Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜ
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ LAN PHƯƠNG

Đánh giá thựcc trạng
tr
chăm sóc người bệnh
nh sau
phẫu thuật sỏ
ỏi ống mật chủ tại khoa n
ngoại
Tổng hợp bệnh
nh viện
vi Đa khoa tỉnh
nh Phú Th
Thọ
năm 2017

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP
P ĐIỀU
ĐI DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2017
1


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ LAN PHƯƠNG

Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại
Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
năm 2017
Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2017
2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệ mắc
dao động từ 0,1 – 61,5% trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp
chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh.
Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển
xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol. Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ
ghề. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo ít vận
động.
Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn
đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ở trong gan. Sỏi có màu
nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là
trung niên.
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi
ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túi mật chiếm

63,8%. (7)
Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ khơng có triệu chứng,
tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu khơng được điều trị kịp
thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong.
Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy sỏi
qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…
Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển đã
áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi
đường mật, tạo lưu thơng tốt cho mật ruột. Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện
nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm hại đã
được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phương pháp này có ưu điểm là
lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an tồn và khơng cần trang thiết bị hiện đại. Tuy nhiên
phương pháp này vẫn cịn có các nhược điểm là hậu phẫu nặng nề và đường mổ dài, có
nguy cơ dính ruột cao. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ
định cũng như chăm sóc người bệnh….Đặc biệt là cơng tác chăm sóc người bệnh sau
3


phẫu thuật đóng vai trị rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật. Trong những ngày đầu nếu
khơng chăm sóc tốt sẽ xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường
mật, tắc mật, viêm tụy..., người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehrdẫn lưu mật.
Nếu người bệnh khơng được chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành cơng của
q trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh thực
hành về quy trình chăm sóc người bệnh.
Về triệu chứng, phương pháp điều trịbệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến.
Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật
chủcịn được ít đề cập. Chính vì vậy tơi tiến hành chun đề: “ Đánh giá thực trạng
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017”.

Với 02 mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏiống mật chủ
tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật sỏiống mật chủ.

4


CƠ SƠ LÝ
L LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I. CƠ SƠ LÝ LUẬN
1. Giải phẫu gan và đường
ờng mật
1.1. Gan
Gan người trưởng thành
ành thường
thư
nặng 1,4 - 1,6 kilơgam, mềm,
ềm, có m
màu đỏ sẫm. Gan
là một cơ quan nội
ội tạng lớn nhất và
v đồng thời là tuyến tiêu hóa lớn
ớn nhất trong ccơ thể. Gan
nằm ngay dưới cơ hoành ở phần trên,
tr bên phải
ải của ổ bụng. Gan nằm về phía bbên phải của
dạ dày và tạo nên giường túi mật.
m

Gan được
ợc cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy
th phải: động
ộng mạch gan và tĩnh
mạch cửa (tĩnh
ĩnh mạch gánh). Động mạch gan thường
th
bắt nguồn từ động
ộng mạch thân tạng
tạng.
Tĩnh mạch cửa dẫn lưu
ưu máu từ
t lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó màà gan có th
thể tiếp cận được
nguồn dinh dưỡng cũng
ũng như
nh các sản phẩm phụ của quá trình
ình tiêu hóa th
thức ăn. Các tĩnh
mạch gan dẫn lưu máu từ
ừ gan và
v đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.
1.2. Đường mật
Được
ợc cấu tạo bởi các tiểu quản mật. Các tiểu quản này sẽẽ hội llưu với nhau tạo
thành ống mật. Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải. Hai ống gan nnày
cuối cùng sẽ hợp nhất thành
ành ống gan chung. Ống cổ túi mật nối túi m
mật vào ống gan
chung và hình thành ống mật chủ.

Mật
ật có thể đổ trực tiếp từ gan vào
v tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm thời
được lưu trữ
ữ trong túi mật thông qua con đường
đ
ống cổ túi mật. Ống mật chủ và ống tụy
đổ vào tá tràng ở bóng Vater.

Hình 1:Giải phẫu đường mật

5


Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và tĩnh
mạch cửa (tĩnh mạch gánh). Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng.
Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó mà gan có thể tiếp cận được
nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của q trình tiêu hóa thức ăn. Các tĩnh
mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.
2. Định nghĩa sỏi ống mật chủ
Sỏi mật là tình trạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen trong
lòng đường mật gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thông mật.
Sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến chứng
tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật…hoặc
biến chứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp và có thể dẫn đến
tử vong.
Sỏi có thể có một hoặc nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm theo,
có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chủ.
Sỏi ống mật chủ có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của ống mật chủ nhưng thường gặp
ở đoạn sau tá tụy hoặc vị trí gần cơ Oddi..

Cấu trúc thành phần của sỏi là cholesterol và sỏi sắc tố mật. Tính chất của sỏi ống
mật chủ thường là có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát.

Hình 2 :Sỏi đường mật trong gan(Nguồn />
3. Nguyên nhân:
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân cần lưu ý:
6


- Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun hay
xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào, cùng với sự ứ đọng của
các tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi ở ống mật chủ và
ở trong gan.
- Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm
nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc chui lên đường mật gây viêm
nhiễm và phù nề. Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi
cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật. Yếu tố ảnh hưởng đến
việc tạo sỏi ống mật chủ.
4 . Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ
Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏi
đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật choleterol
như:
- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ. Người ta giả định rằng mập
phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũng làm tăng hàm
lượng cholesterol. Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật.
- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích tố, hay do
uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol trong máu và làm
giảm chuyển động của túi mật. Cả hai điều kiện này đều dễ gây nên sỏi mật.
- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết nhiều
cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này.

- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn. Số đàn bà độ tuổi từ 20 đến 60 có nhiều
triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông.
- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn.
- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce – rides cao. Những
chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật.
- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời gian xuống
cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường mật …
5. Dấu hiệu lâm sàng:
7


Sự có mặt của sỏi trong lịng ống mật chủ thường khơng có biểu hiện lâm sàng để
tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nước dịch mật và
nhiễm trùng đường mật.
5.1. Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot.
- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, đau
lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan).
- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 390 – 400C. Sốt kèm theo rét run, chán ăn,
cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hơi. Thường sốt cao vào buổi chiều.
- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt. Lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần
dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫm màu.
Đối với tắc mật do sỏi thì đau – sốt – vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời gian và
mất đi theo thứ tự thời gian.
5.2.Triệu chứng thực thể:
- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị.
- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan.
- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà, mềm, ấn rất
đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn. Cơn đau giảm khi mật đã lưu
thông túi mật nhỏ lại.
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau.

5.3. Triệu chứng toàn thân:
- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện tồn thân khơng có gì thay đổi.
- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: mơi khơ, lưỡi bẩn,
hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa trên da.
- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao.
5.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng, Urê
tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông máu kéo dài.
- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật.
- X quang:
8


+ Chụp bụng khơng chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to.
+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số
lượng sỏi, vị trí sỏi.
Siêu âm, chụp CT Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi.

Hình 3 : Vị trí sỏi ống mật chủ (Nguồn />6.Biến chứng:
- Thấm mật phúc mạc: do thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thành túi mỏng,
nước mật đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng.
- Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn ở nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật và nhiễm
khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp là Ecoli,
trực khuẩn mủ xanh.
- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính chặt tạo
thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc.
- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch hoặc
tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật.
7. Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ

Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp điều
trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đường mật xuống
ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:
- Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
9


- Lấy sỏi qua đường tự nhiên.
- Nối mật ruột.
Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu
Kehr. Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều trị bệnh
sỏi đường mật. Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật
chủ lấy sỏi. Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người. Phẫu thuật
này có những ưu điểm:
- Lấy triệt để đối với mọi đối tượng.
- An toàn.
- Khơng cần các trang thiết bị đắt tiền.
Nhưng cũng có những nhược điểm:
- Hậu phẫu nặng nề.
- Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao.
8. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ( Quy trình được trích dẫn từ
cuốn Điều dưỡng Ngoại Khoa của trường đại học Điều Dưỡng Nam Định- năm 2016)
8.1. Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật
- Toàn thân:
+ Người bệnh có sốc khơng?
+ Có biểu hiện hơn mê gan khơng? Người bệnh tỉnh chưa?
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
- Cơ năng:
+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?

+ Dấu hiệu sinh tồn.
+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?
+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức năng gan
kém)? Có nhiễm khuẩn khơng?
+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm khơng?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
10


8.2. Chẩn đốn và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh khơng nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật
 Tư thế nằm của người bệnh:
+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa.
+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu.
Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật.
 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn.
Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều
dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo
dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn
bình thường theo dõi ngày 2 lần.
+ Chăm sóc về hơ hấp: ln ln giữ thơng đường thở bằng cách đặt Canuyn-Mayo đề
phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm nghiêng đầu về một bên tránh
chất nôn trào ngược vào đường hô hấp. Theo dõi người bệnh thở đều hay không đều, theo
dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở. Nếu số lần thở ≥
30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút thì phải báo lại với thầy thuốc. Theo dõi liệt cơ hô hấp do
thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ (bình thườngsau phẫu thuật nếu hết tác
dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó

trong vịng 30 giây). Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng
thở, lúc đó phải tiến hành cấp cứu ngay, báo cáo lại với thầy thuốc. Theo dõi hoạt động hô
hấp do đau vết mổ, người bệnh khơng dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt
ống nội khí quản khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít. Người điều dưỡng
cần báo cáo với thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
+ Chăm sóc về tuần hồn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay khơng đều, số lần mạch
đập/ 1 phút. Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình theo dõi thấy
mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu
sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc.
11


+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5 oc đến 1oc.
Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nước điện
giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo,
báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt. Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên
nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Trường hợp
này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.
Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật khơng có các di chứng sau phẫu thuật.
 Chăm sóc vận động.
Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận động
vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật. Ngay khi
người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận động tĩnh trên
giường bệnh. Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để
phòng ngừa viêm phổi.
Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống dẫn lưu, ống
sonde.
 Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác, sonde

dạ dày...
- Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu tiếp dịch
mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ
bụng, chụp kiểm tra đường mật xem có cịn sỏi sót hay khơng?
Cách theo dõi ống Kehr:
+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn
để thấp hơn vị trí ống mật.
+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruột lượng nước
mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày. Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần.
Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở những ngày sau nước mật có
màu vàng trong. Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần bơm rửa Kehr để tránh tắc.
12


+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ.
Rút ống dẫn lưu Kehr:
+ Kehr để từ 12 – 15 ngày sau phẫu thuật.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ.
+ Rút Kehr khi đường mật thông.
Phương pháp kiểm tra đường mật thông:
+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem đường mật thông
không?
+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạ sườn phải là
tốt.
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:
Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vơ khuẩn hoặc chai vơ khuẩn có đựng
dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Cho người bệnh nằm nghiêng về
bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu. Theo
dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi. Bình thường ống
dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường,

ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc. Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày.
+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được rút sớm sau 2
– 3 ngày nếu ống khô. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch.
+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.
Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr.
+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng
màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điện giải cho đủ. Rút
ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện.
+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ sinh bộ phận
sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống dẫn lưu nước tiểu
phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thơng một chiều và thấp hơn bàng quang
60 cm. Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần
để tập phản xạ cho bàng quang. Theo dõi tính chất, số lượng, màu sắc nước tiểu trong
13


suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu. Rút ống thơng tiểu sớm khi khơng cịn ý
nghĩa trong việc điều trị.
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ.
 Chăm sóc vết mổ.
Vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễm khuẩn
ở những ngày sau. Thay băng vết mổ hàng ngày. Đối với phẫu thuật mổ lấy sỏi ống mật
chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao. Thường vết mổ nhiễm khuẩn vào ngày thứ 4-5
sau phẫu thuật, khi chẩn đốn là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chỉ sớm, tách vết mổ cho
dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách qng hay cắt tồn bộ. Vết mổ khơng nhiễm
trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ. Vết mổ ướt thay băng, phù nề cắt chỉ thưa. Vết mổchảy máu,
băng ép cầm máu, không cầm máu được báo bác sĩ xử lý.
Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
Mục tiêu: người bệnhđảm bảo dinh dưỡng tốt.

 Chăm sóc dinh dưỡng:
Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng bằng
truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt. Khi người bệnh đã trung tiện được
cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo cắt túi mật.
Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được.
Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt.
 Chăm sóc vệ sinh:Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh
thân thể hàng ngày, thay ga trải giường.
Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân.
 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:
+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ.
+ Vệ sinh môi trường.
+ Không ăn gỏi cá.
14


+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có
dấu hiệu sỏi tái phát.
Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như:
+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ.
+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật.
II. CƠ SƠ THỰC TIỄN
A. Trên thế giới :
-

Năm 1890Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi.

-

Năm 1896 Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt dẫn lưu vào đường mật sau khi mở
đường mật lấy sỏi và đã chế tạo ra dẫn lưu mang tên ống dẫn lưu Kehr.

-

Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có
đặt dẫn lưu Kehr.

B. Ở Việt nam :
1- Chămsóc người bệnh sau tán sỏi
Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy
sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da.Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến và biến chứng.
1.1- Ưu điểm
- Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác
định sỏi dễ dàng. Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
- Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả.
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
1.2- Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt ống
dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi.
1.3- Kỹ thuật:Chẩn đốn sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3 tuần sau
mổ.Chụp đường mật và siêu âm lại.
- Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
- Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ.
- Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…).
15


- Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi.

Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
- Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật.
- Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
- Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra.
- Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v...
2- Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr
2.1- Người bệnh sẽ lưu lại phịng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên khoa
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống
bình thường.
- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải.
- Khi sỏi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ thuật, thông
thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà không cần dùng
thuốc.Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong.
- Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.Nếu ống dẫn lưu không
ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng. Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi
ngày.
- Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khi hết sỏi, trung
bình 2–3 lần.Mỗi lần làm cách nhau 2–3 ngày.Người bệnh có thể về nhà giữa các lần lấy
sỏi. Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện, người bệnh có thể ăn uống
bình thường và dùng thuốc theo toa.
2.2- Theo dõi:
Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và các lần
sau mỗi sáu tháng. Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và siêu âm bụng
kiểm tra.
2.2.1. Đau vết mổ:
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người bệnh đau lan lên
vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải thích cho người bệnh

16

yên tâm.Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng khi
ngồi dậy để giảm đau.
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn.
2.2.2. Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày
- Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường mật,
theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật...), làm nòng (nong ống
mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ.
- Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ. Quan sát chân dẫn lưu có
thấm dịch mật khơng? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch qua băng, nếu số
lượng dịch xì rị qua chân dẫn lưu q nhiều nên đặt túi dán cho người bệnh hoặc nếu cần
thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở da tích cực cho người bệnh.
Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay khơng, tránh đè lên dẫn lưu.Túi chứa dẫn
lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm.
2.2.3- Theo dõi tính chất mật:
- Chú ý khơng được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngồi chảy vào
trong ống mật chủ. Bình thường mật vàng trong, óng ánh. Nếu mật lợn cợn có máu cục,
điều dưỡng theo dõi chảy máu. Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi có mủ, nếu
mật nâu lợn cợn theo dõi cịn sỏi khơng.
- Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm,
áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật). Bơm rửa 5–7 ngày liên tiếp
dịch mật sẽ trong.
2.2.4- Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt, ăn
uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua
Kehr kiểm tra thấy đường mật thông.
2.3. Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr
- Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài trước khi rút.
Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưu lại và người bệnh sẽ
xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tán sỏi qua Kehr.Điều dưỡng sẽ
hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái khám định kỳ.

17


- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng.Khi nằm nên nằm
tư thế Fowler. Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch. Giải thích cho người bệnh rằng dịch
sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật xuống ruột thơng thì số lượng
dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành. Trong những ngày này điều dưỡng giúp người
bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút. Cho người bệnh ngồi dậy đi lại.
2.4. Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
- Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay do hẹp
đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại Kehr và cho người
bệnh về nhà. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn
lưu. Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khơ chân da và băng lại. Ống dẫn lưu
có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật chảy ra ngồi, sau đó có thể cột
lại.Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát thì nhập
viện ngay.
- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn. Người
bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi nếu hẹp đường
mật.
2.5. Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phịng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch
ra. Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi vào hồ
sơ và báo bác sĩ. Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y lệnh rút
sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ.
2.6. Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt
ngắn móng tay. Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin. Người bệnh
vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó người bệnh sẽ ngứa và
nguy cơ nhiễm trùng cao. Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu như rửa
sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc quần quá dày hay quá chật.

2.7. Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon

18


Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ
trong thời gian đầu sau mổ. Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi các dấu hiệu đau
bụng, khó tiêu, nặng bụng. Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun.
3. Theo dõi biến chứng sau mổ
3.1. Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu khơng có máu. Nếu trong trường hợp
có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng
máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.
3.2. Choáng nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo y
lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc vơ trùng.
Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
3.3. Rị mật, mật tràn ra thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng
chăm sóc da ngừa rơm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo
dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ.
3.4. Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có các triệu chứng viêm
phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước, điện giải, hạ sốt,
thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu.
3.5. Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tuỵ cấp. Điều dưỡng theo
dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, Amilase máu tăng cao. Điều dưỡng hút
liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống và chuẩn bị người bệnh trước mổ
cấp cứu.
3.6. Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật là lấy hết sỏi, nhưng trong nhiều trường
hợp phẫu thuật viên không thể lấy hết nên vẫn cịn sót sỏi. Trong trường hợp này người
bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr về nhà và sau đó tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng
hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr tại nhà.
4. Giáo dục sức khoẻ

Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu,
trứng, sữa, chất béo. Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường,
hạn chế thức ăn nhiều cholesterol. Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật nên cho người bệnh
uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, vệ
19


sinh trong ăn uống. Tẩy giun định kỳ mỗi 3 – 6 tháng/lần, kiểm tra siêu âm đường mật
định kỳ. Giáo dục người bệnh xuất viện còn mang ống dẫn lưu Kehr về cách chăm sóc
ống Kehr, sinh hoạt, tái khám…
III. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng I, với quy mô
1500 giường bệnh ( được Sở Y tế giao chỉ tiêu), với gần 1500 cán bộ, 20 phòng chức
năng và 29 khoa lâm sàng , số người bệnh điều trị nội trú trung bình là : từ 1500 - 1800
người bệnh/ ngày.
Khoa Ngoại Tổng Hợp là một trong những khoa lớn của bệnh viện với chỉ tiêu là
50 giường bệnh, thực kê là 55 giường, với đội ngũ Bác sỹ là :10, Điều dưỡng viên là :13 (
trong đó có 05 cử nhân điều dưỡng đại học. 02 cao đẳng, 06 trung học )
1- Thực trạngqua chăm sóc 10 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt
ống dẫn lưu Kehr tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọtơi thấy
1.1- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh,
tùy vào loại phẫu thuật. Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 3060phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hoặc 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày
tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần.
- Ở chuyên đề này tôi nhận thấy dấu hiệu sinh tồn của người bệnh thực sự chưa được
theo dõi đúng quy định. Trong 12 giờ đầu dấu hiệu sinh tồn được theo dõi đầy đủ các chỉ
số về huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ. Tuy nhiên những ngày sau dấu hiệu sinh tồn
được theo dõi ngày 01 lần và chỉ được chú trọng đến các chỉ số về huyết áp và nhiệt độ,
còn chỉ số mạch, nhịp thở không được chú trọng.
-Các chỉ số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực hiện đúng quy trình như thơng báo và

để người bệnh nghỉ 15 phút trước khi thực hiện quy trình ảnh hưởng đến độ chính xác
của các chỉ số.
1.2- Chăm sóc dẫn lưu :
1.2.1- Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr

20


Hình 4: Hình ảnh dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp –
bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ )
Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ, việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr,
ống dẫn lưu dưới gan đúng quy trình và đảm bảo ngun tắc đóng vai trị hết sức quan
trọng đối với người bệnh, bên cạnh những việc người điều dưỡng đã đạt được các kết quả
như :
- Ống dẫn lưu Kehr được nối với túi vơ khuẩn, kín và có vạch theo dõi số lượng trong
24h và được để thấp hơn vị trí ống mật đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn
ngược dòng.
- Ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổ bụng được nối với vỏ chai dịch vô khuẩn và để
thấp hơn ổ bụng đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dịngvà bảo đảm kín
- Theo dõi dịch mật qua Kehr đầy đủ về số lượng, màu sắc tính chất mật để tránh tắc
do mật bùn hoặc tụt ống dẫn lưu.
- Người bệnh có chỉ định bơm rửa Kehr do dịch mật có nhiều cặn, khơng trong người
điều dưỡng thực hiện bơm rửa Kehr bằng nước muối sinh lý vô khuẩn (0,9%), thực hiện
theo đúng các bước trong quy trình bơm rửa Kehr.
- Dịch mật được lưu từ 6h sáng ngày hôm trước đến 6 giờ sáng ngày hôm sau.
21


- Các ống dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu ổ bụng được rút đúng chỉ định và quy trình đảm
bảo vơ khuẩn.

Tuy nhiên vẫn cịn một số hạn chế trong chăm sóc Kehr như:
- Dịch mật vẫn do người nhà người bệnh đảm nhận thay và báo lại cho người điều dưỡng
vì vậy số lượng dịch mật qua Kehr khơng được chính xác ảnh hưởng đến việc theo dõi số
lượng dịch mật, nếu số lượng thực tế ít hơn số lượng người nhà người bệnh báo lại sẽ gây
ra biến chứng có thể tắc gây chảy nước mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, tràn vào vết
mổ sẽ gây nhiễm trùng lâu liền vì trong dịch mật có các axit mật.
- Chỉ định rút ống dẫn lưu Kehr
+ Thường được để lưu từ 10-12 ngày sau phẫu thuật.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sĩ.
+ Rút Kehr khi đường mật thông.
Trên thực tế người bệnh thường chỉ điều trị9 ngày tại bệnh viện, người bệnh phải
mang ống dẫn lưu về và được hẹn khám lại. Nếu người điều dưỡng khơng có đầy đủ kiến
thức để tư vấn cho người bệnh cách chăm sóc ống dẫn lưu tại nhà tốt sẽ gây các biến
chứng như : tắc ống, tụt ống, dịch mật trào ngược gây trợt loét chân ống dẫn lưu....
1.2.2- Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu dưới gan:

22


Hình 5: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp -bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ )
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.
- Khơng có tình trạng trào ngược.
1.2.3. Chăm sóc sonde dạ dày, sonde niệu đạo bàng quang:

Hình 6: Chăm sóc sonde dạ dày, sonde niệu đạo – bàng quang( Tại khoa Ngoại Tổng
Hợp - bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ )
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.
- Khơng có nhiễm trùng ngược dịng do được chăm sóc đúng quy trình đảm bảo vơ khuẩn,
vệ sinh tốt, chỉ định rút sớm.

1.3. Chăm sóc vết mổ.

23


Hình 7: Chăm sóc vết mổ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp - bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ )
Vết mổ có xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu và thường xảy ra nhiễm
khuẩn vào ngày thứ 4 trở đi, ưu điểm của người điều dưỡng trong công tác chăm sóc vết
mổ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là:
- Môi trường Bệnh viện sạch sẽ, thoáng mát.
- Mỗi người bệnh được sử dụng riêng một bộ dụng cụ thay băng được đóng gói riêng
từng bộ do khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vô khuẩn.
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo
Bộ Y tế quy định.
Tuy nhiên chăm sóc vết mổ còn hạn chế: người điều dưỡng chưa chú trọng đến vấn
đề vệ sinh bàn tay, chưa tuân thủ triệt để 5 thời điểm vệ sinh bàn tay, đây cũng là nguyên
nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh này sang người bệnh khác.
1.4.Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh.
- Đây là vấn đề rất quan trọng đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, người
bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt vì vậy chế độ ăn cần được chú trọng,
chế độ ăn phải được cân đối giữa các thành phần dinh dưỡng và cần có chế độ ăn riêng
cho từng loại bệnh.

24


- Tuy nhiên trong chuyên đề này phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng chưa đảm bảo.
Trong ba ngày đầu khi chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn và nuôi dưỡng
bằng đường tĩnh mạch, người bệnh chỉ được nhận truyền 1000ml dung dịch Glucose

5%/24h. Khi người bệnh có nhu động ruột việc ăn uống lại do người nhà đảm nhiệm
chính vì vậy dinh dưỡng của người bệnh chưa phù hợp mà người điều dưỡng lại khơng
kiểm sốt được chế độ ăn gây ảnh hưởng đến sự phục hồi sau phẫu thuật của người bệnh,
khoa dinh dưỡng của bệnh viện đã triển khai suất ăn bệnh lý nhưng trên thực tế người
bệnh không ăn theo chế độ bệnh lý đã hướng dẫn mà tự phục vụ theo nhu cầu sở thích của
cá nhân.
1.5.Chăm sóc vận động:
- Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho người bệnh tránh được nhiều biến chứng
như: viêm phổi, viêm đường hô hấp...
- Kết quả thu được trong chuyên đề này là vận động của người bệnh không được sự giúp
đỡ của người điều dưỡng mà chủ yếu là do người nhà đảm nhiệm, người điều dưỡng chỉ
hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà khơng trực tiếp làm vì vậy không được
giám sát việc vận động của người bệnh đạt được kết quả gì, người bệnh có thực hiện đúng
theo hướng dẫn hay không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh.
1.6.Chăm sóc vệ sinh
- Kết quả vệ sinh trong chuyên đề này là người bệnh đến điều trị được Bệnh viện cho
mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, được thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định nhưng
việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại do người nhà người bệnh đảm nhiệm, những
người bệnh có chỉ định đặt sonde niệu đạo bàng quang nếu không vệ sinh tốt bộ phận sinh
dục sẽ gây nhiễm khuẩn ngược dịng ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, người bệnh
khơng được vệ sinh thân thể sạch sẽ gây nhiễm trùng vết mổ đặc biệt là những người
bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu dưới gan, ổ bụng....
1.7.Sự hài lòng của người bệnh.
- Sỏi ống mật chủ là một bệnh dễ tái phát vì vậy việc tư vấn cho người bệnh về cách phát
hiện bệnh, nhận thức đúng trong ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng thuốc, tái khám đúng
hẹn là hết sức có ý nghĩa. Tuy nhiên trong chuyên đề tôi thấy người điều dưỡng:
25