Tất cả mật của gan bên trái rãnh giữa đều đổ vào ống này. OGT thường dài hơn
OGP, kích thước trung bình 20cm, ít có bất thường trong hình thái. OGT nằm sát giữa
khe rốn và rãnh túi mật và là mốc tìm ống gan trái trong phẫu thuật cắt gan
Các đường dẫn mật trong gan thường đi theo các ngành của tĩnh mạch cửa, thông
thường các ống mật ở trên nhánh tĩnh mạch cửa, nhưng cũng có thể ở dưới, ở sau hay ở
bên trái tĩnh mạch.
1.1.2. Các đường dẫn mật ngồi gan

Hình 1. Đường mật ngồi gan
1. Đáy túi mật

2. Thân túi mật 3. Cổ túi mật

6. Ống gan chung 7. Ống túi mật

4. Ống gan phải

5. Ống gan trái

8. Ống mật chủ 9.Ống tuỵ chính 10. Bóng gan tụ


9

Ống gan chung (OGC): OGP và OGT tạo thành OGC nằm ở bờ tự do của mạc
nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan. OGC có độ dài thay đổi
phụ thuộc nơi đổ vào ống TM, độ dài trung bình của OGC từ 2 - 4cm, đường kính
khoảng 5mm.
Ống mật chủ (OMC): được tạo nên bởi ống TM đổ vào OGC. OMC dài từ 5 6cm, đường kính từ 5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2 - 3mm). OMC chạy xuống
dưới nằm trong dây chằng gan tá tràng, bên phải động mạch, trước tĩnh mạch cửa rồi
chạy sau đoạn I tá tràng, chui qua tụy vào thành tá tràng để đổ vào bờ trái khúc II tá
tràng. OMC được chia thành 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn trong và sau tá tràng.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
+ Đoạn OMC ở trên tá tràng là nơi hay mở vào để lấy sỏi.
Túi mật: là túi dự trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. TM nằm ở hố
TM, mặt dưới gan, phía dưới rãnh dọc phải. TM hình quả lê, dài 8 - 10cm, đường kính 3
- 5cm gồm 3 phần: đáy, thân và cổ. TM dính vào gan bởi tổ chức mỏng và nó được phủ
bởi phúc mạc tạng gọi là giường TM. Cổ TM cách xa gan 5 - 10mm, cổ và ống TM
nằm lỏng lẻo trong nếp gấp của đây chằng tá tràng gan. Vùng phình của TM đóng vai
trị quan trọng trong sự co bóp vận động của TM.
Ống TM nhỏ, dài khoảng 3cm, hình xoắn gấp. Trong trường hợp ống TM ngắn
thì nó sẽ đổ vào ĐM chính ở vị trí cao bằng một góc vng, như vậy OMC sẽ dài. Nếu
OTM dài nó sẽ đổ vào ống mật chính ở vị trí thấp bằng một góc nhọn thì OMC sẽ
ngắn.
1.2. Định nghĩa sỏi mật
SM là tình trạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen trong lịng
ĐM gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thơng mật.


10

Hình 2: Sỏi mật ở các vị trí
Sỏi OMC là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến chứng tại
chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ĐM…hoặc biếnchứng
toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp và có thể dẫn đến tử vong.
Sỏi có thể có một hoặc nhiều viên nhỏ hòa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm
theo, có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo OMC.
Sỏi OMC có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của OMC nhưng thường gặp ở đoạn sau
tá tụy hoặc vị trí ở gần cơ Oddi.
Cấu trúc thành phần của sỏi là cholesterone và sỏi sắc tố mật. Tính chất của sỏi
OMC thường là có mầu nâu đen, mềm dễ mủn nát.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Sỏi OMC ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân:
- Thứ nhất là nhiễm ký sinh trùng ĐM: giun đũa từ ruột chui lên ĐM,
trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilirubinat bám vào, cùng
với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi ở
OMC và ở trong gan.
- Thứ hai là nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên ĐM
gây viêm nhiễm, làm ĐM giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù
nề.Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ
chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật.


11

1.4. Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi OMC.
- Tuổi: tỷ lệ mắc sỏi tăng theo tuổi. Sự thay đổi thành phần cấu tạo của mật
cùng với tuổi có thể làm tăng nguy cơ cho việc hình thành sỏi. Chỉ số cholesterol bão
hoà ứ mật tăng cùng với tuổi ở cả nữ và nam. Điều này có thể làm tăng tiết cholesterol ở
gan trong khi sự tiết muối mật và phospholipid lại bình thường. Ngồi ra cịn có sự liên

quan giữa tuổi và tổng hợp muối mật ở gan, ở giữa tuổi và sự hoạt động của enzym ức
chế tổng hợp muối mật 7-hydroxylase.
- Giới: nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn nam, có thể do hormon estrogen làm tăng
tiết cholesterol ở mật và proges-teron làm giảm co bóp túi mật.
- Thức ăn và uống rượu: có sự liên quan giữa chế độ ăn và tăng yếu tố nguy cơ
mắc sỏi như ăn nhiều số calo trong ngày, tăng ăn chất béo, ăn ít chất xơ. Nghiên cứu
thấy lượng cholesterol HDL tăng ở những người uống rượu sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh
sỏi; mặt khác tỷ lệ sỏi ở người xơ gan do uống rượu cũng cao hơn bình thường.
- Béo phì: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng với SM, có liên quan giữa SM
và chỉ số khối cơ thể (BMI). Ở người béo phì có lượng cholesterol được tổng hợp tăng
và lượng cholesterol tổng hợp ở gan tiết vào mật cao hơn người bình thường. Ngồi ra
cũng có sự liên quan giữa tiết cholesterol ở mật và chỉ số cholesterol bão hòa trong mật
với trọng lượng cơ thể, tăng tiết đơn thuần cholesterol và không tăng tiết muối mật.
Dịch trong túi mật ở người béo phì thường q bão hịa cholesterol, trong khi sự tiết
muối mật và phospholipid lại bình thường hoặc giảm tạo thuận lợi để hình thành sỏi.
- Giảm cân do ăn kiêng: người ta thấy bệnh sỏi tăng khoảng 25% ở những NB
giảm cân do chế độ ăn kiêng. Ăn kiêng làm gia tăng huy động cholesterol dự trữ trong
cơ thể nhưng lại làm giảm tổng hợp muối mật dẫn đến tăng cholesterol bão hoà trong
mật. Người ta thấy sử dụng ursodeoxycholic acid và aspirin có thể giảm nguy cơ hình
thành sỏi trong thời kỳ sụt cân nhanh của người ăn kiêng.
- Có thai và sử dụng hormon: có sự liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ
tạo sỏi nhất là mang thai lần thứ 2. Có thai có thể tích túi mật giảm, giảm sự co bóp của
TM nên dễ tạo sỏi. Estrogen kích thích các recepierlipoprotein ở gan làm tăng hấp thu
cholesterol từ thức ăn và tăng bài tiết cholesterol ở mật. Ngoài ra, estrogen và thuốc


12

tránh thai cũng làm giảm bài tiết muối mật, giảm chuyển cholesterol sang dạng este hố,
tạo điều kiện hình thành sỏi.

- Yếu tố chủng tộc và gen: sỏi cholesterol tìm thấy ở 10%-20% dân số ở các
nước Tây Âu nhưng ít gặp ở châu Phi, châu Á và rất thấp ở Nhật Bản. Tỷ lệ mắc sỏi ở
Nhật Bản chỉ khoảng 4%. Người Pima ở Tây Nam Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh khoảng 48,6%.
Người ta cho rằng có thể gen vận chuyển apolipoprotein E4 và polymorphin của
cholesteryl este chính là yếu tố di truyền của sỏi cholesterol.
- Do thuốc: một số thuốc (như librat) làm tăng thải choles-terol qua ĐM và giảm
chuyển cholesterol sang dạng este hoá do ức chế hoạt động của enzym cholesterol
o-acyltransfe-rase và giảm tổng hợp muối mật gây tăng nguy cơ tạo sỏi.
- Giảm muối mật: mất muối mật do cắt đoạn ruột hoặc bệnh lý hồi tràng như
bệnh Crohn gây ảnh hưởng đến chu trình gan ruột của acid mật dẫn đến thiếu muối mật
trong dịch mật làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
- Một số nguyên nhân khác: tiểu đường, xơ túi mật, hút thuốc lá, tổn thương cột
sống… cũng là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của SM rất đa dạng và phong phú, từ khơng có triệu
chứng đến triệu chứng điển hình. Theo thống kê, có tới 50% NB SM khơng có triệu
chứng lâm sàng; tuy nhiên, có khi NB đến các biến chứng rất nặng như sốc nhiễm trùng
ĐM, viêm tụy cấp… Ở Việt Nam trước đây SM chỉ được chẩn đoán khi NB đến viện
với những biến chứng nặng; do đó việc điều trị thường muộn, tỷ lệ tử vong cao. Từ khi
siêu âm được áp dụng để chẩn đốn các bệnh gan mật thì NB SM đã được chẩn đoán và
điều trị sớm hơn. Các biểu hiện lâm sàng của SM có thể thay đổi theo số lượng sỏi, vị
trí, tính chất của sỏi.
1.5.1. Dấu hiệu cơ năng
- Đau bụng: đau bụng vùng HSP, kiểu đau quặn gan. Đau thường xảy ra sau bữa
ăn nhiều mỡ, đau nhiều về đêm. Khi đau thường kèm theo nôn làm NB khơng dám thở
mạnh. Cơn đau có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau
bữa ăn.

13

- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nơn nhiều.
- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ.
+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (đau nhiều thì sốt cao); có khi sốt kéo dài vài
tuần, hàng tháng; tuy nhiên có thể sốt nhẹ 37,5 - 38° hoặc không sốt.
- Vàng da:
+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày.
+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu.
+ Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm.
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt.
- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng
cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC.
1.5.2. Dấu hiệu thực thể
- Gan to: to đều, từ mấp mé đến dưới sườn 5 - 6cm tuỳ mức độ tắc mật. Mặt gan
nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức.
- TM to cùng với gan to, đau khi sờ nắn, có thể co cứng HSP.
1.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
-Xét nghiệm máu:
Trong máu: bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng biểu hiện
nhiễm trùng, hồng cầu giảm khi có tan máu. Bilirubin tồn phần tăng (bình thường:
17mmol/l) và thường tăng loại kết hợp; cholesterol, phosphatase kiềm tăng.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện
thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được.
+ Ưu điểm của phương pháp là giá rẻ, dễ thực hiện; nhưng có độ nhậy và độ đặc
hiệu thấp, khơng dùng được cho người có thai, dễ chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu, sỏi
đầu tụy, do đó cần phải chụp cả hai tư thế thẳng và nghiêng. Hình ảnh Xquang là hình
cản quang vng hoặc trịn, nằm bên phải (phim thẳng) và hình sỏi ở phía trước cột

sống (phim nghiêng phải).
- Chụp mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang:


14

NB được uống thuốc cản quang có iod (bilitrast hoặc pheniodol). Thuốc được
hấp thụ qua niêm mạc ruột, chất cản quang sẽ kết hợp với albumin trong máu rồi đến
gan vào ĐM, cơ đọng lại trong TM. Vì vậy, TM và ĐM sẽ hiện rõ trên phim chụp.
Phương pháp này phát hiện khoảng 90% SM; tuy nhiên không dùng được cho người
mang thai, bilirubin máu cao >34mmol/l, suy gan, các trường hợp rối loạn hấp thu ở
ruột, độ nhậy trong chẩn đoán sỏi nhỏ kém và thời gian thực hiện lâu, vì vậy gần đây nó
ít được áp dụng.
Nếu TM ngấm thuốc: thấy sỏi (hõm khuyết khơng có thuốc cản quang) hình trịn,
ít, cả to và nhỏ.
+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang.
+ Sỏi cản quang (calci): các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu nâu.
Nếu TM không ngấm thuốc: do TM mất khả năng cơ đặc mật vì thành TM viêm
hoặc lưu thông giữa ống túi và OMC bị tắc.
- Chụp đường mật qua da:
Trước đây thường chọc mù và dùng kim to nên tỷ lệ thành công thấp, dễ tai biến;
phương pháp này có thể gây biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc với tỷ lệ khoảng 3 10%. Ngày nay, chụp mật qua da thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm với loại kim
nhỏ (kim chiba) nên độ chính xác cao hơn và ít tai biến, tỷ lệ thành công tới 80%. Tuy
nhiên, đây là kỹ thuật có thể gây chảy máu nên thường chỉ thực hiện ngay trước mổ và
chỉ định cho NB bị tắc mật cơ giới.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng:
Chụp ĐM ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP: endoscopic retrograd
cholangio pancreatography) là bơm thuốc cản quang vào ĐM qua ống soi tá tràng nhìn
bên. Thuốc vào tồn bộ hệ thống mật - tụy, cho ta biết vị trí, số lượng sỏi. Phương pháp
này có giá trị rất cao trong chẩn đoán SM, khả năng phát hiện sỏi có thể lên tới trên

95%. Một số tác giả coi đây là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện SM; có thể tiến hành nội
soi can thiệp lấy sỏi OMC, ống gan chính khi sỏi nhỏ hơn 2cm. Tuy nhiên, đây là kỹ
thuật phức tạp, có thể có các biến chứng như viêm tụy cấp, viêm ĐM, thủng ruột với tỷ
lệ 1 - 3%.
- Chụp điện toán cắt lớp:


15

Độ nhậy của chụp CT trong chẩn đoán SM khoảng 75 - 90%, tuy nhiên giá thành
đắt và không dùng được cho phụ nữ có thai.
- Siêu âm:
Là phương pháp đơn giản dễ làm, khơng xâm nhập, có giá trị cao trong chẩn
đốn SM và các biến chứng, có thể xác định:
+ Sỏi TM: nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc khơng, sỏi to thành hình vịng cung
đậm âm, có bóng cản âm rõ; sỏi TM di động, thường thành TM dày.
+ Bùn mật: TM hình thành 2 lớp, trên là dịch mật trong (rỗng âm), dưới là dịch
đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.
+ Sỏi ống mật: sỏi to sẽ có một hay nhiều hình đậm âm trịn hoặc bầu dục, trong
lịng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bịt hoàn toàn hoặc một phần ống mật, phía sau sỏi
thường có bóng cản âm; nếu sỏi nhỏ, sỏi bùn sẽ khơng có bóng cản âm, chỉ thấy ống
mật phía trên của sỏi bị giãn khoảng l,5 - 2,5cm.
- Siêu âm nội soi:
Siêu âm nội soi là phương pháp tốt trong chẩn đoán các sỏi ở thấp, là phương
pháp có độ chính xác cao, nhưng chỉ chẩn đốn được sỏi ĐM ngồi gan và một số sỏi
TM.
- Soi ổ bụng:
Soi ổ bụng thấy TM có sỏi thường nhỏ, thành dày, màu xà cừ, có khi khó nhìn
thấy vì bị các mảng dính che phủ; sỏi OMC thấy túi mật căng to, gan ứ mật màu xanh…
Phương pháp này hiện nay ít làm để chẩn đốn mà thường kết hợp chẩn đốn và PT nội

soi.
- Thơng mật:
Thông mật thường không lấy được cả 3 loại dịch mật (A, B, C), nhưng cũng có
thể lấy được, trong dịch mật thường thấy có sạn sỏi.
1.5.4. Tiến triển và biến chứng
Trong một số trường hợp (tùy vị trí, tính chất của sỏi) SM có thể khơng có triệu
chứng; tuy nhiên sỏi cũng có thể gây nhiều biến chứng, thậm chí gây tử vong.
- Thấm mật và viêm phúc mạc mật:


16

Triệu chứng chủ yếu là co cứng thành bụng và phản ứng phúc mạc; nếu để chậm
bụng sẽ chướng, bí trung đại tiện. Ngồi ra NB cịn có một số triệu chứng: đau, sốt,
vàng da, tốc độ máu lắng tăng cao, bilirubin máu cao.
- Sốc nhiễm trùng đường mật:
Đây là biến chứng nặng có thể gây tử vong nếu khơng được hồi sức tốt và chỉ
định mổ kịp thời. NB có hội chứng tắc mật, sốt cao, tụt huyết áp; cấy máu dương tính
(thường do vi khuẩn Gram âm).
- Chảy máu đường mật:
Đây là biến chứng hay gặp ở các nước có SM do ký sinh trùng (như ở châu Á).
NB thường có ỉa phân đen, cũng có khi nơn ra máu đen với tính chất dai dẳng và tái
phát làm NB suy sụp dần. Biến chứng này hay gây khó khăn trong điều trị vì khơng
chẩn đốn chính xác vị trí chảy máu để PT. Đây là biến chứng nặng do áp-xe hoại tử
nhu mô gan làm cho một nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch thông với ĐM hoặc cũng có
thể do viêm TM gây chảy máu.
- Viêm đường mật và áp-xe đường mật:
NB sốt cao, gan to đau, vàng da; xét nghiệm có bạch cầu, bilirubin máu cao. Biến
chứng này bao giờ cũng chỉ định điều trị nội khoa trước.
- Viêm tụy cấp do sỏi:

NB có triệu chứng tắc mật do sỏi, có lipaza máu và nước tiểu tăng cao, khám
điểm sườn lưng đau.
- Suy thận cấp:
Biến chứng thường đi kèm với nhiễm trùng ĐM có khi kèm theo suy gan nặng
(hội chứng gan - thận). NB có thể chỉ đi tiểu ít nhưng cũng có khi vơ niệu, urê máu cao.
2. CƠ SỞ THỰC TIỄN
2.1. Điều trị ngoại khoa và can thiệp
- Nội soi can thiệp: lấy SM qua nội soi mật - tụy ngược dòng với những viên sỏi
nhỏ (< 2,0cm) chưa biến chứng.
- Cắt TM qua PT mở hoặc PT nội soi khi NB có sỏi TM. Biến chứng có thể là
tổn thương ĐM và chảy máu. Tuy nhiên có khoảng 50 - 40% người cắt TM có hội


17

chứng sau cắt TM như rối loạn tiêu hóa, đau dai dẳng ở vùng bụng trên bên phải và có
20% bệnh nhân bị tiêu chảy.
- PT khi có các biến chứng của SM: viêm phúc mạc, thấm mật phúc mạc, áp-xe,
viêm TM… tùy tình huống mà có thể lấy sỏi OMC, dẫn lưu OMC, cắt TM…
- Tán SM ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm, sau đó sử dụng ERCP để lấy sỏi được
chỉ định trong một số trường hợp.
- Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là PT như: lấy sỏi qua PT nội
soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi…Mở OMC lấy sỏi có hoặc khơng DL Kehr là
phương pháp thường được áp dụng nhất.
- Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt DL Kehr là PT kinh điển đã áp dụng hơn
một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM, tạo lưu
thơng tốt cho mật ruột.
Trên Thế giới:
- Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên PT mở OMC lấy sỏi. Phương
pháp được chỉ định cho sỏi ĐM trong và ngoài gan. PT thực hiện thuận lợi trong điều

kiện ĐM khơng có viêm cấp tính. Tuy nhiên, đây là phương pháp chủ yếu xử trí viêm
ĐM cấp tính do sỏi khi đã có biến chứng hoặc điều trị nội khoa khơng kết quả. Có thể
kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi khi sỏi nằm kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy,
bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường OMC không thực hiện được. Hàng trăm năm nay
phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người.
- Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy
sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr.
- Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện PT mở OMC lấy sỏi có đặt DL
Kehr.
- Ở Việt Nam từ những năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu
về giải phẫu và PT gan mật tạo nền tảng cho PT sỏi ĐM sau này. Từ đó cho đến nay rất
nhiều cơng trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM như Nguyễn Đức Ninh,
Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển.
- Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều đã thống nhất áp dụng phương
pháp dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi. Chỉ có một số ít tác giả có quan


18

điểm khâu kín ngay OMC sau mở OMC lấy sỏi như Hepp.J, Văn Tần, nhưng với điều
kiện ĐM phải không nhiễm khuẩn và ĐM phải thông. Nhưng thực tế sỏi ĐM chính trên
thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật và hội
chứng nhiễm khuẩn, vì vậy DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM chính vẫn là phương pháp dùng
cho hầu hết NB.
- Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là
92%.
- Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như
vũ bão của PT nội soi, PT ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Nhưng PT mở OMC lấy sỏi có hoặc khơng dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp
thường được áp dụng nhất.

- Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là:
+ Tơn trọng giải phẫu ĐM.
+ Thời gian PT không quá kéo dài.
+ Kỹ thuật không quá phức tạp.
+ Dễ áp dụng cho các cơ sở ngoại khoa.
+ Lấy được sỏi cho mọi đối tượng.
+ An tồn và khơng cần trang thiết bị hiện đại.
Tuy nhiên phương pháp này cũng còn một số nhược điểm là:
- Hậu phẫu nặng nề.
- Đường mổ dài.
- Có nguy cơ dính ruột cao.
Kết quả PT phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm
sóc NB. Cơng tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trị rất quan trọng trong sự thành cơng
của quá trình điều trị; đặc biệt là việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr. Chăm sóc tốt DL
Kehr sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giảm thời gian nhiễm trùng ĐM
2.2. Chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi OMC dẫn lưu Kehr (Vụ Khoa học và
Đào tạo – Bộ Y tế, Điều Dưỡng Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục, 2008).
2.2.1. Nhận định NB ngay sau phẫu thuật.
- Toàn trạng


19

+ NB đã tỉnh chưa?
+ NB có sốc khơng?
+ NB có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc khơng?
- Cơ năng:
+ Nhận định tư thế NB sau phẫu thuật.
+ DHST
+ Các ống dẫn lưu: DL Kehr, DL ổ phúc mạc, sonde dạ dày, sonde niệu đạo,

bàng quang.
+ Nhận định vết mổ: xem có chảy máu hay khơng? Có nhiễm khuẩn khơng?
+ Nhận định tiểu tiện: xem NB có đặt sonde niệu đạo - bàng quang khơng? Màu
sắc nước tiểu có vàng sẫm không?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau PT.
2.2.2. Nhận định và can thiệp ĐD
- Nguy cơ suy hô hấp do NB không được nằm đúng tư thế sau PT.
- Mục tiêu: NB nằm đúng tư thế sau PT.
- Tư thế nằm của NB:
+ Khi NB chưa tỉnh cho nằm đầu ngửa tối đa.
+ Khi NB tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ODL.
- Biến loạn DHST do nguy cơ chảy máu sau PT, thiếu nước điện giải, do nhiễm
trùng, nhiễm độc.
- Mục tiêu: NB ổn định DHST.
- Chăm sóc DHST:
+ Hơ hấp: sau mổ nhịp thở đều, êm, khơng có biểu hiện tím tái, nếu thở nhanh,
nơng, tím tái phải cấp cứu hút đờm dãi, cho thở oxy và báo Bác sỹ (BS) ngay để cấp
cứu suy hơ hấp.
+ Tuần hồn: đo mạch, huyết áp 15 – 30 phút/ lần. Nếu mạch nhanh, huyết áp tụt
có thể do sốc hoặc chảy máu sau PT, phải báo cáo BS ngay và chuẩn bị các phương tiện
hồi sức tuần hoàn.


20

+ Nhiệt độ: đôi khi sau phẫu thuật NB bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ ấm hoặc sưởi
ấm cho NB, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt.
+ Chăm sóc vận động: cho vận động sớm khi NB ổn định, cho ngồi dậy sớm, vỗ
lưng, tập thở sâu, tập ho để phịng ngừa viêm phổi.

* Chăm sóc ODL (ống Kehr): ống Kehr hình chữ T được đặt vào OMC sau khi
BS lấy sỏi xong và kiểm tra ĐM thông.
- Đặt Kehr nhằm mục đích:
+ Giảm áp lực ĐM sau PT.
+ Tránh hẹp ĐM sau PT.
+ Giúp dịch mật và bùn mật chảy ra ngoài và theo dõi chảy máu ĐM sau PT.

Hình 3: DL Kehr (DL chữ T).
+ Đảm bảo chỗ khâu ĐM lành tốt, tránh rò mật gây viêm phúc mạc
+ Tạo đường hầm để lấy sỏi khi có sót qua nội soi, tránh thêm 1 cuộc PT cho
NB.
+ Bơm rửa ĐM hay bơm thuốc vào điều trị viêm ĐM, sỏi, giun sau PT…
+ Chụp kiểm tra ĐM qua Kehr sau PT.


21

Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT
 Cách theo dõi, chăm sóc ống Kehr:
- Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn
hoặc túi vơ khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật.
- Theo dõi nước mật:
+ Thường ba ngày đầu NB chưa có nhu động ruột lượng nước mật chảy qua
Kehr khoảng 300 - 500ml/24h.
+ Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần còn khoảng 100 – 300ml/24h.
+ Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở những ngày sau
nước mật có màu vàng trong.
+ Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần bơm rửa Kehr để tránh tắc, nếu có
mủ
khi rửa có thể cho thêm kháng sinh, nếu có máu cần báo ngay cho BS.

+ Số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật theo dõi được hàng ngày cần ghi vào hồ
sơ
để có thể so sánh giữa các ngày với nhau.
- Thay băng chân ống DL Kehr hàng ngày.
- Bơm rửa ĐM qua Kehr: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực
nhẹ.
** Kỹ thuật bơm rửa ĐM qua Kehr.
* Dụng cụ :
+ Găng vô khuẩn.
+ Panh.
+ Gạc.
+ Thuốc sát khuẩn.
+ Dịch rửa ấm: Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương. Trường hợp chảy
máu đường mật dùng huyết thanh nóng.
+ Bơm tiêm 20ml và kim.
+ Khay quả đậu.
* Tiến hành:


22

+ Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu.
+ Kẹp ống Kehr cách da 10 cm.
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài.
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong.
+ Mở kẹp kiểm tra ống có thơng khơng nếu mục đích là thơng ống Kehr; nếu
mục đích là rửa ĐM khi dịch mật có nhiều bùn mật hoặc chảy máu ĐM thì tiếp tục thao
tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại.
+ Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới.
+ Ghi nhận xét vào hồ sơ.

+ Thu dọn và lau rửa dụng cụ.
- Rút ống DL Kehr:
+ Kehr thường để từ 12 – 15 ngày sau PT.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của BS.
+ Rút Kehr khi ĐM thông. Muốn biết ĐM có thơng hay khơng trước khi rút cần
chụp ĐM qua Kehr bằng chất cản quang. Kẹp Kehr thử 24 – 48h: nếu NB không sốt,
không đau vùng HSP là tốt.
**. Cách tiến hành rút ống dẫn lưu Kehr (Nguồn: ĐD Việt Nam 17/7/2014).
1. Chuẩn bị:
- Dụng cụ.
- NB: nằm ngửa, bộc lộ vùng đặt DL.
2. Tiến hành:
- Mang găng sạch.
- Bộc lộ vị trí đặt ống DL (mở các miếng băng dính trên chỗ đặt ống ra).
- Dùng nước muối sinh lý rửa vùng xung quanh và ống DL.
- Sát khuẩn vị trí đặt ống DL bằng Betadine, sát khuẩn từ trong ra ngoài, rộng ra
vùng da xung quanh cách chân ống DL khoảng 5cm. Sát khuẩn phần ống DL nằm sát
thành bụng, sát khuẩn lên cao khoảng 5 cm.
- Dùng kéo cắt mối chỉ cố định ống DL.
- Dùng kelly kẹp chặt ống DL.


23

- Dùng gạc đặt 2 bên ống DL, 1 tay tì lên miếng gạc trên thành bụng làm điểm
tựa, tay cịn lại rút ống DL ra từ từ (khơng được xoay ống).
- Vừa rút ống phải vừa quan sát sắc mặt và phản ứng toàn thân của NB.
- Rút ống ra từ từ, đến khi cảm thấy nhẹ tay nghĩa là ống đã ra khỏi ĐM, thì rút
ra khỏi ổ bụng.
- Dùng gạc nặn 2 bên mép lỗ DL để dịch mật cịn sót lại chảy ra ngồi.

- Sát khuẩn lại lỗ ống DL bằng Betadine, đắp gạc vô khuẩn lên, băng lại.
- Dọn dẹp dụng cụ.
** Lưu ý:
- Trước khi có chỉ định rút ống DL, BS phải cho chụp X-quang qua ống Kehr lại
để kiểm tra chắc chắn ĐM đã thông (thuốc cản quang xuống tá tràng tốt), khơng cịn
sỏi, ĐM khơng bị rị (thuốc cản quang khơng bị rò vào ổ bụng).
- Khi rút ống Kehr, ta không xoay ống, nếu không ống sẽ xoắn lại→khi rút ống
ra có thể làm rách ĐM.
- Khi rút phải rút liên tục, vừa phải, tránh rút nhanh sẽ làm hở miệng nối tại
OMC.
- Sau khi rút xong, phải nặn hết dịch ra để tránh tồn lưu mật. Nếu dịch mật vẫn
còn chảy ra nhiều sau khi rút ống (do sau khi rút thì đường hầm vẫn cịn, phải đợi 1
khoảng thời gian thì đường hầm mới tự đóng lại), có thể đặt túi để dịch mật chảy vào túi
này.
- Ống DL ĐM thường được rút vào ngày hậu phẫu thứ 10 - 14 (do thường sau
khoảng 8 ngày thì mới tạo được đường hầm).
- Cũng như các loại DL khác, DL Kehr cần được kiểm tra trước khi rút, người ta
kiểm tra bằng cách kẹp ống Kehr ngắt quãng, nếu trong q trình kẹp, NB khơng đau
bụng, khơng có biểu hiện vàng da tăng lên => Khơng cịn tắc nghẽn => Có thể rút được.
* Chăm sóc vết mổ: vết mổ khơng nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ, vết mổ ướt
thay băng, phù nề cắt chỉ thưa, vết mổ chảy máu băng ép cầm máu, không cầm máu
được báo BS xử lý.
* Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm:


24

- Suy hơ hấp: NB khó thở, tím tái, khị khè, nhịp thở nhanh, nông, cánh mũi phập
phồng, phải báo ngay BS. Người ĐD phải xem có hiện tượng trào ngược khơng, có tắc
đường thở do tụt lưỡi hay ứ đọng đờm dãi. Xử lý bằng cách hút đờm, thở oxy, bóp

bóng…
- Chảy máu sau phẫu thuật: NB nhợt nhạt, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt
báo BS ngay để có y lệnh xử trí kịp thời.
- Chảy máu ĐM:
+ NB biểu hiện hội chứng mất máu.
+ Dẫn lưu Kehr chảy nước mật lẫn máu tươi. Báo BS ngay và chuyển bị các
phương tiện hồi sức tuần hoàn và dụng cụ bơm thơng ống DL Kehr.
+ Rị mật vào ổ bụng: biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc mật, báo BS ngay.
- Giáo dục sức khỏe (GDSK):
+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ.
+ Vệ sinh môi trường.
+ Không ăn gỏi cá.
+ Giáo dục cho NB các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có dấu hiệu
sỏi tái phát.
+ Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi: NB phải được mổ lại sau 3 - 6 tháng,
do đó giải thích cho NB sau khi ra viện là để lại ống DL Kehr, hướng dẫn NB hoặc
người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống DL hàng ngày. Khi có các dấu hiệu bất
thường cần đến kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật…
* Đánh giá:
- NB được chăm sóc tốt sau PT:
+ NB nằm đúng tư thế sau PT.
+ NB không bị biến loạn DHST.
+ NB được đảm bảo dinh dưỡng tốt.
+ NB vận động tốt.
+ NB không xảy ra biến chứng sau PT.
+ NB không bị nhiễm trùng vết mổ.
+ NB được vệ sinh tốt.


25

+ Ống DL Kehr và các ống DL khác không tắc, hoạt động tốt và được rút đúng
thời gian.
+ NB ăn ngủ tốt, đã có kiến thức chăm sóc bệnh, tinh thần có chiều hướng tích
cực.
- NB được GDSK và thực hiện tốt lời căn dặn của ĐD, biết cách tự chăm sóc DL
- Khơng bị sỏi ĐM tái phát
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
1. Thực trạng chăm sóc DL Kehr tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương.
1.1. Thông tin chung
BVĐK tỉnh Hải Dương là một BVĐK hạng I, là BV tuyến đầu của tỉnh và trực
thuộc Sở Y tế Hải Dương, nằm ở phía Tây trung tâm Thành phố Hải Dương. BV có
nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Hải Dương và các tỉnh lân cận như: Bắc
Giang, Bắc Ninh, Hưng Yên… .
Với quy mô giường bệnh kế hoạch là 800 giường ( được Sở Y tế giao chỉ tiêu); Số
giường thực kê là 1200 giường bệnh.
Gồm: 10 phòng chức năng, 02 trung tâm và 37 khoa phòng, bộ phận.
Tổng số nhân lực: 1012 người, trong đó có 974 viên chức, 36 hợp đồng theo Nghị
định 68, 02 hợp đồng hưu. Trong đó:
- Tiến sĩ: 01 (10 nghiên cứu sinh).
- Thạc sĩ: 58
- Chuyên khoa II: 09
- Chuyên khoa I : 33
- Bác sỹ:116
- Thạc sĩ Y Tế Công Cộng: 04
- Thạc sĩ khác: 03
- Điều dưỡng, Kỹ thuật viên: 718 (Đại học: 160, Cao đẳng: 132, Trung cấp: 426).
- Cán bộ khác là: 70.
Số NB nằm điều trị nội trú trung bình: 1000 – 1200 NB/ ngày.

Bệnh viện có 24 khoa lâm sàng, được phân bố như sau: